Recommended
Recommended
More Related Content
Similar to Asuransi Kesehatan Konvensional dan Managed Care-Saafirina Aulia Rahmi
Similar to Asuransi Kesehatan Konvensional dan Managed Care-Saafirina Aulia Rahmi (20)
More from safirinaauliarahmi1
More from safirinaauliarahmi1 (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (12)
Asuransi Kesehatan Konvensional dan Managed Care-Saafirina Aulia Rahmi
- 1. ASURANSI KESEHATAN KONVENSIONAL DAN MANAGED CARE MATA KULIAH ASURANSI KESEHATAN SEMESTER 3 DOSEN PENGAMPU : SAFIRINA AULIA RAHMI, S.K.M.,M.KES PERTEMUAN KE 6 dan 7
- 3. Ciri-ciri Asuransi Kesehatan Konvensional Peserta bebas memilih pelayanan kesehatan Tidak terikat lokasi Kepuasan peserta tinggi Mutu pelayanan yg diberikan menjadi risiko peserta Cakupan risiko tidak komprehensif Sasaran adalah masy menengah keatas Moral hazard tinggi Biaya relative mahal karena tidak ada pengawasan Administrasi klaim lebih sulit Konsumen yg ignorance menjadi tidak terlindungi Perilaku tidak jujur atau karakter merusak yang ada pada individu yang memicu frekuensi dan keparahan kerugian. Misalnya: kecelakaan yang dibuat-buat supaya mendapat ganti rugi asuransi, memperbesar jumlah klaim, dan secara sengaja merusak benda yang diasuransikan.
- 4. MANAGE CARE Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan Ada program peningkatan mutu layanan suatu sistem yang mengintegrasikan sistem pembiayaan dan sistem pelayanan kesehatan, sehingga peningkatan biaya pelayanan kesehatan dapat dikendalikan. frekuensi kunjungan pasien
- 5. CIRI MANAGED CARE • Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak • Monitoring pelayanan yang diberikan • Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola pasien • Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan • Ada program perbaikan kualitas • Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan
- 6. Faktor Utama Dalam Managed Care Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan Menggunakan teknik kendali biaya Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi 1. Mengendalikan kenaikan biaya 2. Efisiensi perawatan 3. Efisiensi utilisasi
- 7. Tipe HMO (Health Maintenance Organization) • Staff-model Nakes dipekerjakan oleh HMO dan diberikan imbalan dengan sistem gaji • Group-model sistem kapitasi, kontrak dengan kelompok multispesialis • Network-model melakukan kontrak dengan lebih dari satu group dokter • PPO (Preferred Provider Organization) kontrak antara badan asuransi dengan kelompok RS, klinik dan dokter • EPO (Eksklusif Provider Organization) sama dengan PPO, tapi jumlahnya lebih sedikit karena menerapkan sistem seleksi dan kredensialing (proses verifikasi dan validasi) • POS (Point of Service) pelayanan kesehatan yang relative komprehensif memberikan pelayanan yang lengkap untuk pesertanya pelayanan kesehatan lebih terbatas Kombinasi HMO dan PPO Peserta bisa membayar selisih pelayanan kesehatan yang tidak tercakup dalam perjanjian Lebih fleksibel
- 8. Kelebihan manage care Manajemen penyakit Pengukuran kualitas Penyelarasan insentif Kekurangan manage care Provider Reimbursement Quality of Care krn menerapkan sistem kapitasi, penyedia pelayanan kesehatan akan mendapat keuntungan apabila masy tidak mengalami sakit dapat mengontrol biaya pelayanan kesehatan yang tidak perlu besar kompensasi ke provider rendah penolakan pelayanan, akses untuk ke dokter spesialis sulit dan adanya pembatasan waktu untuk rawat inap
- 9. TEKNIK MANAGE CARE Metode pembayaran fasilitas kesehatan Utilization Review Standarisasi pelayanan
- 10. METODE PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN 1. Gaji 2. Kapitasi 3. Tarif Paket 4. Budget System 5. Diagnostic Related Group (DRG) 6. Case rates (peringkat kasus) 7. Per diem 8. Penetapan standar obat Gaji untuk manage care yang tidak hanya bertindak sebagai badan asuransi, tetapi juga sebagai pelayanan kesehatan Kapitasi pemberian imbalan jasa kpd pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah jiwa yang menjadi tanggungan Tarif paket mengacu pada pelayanan yang diberikan kepada psien Budget system berdasar anggaran yang disepakati DRG mengacu pada pengelompokkan diagnosa, tanpa memperhatikan jumlah tindakan/ pelayanan yang diberikan Case rates penetapan biaya untuk pelayanan spesifik (contoh pengobatan jantung koroner) Per diem --> pembayaran yg jumlahnya tetap per hari (pelayanan ranap di RS dan ada maksimum lama waktu)
- 11. TELAAH UTILISASI Proses evaluasi dan analisis terhadap tingkat penggunaan atau pemanfaatan suatu sumber daya atau aset dalam pelayanan kesehatan Memeriksa kesesuaian antara pelayanan kesehatan yang diberikan dengan pelayanan yang sebenernta dibutuhkan dalam penanganan suatu penyakit Kajian terhadap pembiayaan pemeliharaan kesehatan Evaluasi kelayakan pelayanan kesehatan Pengembangan standar- standar (benchmark) Edukasi dan Public Relation
- 12. Standarisasi Pelayanan KENDALI BIAYA KENDALI MUTU
- 13. Pengendalian Biaya Meningkatkan efisiensi • Economic efficiency • Technical inefficiency • Scale efficiency Sistem pembayaran • Sistem pembayaran prospektif kepada PPK, mengendalikan supply induced demand Standar pelayanan • Tanpa standar yang jelas, akan sulit memprediksi dan mengendalikan biaya, artinya ketidakpastian dapat menimbulkan biaya yang semakin besar Pembinaan dan penyuluhan kesehatan • Upaya sistematis dan terencana untuk mengarahkan pelayanan kesehatan pada Upaya promotive, preventif dan edukatif
- 14. Pengendalian Biaya Intervensi Teknis • Analisis biaya penghitungan unit cost Hospital Investment Control • Menghindari investasi yang tidak optimal dengan melakukan studi kelayakan terlebih dahulu dengan cost effectiveness analysis dan cost benefit analysis Penggunaan Sistem Casemix • Sistem pengklasifikasian penyakit yang menggabungkan jenis penyakit yang dirawat di RS dengan biaya keseluruhan pelayanan yang terkait menggunakan DRG (Diagnostic Related Group)
- 15. KENDALI MUTU Program prioritas bagi RS, pengendalian biaya operasional, investasi dalam teknologi medis Kontrol keuangan demi kualitas Mengkaji ketepatan penggunaan pelayanan kesehatan dievaluasi untuk menghilangkan atau mengurangi hal-hal yg tidak perlu Penilaian klinik dan utilisasi
- 16. Parameter untuk memperoleh utilisasi pelayanan kesehatan Visit rate Length of stay Angka rujukan Proses kredensialisasi Protokol pengobatan Kajian jaminan mutu Perbaikan mutu berkesinambungan