Cp 15 quality improvement organizations

1. Bab 15. Organisasi Peningkatan Kualitas dan Peningkatan Mutu Berkelanjutan
dalam Medicare
Medicare adalah program asuransi kesehatan bagi para warga Amerika
berusia lanjut, yang dimulai di Amerika Serikat pada tahun 1966. Program tersebut
dijalankan oleh Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) dalam
Department of Health and Human Services di AS dan telah melaksanakan beberapa
pendekatan inovatif untuk menyelenggarakan peningkatan mutu tingkat nasional.
Hal itu meliputi penggunaan dan promosi pengembangan ukuran-ukuran mutu
standar, pelaporan publik mengenai ukuran kualitas, dan upaya-upaya menghargai
kinerja untuk memberi penghargaan kepada para dokter yang telah mengusahakan
pelayanan yang lebih baik. Organisasi Peningkatan Mutu (Quality Improvement
Organizations/QIO) merupakan alat utama Medicare untuk melaksanakan
peningkatan mutu. Dengan kehadirannya di setiap negara bagian dan sebagian besar
wilayah federal, QIO disebut sebagai “infrastruktur utama negara untuk peningkatan
mutu” (Hsia, 2003).
SEJARAH DAN PERAN PROGRAM QIO
Sejarah program Medicare QIO mencerminkan riwayat perkembangan
peningkatan mutu dalam pelayanan kesehatan dalam berbagai sisi (Lihat Gambar 15-
1) (IOM, 2006). Sejumlah Peer Review Organization (PRO) dibentuk oleh Medicare
Utilization dan Quality Control Peer Review Program pada tahun 1982. PRO meminta
Medicare untuk kontrak dengan satu organisasi di setiap negara bagian dan wilayah
untuk memantau kualitas perawatan yang disediakan oleh pelaksana Medicare.
Setelah kontrak pertama, Medicare melaksanakan Sistem Pembayaran Prospektif
(Prospective Payment System/PPS) pada Oktober 1983, yang kemudian
memperkenalkan program PRO. Program tersebut mengejar jaminan mutu dengan
memberikan tanggung jawab kepada rumah sakit atau dokter menyangkut kualitas
pelayanan yang buruk, menilai berdasarkan keseriusan masalah yang timbul, dan

2. meminta tindakan korektif yang tergantung pada nilai kasus per kasus atau jumlah
nilai yang dikumpulkan setelah beberapa waktu.
Healthcare Quality Improvement Program (HCQIP) dimulai pada 1992. Tahun
1994, program tersebut menjadi kegiatan utama dengan tinjauan kasus berkurang
hingga angka minimum dari anggaran dasar. Pada awal 1990-an juga dicetuskan
agensi bernama Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), yang
mengembangkan dan menerbitkan panduan praktik berbasis fakta pada beberapa
topik penyakit. Panduan-panduan ini menjadi dasar bagi banyak proyek peningkatan
mutu PRO dengan memberikan norma-norma untuk membandingkan pola
pelayanan dari provider. Mulai tahun 1996, PRO diminta untuk bekerja pada proyek
peningkatan mutu nasional dengan ukuran-ukuran yang telah distandardisasi
bersama proyek-proyek yang dikembangkan secara lokal. Mulai tahun 1999,
penataan bagi QIO untuk melaksanakan peningkatan kualitas pun meluas. Perluasan
ini dimulai dengan pengelolaan rencana-rencana perawatan oleh Medicare. Pada
tahun 2002, PRO secara resmi berganti nama menjadi Quality Improvement
Organization.
Gambar 15-1 – Alur Program Kualitas, Fokus dan Aktivitas Medicare
1960-
an
 1965—Program Medicare di AS diadakan untuk menyediakan kesehatan
yang baik bagi warga Amerika usia lanjut
 Fokus mutu: keselamatan pasien rumah sakit, akses terhadap perawatan
 Aktivitas mutu: tinjauan pemanfaatan pada tingkat rumah sakit,
perizinan provider dan akreditasi
1970-
an
 1972—Professional Standards Review Organizations (Organisasi Peninjau
Standar Profesional/PSRO) disahkan
 Fokus mutu: keselamatan pasisen rumah sakit, keperluan medis akan
perawatan
 Aktivitas mutu: komite-komite rekan peninjau dokter lokal

3. 1980-
an
 1982—Pemanfaatan dan pengendalian mutu PRO menggantikan PSRO
 Fokus mutu: pelayanan rumah sakit yang tidak tepat dan tidak perlu,
penghematan biaya, peninjauan diperluas ke fasilitas-fasilitas panti,
agensi-agensi pelayanan kesehatan di rumah, dan perawatan pasien luar.
 Aktivitas mutu: rekan peninjau dokter lokal
1990-
an
 1992—Inisiatif Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan diluncurkan
 Fokus mutu: penggunaan layanan secara tepat, meningkatkan mutu
pelayanan
 Aktivitas mutu: kerja sama dengan para penyedia untuk meningkatkan
pelayanan dengan mengajukan panduan praktik berbasis fakta, gerakan
menuju proyek-proyek mutu nasional menggunakan koleksi dan analisis
data yang terstandardisasi, umpan balik data khusus provider
2000-
an
 2002—Organisasi Peningkatan Mutu (QIO) menggantikan PRO
 Fokus mutu: penggunaan layanan secara tepat, meningkatkan mutu
pelayanan, mengubah beberapa sistem
 Aktivitas mutu: proyek-proyek mutu nasional pada topik klinis tertentu
dengan data yang terstandardisasi, yang dikumpulkan oleh para penyedia
dan dimasukkan ke gudang data pusat, gerakan bantuan kepada para
provider untuk mengembangkan kapasitas dan penguasaan peningkatan
mutu
2010-
an
 Fokus mutu: mengembangkan kemampuan para penyedia dalam
mengumpulkan dan menggunakan data ukuran kualitas untuk
menerapkan perubahan demi meningkatkan pelayanan
 Aktivitas mutu: syarat pendampingan dan konsultasi teknis bagi para
provider untuk membantu mereka meningkatkan pelayanan; proyek-
proyek peningkatan kolaboratif dan lintas tatanan
Fokus Area Klinis

4. Tujuan kontrak QIO adalah agar fokus kepada area-area dan topik-topik klinis
mengenai populasi Medicare, pada umumnya topik-topik berbiaya tinggi dan
berdampak besar seperti beberapa penyebab utama populasi Medicare masuk
rumah sakit (serangan jantung, gagal jantung, pneumonia). Kriteria lain yang
digunakan untuk menentukan topik fokus QIO meliputi jarak kinerja yang diketahui,
kemungkinan peningkatan, dan bukti ilmiah atau konsensus ahli sehubungan dengan
metode-metode peningkatan.
STRUKTUR DAN OPERASI QIO
QIO diharapkan bekerja bersama para penyedia layanan kesehatan untuk
meningkatkan perawatan. CMS pun mengeluarkan ketentuan bagi para porvider agar
berpartisipasi dalam Medicare.
Ketentuan QIO
Ketentuan internal QIO mencakup penggunaan sistem komputer
terstandardisasi yang disediakan oleh CMS untuk mendukung pengelolaan dan
keamanan data, peninjauan dan verifikasi keamanan data serta protokol
kerahasiaan, juga penggunaan program pengendalian mutu internal yang
didokumentasikan. QIO bertugas mendampingi CMS dalam kejadian darurat dan
diharapkan berpartisipasi dalam proses perencanaan penanggulangan bencana
negara bagian. QIO diharapkan untuk mengoordinasikan pekerjaan mereka dengan
kelompok stakeholder di tiap negara bagian.
Ketentuan eksternal QIO menjelaskan bahwa QIO harus berinteraksi dengan
stakeholder lain. QIO diharapkan untuk mengadakan pendidikan dan menjangkau
para pemberi keuntungan dan provider dan harus memenuhi persyaratan CMS saat
membuat dan menyebarkan materi.
Kepegawaian QIO

5. Penyusunan staf QIO tidak diatur dalam kontrak. Walau begitu, QIO dituntut
untuk memiliki keahlian yang diperlukan untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan
kontrak. QIO harus mengontrak, atau memiliki staf yang mampu dalam bidang:
pengobatan, keperawatan, pendidikan kesehatan, pengkodean, peningkatan mutu,
epidemiologi, statistika, pencatatan medis elektronik, ilmu perilaku termasuk
memahami faktor-faktor kemanusiaan, administrasi dan peninjauan kasus, jaringan
teknologi informasi dan administrasi basis data, manajemen dan keamanan. QIO
juga diharapkan memiliki ahli dari tatanan tertentu, meliputi dokter-dokter praktik,
rumah sehat, rumah sakit, panti-panti (nursing home), Puskesmas atau klinik swasta
(managed care), apotek dan rencana-rencana pengadaan obat resep.
Sumber-Sumber QIO
QIO merupakan jaringan nasional yang terhubung tidak hanya dengan tujuan-
tujuan yang sama dan kewajiban berdasarkan kontrak, tetapi juga dalam suasana
nyata dengan komputer dan sistem data bersama. Sistem pemrosesan data (SDPS)
menjadi bagian dari kontrak QIO yang ditentukan oleh CMS, sehingga semua QIO
dapat mengakses data dan memastikan standar keamanan yang tepat. Selain
jaringan komputer bersama, QIO juga memiliki jaringan bidang ilmu yang sering
menyelenggarakan pertemuan nasional untuk membahas permasalahan umum atau
berbagi pengalaman pendidikan.
Sumber lain yang tersedia bagi QIO adalah QIOSC, atau Quality Improvement
Organization Support Centers yang bertugas mengembangkan dan membagikan
keahlian tertentu dengan jaringan QIO. QIOSC juga berperan dalam memelihara
Medicare Quality Improvement Community Website, yakni sebuah sumber bagi
masyarakat yang mencakup pengaturan provider, tindakan peningkatan mutu khusus
topik dan alat-alat yang bersangkutan, perkakas, presentasi, dan tautan menuju
situs-situs lain yang dapat dipakai.
Data Penggerak CQI

6. Salah satu sumber yang tersedia bagi QIO untuk CQI adalah akses menuju
data Medicare. Rumah sakit Medicare menyatakan bahwa data dan berkas-berkas
yang memuat klaim layanan-layanan yang ditargetkan sesuai kontrak telah tersedia.
Selain itu, QIO dapat mengakses berkas-berkas khusus sesuai tatanan dengan data
ukuran kualitas dikumpulkan pada tingkat individual. Berkas-berkas yang berisi data
pengukuran mutu rumah sakit, kesehatan rumahan, dan rumah-rumah panti dapat
dianalisis pada tingkat provider dan digunakan untuk mengembangkan umpan balik
penyedia dan untuk menarget serta mengevaluasi tindakan pengobatan. Kemudahan
akses data dan fokus data penggerak CQI merupakan hal yang alamiah bagi QIO.
PERAN QIO DALAM PENINGKATAN MUTU BERKELANJUTAN DI MEDICARE
Perangkat dan Strategi CQI yang Digunakan QIO
QIO diharapkan meningkatkan proses-proses dan perkembangan kesehatan.
QIO tidak menyediakan pelayanan, oleh karena itu mereka bekerja bersama para
praktisi pelayanan kesehatan suka rela dan para provider untuk memberikan
perawatan. QIO juga dapat turut campur tangan dalam mempengaruhi perilaku
konsumen. Pendekatan yang digunakan QIO dapat dibagi menjadi empat kelompok
berdasarkan target aktivitas CQI: konsumen secara perorangan, masing-masing
provider, kelompok provider, dan komunitas.
Pada pendekatan tingkat konsumen perorangan, QIO dapat mengirimkan
pengingat pelayanan kesehatan secara langsung kepada para konsumen Medicare,
misalnya tentang flu, pneumonia atau pengecekan kanker. Ketika menarget provider
secara individu, QIO menggunakan strategi:
 Konsultasi satu per satu untuk meninjau kebijakan yang telah dikeluarkan
 Proses-proses prosedur dan kerja untuk mengenali peluang demi
meningkatkan penyediaan perawatan

7.  Penggunaan umpan balik data spesifik kepada provider yang membandingkan
pelayanan mereka dengan bukti ilmiah yang ada atau rekomendasi dari
konsensus para ahli.
Pendekatan kelompok meliputi strategi-strategi CQI mulai dari bab
pendidikan kelompok hingga IHI Breakthrough Series Collaborative (IHI, 2003). IHI
menggunakan Breakthrough Series Collaborative sebagai metode pembelajaran
untuk membantu tatanan rumah sakit dan pasien luar untuk mengembangkan
perawatan. Pada tahun 2002, CMS mengikat kontrak dengan IHI untuk menyediakan
pelatihan bagi QIO pada pendekatan Breakthrough Series Collaborative, dan sejak
saat itu QIO telah mengaplikasikan metode ini dan modifikasinya untuk membantu
banyak penyedia layanan meningkatkan perawatan mereka. Pada tahun 2002 pula,
CMS mensponsori kerja sama nasional Surgical Infection Prevention (Pencegahan
Infeksi Akibat Operasi/ SIP Collaborative). SIP Collaborative menunjukkan sebuah
proyek sukses dari peningkatan mutu pelayanan kesehatan oleh QIO. Rumah-rumah
sakit memperlihatkan peningkatan dalam ukuran-ukuran yang direkomendasikan
terkait dengan perawatan operasi yang tepat dan mengurangi jumlah infeksi akibat
operasi (Dellinger dkk., 2005).
Dalam pendekatan-pendekatan provider dan kelompok secara individu, QIO
memberikan pelatihan bagi para penyedia layanan kesehatan mengenai penggunaan
beberapa perangkat dan teknik CQI: metodologi penyandaran untuk mengurangi
pembuangan yang tak perlu (Womack dan Jones, 2005); manajemen sumber daya
manusia (Crew Resource Management), yaitu teknik industri penerbangan untuk
memajukan kerja tim dan komunikasi; Team STEPPS, sebuah program pelatihan yang
dirancang oleh AHRQ dan Departemen Keamanan AS untuk meningkatkan kerja tim
dan komunikasi di antara para pekerja layanan kesehatan; dan survei Patient Safety
Culture dari AHRQ yang dirancang untuk mengukur kultur organisasional pelayanan
kesehatan untuk mendukung kualitas dan keselamatan pasien.
CQI di Dalam Pelayanan yang Kontinu

8. QIO bersifat unik karena bekerja dengan para provider dalam pelayanan
kesehatan secara kontinu untuk meningkatkan perawatan (Figure 15-3). QIO bekerja
sama dengan banyak rumah sakit, kantor praktik dokter, agensi kesehatan rumah
dan fasilitas-fasilitas panti berpredikat baik untuk meningkatkan perawatan dan
membatasi konsekuensi negatif berbagai penyakit.
Contoh CQI: Panti Clemson
Panti Clemson adalah panti milik keluarga dengan 95 tempat tidur yang
terletak di kaki bukit di Carolina Utara, yang mencoba mengurangi pengekangan
pada penggunaan fasilitasnya. Dengan data dari semua rumah panti di negara bagian
tersebut, QIO memberi Clemson grafik-grafik yang menggambarkan bahwa
pengekangan pengunaannya melebihi rata-rata di negara bagian dan nasional,
menempatkan mereka pada posisi ke-4 pengekangan penggunaan tertinggi dari
sekian panti yang menggunakan inisiatif tersebut. Clemson melaksanakan analisis
akar penyebab (lihat bab 3 dan
http://process.nasa.gov/documents/RootCauseAnalysis.pdf) bersama QIO dan
melihat beberapa peluang untuk mengurangi pengekangan. Setelah menguji proses-
proses baru dengan siklus PDSA selama beberapa minggu, Clemson mampu
mengurangi pengekangan dari 10% menjadi 6% hingga akhirnya mencapai targetnya
yaitu 3%.
EVALUASI KERJA QIO
Dari sudut pandang organisasional, keberhasilan QIO dinilai dari kemampuan
organisasi untuk mencapai standar kinerja yang ditentukan oleh kontrak CMS.
Kesuksesan QIO juga dapat dievaluasi berdasarkan inisiatif pengaturan atau
proyeknya. Dari sudut pandang kealpaan, penting untuk memandang program QIO
pada tingkat nasional untuk menentukan apakah program tersebut telah memenuhi
tujuannya.
Evaluasi dengan Kontrak CMS

9. QIO bekerja dengan kontrak berdasarkan kinerja. Kontrak QIO berbasis
negara bagian yang sudah memenuhi persyaratan kinerja diperbarui secara
otomatis. Jika QIO gagal memenuhi persyaratan performa, maka kontraknya akan
dipersaingkan. Kriteria evaluasi dirinci dalam kontrak dan dipublikasikan di Federal
Register (http://www. Federalregister.gov/articles/2008/07/21/E-8-
16757/medicare-program-evaluation-criteria-and-standards-for-quality-
improvement-program-contracts-9th). Evaluasi kontrak QIO bersifat kompleks. Pada
dasarnya, masa evaluasi awal fokus pada pekerjaan dan kegiatan yang mencapai
tujuan dan periode evaluasi berikutnya berfokus pada peningkatan ukuran mutunya.
Jumlah, jenis dan sumber data pengukuran mutu bervariasi berdasarkan wilayah
klinisnya. Rincian lebih lanjut yang digunakan CMS tersedia di situs CMS
(https://www.cms.gov/QualityMeasures/).
Evaluasi Kinerja dan Strategi-Strategi yang Digunakan oleh QIO
Mayoritas literatur hingga kini berpusat pada tatanan rumah sakit, mengkaji
perawatan pasien-pasien yang masuk rumah sakit karena kondisi jantungnya, stroke
dan pneumonia serta para pasien yang menjalani prosedur-prosedur operasi
tertentu. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa tindakan dari QIO terbukti
meningkatkan perawatan kepada pasien dengan infarksi myokardial akut (Burwen
dkk., 2003; Ellerbeck dkk., 2000; Marciniak dkk., 1998; Schade dkk., 2004; Sueta dkk.,
2001). Dilaporkan juga bahwa tindakan QIO meningkatkan perawatan pasien
penderita pneumonia (Chu dkk., 2003; Schadedkk., 2004); gagal jantung, stroke dan
fibrilasi atrial (Schade dkk., 2004) ; serta prosedur operasi CABG (Holman dkk., 2001).
Bukti kesuksesan QIO dalam tatanan kantor praktik dokter menurut laporan
adalah meningkatkan perawatan pada diabetes melalui penggunaan pengobatan
multimodal seperti pendidikan, lembar aliran dan diagram pengingat (Sutherland
dkk., 2001); dengan melibatkan para provider dalam kerja sama (Daniel dkk., 2004);
melalui umpan balik penyedia (McClellan dkk., 2003); dan melalui umpan balik
dokter (Kiefe dkk., 2001). Meski demikian, ternyata tidak semua tindakan QIO
bersama rumah sakit maupun praktik dokter dinilai efektif, karena pada beberapa

10. laporan tidak ditemukan perbedaan berarti antara pengelolaan bersama QIO dan
yang tidak menerima tindakan darinya.
Terkait dengan upaya-upaya QIO untuk meningkatkan pelayanan pada agensi
kesehatan rumahan dan rumah panti, berdasarkan laporan, panti dan agensi
kesehatan mengalami lebih banyak peningkatan daripada mereka yang tidak bekerja
sama dengan QIO (Horner dkk., 2005; Rollow dkk., 2006).
Efektivitas Program QIO
Penilaian program QIO diselenggarakan dengan meliputi:
 Meninjau literatur tentang peningkatan mutu dan QIO
 Menganalisis data evaluasi program QIO dan tingkat pengukuran kualitas
 Mengumpulkan data asli dari QIO
 Melakukan kunjungan bersama QIO terpilih
 Mewawancarai CEO dari 20 QIO yang dipilih secara acak
 Membentuk grup fokus denga 11 CEO tambahan
 Meninjau sejumlah presentasi dan laporan data.
Kesimpulan yang diperoleh adalah bahwa pelayanan para penerus Medicare telah
meningkat, namun terdapat bukti yang tidak sesuai yang menunjukkan bahwa
program QIO menyebabkan peningkatan.
Pada tahun 2006, diadakan penilaian lainnya terhadap program QIO
Medicare yang memasukkan analisis tentang peningkatan diferensial berdasarkan
pelayanan kesehatan tertentu yang bekerja dengan QIO. Kesimpulannya adalah
bahwa hasil yang diperoleh ‘konsisten’ dengan peningkatan pelayanan kesehatan
yang dapat dihubungkan dengan pendampingan QIO.
Synder dan Anderson (2005) juga mengkaji pertanyaan menyangkut
efektivitas QIO dengan memeriksa kualitas data pelayanan yang disampaikan di
rumah sakit menggunakan data dari lima negara bagian dan 15 indikator mutu. Para
peneliti kemudian menyimpulkan bahwa peningkatan yang terlihat di rumah-rumah

11. sakit tidak berbeda berdasarkan partisipasinya pada proyek-proyek QIO. Walaupun
begitu, penelitian ini dikritik karena hanya mencakup data dari lima negara bagian
dan menilai peningkatan hanya setengah dari kontrak QIO (Jencks, 2005).
Meskipun terdapat berbagai hasil yang bertentangan, laporan IOM tahun
2006 mengungkapkan, “Program QIO adalah satu-satunya infrastruktur publik yang
setia pada peningkatan mutu dengan menyediakan sumber-sumber di setiap negara
bagian, juga ahli sistem-sistem komunikasi elektronik untuk mentransmisikan,
mengumpulkan, memvalidasi dan menganalisis data peningkatan mutu.”
KESIMPULAN
Tren pelaksanaan CQI terus berlanjut dan QIO mengikutinya dengan
perangkat-perangkat dan pencapaian baru sambil mengambil manfaat dari teknologi
untuk mengakses sistem-sistem data yang lebih besar dan komprehensif yang
menyebar di berbagai provider di Amerika Serikat. Akibatnya, banyak keberhasilan
dalam meningkatkan perawatan yang diterima oleh pasien-pasien Medicare.
Terlepas dari tujuan CMS untuk memastikan “perawatan yang tepat untuk pasien
yang tepat setiap waktu,” sepertinya layanan-layanan yang disediakan QIO akan
dibutuhkan kelak dengan beberapa alasan. Pertama, ada banyak organisasi dan
komunitas yang tidak memiliki sumber-sumber atau keahlian untuk mengarahkan
mutu pelayanan tanpa dukungan dari luar. Kedua, hingga kini, QIO telah
menargetkan sejumlah kondisi dan prosedur dalam tatanan tertentu. Meskipun
tingkat optimal perawatan telah dicapai dalam beberapa fasilitas yang ditarget oleh
QIO, ada banyak wilayah tambahan yang memerlukan CQI yang dapat didampingi
oleh QIO. Terakhir, teknologi-teknologi dan prosedur baru terus ditambahkan pada
pelayanan kesehatan secara cepat, dan melalui reformasi pelayanan kesehatan,
layanan-layanan pencegahan dan keuntungan akan segera ditambahkan pada
program Medicare, yang dapat menjadi target QIO.
QIO telah berevolusi bertahun-tahun dalam menyampaikan pertimbangan
mutu—beralih dari penjaminan kualitas menuju peningkatan mutu berkelanjutan.
QIO berpotensi mengembangkan lingkup CQI, membantu membentuk pemahaman

12. kita mengenai hal-hal yang dapat dan tidak dapat dilakukan. Laporan terkini dari IOM
menyangkut QIO secara garis besar menyimpulkan bahwa QIO menyediakan
“infrastruktur nasional berharga yang dipersembahkan untuk mempromosikan
pelayanan kesehatan berkualitas.” Para pelaku CMS dan QIO perlu bekerja sama
untuk memperkuat dan memajukan QIO sebelum seluruh potensi QIO terungkap.
Sumber : William A.Sollecito dan Julie K.Johson. Chapter 15 Buku Implementing
Continuous Quality Improvement in Health care edisi ke empat (2011).