Laporan Kasus - Tonsilitis Kronik Eksaserbasi Akut.pptx
Laporan kasus malaria falciparum fix
1. LAPORAN KASUS
SINDROM MALARIA FLCIPARUM
Oleh : dr. Pangeran E. K
Pembimbing : dr. Teguh Rumanto, Sp.PD
2. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Usia : 38 tahun
Alamat : Mandarian
Agama : Islam
Pekerjaan : Pendulang Emas
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal MRS : 19 – 12 – 2013 / 22.30
WITA
No. Rekam Medik : 09. 90. xx
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Demam sejak 10 hari SMRS. Demam dirasakan tinggi
secara tiba – tiba, dan naik turun, demam timbul tidak
menentu.
Keluhan demam juga disertai dengan menggigil selama
15 – 30 menit, kemudian badannya terasa panas dan
berkeringat.
Keluhan juga disertai mual dan muntah yang berisi
setiap makanan yang dimakan.
Muntah darah disangkal. BAB darah disangkal, BAB
berwarna kehitaman disangkal, BAB seperti dempul
disangkal.
BAK warna kuning jernih, tidak ada keluhan menurut
pasien.
5. • Pasien tidak pernah mengalami sakit
seperti ini sebelumnya.
• Riwayat penyakit ginjal disangkal, riwayat
sakit kuning disangkal, riwayat batuk
lama atau sakit paru disangkal, riwayat
darah tinggi disangkal, asma disangkal,
kencing manis disangkal
Riwayat
Penyakit
Dahulu
• Tidak ada yang mempunyai keluhan
yang seperti ini.
• Riwayat DM(-)
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat hepatitis (-)
Riwayat
Penyakit
Keluarga
• Pasien hanya berobat ke mantri
yang ada di kampungnya, diberi
obat penurun panas tapi tidak ada
perbaikan.
Riwayat
Pengobatan
6. Riwayat Psikososial
Pasien bekerja sebagai pendulang emas
Minum obat – obatan dalam jangka waktu
lama disangkal
Minum jamu – jamuan disangkal
Memakai narkoba dan jarum suntik disangkal
Minum alkohol disangkal
Merokok disangkal
7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Pasien tampak
sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign :
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Suhu : 37,8 C
- Frek. Nadi : 80 x/menit
- Frek. Napas : 22 x/ menit
8. Status Gizi
Berat Badan : 75 kg
Tinggi Badan : 175 cm
Kesimpulan : IMT = 24.4 (normal)
9. Status Generalis
Kepala : Rambut Hitam, lurus, tidak rontok
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (+/+), reflek cahaya (+/+),
pupil isokor
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-)
Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-), sianosis
(-), lidah kotor (-),stomatitis (-), tonsil
hiperemis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar KGB (-)
10. Status Generalis
Dada : Normochest (+)
Inspeksi : Dada simetris (+), retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Bagian dada tidak ada yang tertinggal (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis (-)
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : -
Auskultasi : BJ I/II murni Reguler, murmur (-), gallop
(-)
11. Status Generalis
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising Usus ( + ) Normal
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
Ektremitas : Akral hangat, RCT <2 detik,
edema (-/-)
Inguinal : Pembesaran kelenjar inguinal ( -
)
Anus dan rektum : Dalam batas normal
Genitalia : Laki – laki
13. Pemeriksaan Penunjang
Urinalisa :
Makroskopis : Warna kuning tua agak keruh
Kimia : Protein +1
Mikroskopis : Leukosit 0 – 3, eritrosit 0 – 1,
silinder (-), bakteri (-)
14. RESUME
Seorang laki - laki, 38 tahun, pekerjaan
mendulang emas, dengan keluhan demam
sejak 10 hari SMRS, demam disertai dengan
menggigil, mual, dan muntah.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan tampak
sakit sedang, kesadaran kompos mentis, suhu
: 37,8ºC, mata sklera ikterik dan pada
abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium.
16. Dari data tersebut maka pasien ini didiagnosa
awal dengan Malaria Falciparum, rencana
tindakan terapi pasien ini :
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
- Paracetamol tablet 3x500 mg (prn)
- Darplex 1x3 tablet
- Primakuin 1x3 tablet
- Monitoring tanda – tanda vital dan kesadaran
18. INITIAL PLAN
Px/
Morfologi Darah Tepi, Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombosit, Eritrosit,
Urinalisa
Tx/
- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol 3x500 mg
Mx/
Tanda - tanda vital dan kesadaran
Ex/
- Menghindari gigitan nyamuk dengan menggunakan kelambu saat tidur
- Menggunakan obat nyamuk atau kawat anti nyamuk
- Modifikasi lingkungan disekitar rumah
- Menggunakan obat profilaksis malaria sebelum bepergian ke daerah endemis
20. Tanggal S ( Subjek ) O ( Objek ) A (Asesment) P ( Planing )
21-12-2013 Demam (-), mual (+),
muntah (-)
TD :
100/70mmHg,
N :
80x/menit,regule
r
RR : 20x/menit
T : 36,8°C
Wajah dan
sklera ikterik
(+/+)
Abd : nyeri tekan
epigastrium (+)
Bilirubin total 20
mg/dL ( nilai
rujukan : < 1,1
mg/dL ).
1. Demam ec
DD/ Malaria
1. IVFD RL 20
tpm
2. Inj. Ranitidin
2 x 1 amp
3. Paracetamol
tablet 3x500
mg (prn)
4. Monitoring
tanda –
tanda vital
dan
kesadaran
5. Cek SADT &
USG
Abdomen
21. Tanggal S ( Subjek ) O ( Objek ) A (Asesment) P ( Planing )
22-12-2013 Demam (-), mual (+),
muntah (-)
O ( Objek )
TD : 100/70mmHg
N : 80x/menit,reguler
RR : 20x/menit
T : 36,8°C
Wajah dan sklera
ikterik (+/+)
Abd : nyeri tekan
epigastrium (+),
Sediaan
Apusan Darah
Tepi (SADT)
pada pasien ini
dan didapatkan
hasil eritrosit
(anisositosis dan
poikilositosis
sedang), leukosit
(estimasi jumlah
normal,
gametosit
falciparum +),
trombosit
(estimasi jumlah
menurun ringan,
bentuk dan
sebaran normal),
kesan anemia
hemolitik,
trombositopenia,
malaria
falciparum. USG
Abd : tidak
1. Demam ec
Malaria
Falciparum
1. IVFD RL 20
tpm
2. Inj. Ranitidin
2 x 1 amp
3. Paracetamol
tablet 3x500
mg (prn)
4. Monitoring
tanda –
tanda vital
dan
kesadaran
22. Gambaran SADT
Eritrosit : anisositosis dan poikilositosis sedang
Leukosit : estimasi jumlah normal, gametosit falciparum +
Trombosit : estimasi jumlah menurun ringan, bentuk dan sebaran
normal
Kesan : anemia hemolitik, trombositopenia, malaria falciparum
23. USG Abdomen
Kesan : tidak ditemukan adanya kelainan organ pada USG
Abdomen.
24. Tanggal S ( Subjek ) O ( Objek ) A (Asesment) P ( Planing )
23-12-2013 Demam (-), mual (+),
muntah (-)
TD :
100/80mmHg
N :
80x/menit,regule
r
RR : 20x/menit
T : 36,8°C
Wajah dan
sklera ikterik
(+/+)
Abd : nyeri tekan
epigastrium (+)
HCV (-)
Creatinin 2,4
mg/dL (nilai
rujukan : 1,1
mg/dL)
1. Demam ec
Malaria
Falciparum
1. IVFD RL 20
tpm
2. Inj. Ranitidin
2 x 1 amp
3. Paracetamol
tablet 3x500
mg (prn)
4. Darplex 1x3
tablet
5. Primakuin
1x3 tablet
6. Monitoring
tanda –
tanda vital
dan
kesadaran
25. Tanggal S ( Subjek ) O ( Objek ) A (Asesment) P ( Planing )
24-12-2013 Demam (-), mual (+),
muntah (-)
TD :
100/80mmHg
N :
80x/menit,regule
r
RR : 20x/menit
T : 36,8°C
Wajah dan
sklera ikterik (-/-)
Abd : nyeri tekan
epigastrium (+)
1. Demam ec
Malaria
Falciparum
1. IVFD RL 20
tpm
2. Inj. Ranitidin
2 x 1 amp
3. Paracetamol
tablet 3x500
mg (prn)
4. Darplex 1x3
tablet
5. Monitoring
tanda –
tanda vital
dan
kesadaran
26. Tanggal S ( Subjek ) O ( Objek ) A (Asesment) P ( Planing )
25-12-2013 Demam (-), mual (+),
muntah (-)
KU baik,
kesadaran
compos mentis
TD :
100/80mmHg
N :
80x/menit,regule
r
RR : 20x/menit
T : 36,8°C
Wajah dan
sklera ikterik (-/-)
Abd : nyeri tekan
epigastrium (+)
1. Demam ec
Malaria
Falciparum
1. IVFD RL 20
tpm
2. Inj. Ranitidin
2 x 1 amp
3. Paracetamol
tablet 3x500
mg (prn)
4. Darplex 1x3
tablet
5. Monitoring
tanda –
tanda vital
dan
kesadaran
27. Tanggal S ( Subjek ) O ( Objek ) A (Asesment) P ( Planing )
26-12-2013 Demam (-), mual (-),
muntah (-)
KU baik,
kesadaran
compos mentis
TD :
100/80mmHg
N :
80x/menit,regule
r
RR : 20x/menit
T : 36,8°C
Wajah dan
sklera ikterik (-/-)
Abd : nyeri tekan
epigastrium (-)
Sediaan
Apusan Darah
Tepi (SADT)
ulang masih
didapatkan
Malaria
falciparum (+)
1. Demam ec
Malaria
Falciparum
1. IVFD RL 20
tpm
2. Inj. Ranitidin
2 x 1 amp
3. Paracetamol
tablet 3x500
mg (prn)
4. Darplex 1x3
tablet
5. Doksisiklin
2x1 tablet
6. Monitoring
tanda –
tanda vital
dan
kesadaran
28. Tanggal S ( Subjek ) O ( Objek ) A (Asesment) P ( Planing )
27-12-2013 Demam (-), mual (-),
muntah (-)
KU baik,
kesadaran
compos mentis
TD :
100/80mmHg
N :
80x/menit,regule
r
RR : 20x/menit
T : 36,8°C
Wajah dan
sklera ikterik (-/-)
Abd : nyeri tekan
epigastrium (-)
1. Demam ec
malaria
falciparum
1. IVFD RL 20
tpm
2. Inj. Ranitidin
2 x 1 amp
3. Paracetamol
tablet 3x500
mg (prn)
4. Darplex 1x3
tablet
5. Doksisiklin
2x1 tablet
6. Monitoring
tanda –
tanda vital
dan
kesadaran
29. Tanggal S ( Subjek ) O ( Objek ) A (Asesment) P ( Planing )
28-12-2013 Demam (-), mual (-),
muntah (-)
KU baik,
kesadaran
compos mentis
TD :
100/80mmHg
N :
80x/menit,regule
r
RR : 20x/menit
T : 36,8°C
Wajah dan
sklera ikterik (-/-)
Abd : Nyeri
tekan
epigastrium (-)
1. Demam ec
malaria
falciparum
1. IVFD RL 20
tpm
2. Inj. Ranitidin
2 x 1 amp
3. Paracetamol
tablet 3x500
mg (prn)
4. Darplex 1x3
tablet
5. Doksisiklin
2x1 tablet
6. Monitoring
tanda –
tanda vital
dan
kesadaran
30. Tanggal S ( Subjek ) O ( Objek ) A (Asesment) P ( Planing )
29-12-2013 Demam (-), mual (-),
muntah (-)
KU baik,
kesadaran
compos mentis,
TD :
100/80mmHg
N :
80x/menit,regule
r
RR : 20x/menit
T : 36,8°C
Wajah dan
sklera ikterik (-/-)
Abd : nyeri tekan
epigastrium (-)
1. Demam ec
malaria
falciparum
1. IVFD RL 20
tpm
2. Inj. Ranitidin
2 x 1 amp
3. Paracetamol
tablet 3x500
mg (prn)
4. Darplex 1x3
tablet
5. Doksisiklin
2x1 tablet
6. Monitoring
tanda –
tanda vital
dan
kesadaran
31. Tanggal S ( Subjek ) O ( Objek ) A (Asesment) P ( Planing )
30-12-2013 Demam (-), mual (-),
muntah (-)
KU baik,
kesadaran
compos mentis,
TD :
100/80mmHg
N :
80x/menit,regule
r
RR : 20x/menit
T : 36,8°C
Wajah dan
sklera ikterik (-/-
),
Abd : nyeri tekan
epigastrium (-),
Sediaan
Apusan Darah
Tepi (SADT)
ulang
1. Demam ec
malaria
falciparum
1. IVFD RL 20
tpm
2. Inj. Ranitidin
2 x 1 amp
3. Paracetamol
tablet 3x500
mg (prn)
4. Darplex 1x3
tablet
5. Doksisiklin
2x1 tablet
6. Monitoring
tanda –
tanda vital
dan
kesadaran
32. Tanggal S ( Subjek ) O ( Objek ) A (Asesment) P ( Planing )
31-12-2013 Demam (-), mual (-),
muntah (-), Pasien
meminta pulang
KU baik,
kesadaran
compos mentis,
TD :
120/80mmHg
N :
80x/menit,regul
er
RR : 20x/menit
T : 36,8°C
Wajah dan
sklera ikterik (-/-
),
Abd : nyeri
tekan
epigastrium (-)
Sediaan
Apusan Darah
Tepi (SADT)
ulang masih
didapatkan
1. Demam ec
malaria
falciparum
P ( Planing )
1. IVFD RL 20
tpm
2. Inj. Ranitidin 2
x 1 amp
3. Paracetamol
tablet 3x500
mg (prn)
4. Darplex 1x3
tablet
5. Doksisiklin
2x1 tablet
6. Pasien
diminta
untuk
kontrol
ulang ke
Sp.PD yang
merawat
dan
melakukan
7. Pemeriksaa
n ulang
SADT dan
dilakukan
USG
Abdomen
setelah 3
hari pulang
8. (Jumat, 03
Januari
2014) dari
Rumah
Sakit Datu
34. Pasien adalah seorang laki - laki, 38 tahun,
pekerjaan mendulang emas, dengan keluhan
demam sejak 10 hari SMRS, demam disertai
dengan menggigil, mual, dan muntah sejak 7
hari SMRS.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan tampak
sakit sedang, kesadaran kompos mentis, suhu
: 37,8ºC, mata sklera ikterik dan pada
abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium.
35. Pemeriksaan laboratorium trombosit 38.000
(nilai rujukan : 150 – 440 ribu/μL), eritrosit 3,89
(nilai rujukan 4,5 – 6, 2 juta / mm3 ), SGOT/ 57
(nilai rujukan <35), bilirubin total 20 mg/dL
(nilai rujukan : < 1,1 mg/dL), creatinin 6,4
mg/dL (nilai rujukan : 1,1 mg/dL), Sediaan
Apusan Darah Tepi (SADT) : Malaria
Falciparum (+), Malaria rapid test (-).
Berdasarkan data tersebut maka pasien ini di
diagnosa awal dengan Malaria Falciparum.
36. DEFINISI
Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh
infeksi protozoa genus Plasmodium yang
menyerang eritrosit dan ditandai ditemukannya
bentuk aseksual dalam darah. Penyakit malaria
memiliki trias khas : menggigil, demam, keringat
banyak.
Definisi malaria dengan ikterus adalah
ditemukannya Plasmodium falciparum stadium
aseksual pada pemeriksaan apusan darah tepi
disertai kadar bilirubin total >3 mg/dl. Malaria
dengan ikterus ditandai dengan adanya demam
intermiten, mual, mata kuning.
37. Berdasarkan anamnesis yang dilakukan,
ditemukan trias khas malaria pada pasien yaitu
demam, menggigil, dan keringat banyak. Gejala
ini sesuai teori dimana terdapat keadaan
menggigil yang diikuti dengan demam dan
kemudian timbul keringat banyak. Pemeriksaan
Laboratorium dilakukan pemeriksaan sediaan
darah tebal dan tipis ditemukan plasmodium
serologi malaria (+).
Pada pasien ini dari gejala dan pemeriksaan
penunjang yang sudah dilakukan maka mengarah
pada diagnosa Malaria Faciparum.
38. ETIOLOGI
Plasmodium ini pada manusia
menginfeksi eritrosit, dan mengalami
pembiakan aseksual di jaringan hati dan
eritrosit
Pembiakan seksual terjadi pada tubuh
nyamuk anopheles betina
39. PENATALAKSANAAN
Pada pasien ini diberikan terapi suportif
dengan pemberian cairan intravena ringer
laktat 20 tetes per menit.
Terapi suportif dimaksudkan untuk menjaga
keseimbangan cairan elektrolit dan
keseimbangan asam-basa, karena pada
malaria terjadi gangguan hidrasi, maka sangat
penting mengatasi keadaan hipovolemia ini.
40. PENATALAKSANAAN
Pasien diberikan darplex 1x3 tablet, selanjutnya
setiap hari hingga hari ke 3. Pasien juga diberikan
primakuin 3 Tablet ( single dose), primakuin dipakai
sebagai obat pelengkap atau pengobatan radikal
terhadap P.Falciparum dosis nya 45 mg dosis tunggal
untuk membunuh gamet.
Pengobatan simptomatik yang diberikan pada pasien
ini yaitu paracetamol 3 x 1 tablet.
Setelah diberi terapi darplex 1x3 tablet selama 3 hari
dan primakuin 3 tablet (single dose), pada pasien ini
dilakukan pemeriksaan Sediaan Apusan Darah Tepi
(SADT) ulang dan didapatkan hasil Malaria falciparum
(+). Maka pada pasien ini diberikan terapi malaria
falciparum lini ke dua, terapi primakuin diganti dengan
doksisiklin 2x1 tablet.
41. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan malaria pada prinsipnya
yaitu eliminasi parasit secepat mungkin
dengan pemberian obat anti-malaria (OAM)
parenteral, terapi suportif dan simptomatik,
serta penanganan terhadap komplikasi.
42. PENATALAKSANAAN
Pada pasien ini diberikan artesunate dan primakuin
yang merupakan pengobatan lini pertama pada
malaria dengan rekomendasi WHO bahwa
pengobatan malaria secara global menggunakan
regimen obat ACT (Artemisine Combination therapy).
Artemisin saat ini merupakan pilihan pertama untuk
penanganan malaria berat karena memiliki
kemampuan parasite clearence paling cepat.
Pengobatan lini kedua malaria falciparum diberikan,
jika pengobatan lini pertama tidak efektif dimana
ditemukan : gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit
aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul
kembali (rekrudesensi).
43. Manajemen pada pasien ini sudah cukup
optimal sesuai dengan acuan penanganan
berdasarkan literature. Pada pasien ini
diberikan artesunate dan primakuin yang
merupakan pengobatan lini pertama pada
malaria dengan rekomendasi WHO bahwa
pengobatan malaria secara global
menggunakan regimen obat ACT (Artemisine
Combination therapy).
45. PROGNOSIS
Pada pasien ini sudah terdapat kegagalan
fungsi organ yaitu ginjal.
Pada Morfologi Darah Tepi didapatkan jumlah
parasit yang banyak. Maka kemungkinan
prognosis pasien ini buruk, selain itu juga jenis
plasmodium yang ditemukan pada pasien ini
adalah plasmodium falciparum yang
merupakan plasmodium malaria berat yang
bisa menimbulkan banyak komplikasi.
46. PROGNOSIS
Kecepatan atau ketepatan diagnosis dan
pengobatan, makin cepat dan tepat dalam
menegakkan diagnosis dan pengobatannya
akan memperbaiki prognosisnya serta
memperkecil angka kematiannya.
Kegagalan fungsi organ, yang dapat terjadi
pada malaria berat terutama organ – organ
vital. Semakin sedikit organ vital yang
terganggu dan mengalami kegagalan dalam
fungsinya, semakin baik prognosisnya.
47. PROGNOSIS
Kepadatan parasit, pada pemeriksaan hitung
parasit (parasite count) semakin padat/banyak
jumlah parasitnya yang didapatkan, semakin
buruk prognosisnya.
50. DAFTAR PUSTAKA
1. Aziz RA,dkk. Malaria. Dalam : Panduan Pelayanan Medik. Editor:
Sidartawan S,dkk. Jakarta : PB PAPDI; 2009.h.148
2. Harijanto PN. Malaria. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Editor : Sudoyo AW.dkk. Edisi V. Jilid III. Jakarta : Interna
Publishin; 2009.h. 2813.
3. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan Departemen Kesehatan RI. Pedoman
Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Jakarta; 2008.h. 1.
4. Harijanto PN, Nugroho A, Gunawan CA. Malaria dari Molekuler ke
Klinis. EGC, Jakarta 2009, h.268-274.
5. Zulkarnain I, Setiawan B. Malaria Berat. Dalam : Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Editor : Sudoyo AW, dkk. Edisi-4. Jilid III. Jakarta
: Interna Publishing; 2006.h.1764.
6. Harijanto PN. Malaria. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Editor : Sudoyo AW, dkk. Edisi-4. Jilid III. Jakarta : Interna
Publishing; 2006.h. 1741.
