Laporan kasus ini membahas pasien laki-laki berusia 25 tahun dengan keluhan demam, mual, dan muntah darah. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan laboratorium ditemukan trombositopenia. Diagnosis yang ditetapkan adalah Dengue Hemorrhagic Fever grade II.

1. CASE REPORT SESSION
DHF
Nurul Fauziah Mahmudah
Iin Farlina
Preseptor : H. Octo Indradjaja, dr, SP.PD
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RS. MUHAMMADIYAH BANDUNG
2014

2. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. A
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 25 tahun
 Alamat :Jln. Sekehonje Rt/Rw 01/06 Cisurupan
Cibiru
 Status : Belum Menikah
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Agama : Islam
 Tanggal Pemeriksaan: 17 Desember 2014
 Tanggal masuk RS : 17 Desember 2014

3. KELUHAN UTAMA

4.  Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS.
demam muncul secara tiba-tiba dan dirasakan terus menerus,
demam tinggi terutama pada malam hari, suhu tidak diukur,
demam disertai dengan menggigil dan keringkat malam hari
tanpa beraktivitas.

5. Keluhan demam disertai dengan mual, muntah berisi
cairan bercampur dengan sisa makanan hampir setiap 5
menit paien mengalami muntah.
1 hari SMRS pasien mengeluhkan muntah berisi darah
berwarna merah segar, sebanyak kira-kira setengah gelas
kecil. Pasien juga mengeluhkan mual yang dialami beberapa
saat sebelum muntah, kemudian pasien merasa lemas setelah
muntah.

6. Keluhan disertai dengan rasa perih pada ulu hati yang
terasa pada saat sebelum makan dan hilang sesaat setelah
pasien makan, pusing, lemas, badan terasa pegal- pegal.
Pasien menyangkal adanya bintik-bintik merah di badan,
memar pada tubuh, mimisan dan gusi berdarah perdarahan .
Pasien tidak mengeluh ada gangguan pola buang air besar dan
buang air kecilnya.
Pasien mengaku seminggu yang lalu habis berpergian ke
Pangandaran.

7.  Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya
 Adanya penyakit yang sama dikeluarganya atau dilingkungan
tempat tinggal disangkal oleh pasien.
 Riwayat penyakit maagh, riwayat penyakit kuning, riwayat
penyakit darah tinggi, riwayat gangguan darah, riwayat
kencing manis, riwayat minum jamu-jamuan, riwayat minum
obat pereda nyeri diwarung disangkal oleh pasien.

9. Pasien saat ini dirawat sudah 3 hari, diberikan infus dan
diberikan pengobatan oleh dokter yang merawatnya, antara lain :
Pranza 1x1, vomceron 1x1,Parasetamol 3x1, dan Benovitam 3x1.
Pasien juga sudah dilakukan pemeriksaan laboratorium.
Hasil pemeriksaan lab terakhir (19/12/2014)
- Hb 15 gr/dl
- Ht 45 %
- Leukosit 5.400 sel/mm kubik
- Trombosit 79.000 sel/mm kubik

10.  Keadaan Umum : tampak sakit ringan
 Kesadaran : composmentis
 BB : 50 kg
 TB : 165 cm
 Status gizi : normal (BMI : 18,38)
 Vital Sign :
 Tekanan darah : 110/70
 Respirasi : 20x/menit (abdominotorakal )
 Nadi : 80x/menit.
 Suhu : 36.0

11. Kepala
 Tengkorak : Simetris, deformitas (-), benjolan (-), nyeri (-)
 Wajah : Simetris, gerakan involunter (-), edema (-), massa (-)
 Mata : Edema palpebra (-)
 Konjungtiva : Anemis -/-
 Sklera : Ikterik -/-
 Kornea : T.A.K
 Pupil : Isokor, reflek cahaya +/+
 Telinga : Simetris, deformitas (-), lesi (-), sekret (-)
 Hidung : Simetris, deformitas (-), sekret (-)

12.  Bibir : Lembab
 Gigi dan gusi : Edem gusi (-)
 Atap mulut : Palatum durum merah, intak
 Lidah : Basah, atrofi papil(-), frenulum linguae
tidak ikterik
 Farings : Tidak hiperemis
 Tonsil : T1 = T1
 Uvula & Palatum mole : Normal

13.  KGB : Tidak ada pembesaran
 JVP : 5 + 2 cmH2O
 Kelenjar tiroid : Tidak ada kelainan
 Trakea : Deviasi (-)

14. Thorax
Thorax depan
Inspeksi
 Bentuk simetris
 Tidak terdapat penyempitan ataupun pelebaran pada sela iga
 Pergerakan dada simetris
 Tidak terdapat deformitas skeletal
 Kulit : t.a.k
 Tidak terlihat iktus cordis
 Tidak terlihat adanya tumor
 Tidak terdapat pembesaran vena

15. Palpasi
 Kulit : t.a.k
 Muskulatur : t.a.k
 Vokal fremitus : normal, ki=ka
 Mammae : t.a.k
 Iktus kordis : lokalisasi : ICS V, irama regular
 Paru-paru : ka : sonor pada seluruh lapang paru
ki : sonor pada seluruh lapang paru
 COR :
Batas kanan jantung : ICS 5 parasternal dextra
Batas kiri jantung : ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Batas atas jantung : ICS 3 linea parasternal sinistra

16. Auskultasi
 Paru-paru : suara pernafasan normal VBS ki=ka
vokal resonans normal ki=ka
tidak terdapat suara tambahan seperti
ronchi,wheezing
 Jantung : bunyi jantung normal, tidak terdapat murmur, gallop

17.  Inspeksi : datar, retraksi epigastrium (-)
 Palpasi : lembut, nyeri tekan (+) di epigastrium,
hepatosplenomegali (-)
 Perkusi : tympani pada 4 kuadran, pekak pindah (-),
pekak samping (-), ruang traube kosong.
 Auskultasi : BU (+) frekuensi normal.
 Ekstremitas: akral dingin, sianosis (-), edema
(-), deformitas (-), CRT <2 detik.

18. RESUME
Os datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS, demam
intermittent terutama malam hari. Keluhan demam diiringi
dengan menggigil, dan keringat malam.
Keluhan panas badan ini disertai dengan mual, muntah berisi
cairan dan sisa makanan sejak 3 hari SMRS tiap 5 menit sekali.
Muntah berisi darah berwarna merah segar, sebanyak kira-kira
setengah gelas kecil. Os juga mengeluhkan mual yang
dialami beberapa saat sebelum muntah, kemudian pasien merasa
lemas setelah muntah.
Keluhan disertai dengan rasa perih pada ulu hati yang terasa
pada saat sebelum makan dan hilang sesaat setelah os makan,
pusing, lemas, badan terasa pegal- pegal.

19. RESUME
Pasien mengaku seminggu yang lalu habis
berpergian ke Pangandaran.
Dari tanda vital semua dalam batas normal,
dari pemeriksaan fisik adanya nyeri tekan di
epigastrium.
Pemeriksaan laboratorium ditemukan
trombositopenia (79.000 sel/mm kubik).
Pemeriksaan lain-lain dalam batas normal.

21. Diagnosis Banding
 DHF grade II
 Demam Chikungunya

22. Usulan Pemeriksaan
 Pemeriksaan Hematologi rutin
 Cek IgM dan IgG dengue

23. Diagnosis kerja
Dengue Hemorrhagic Fever Grade II

24. Usulan penatalaksanaan
 Non Farmaka
 Tirah Baring
 Diet Lunak
 Minum 1,5-2 L/hari
 Farmaka:
 Infus RL 30 tpm
 Paracetamol 3x500 mg
 Ranitidin 2x1 amp
 Ondancetron 2x1 amp

25. DIET dan KEBUTUHAN
KALORI
 BB : 50 kg , TB : 165 cm , (BMI : 18,38)
 Body Basal Calori : BB x kal/hari
 = 58,5 x 30 kkal = 1500 kkal
 BB ideal : 90% x (TB-100) kg =
 90% x 65 = 58,5 kg
Kebutuhan Kalori
 Aktivitas ringan +10% = 150 kkal
 Stress +10% = 150 kkal
 Total = 1500+300 = 1800 kkal

26. Kebutuhan Asupan Makanan
 Anjuran KH : 45-65% total asupan energi
 Pasien = 50% x 1800 = 900 kkal/hari
 Anjuran Lemak : 20-25% total asupan
energi
 Pasien = 20% x 1800 = 360 kkal/hari
 Anjuran Protein : 10-20% total asupan
energi

27. Komposisi kalori :
 Makan pagi (20%) = 20% x 1800 = 360
kkal
 Makan siang (30%) = 30% x 1800 = 540
kkal
 Makan sore (25%) = 25% x 1800 = 450
kkal
 2-3 porsi makan ringan (10-15%) = 10% x
1800 = 180 kkal

28. KEBUTUHAN CAIRAN
1500 + (20 x (BB dalam kg – 20)) ml
Pada pasien
= 1500 + (20 x (50-20)) ml
= 1500 + 600 ml
= 2100 ml

29. EDUKASI
Nyamuk berasal dari :bak tempat penyimpanan
air, vas bunga, botol, kaleng, eliminasi tempat
asal nyamuk dan cegah transmisi nyamuk
Pencegahan
3M plus : menutup, menguras, mengubur, dan
penggunaan abate


30. PROGNOSIS
 Quo ad vitam: ad bonam
 Quo ad functionam: ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam

31. PEMBAHASAN
Kami menetapkan Diagnosis Kerja pada pasien ini adalah
DHF grade II karena :
 Pada keluhan utama didapatkan demam sejak 3 hari
SMRS, demam tinggi terutama pada malam hari.
 Muntah darah 1 hari SMRS, darah berwarna merah segar
sebanyak kira-kira setengah gelas kecil.
 Trombositopenia (79.000 sel/mm3 )

32. Demam Berdarah
Dengue??

33. Definisi Dengue Hemorhagic
Fever
Demam Berdarah Dengue merupakan penyakit demam akut
yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui
gigitan nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus serta
memenuhi kriteria WHO

34. Etiologi
Infeksi dengue disebabkan 4 antigen
: DEN1, DEN2, DEN3, DEN4
Family Flaviviridae, arbovirus
- Single stranded RNA viris
Transmisi: nyamuk Aedes

35. INDONESIA
BAGAIMANA ???

36. EPIDEMIOLOGI
negara tropik dan subtropik seperti Asia
Tenggara, Pasifik Barat dan Karibia
 50-100 juta kasus per tahun.
 menyerang semua umur.
 Rasio pria : wanita = 1 : 1

37. Kriteria diagnosis WHO
 Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik
 Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut ini:
- Uji touniquet positif (> 20 petekie dalam 2,54 cm2)
- Petekie, ekimosis, atau purpura
- Perdarahan mukosa, saluran cerna, bekas suntikan, atau tempat lain
- Hematemesis atau melena
 Trombositopenia (<100.000/mm3)
 Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage:
 Hematokrit meningkat >20% dibanding hematokrit rata-rata pada usia, jenis
kelamin, dan populasi yang sama.
 Hematokrit turun hingga > 20% dari hematokrit awal, setelah pemberian cairan
 Terdapat efusi pleura, efusi perikard, asites dan hipoproteinemia

38. Petechiae Positive Tourniquet
Test

39. Derajat Dengue Hemorhagic
Fever
DD/DB
D
Deraja
t
Gejala Laboratorium
DD Demam disertai 2 atau lebih tanda:sakit
kepala,nyeri retro-orbital, mialgia,artralgia
Leukopenia
Trombositopenia,tidak ditemukan
bukti kebocoran plasma
Serologi dengue positif
DBD I Gejala di atas ditambah uji bendung
positif
Trombositopenia, bukti kebocoran
plasma
DBD II Gejala di atas ditambah perdarahan
spontan
Trombositopenia, bukti kebocoran
plasma
DBD III Gejala di atas ditambah kegagalan
sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta
gelisah)
Trombositopenia, bukti kebocoran
plasma
DBD IV Syok berat disertai dengan tekanan darah
dan nadi tidak terukur
Trombositopenia, bukti kebocoran
plasma

40. Replikasi dan transmisi Dengue
Virus
Virus ditransmisikan ke
manusia dalam saliva
nyamuk
Virus bereplikasi
dalam organ target
Virus menginfeksi
sel darah putih dan
jaringan limfatik
Virus dilepaskan dan
bersikulasi dalam
darah

41. Nyamuk kedua memakan
virus dalam darah
Virus bereplikasi dalam
midgut nyamuk, dan organ2
lain, menginfeksi kelenjar
saliva
Virus bereplikasi
dalam kelenjar saliva
5

42. Patogenesis & Patofisiologi
DHF

44. Spektrum Klinis Infeksi Virus
Dengue
Infeksi virus
dengue
Asimtomatis Simtomatis
Demam
tidak spesifik
Demam
dengue
Perdarahan (-) Perdarahan (+) Syok (-) Syok (+)
Demam berdarah
dengue
DD DBD
SUMBER : WHO

45. Gejala Klinis
Empat manifestasi klinis utama pada DHF:
 Demam tinggi 2-7 hari, sifat bifasik
 Fenomena hemoragis, dapat dikonfirmasi dengan adanya:
 Tes torniquet positif
 Mudah memar
 Petekie pada ekstrimitas, aksila, wajah, dan palatum lunak pada
fase awal demam.
 Epistaksis dan jarang terjadi perdarahan gusi dan perdarahan
gastrointestinal ringan selama periode demam.

46.  Hepatomegali, dapat dikonfirmasi dengan
adanya:
 Ditemukan pada fase awal demam
 2-4 cm di bawah margin kostal
 Lebih sering pada kasus-kasus syok
 Kegagalan sirkulasi
Perubahan patofisiologi yang membedakan DHF
dengan DF adalah adanya plasma leakage yang
dapat dikonfirmasi dengan:
 Peningkatan Ht (hemokonsentrasi)
 Efusi serosa

47. GEJALA LAIN
 Sakit kepala
 Demam Tinggi 2 – 7
hari
 Mual, muntah

48.  Bintik-bintik
merah pada kulit
 Nyeri otot
 Pegal-pegal pada seluruh
badan

49. Temuan Laboratorium
 Darah Rutin
 Leukosit dapat normal atau turun
 Trombosit turun
 Hematocrit meningkat
 PT/APTT
 Albumin menurun
 SGOT/SGPT dapat meningkat
 Imunoserologi
 IgM (terdeteksi : 3-5 hr, meningkat : hingga minggu ke-3,
menghilang setelah 60-90 hr)
 IgG (terdeteksi : 14 hr [primer] 2 hr [sekunder]
 HI IgM IgG Interpretasi
+ - Infeksi Primer
+ + Infeksi Sekunder
- + Kemungkinan DHF atau Infeksi

50. Terapi
 Nonfarmakologis
Tirah baring
Makanan lunak
Bila belum ada nafsu makan dianjurkan
untuk minum banyak 1.5 – 2 liter dalam 24
jam (susu, air dengan gula atau sirop) atau
air tawar ditambah dengan garam saja.

51. Terapi
 Farmakologis
 Simtomatis : antipiretik parasetamol bila demam
Antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminofen,
eukinin atau dipiron
 Cairan intravena : Ringer Laktat atau ringer asetat (4-6
jam/labu)
 Koloid atau plasma ekspander pada DBD stadium III
dan IV diperlukan
 Transfusi trombosit dan komponen darah sesuai
indikasi
 Pertimbangan heparinisasi pada DBD stadium III atau
IV dengan koagulasi intravaskular diseminata.

52. Terapi cairan pada pasien
demam berdarah dengue
sebagai berikut :
 1. Pemberian cairan pada pasien DBD di ruang
rawat
Diberikan cairan kristaloid dengan memakai rumus
perhitungan :
1500 + (20 x (BB dalam kg – 20)) ml
Pada pasien
= 1500 + (20 x (50-20)) ml
= 1500 + 600 ml
= 2100 ml

53. Setelah pemberian cairan dilakukan
pemeriksaan Hb,Ht, trombosit tiap 24 jam :
 Bila Hb,Ht meningkat 10-20% dan trombosit <
100000 jumlah pemberian cairan tetap seperti
rumus di atas tetapi pemantauan
Hb,Ht,Trombosit dilakukan tiap 12 jam.
 Bila Hb,Ht meningkat > 20% dan trombosit <
100000 maka pemberian cairan sesuai
dengan protokol penatalaksanaan DBD
dengan peningkatan Ht> 20%.

54. 2. Pemberian cairan pada DBD
dengan peningkatan Ht > 20%
 Terapi awal dengan memberikan infus cairan
kristaloid 6-7 ml/kg/jam,  dipantau 3-4 jam
kemudian.
 Bila terjadi perbaikan (ditandai dg ↓ Ht, HR ↓,
TD stabil, produksi urin ↑, maka pemberian
infus dikurangi jadi 5 ml/kg/jam.  pantau 2
jam kemudian, bila tetap menunjukkan
perbaikan maka infus dikurangi jd 3 ml/kg/jam.
Bila dalam pemantauan keadaan tetap
membaik maka pemberian cairan dapat
dihentikan 24-48 jam kemudian.

55.  Bila setelah pemberian cairan awal 6-7
ml/kg/jam, keadaan tidak membaik yang
ditandai dengan Ht dan HR ↑, TD ↓ <20
mmHg, produksi urin ↓, maka cairan dinaikkan
jd 10 ml/kg/jam  pantau 2 jam kemudian, bila
menunjukkan perbaikan maka cairan
diturunkan jadi 5 ml/kg/jam. Tetapi bila
keadaan tidak menunjukkan perbaikan maka
cairan dinaikkan menjadi 15 ml/kg/jam.

56. 3. Pemberian cairan pada
pasien DBD dengan
perdarahan spontan
 Terapi cairan sama dengan langkah di atas
hanya pemeriksaan Hb, Ht, trombosit diulang
setiap 4-6 jam.

57. Pasien DHF perlu diobservasi teliti terhadap
penemuan dini tanda renjatan, yaitu:
 Keadaan umum memburuk
 Hati makin membesar
 Massa perdarahan memanjang karena trombositopenia
 Hematokrit meninggi pada pemeriksaan berkala
Kriteria DSS :
(kriteria DHF disertai dengan ) :
1. Nadi cepat, lemah, tekanan nadi
<20mmHg, perfusi perifer
menurun
2. Hipotensi Kulit dingin lembab,
tampak gelisah

58. Warning Signs for Dengue
Shock
When Patients Develop
DSS:
• 3 to 6 days after onset of
symptoms
Initial Warning
Signals:
• Disappearance of
fever
• Drop in platelets
• Increase in
hematocrit
Alarm Signals:
• Severe abdominal pain
• Prolonged vomiting
• Abrupt change from
fever
to hypothermia
• Change in level of
consciousness
(irritability
or somnolence)
Four Criteria for DHF:
• Fever
• Hemorrhagic manifestations
• Excessive capillary
permeability
•  100,000/mm3 platelets

59. Jika ditemukan...
 Observasi vital sign tiap jam, Hb dan Ht setiap 4-6 jam pada
hari2 pengamatan selanjutnya tiap 24 jam
 Terapi DSS untuk: mengembalikan volume cairan
intravaskular ke tingkat yang normal dengan segera
pemberian intravena
 Jenis cairan: NaCl fisiologis, Ringer Laktat/ bila terdapat
renjatan yang berat dapat dipakai plasma atau ekspander
plasma
 Jumlah dan kecepatan sesuai dengan perkembangan klinis:
Permulaan: 20 ml/kg BB
Renjatan telah diatasi→ 10 ml/kg BB/jam

60. Renjatan Berat
- Cairan diberikan dengan diguyur dan jika tidak ada
perbaikan diberikan pemberian plasma atau
ekspander plasma/dekstran/preparat hemasel
dengan jumlah 15-29 ml/kg BB
- Jika terjadi asidosis: Na-bikarbonas
- Cairan IV dipertahankan 12-48 jam sesudah renjatan
teratasi

61. Transfusi darah dilakukan
pada:
1. Pasien dengan perdarahan yang membahayakan
(hematemesis dan melena)
2. Pasien DSS yang pada pemeriksaan berkala,
menunjukkan penurunan kadar Hb dan Hct

62. Komplikasi
 Renjatan
 Perdarahan
 Koagulasi Intravaskular Diseminata

63. Indikasi keluar dari RS
 Absence of fever for 24 hours (without
anti-fever therapy) and return of
appetite
 Visible improvement in clinical picture
 Stable hematocrit
 3 days after recovery from shock
 Platelets  50,000/mm3
 No respiratory distress from pleural
effusions/ascites
Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and
Control.
PAHO: Washington, D.C., 1994: 69.

64. TERIMA