Malaria merupakan penyakit parasit yang disebabkan oleh plasmodium dan menyerang eritrosit. Dokumen ini membahas tatalaksana kasus malaria tanpa komplikasi dan dengan komplikasi, meliputi etiologi, sejarah, gejala, pengobatan lini pertama dan kedua untuk malaria falciparum, vivax, ovale, dan klinis, serta pengobatan malaria dengan komplikasi menggunakan derivat artemisin parenteral.

1. TATALAKSANA
KASUS MALARIA TANPA KOMPLIKASI
DAN
DENGAN KOMPLIKASI
M. JUFRI MAKMUR
BAG PENY DALAM RSD RADEN
MATTAHER
JAMBI

2. Pendahuluan
 Malaria adalah: Penyakit parasit yang
disebabkan oleh plasmodium yang
menyerang eritrosit yang ditandai
dengan ditemukannya bentuk aseksual
didalam darah
 Infeksi malaria memberikan gejala
berupa demam, menggigil, anemia dan
splenomegali

3.  Dapat berlangsung akut atau kronik
 Infeksi malaria dapat berlangsung
tanpa komplikasi ataupun mengalami
komplikasi sistemik yang dikenal
sebagai malaria berat
 Menyebabkan kematian terutama pada
kelompok resiko tinggi (bayi, anak
balita, ibu hamil)

4.  Menurunkan produktifitas kerja
 Upaya:
Program Pemberantasan malaria
(Diagnosis dini, Pengobatan Cepat
dan Tepat, Surveilans dan
Pengendalian vektor)

5. Etiologi
 Plasmodium ini pada manusia menginfeksi
eritrosit, dan mengalami pembiakan aseksual
di jaringan hati dan eritrosit
 Pembiakan seksual terjadi pada tubuh
nyamuk anopheles betina
 Parasit Malaria yang terdapat di Indonesia:
1. Plasmodium Vivax (Malaria tertiana,
Benign
Malaria)
2. Plasmodium Falciparum (Malaria tropika,
Malignan Malaria)

6. Sejarah
 Cina: 1700 SM
 Mesir: 2570 SM
 Charles Louis Alphonse Laveran
(th 1880): Malaria disebabkan oleh
adanya parasit didalam sel darah
merah
 Krotokski dan Garnham (1980):
menemukan bentuk di jaringan yg
disebut hipnozoit (dorman, relaps)

7.  Kina (th 1820): obat pertama malaria,
ditemukan oleh Pelletier dan Caventou
 Primaquin (th 1924): obat hasil sintesa
kimiawi
 Quinakrin (th 1930): sintesa kimiawi
 Klorokuin (th 1934): sintesa kimiawi
 Pirimetamin (th 1951): sintesa kimiawi

8.  Resistensi P. falciparum terhadap
klorokuin (th 1973), meluas, th 1990
seluruh Indonesia
 Resistensi Plasmodium terhadap
Sulfadoksin-Pirimetamin (SP)

9.  WHO: mencanangkan perubahan pemakaian
obat baru yaitu: Kombinasi artemisin
(Artemisin-base Combination Therapy =
ACT), untuk mengatasi masalah resistensi
pengobatan dan menurunkan morbiditas dan
mortalitas
 Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia. Nomor: 041/MENKES/SK/I/2007,
Tentang PEDOMAN PENATALAKSANAAN
KASUS MALARIA

10. Golongan artemisin
 Efektif terhadap Plasmodium yg
resisten
 Membunuh semua stadium, termasuk
gametosit semua spesies
 Sampai saat ini blm ditemukan adanya
laporan kegagalan
 Berasal dari tanaman Artemisia annua
(Qinghaosu; berasal dari Cina)

11. Golongan artemisin
 Formula: artemisin, artemeter, arte-eter,
artesunat,
 Bekerja sangat cepat, paruh waktu 2 jam,
larut dalam air, schizontosidal darah
 Pemakaian tunggal dapat menyebabkan
rekrudensi, maka direkomendasikan utk
dipakai kombinasi dg obat lain
 Dalam pemakaiannya harus
disertai/dibuktikan dg pemeriksaan parasit
positip

12. Golongan artemisin
 Kemasan kombinasi oral tetap:
Artesdiaquine (artesunat 50 mg + amodiaquin 200 mg)
Arsuamoon (Artesunat 50 mg + amodiaquin 150 mg base)
Co-artem (artemeter 20 mg + lumefantrine 120 mg)
 Kemasan tunggal oral:
Maltron (ditarik dari peredaran)
Amalin (jambi)

13. Golongan artemisin
 Kemasan injeksi
Artesunat for injection (IV/IM)
(Artesunat 60 mg/vial)
Artem (IM)
(Artemeter 40 mg/ampul) IM

14. Pengobatan
 Diberikan pengobatan radikal malaria
dengan membunuh semua stadium
parasit yang ada dalam tubuh manusia
 Semua obat malaria jangan diberikan
dalam keadaan perut kosong

15. PENGOBATAN
 A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi
1. Malaria Falciparum:
1.1. Lini Pertama:
Artesunat + Amodiakuin + Primakuin
1.2. Lini Kedua:
Kina + Doksisilin / tetrasiklin + Primakuin
1.3. Malaria Mix:
Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

16. 2. Malaria Vivaks, Ovale, Malariae
2.1. Lini Pertama:
Klorokuin + Primakuin
2.2. Lini Kedua:
Kina + Primakuin
2.3. Malaria Vivaks relaps
Klorokuin + Primakuin

17. Pemeriksaan Follow Up untuk
setiap penderita dgn konfirmasi
laboratorium positif:
Penderita di follow up untuk diperiksa
ulang Sediaan Darahnya pada H3, 7, 14,
28 dan Pv dilanjutkan sp akhir bulan 3.

18. 3. Catatan:
3.1. Sudah ada sarana diagnostik malaria, dan blm ada obat
ACT:
P falciparum: sulfadoksin + pirimetamin (3 tab dosis
tunggal) + Primakuin 2 – 3 tab,
bila tidak efektif:
Kina + doksisiklin/tetrasilin + Primakuin
3.2. Belum ada sarana diagnostik malaria:
Pdrt gejala klinik malaria: Klorokuin + Primakuin

19.  B. Pengobatan Malaria dengan Komplikasi:
1. Pilihan Utama:
Derivat artemisin parenteral (Artesunat intravena
atau intramuskuler; Artemeter intramuskuler)
2. Obat Alternatif:
Kina dihidroklorida parenteral

21. MANUSIANYAMUK
ANOPHELES DALAM DARAH DALAM JARINGAN / hati
Sporozoit
Gamet
Sporozoit
Skizon
Faffffffff
Faa
Gametosit
Obat SkizontosidJaringan
Eksoeritrositik
Primer
Skizogoni
Merozoit
Eksoeritrositik
Laten
Skizogoni
Relaps
Obat Skizon-
tosid darah
Obat Anti Gametosid
SPOROGONI
Eritrositik
Skizogoni
Obat Anti Relaps
Obat
Sporontosidal

22. Sifat/Cara Kerja Obat
 Klorokuin :
- Sizontosid darah
- anti gametosid, P.vivax dan P.malarie
 SP :
- Sizontosid darah
- Sporontosidal
 Kina :
- Sizontosid darah
- Anti gametosid, P.vivax dan P.malarie

23.  Primaquin :
- Anti gametosid
- Anti hipnosoit,
 Artesunat :
- Sizontosid darah,
 Amodiakuin :
- Struktur dan aktivitas sama dgn klorokuin
 Tetracyclin :
- Sizontosid darah

24. Pengobatan Lini I Malaria P.falciparum dengan ACT
Hari Jenis obat
Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
1 – 4 th 5 – 9 th 10 – 14 th > 15 th
H1
*Artesunate 1 2 3 4
**Amodiaquine 1 2 3 4
Primaquin ¾ 1 ½ 2 2 – 3
H2
*Artesunate 1 2 3 4
**Amodiaquine 1 2 3 4
H3
*Artesunate 1 2 3 4
**Amodiaquine 1 2 3 4
*) Artesunate: 4 mg/KgBB per hari
**) Amodiaquine : 10 mg/KgBB per hari

25.  Efektif: sampai dengan hari ke 28, ditemukan
keadaan klinis sembuh, (sejak hari ke 4) dan
tidak ditemukan parasit stad aseksual sejak
hari ke 7
 Tidak efektif: gejala klinik memburuk dan
parasit aseksual positip, atau gejala klinik
tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak
berkurang (persisten) atau timbul kembali
(rekrudesensi), diberikan obat lini 2

26. Pengobatan Lini Kedua Malaria P. falciparum
dosis Dewasa (BB > 60 Kg BB)
Alternatif Obat
I II III IV V VI VII
2 Kina 3 x2 3 x2 3 x2 3 x2 3 x2 3 x2 3 x2
Tetracycline 250 g 4 x1 4 x1 4 x1 4 x1 4 x1 4 x1 4 x1
Primakuin 3 - - - - - -
2 Kina 3 x2 3 x2 3 x2 3 x2 3 x2 3 x2 3 x2
Doxycycline 2 x1 2 x1 2 x1 2 x1 2 x1 2 x1 2 x1
Primakuin 3 - - - - - -
Hari
*) Bumil dan anak < 8 tahun tak diberikan tetrasiklin/doxysiklin.

27. Pengobatan lini 1
Pvivax/ovale
Hari
Jenis
obat
JUmlah tablet per hari menurut kelompok
umur
0 – 1
bl
2 – 11
bl
1 – 4
th
5 – 9
th
10 –
14 th
> 15
th
H1
Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3 – 4
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
H2
Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3 – 4
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
H3
Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1 ½ 2
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
H4 -
14
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

28.  Efektif: sampai hari ke 28 klinis sembuh (sejak hari ke
4) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual
sejak hari ke 7
 Tidak efektif: dalam 28 hari setelah pemberian obat
- klinis memburuk, dan parasit aseksual positip,
- klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual
tidak berkurang (persisten), atau timbul kembali
sebelum hari ke 4 (kemungkinan resisten),
- atau klinik membaik tetapi parasit timbul kembali
antara hari ke 15 sampai hari ke 28 (kemungkinan
resisten, relaps atau infeksi baru)

29. Pengobatan lini 2 P. vivax
Hari
Jenis
obat
JUmlah tablet per hari menurut kelompok
umur
0 – 1
bl
2 – 11
bl
1 – 4
th
5 – 9
th
10 –
14 th
> 15
th
H1-7 Kina *) *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1 ½ 3 x 2
H1-
14
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
*) Dosis berdasarkan berat badan : - Kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi 3 dosis)
- Primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal

30. Pengobatan Malaria Klinis
Pengobatan Lini Pertama Malaria Klinis
Hari
Jenis
Obat
Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
0 - 1
th
2 – 11
th
1 – 4
th
5 – 9
th
10 –
14 th
> 15
th
H1
Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3 – 4
Primakuin - - ¾ 1 ½ 2 2 – 3
H2 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3 – 4
H3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1 ½ 2

31. Pengobatan Lini Kedua Malaria Klinis*)
Hari Jenis Obat
Jumlah Tablet Per Hari Menurut Kelompok Umur
0 – 1
bln
2 – 11
bln
1 – 4
th
5 – 9 th
10 – 14
th
> 15 th
H1 – 7 Kina **) **) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1 ½ 3 x 2
H1 Primakuin - - ¾ 1 ½ 2 2 - 3
*) Apabila pada hari ke 4 setelah pengobatan lini pertama penderita tetap demam,
tidak memburuk (tidak berkembang menjadi malaria berat), di daerah yang sulit
mendapatkan pemeriksaan laboratorium maka pengobatan malaria klinis diulangi
dengan kina selama 7 hari dan primakuin 1 hari (pengobatan lini kedua)
**) Dosis untuk bayi (0 – 11 bln) berdasarkan BB :
- kina 30 mg/KgBB/hr (dibagi 3 dosis)
- primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal (tidak diberikan pd bumil dan bayi).

32. PENGOBATAN MALARIA
DENGAN KOMPLIKASI
 Lini 1:
 Derivat Artesmisin parenteral (di RS atau
Puskesmas perawatan): Artesunat IV/IM;
Artemeter IM
 Lini 2:
 Kina injeksi 10 mg/Kg BB/8 jam atau 30
mg/Kg BB/24 jam untuk anak.

33. Kemasan dan cara pemberian
derivat artemisin parenteral
Artesunat:
 Vial yg berisi 60 mg serbuk kering
 Pelarut dalam ampul 0,6 ml natrium
bikarbonat 5 %
 Keduanya dicampur dan ditambah dext
5 % 3 – 5 ml

34.  Loading dose: 2,4 mg/kgBB, IV, selama
2 menit, Diulang setelah 12 jam
 Selanjutnya: 1 x perhari (dosis dan cara
sama)
 Diberikan sampai pdrt mampu minum
obat oral, lini 1 P falciparum

35. Artemeter IM:
 Ampul 40 mg dlm lar minyak
 Loading dose: 3,2 mg/kg BB,IM
 Selanjutnya: 1,6 mg/Kg BB, IM,
1x/hari, sampai pdrt mampu minum
obat, lini 1 P Falcifarum

36. Kemasan dan cara pemberian
kina parenteral
 Kemasan: ampul 2 ml berisi 500 mg
 Dosis (dewasa termasuk bumil):
Loading dose: 20 mg/kg BB dilarutkan dlm
500 ml dext 5% atau NaCl 0,9 % diberikan
selama 4 jam pertama (40 gtt/mnt),
selanjutnya 4 jam kedua dext/NaCl kosong,
selanjutnya 4 jam ketiga 10 mg/KgBB, dst.
Atau: 10 mg/KgBB selama 8 jam, sampai pdrt
sadar

37. Malaria dengan komplikasi
 Ditemukannya Plasmodium falciparum
satadium aseksual dengan satu atau
beberapa manifestasi klinis dibawah ini
(WHO, 1997):

38. 1.Malaria cerebral (malaria otak)
2.Anemia berat (Hb < 5 gr % atau Ht < 15 %
3.Gagal ginjal akut (urin < 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau < 1 ml/Kg
BB/jam pada anak setelah dilakukan rehidrasi; dengan kreatinin darah
> 3 mg %)
4.Edema paru atau Acute Respiratory Distress Syndrom
5.Hipoglikemia (gula darah < 40 mg %)
6.Gagal sirkulasi atau syok TDs < 70 mmHg, pada anak (Tek nadi ≤ 20
mmHg); disertai keringat dingin
7.Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan, dan/atau disertai
kelainan lab adanya gangguan koagulasi intra vaskuler
8.Kejang berulang > 2 kali per 24 jam setelah pendinginan setelah hipertermi
9.Asidemia ( pH < 7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15 mmol/L)
10.Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan oleh
karena obat anti malaria pada seseorang dengan defisiensi G-6-PD

39. Beberapa keadaan lain yang juga
digolongkan sebagai malaria berat
1. Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15)
2. Kelemahan otot (tak bisa duduk /
berjalan) tanpa kelainan neurologik
3. Hiperparasitemia > 5%
4. Ikterus (kadar bilirubin darah > 3 mg %)
5. Hiperpireksia (temp rektal > 40° C pada
orang dewasa, > 41° C pada anak)

40. Perawatan pasien tidak sadar
 Buat grafik suhu, nadi, dan pernapasan
 Pasang IVFD
 Pasang katheter urethra/kantong tertutup
 Pasang gastric tube, sedot isi lambung
 Mata dilindungi dengan pelindung
 Menjaga kebersihan mulut
 Ubah balik posisi lateral

41. Ringkasan
 Malaria masih merupakan masalah di
seluruh dunia
 Upaya penanggulangan: diagnosis dini,
pengobatan cepat dan tepat
 Follow up pengobatan pasien sangat
penting
 Untuk mencegah resistensi digunakan
terapi artemisin kombinasi

42. TERIMAKASIH

43.  severe P.falciparum:
 infections are clinical forms
characterized by potentially
fatal manifestations or
complications: cerebral malaria,
defined by a state of
unrousable coma in absence of
other causes, is the most
common manifestation.

44. Celebral malaria: parasitized RBCs
in brain vessels (H&E stain).

45.  P.falciparum: rosetting of infected and
uninfected red blood cells and
cytoadherence of parasitized erythrocytes to
the vascular endothelium,
play a crucial role in sequestration of
parasites and obstruction of brain vessels.
Induction of host cytokines and soluble
mediators such as oxygen radicals
and NO play an important role in the
pathogenesis of the infection.

47.  P.falciparum: the brain appears
oedematous, hyperaemic and with
pigment
deposition; the capillaries,
expecially of the white matter,
appear dilated and congested and
obstructed by parasitized RBCs.

50. MASA INKUBASI PARASIT
DALAM TUBUH MANUSIA
1. P. falciparum 9 - 14 hari (12)
2. P. vivax 12 - 17 hari (15)
3. P. malariae 18 - 40 hari (28)
4. P. ovale 16 - 18 hari (17)

51. Pedoman Pengobatan
sebelum ACT

52. Pengobatan Lini Pertama Pf
Hari
Jenis
obat
JUmlah tablet per hari menurut kelompok umur
0 – 1
bl
2 – 11
bl
1 – 4
th
5 – 9
th
10 – 14
th
> 15 th
H1
Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3 – 4
Primakuin - - ¾ 1 ½ 2 2 – 3
H2 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3 – 4
H3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1 ½ 2

53. Pengobatan Lini Kedua Pf
Ha
ri
Jenis
obat
JUmlah tablet per hari menurut kelompok
umur
0 – 1
bl
2 –
11 bl
1 – 4
th
5 – 9
th
10 –
14 th
> 15
th
H1
SP - - ¾ 1 ½ 2 3
Primakui
n
- - ¾ 1 ½ 2 2 – 3

54. Pengobatan Lini Ketiga Pf
Hari
Jenis
obat
JUmlah tablet per hari menurut kelompok
umur
0 – 1
bl
2 – 11
bl
1 – 4
th
5 – 9
th
10 –
14 th
> 15
th
H1-7 Kina *) *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1 ½ 3 x 2
H1 Primakuin - - ¾ 1 ½ 2 2 - 3
*) Dosis berdasarkan berat badan : - Kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi 3 dosis)
- Primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal

55. Penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB)
Kegiatan Rincian
Mass treatment ACT & Kloroquin
Primakuin
ACT utk Pf+mixed; Klo utk Pv
Diagnostik RDT didukung Mikroskopist.
Malaria berat Artemeter injeksi
Pemberantasan Vektor - Penyemprotan rumah
- Pemberantasan Larva
Penyuluhan - Kelambu
- dll

56. Pengobatan Pencegahan
 Diminum satu minggu sebelum masuk ke
daerah endemis sampai 4 minggu setelah
kembali
 Dianjurkan utk digunakan selama 3-6
bulan pddk yg tinggal semetara didaerah
endemis malaria.
 Obat yg dpt utk pencegahan: Klorokuin
(Pv); Doxyciclin (Pf).