Seorang perempuan berusia 53 tahun dirawat di rumah sakit karena sesak napas, batuk, dan demam yang diduga disebabkan oleh hipertiroidisme kronis dan gagal jantung kongestif. Pemeriksaan fisik menunjukkan pembesaran tiroid dan murmur jantung. Diagnosis sementara adalah penyakit Graves, suspek infeksi paru, dan gagal jantung NYHA II.

1. LAPORAN KASUS
NOORAHMAH A. ANSARI
110 207 005

2. Identitas Pasien
 Nama : Ny. SKH
 Jenis kelamin : Perempuan
 Umur : 53 tahun
 No. Rekam Medik : 156622
 Tanggal pemeriksaan : 17 April 2012
 Ruangan : Baji Pamai I/ kamar 203
 Rumah sakit : RS. Labuang Baji

3. KELUHAN UTAMA: Sesak
Anamnesis
ANAMNESIS TERPIMPIN:
 Sesak dialami sejak ± 2 minggu SMRS, memberat 1 minggu terakhir, diperberat oleh
aktivitas.
 Pasien cepat merasa lelah, jantung berdebar-debar. Tangan terasa gemetar dan
sering berkeringat.
 Demam (-) menggigil (-) Riwayat demam (+) dialami sejak ± 1 minggu SMRS, tidak
terus-menerus, turun dengan obat penurun panas, pola demam tidak jelas.
 Batuk (+) lendir (+) warna hijau sejak ± 1 minggu SMRS. Darah (-)
 Mual (+) muntah (-)
 Nyeri Uluhati (-)
 Nafsu makan meningkat, Berat Badan menurun dalam 8 kg dalam 1 bulan terakhir.
 Benjolan di leher (+) sejak tahun 2009
 BAB : lancar, konsistensi padat warna kuning kecoklatan, darah (-), riwayat BAB
darah (-) frekuensi 2-3 kali/hari
 BAK : lancar

4. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA :
• Riwayat berobat gondok sejak tahun 2009, kontrol di poli endokrin RSWS. Awalnya
diberikan PTU 3x2 lalu terakhir kontrol pada tahun 2010 diberi PTU 3x1, selanjutnya
pasien tidak pernah lagi control ke poli, tapi tetap mengkonsumsi PTU yang dibeli
sendiri di apotek dengan dosis 3x1.
• Riwayat dikatakan penyakit jantung ketika berobat di poli endokrin RSWS, diberi obat
digoxin 0,25 mg 3x1. Pasien terakhir kontrol tahun 2010 selanjutnya, pasien tetap
mengkonsumsi digoxin 3x0,25 mg hanya beli obat di apotek.
• Riwayat HT (+) diketahui bersamaan ketika berobat gondok, TD mencapai 160 mmHg.
Pasien terakhir kontrol tahun 2010 dan diberi captopril 50 mg 1x1 dosis tunggal.
• Riwayat dirawat di RS.LB tahun 2011 karena keluhan yang sama. Dan didiagnosis
Graves’ disease.
• Riwayat keluarga yang menderita gondok (-)
• Riwayat DM (-)

5. Kesan sakit : Sakit sedang
Pemeriksaan Fisik
Status gizi : Gizi kurang
Kesadaran : Composmentis
Berat Badan : 42 kg
Panjang Badan : 155 cm
IMT : 17,5kg/m2
Tanda vital: Tensi 130/70 mmHg
Nadi 80 x/menit (irama reguler, kuat angkat)
Pernafasan 22 x/menit (thoraco-abdominal)
Suhu 36.5 oc (axilla)

6.  Leher
 Kepala
Kelenjar GB : Nt (-), mt (-)
Ekspresi : Normal Kelenjar Gondok : pembesaran tiroid difus (+)
Deformitas : (-) ikut gerakan menelan (+) Bruit (-) NT (-)
DVS : R +2cmH2O
Simetris : Muka simetris
Kaku Kuduk : (-)
kiri=kanan
Tumor : (-)
Rambut : Hitam, pendek ,
susah dicabut  Thorax
 Mata Inspeksi :Normochest, simetris
Anemis : (-) kiri dan kanan
Palpasi :Nyeri tekan (-) massa
Ikterus : (-) tumor (-) vokal fremitus
Injeksi konjunctiva: (-) simetris
Perkusi :Sonor pada paru kiri dan
Exophtalmos : (+) kanan, Batas Paru Hepar ICS VI
depan
Auskultasi :BP : vesikuler.
BT : RH : + + Wheezing -/-
+ +
- -

7.  Jantung • Alat kelamin :Tidak ada kelainan
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba • Anus & rektum :Tidak ada kelainan
Perkusi : Pekak, batas jantung dalam
batas normal • Punggung :
Auskultasi : BJ I/II mid sistolik murmur, Palpasi : MT (-) NT (-)
bising (+) Nyeri Ketok : (-)
Auskultasi : BT : RH : + + Wheezing -/-
+ +
 Abdomen - -
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas Gerakan : Simetris kiri kanan
Auskultasi : Bunyi perilstaltik (+) kesan
normal • Ekstremitas :
Palpasi : Massa tumor (-) nyeri tekan (-) edema pitting pretibial -/- , edema pitting
Hepar dan Lien tidak teraba dorsum pedis -/-
Ginjal : ballotement (-)
Perkusi : Tympani

8. Pemeriksaan Penunjang:
 Darah rutin
 FT4, TSHs
 Gula darah
 Ureum, Kreatinine, SGOT, SGPT
 Echocardiografi, EKG
 USG leher
 Foto Thorax PA
Diagnosis Sementara:
Susp. Hipertiroid ec. Graves’ Disease
Susp. CAP
Penatalaksanaan awal:
Diet TKTP
O2 2 ltr/mnt
IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
Obat Anti Tiroid ; Golongan thionamide : PTU 100 mg 3x1
Antitusif : Ambroxol 30 mg 3x1
Anti piretik : PCT 500 mg 3x1 (kp)

9. FOLLOW UP
Hari/ tanggal Perjalanan penyakit Terapi/anjuran.
17-4-2012 S : batuk (+) darah (-), lendir hijau (+), sesak (+) Diet TKTP
T: demam (-), mual (+), muntah(-), NUH (-) O2 2 ltr/mnt
130/70mmHg O : SS/CM/GK IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
N : 80x/menit Kep : anemis (-), ikterus(-), sianosis (-) PTU 100 mg 3x1
P : 22x.meint Mata : eksoptalmus (+) Ambroxol 30 mg 3x1
S : 36,5oC Leher : pembesaran tiroid secara difus (+) , ikut PCT 500 mg 3x1 (kp)
gerakan menelan (+) bruit tiroid (-) nyeri tekan (-)
DVS R +2cm H2-O Monitor :
Thorax : BP : vesikuler, Darah rutin,
BT : Rh : + + , wh :-/- Urinalisis
++ Ureum, kreatinin
- - SGOT/SGPT,
Cor : BJ I-II mid sistolik murmur ,bising (+) GDS
Abd : MT (-), NT (-), hepar/lien tak FT4
teraba,peristaltic (+) kesan Normal TSHs
Ekstremitas : edem -/- Foto thorax PA
A: USG leher
-susp. Hipertiroid ec. Graves’ disease EKG
-Susp. CAP

10. 18 – 4 - 2012 S : sesak (+) batuk (+) lendir hijau (+) Diet TKTP
T: demam (-) O2 2 ltr/mnt
120/70mmHg BAB : biasa , BAK : lancar IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
N : 84x/menit O : SS/CM/GK PTU 100 mg 3x1
P : 28x/menit Kep : anemis (-), ikt(-), sianosis (-) Ambroxol 30 mg 3x1
S : 36,6oC Mata : eksoptalmus (+) PCT 500 mg 3x1 (kp)
Leher : pembesaran tiroid secara difus (+) ,
Monitor :
ikut gerakan menelan (+) bruit tiroid (-) nyeri
Darah rutin,
tekan (-) DVS R +2cm H2-O
Urinalisis
Thorax : BP : vesikuler,
Ureum, kreatinin
BT Rh : + + , wh :-/-
SGOT/SGPT,
++
GDS (diambil hari ini)
--
FT4, TSHs (bila ada dana)
Cor : BJ I-II mid sistolik murmur ,bising (+)
Foto thorax PA hari ini
Abd : datar ikut gerak napas, MT (-), NT (-),
USG leher hari ini
hepar/lien tak teraba,peristaltic (+) kesan
Normal
Ekstremitas : edem -/-
A:
- susp. Hipertiroid ec. Graves’ disease
-Susp. CAP

11. Diet TKTP
IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
S : sesak (+) batuk (+) lendir hijau (+) demam (-) PTU 100 mg 3x1
19 – 4 - 2012 Ambroxol 30 mg 3x1
T : 130/70mmHg O : SS/CM/GK PCT 500 mg 3x1 (kp)
N : 76 x/menit Kep : anemis (-), ikt(-), sianosis (-) Propanolol 5 mg 3x1
P : 24 x/menit Mata : eksoptalmus (+) Monitor :
S : 36,1oC Leher : pembesaran tiroid secara difus (+) , ikut Baca hasil Thorax
gerakan menelan (+) bruit tiroid (-) nyeri tekan (-) Konsul kardio
DVS R +2cm H2-O FT4, TsHs (bila ada dana)
Thorax : BP : vesikuler,
Foto thorax PA 15/4/2012
BT Rh : - - , wh :-/-
Tampak bintik-bintik kalsifikasi
+-
tersebar pada kedua paru
--
Elevasi lobus superior kanan
Cor : BJ I-II mid sistolik murmur ,bising (+)
Cor normal, sinus
Abd : MT (-), NT (-), hepar/lien tak teraba, peristaltic
costophrenicus normal
(+) kesan Normal
diafragma kanan letak tinggi
Ekstremitas : edem -/-
tulang – tulang intak
A:
Kesan :
- susp. Hipertiroid ec. Graves’ disease
-KP dupleks lama
-Susp. CAP
-Elevasi diafragma kanan /
atelektasis lobus superior kanan

12. S : sesak (+) batuk (+) lendir warna putih (+),
20 – 4 - 2012 demam (-), jantung berdebar-debar Diet TKTP
T: 140/80mmHg O : SS/CM/GK IVFD RL 20 tpm
N : 76 x/menit Kep : anemis (-), ikt(-), sianosis (-) PTU 100 mg 3x1
P : 24 x/menit Mata : eksoptalmus (+) Ambroxol 30 mg 3x1 (kp)
S : 36,4OC Leher : pembesaran tiroid secara difus (+) , ikut PCT 500 mg 3x1 (kp)
gerakan menelan (+) bruit tiroid (-) nyeri tekan (-) Propanolol 5 mg 3x1
DVS R +2cm H2-O
Thorax : BP : vesikuler,
BT Rh : + - , wh :-/- - Baca hasil Thorax PA
+- - FT4, TSHs (bila ada dana)
-- - Tunggu jadwal echocardiografi
Cor : BJ I-II mid sistolik murmur ,bising (+) - DR, UL,SGOT,SPT,UR/CR, GDS =
Abd : MT (-), NT (-), hepar/lien tak teraba, tunggu hasil
peristaltic (+) kesan Normal
Ekstremitas : edem -/-
A:
-Graves’ Disease
-Susp. CAP
-CHF NYHA II ec. Susp PJT

13. S : sesak (+) batuk (+) lendir warna agak
21– 4 - 2012 putih, demam (-) Diet TKTP
T : 140/80mmHg BAB : biasa , BAK : lancar IVFD RL 20 tpm
N : 76 x/menit O : SS/CM/GK PTU 100 mg 3x1
P : 24 x/menit Kep : anemis (-), ikt(-), sianosis (-) Ambroxol 30 mg 3x1
S : 36.4 OC Mata : eksoptalmus (+) PCT 500 mg 3x1 (kp)
Leher : pembesaran tiroid secara difus (+) , ikut Propanol 3x5 mg
gerakan menelan (+) bruit tiroid (-) nyeri tekan (-) -FT4 = hari ini
DVS R +2cm H2-O -TsHs = Bila ada dana
Thorax : BT Rh : + - , wh :-/- Cek GDP, GD2PP = hari senin
--
--
Cor : BJ I-II mid sistolik murmur ,bising (+)
Abd : MT (-), NT (-), hepar/lien tak teraba,
peristaltic (+) kesan Normal
Ekstremitas : edem -/-
A:
-Graves’ Disease
-Susp. CAP
-CHF NYHA II ec. Susp PJT

14. RESUME
Seorang perempuan umur 53 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan
sesak yang dialami sejak ± 2 minggu SMRS, memberat 1 minggu terakhir , diperberat
oleh aktivitas. Pasien juga cepat merasa lelah, jantung berdebar-debar serta tangan
terasa gemetar dan sering berkeringat. Riwayat febris (+) dialami sejak ± 1 minggu
SMRS, intermitten, turun dengan obat penurun panas, pola demam tidak jelas. Batuk
(+) lendir (+) warna hijau sejak ± 1 minggu SMRS. Nausea (+) Nafsu Makan meningkat,
Berat Badan menurun dalam 8 kg dalam 1 bulan terakhir. Adanya Benjolan di leher (+)
sejak tahun 2009.
Penderita mengaku pernah berobat gondok sejak tahun 2009, kontrol di poli
endokrin RSWS. Awalnya diberikan PTU 3x2 lalu terakhir control pada tahun 2010
diberi PTU 3x1, selanjutnya pasien tidak pernah lagi kontrol ke poli, tapi tetap
mengkonsumsi PTU yang dibeli sendiri di apotek dengan dosis 3x1.

15. Penderita juga dikatakan penyakit jantung ketika berobat di poli endokrin
RSWS, diberi obat digoxin 0,25 mg 3x1. Pasien terakhir control tahun 2010 selanjutnya,
pasien tetap mengkonsumsi digoxin 3x0,25 mg hanya beli obat di apotek.
Penderita juga dikatakan Hipertensi (+) yang diketahui bersamaan ketika
berobat gondok, TD mencapai 160 mmHg. Pasien terakhir control tahun 2010 dan
diberi captopril 50 mg 1x1 dosis tunggal.
Penderita juga pernah dirawat di RS.LB tahun 2011 karena keluhan yang sama
dan didiagnosis sebagai Graves’ disease.
Dari pemeriksaan fisis didapatkan tanda vital : tekanan darah : 130/70
mmHg, nadi : 80x/menit, pernapasan : 22x/menit, suhu axilla : 36,50C. Data
antropometrik tinggi badan : 155 cm, berat badan : 42 kg maka IMT : 17,5 kg/m2.
Tampak eksoptalmus pada kedua mata, dan adanya pembesaran tiroid secara
difus di leher tanpa nyeri tekan dan tanpa bruit tiroid serta masih mengikuti gerakan
menelan. Dari pemeriksaan thorax didapatkan bunyi tambahan ronki di lobus atas dan
tengah kedua paru. Pada pemeriksaan auskultasi cor, didapatkan BJ I – II mid sistolik
murmur, serta bising (+) .

16. Pemeriksaan penunjang:
Dari pemeriksaan darah rutin, hasil didapatkan normositik normokrom.
Dari pemeriksaan laboratorium kimia klinik terdapat peningkatan fungsi hati yang
ditandai dengan peningkatan SGOT dan SGPT.
Pada pemeriksaan foto thorax PA, tampak bintik-bintik kalsifikasi tersebar pada
kedua paru dan elevasi lobus superior kanan dengan kesan KP duplex lama serta
elevasi diafragma kanan / atelektasis lobus superior kanan. Dari pemeriksaan
endokrinologi Tiroid didapatkan FT4 = 1,43 ng/dl , dan dari pemeriksaan
echocardiografi didapatkan Mitral Valve Prolaps.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium,
radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya, penderita dapat didiagnosis Graves’
Disease yang disertai Susp. CAP serta CHF NYHA II ec. Susp PJT.

17. DISKUSI
Gejala dan tanda-tanda penyakit Graves hampir semua hasil dari efek langsung dan
tidak langsung dari hipertiroidisme, dengan pengecualian utama adalah Graves
ophthalmopathy, gondok (yang disebabkan oleh proses autoimun dari penyakit Graves). Gejala
hipertiroid yang dihasilkan terutama insomnia, intoleransi panas, penurunan berat badan
jantung berdebar, kelemahan otot dan kulit yang hangat serta lembab. Tanda-tanda lebih lanjut
yang dapat dilihat pada pemeriksaan fisik adalah yang paling sering pembesaran tiroid secara
difus (biasanya simetris) tidak nyeri tekan, lakrimasi berlebihan karena ophthalmopathy Graves,
aritmia jantung seperti takikardia sinus, fibrilasi atrium dan ventrikel kontraksi dini, serta
hipertensi.1
Pasien datang dengan keluhan sesak. yang dialami sejak ± 2 minggu SMRS, memberat 1
minggu terakhir , dan diperberat oleh aktivitas. Hal ini menyatakan bahwa pada pasien bisa ada
gangguan pada jantung, yaitu dyspneu d’effort (sesak saat beraktivitas). Serta adanya gejala
cepat merasa lelah, jantung berdebar-debar serta tangan terasa gemetar dan sering berkeringat.
Tetapi, sesak yang dialami pasien bisa juga berasal dari paru-paru dikarenakan dari hasil Foto
Thorax pada paru-paru pasien ada kesan KP dupleks lama yang disertai Elevasi diafragma kanan
/ atelektasis lobus superior kanan. 2

18. Gejala sesak saat beraktivitas pada pasien juga ada pada kategori gejala
Graves’ disease. Karena penyakit Graves adalah gangguan otoimun yang juga
mempengaruhi sistem organ lain. Selain itu, pasien juga mengalami nafsu makan
meningkat yang disertai berat badan menurun dalam 8 kg dalam 1 bulan terakhir
yang berdampak pada gangguan system metabolic pasien.3
Pada Pemeriksaan jantung didapatkan auskultasi bunyi jantung I – II Mid
sistolik murmur. Hal ini diakibatkan dari kontraksi jantung yang terus-menerus
akibat hipermetabolisme yang diakibatkan oleh keadaan hipertiroid. Secara
lengkap, patofisiologi dari Penyakit Jantung Tiroid adalah Kurang lebih 85% bentuk
biologi aktif T3 diperoleh dari konversi dari T4 perifer oleh enzim 5-
monodeiodinase. Perubahan fungsi jantung dimediasi oleh regulasi T3 gen spesifik
jantung. Sedangkan manifestasi klinis gangguan faal kelenjar tiroid didominasi oleh
gejala-gejala kardiovaskuler seperti takikardi, pulsus seler, gangguan irama
jantung, bahkan gagal jantung.4

19. Salah satu respon awal terhadap hormon tiroid yaitu penurunan resistensi perifer,
dapat pula berupa interaksi hormon tiroid dengan system simpatoadrenal, atau karena
pengaruh fungsi ventrikel sendiri. Rendahnya resistensi vascular sistemik akan menurunkan
tekanan diastolic darah dimana akan meningkatkan curah jantung. T3 juga meningkatkan
volume darah total, meningkatnya tekanan atrium kanan, peningkatan preload. Pengaruh
hormon tiroid secara garis besar dibagi menjadi pengaruh langsung dan tidak langsung,
seperti dapat dilihat pada tabel 1 di bawah ini.4
Tabel1. Efek hormon tiroid terhadap sistem kardiovaskular.
Pengaruh langsung Pengaruh tak langsung
Regulasi gen-gen spesifik jantung Aktivitas adrenergic meningkat
Regulasi ekspresi reseptor hormon tiroid Meningkatkan kerja jantung
Kontraktilitas otot jantung meningkat Hipertrofi jantung
Penurunan resistensi pembuluh darah Curah jantung meningkat
perifer
Sumber: Thyroid Heart Disease, kepustakaan no. 4

20. Pada pasien ini juga didapatkan gejala umum yang timbul akibat adanya usaha
mencukupi kebutuhan energi pada keadaan hipermetabolisme yaitu berupa nafsu makan
yang menigkat, namun berat badannya tidak bertambah bahkan cenderung turun.
Pernafasan menjadi cepat dan dalam, untuk memenuhi kebutuhan oksigen yang
meningkat akibat kerja hormon tiroid yang meningkat.4
Gejala subjektif lain dapat berupa palpitasi, takikardi, lekas lelah, sesak nafas,
gelisah, keringat yang berlebihan, dan sebagainya. Gejala objektif ditemukan takikardi,
nadi seler, denyut arteri karotis dan aorta meningkat, apeks impuls yang kuat, pulsasi
yang kuat, kadang-kadang dijumpai bising sistolik di daerah perikordial, gangguan irama
jantung (umumnya takiaritmia supraventrikuler), fibrilasi atrium.4
Dari hasil lab ditemukan bahwa jumlah FT4 yang normal. Hal ini bisa terjadi
dikarenakan pasien sudah pernah mengkonsumsi propyltyouracil/PTU pada tahun 2010.
Sedangkan untuk pemeriksaan TSHs, pasien tidak dapat melakukannya dengan alasan
biaya.

21. Pengobatan yang diberikan pada pasien ini yaitu obat antitiroid
propyltyouracil/PTU 100 mg 3 kali pemberian. Obat-obat antitiroid utama adalah
carbimazole (di Inggris), methimazole (di AS), dan propylthiouracil / PTU. Obat
golongan ini menghambat pengikatan iodium dan kopling iodotyrosines. Efek
samping yang paling berbahaya adalah agranulositosis, termasuk
granulositopenia (tergantung dosis, yang meningkat pada penghentian obat) dan
anemia aplastik, dan untuk propylthiouracil kegagalan parah, hati fulminan.
Pasien pada obat-obat ini harus ke dokter jika mereka masih merasakan sakit
tenggorokan atau demam. Pengobatan dengan obat antitiroid harus diberikan
selama enam bulan sampai dua tahun, agar efektif. Tingkat keberhasilan
bervariasi dari 34% menjadi 64%, tetapi bahkan kemudian keadaan hipertiroid
bisa kambuh, kadang-kadang setelah penghentian obat, kadang-kadang bulan
atau tahun kemudian . Jika pengobatan dengan obat antitiroid gagal untuk
menginduksi remisi., RAI atau pembedahan harus dipertimbangkan.1

22. Untuk mengurangi sesak, diberikan O2 2 ltr/mnt serta untuk mengurangi
batuk berlendir diberikan Ambroxol 30 mg 3 kali pemberian. Kemudian untuk
mencegah manifestasi jantungnya diberikan beta blockers yaitu propanolol
sebanyak 5 mg dlam 3 kali pemberian. Beta blockers (seperti propranolol) dapat
digunakan sebagai anti aritmia sekaligus penghambat konversi T4 menjadi T3 di
jaringan perifer. Sedangkan paracetamol diberikan untuk menurunkan demam
penderita. 1,6
Prognosis dari penderita ini adalah dubia et bonam karena apabila
penderita patuh untuk menjalani terapi, sehingga diajurkan supaya pasien dapat
datang kontrol selama 4-6 minggu sekali dan jika sudah tercapai euthyroid, maka
pemantauan dilakukan 3-6 bulan sekali, dan bila hasil lab dan gejala klinis normal,
maka obat tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan pada dosis yang terkecil,
dan bila masih tetap menunujukkan eutiroid selama 1-2 tahun maka pengobatan
dihentikan.

23. DAFTAR PUSTAKA
 Wikipedia. Graves’ disease. Available from : http://en.wikipedia.org/wiki/Graves%27_disease
. Access in May 16, 2012.
 Panggabean, Marulam M. Gagal Jantung. Buku Ajar : Ilmu Penyakit Dalam Ed.IV Jilid III.
Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. p.1504
 Yeung, Ching Jim. Sign and Symptom of Graves’ disease. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/120619-clinical#a0217 . Access in May 16, 2012.
 Anonym. Thyroid Heart Disease. Available from :
http://www.docstoc.com/docs/54695489/Thyroid-Heart-Disease# . Access in June 7, 2012.
 Yogiantoro, Dainy, dkk. Endokrin Metabolik : Kapita Selekta Tiroidologi. Surabaya: Airlangga
University Press; 2006. p.7-8
 Murtiwi, Sri. Endokrin Metabolik : Kapita Selekta Tiroidologi : Penatalaksanaan Penderita
Krisis Tiroid dan Serangan Asma Bronkiale . Surabaya: Airlangga University Press; 2006. p.114-
115