Severe Malaria in the soldier usuallay must be diagnosis with comprehensive approach to sign initially becoming severe condition

1. FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
Oleh:
Devi Farhana
07120090081
Pembimbing: dr. Soroy lardo SpPD FINASIM
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto
Periode 21 Oktober- 28 Desember 2013
November 2013

2. I. IDENTITAS PASIEN
No.CM : 70-71-50
Nama : Tn.PA
Tanggal Lahir : 24 Juli 1984
Alamat : Jl. Jatisari Permai, kecamatan waru
Pendidikan : Universitas
Pangkat : -
Pekerjaan : -
Kesatuan : Jayapura (TNI)
Status : Menikah
Agama : Islam

3. Keluhan Utama: demam sejak 6 hari Sebelum masuk rumah sakit
Keluhan tambahan : kencing keruh dan pusing
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang rujukan dari rumah sakit pusdikkes dengan keluhan demam sejak 6 hari
SMRS,mendadak(+) dan dirasakan sepanjang hari , demam tidak sempat diukur oleh
pasienmenggigil (+), keringat(+)selama 3 jam. Konsumsi penurun panas(+) (pamol) sebanyak
3x1 selama 3 hari, panas turun kemudian naik lagi Pasien dirawat di pusdikkes selama 3 hari
diberikan tiamfenikol dan cefadroxil, tapi keluhan tidak dirasakan membaik. Tidak ada yang
memperburuk keluhan pasien. Pasien kemudian dipindahkan ke RSPAD dan dirawat selama 1
hari kemudian dipindahkan ke Intermediate Care ketika kencing pasien berwarna keruh
kemerahan(+) nyeri(-), jumlah tetap, BAB normal. Pusing (+), berputar (-), mual (-). Muntah(-),
perdarahan gusi (-) , mimisan(-) ataupun bintik-bintik kemerahan pada anggota gerak serta tubuh
pasien(-), Nyeri sendi dan tulang (-), batuk(-),pilek(-). kelemahan pada anggota gerak (-),
pingsan(-) kejang(-). Pasien menyangkal sering makan-makanan di pinggir jalan. Riwayat
transfusi darah(-), riwayat kuning sebelumnnya (-), nafsu makan baik. Pasien sedang bertugas di
Papua selama 9 bulan. Sebelum keberangkatan pasien mengonsumsi cloroquine selama 2
minggu, dan dilanjutkan selama seminggu setibanya di Papua. Pasien belum mengonsumsi obat
anti-malaria lainnya selama keluhan timbul. Kejadian ini baru pertama kali dialami oleh pasien.
II. DATA DASAR (ANAMNESIS)

4. Riwayat Penyakit dahulu :
demam thypoid (+) serta demam berdarah dengue (+) saat masih kecil. Riwayat diabetes
mellitus(-), riwayat hipertensi (-), riwayat asma(-), sakit jantung ataupun ginjal (-), riwayat sakit
kuning (-)
Riwayat keluarga:
Pasien menyangkal ada keluarga yang mengalami keluhan serupa. Ayah pasien riwayat hipertensi
(+) tidak terkontrol, diabetes mellitus (-), riwayat sakit jantung dan ginjal (-), alergi (-), sakit
kuning (-).
Riwayat sosial:
Pasien tinggal di Mess Angkatan laut. Pasien mengaku teman-teman pasien banyak yang
mengalami keluhan yang sama. Merokok (-) Alcohol (-). Menggunakan obat-obatan tertentu
disangkal.
II. DATA DASAR: ANAMNESIS(2)

5. Riwayat Alergi:
Pasien mengaku ada alergi terhadap amoxicilin
Riwayat trauma/operasi sebelumnya
Riwayat trauma dan operasi disangkal.
Riwayat Pengobatan:
Pasien mengonsumsi cloroquine selama 2 minggu sebelum keberangkatan dan 1 minggu setelah
tiba di Papua.
Pasien sudah diberikan tiamfenikol 3 x 500mg dan cefadroxil 2x1 dikonsumsi selama 3 hari.
II. DATA DASAR: ANAMNESIS(3)

6. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 57 kg
BMI : 20.195 (Interpretasi : Normal)
Tanda tanda vital
Tekanan darah : 110/62 mmHg
Nadi : 87 x/menit, simetris, regular, kuat, isi cukup
Laju Napas : 16 x/menit, tipe torakoabdominal
Suhu : 37.6 C (telinga)
II. DATA DASAR: PEMERIKSAAN
FISIK

7. Status Generalis
Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, warna hitam, tidak mudah
dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis tidak ditemukan, Sklera Ikterik tidak ditemukan,
Pupil isokor, Refleks cahaya langsung dan tidak
langsung positif pada kedua mata, mata cekung (-)
Telinga : normotia, simetris, lubang lapang, tidak ditemukan serumen
ataupun sekret.
Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum, tidak ditemukan
sekret,NCH(-)
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada perdarahan gusi, tidak ditemukan
lidah kotor.
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang.
Leher : tidak teraba pembesaran KGB, JVP 5+0 cmH2O.
II. DATA DASAR: PEMERIKSAAN
FISIK (2)

8. Thorax : normochest, scar tidak ada, tidak ada hipo/hiperpigmentasi.
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas atas ICS III linea parastenal sinistra
Batas Kanan jantung ICS IV linea sternalis dekstra
Batas Kiri jantung ICS V linea midklavicula sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, regular, tidak ditemukan gallop, tidak
ditemukan murmur
Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, Batas paru hati pada linea mid clavicula
desktra ICS V.
Auskultasi : Suara napas dasar vesikuler kiri dan kanan, tidak ditemukan ronkhi, tidak
ditemuka wheezing.
II. DATA DASAR: PEMERIKSAAN FISIK
(3)

9. Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ditemukan scar, tidak ditemukan
venektasi.
Auskultasi : Bising usus positif normal
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen, asites negatif
Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan negative, hepar
teraba ± 2 cm dibawah arcus costa dextra, tepi
tajam, permukaan rata, tidak ditemukan nyeri tekan
hepar, lien teraba schuffner 2, turgor kulit <2
detik.
Extremitas : akral hangat, tidak ditemukan edema, tidak ditemukan bintik-bintik
kemerahan pada tungkai, rumple leed (-), capillary refill time
<2 detik.
II.DATA DASAR: PEMERIKSAAN
FISIK (4)

10. II. DATA DASAR: PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Hasil (22/10/13) Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 14.8 13-18 g/dl
Hematokrit 40 40-52 %
Eirtrosi 4.9 4.3-6.0 juta/uL
Leukosit 9280 4,800-10,800/uL
Trombosit 24000 150,000-400,000/uL
MCV 82 80-96 fL
MCH 30 27-32 pg
MCHC 37 32-36 g/dL
Kimia Klinik
SGOT 81 <35 U/L
SGPT 106 <40 U/L
Ureum 33 20-50 mg/dL
Kreatinin 1.6 0.5-1.5 mg/dL
Glukosa Darah
(sewaktu)
140 <140 mg/dl
Natrium (Na) 128 135-147 mmol/L
Kalium 4.1 3.5-5.0 mmol/L
Klorida 94 95-105 mmol/L
Imunoserologi
Anti Dengue IgG IgM
Anti Dengue IgM Negatif Negatif
Anti Dengue IgG Negatif Negatif

11. II. DATA DASAR: PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil (23/10/13)
Hematologi
Gambaran Darah Tepi
Eritrosit Normokrom normositer, dijumpai
parasite malaria falciparum (+++)
Leukosit Tak morfologi, kesan jumlah cukup
Trombosit Tak morfologi, kesan jumlah kurang
Lain-lain -
Kesan Thrombositopeni disebabkan oleh
infeksi parasite malaria
Saran Follow up

12. II. DATA DASAR: PEMERIKSAAN
PENUNJANG (3)
Hematologi 23-10-2013 24-10-2013 Nilai Rujukan
Hemoglobin 14.9 13.3 13-18 g/dl
Hematokrit 41 37* 40-52 %
Eritrosit 5.1 4.5 4.3-6.0 juta/uL
Leukosit 7250 9110 4,800-10,800/uL
Trombosit 21000 33000* 150,000-400,000/uL
Malaria
I. Plasmodium
falciparum
Positif Negatif
- Tropozoit 3200/200LK Negatif
- Schizont Negative Negatif
- gametosit 35/200 LK Negatif
II. Plasmodium
vivax
Negative Negatif
-Tropozoit Negative Negatif
-Schizont Negative Negatif
-gametosit Negative Negatif
III.Plasmodium
Malariae
Negative Negatif
-Tropozoit Negative Negatif
-Schizont Negative Negatif
-gametosit Negative Negatif
IV.
Plasmodium
Ovale
Negative Negatif
-Tropozoit Negative Negatif
- schizont Negative Negatif
-gametosit Negative Negatif
Hitung jenis:
-basofil
0 0-1 %
-Eosinophil 0 1-3 %
- Batang 3 2-6 %
- Segmen 77 50-70%
-limfosit 15 20-40%
-Monosit 5 2-8 %
MCV 82 80-96 fL
MCH 29 27-32 pg
MCHC 36 32-36 g/dL
RDW 13.90 11.5-14.5%
Koagulasi
D-Dimer 920* <500 ng/ml
Faal Hemostasis
Koagulasi
Waktu
Prothrombin

13. II. DATA DASAR: PEMERIKSAAN
PENUNJANG (4)
Jenis Pemeriksaan Hasil (24/10/13) 18:07 Nilai Rujukan
Kimia Klinik
Natrium (Na) 135 135-147 mmol/L
Kalium (K) 4.2 3.5-5.0 mmol/L
Klorida (Cl) 105 95-105 mmol/L
Jenis Pemeriksaan Hasil (28/10/13) Nilai Rujukan
Kimia Klinik
Bilirubin Total 1.12 <1.5 mg/dL
SGOT (AST) 109* <35 U/L
SGPT (ALT) 201* <40 U/L

14. Pasien dari Papua (rujukkan pusdikkes) datang dengan keluhan febris sejak 6
hari SMRS, demam hilang timbul diikuti menggigil dan berkeringat setelahnya.
Demam terjadi tiap hari, mual (-), muntah(-), pusing melayang(+), BAK keruh
kemerahan, nyeri(-),BAB tidak ada keluhan sebelumnya pasien telah dirawat
dan diberikan tiamfenikol serta cefadroxil serta penurun panas, namun tidak
mengurangi keluhan. Dari pemeriksaan fisik ditemukan subfebris (37.6 C),
kulit tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat, hepatosplenomegali, rumple leed
negatif, petechiae negatif, Dari pemeriksaan penunjang didapatkan
thrombocytopenia, peningkatan SGOT/SGPT, peningkatan d-dimer,
hyponatremia, serta pada apusan darah tepi ditemukan plasmodium falciparum
(+) stadium tropozoit dan gametosit.
III. RINGKASAN

15. 1. Febris hari ke-6 e.c Malaria Berat dd/DHF dd/Demam Thypoid
IV. DAFTAR MASALAH

16. 1. Febris hari ke-6 e.c Malaria Berat dd/DHF dd/Demam Thypoid
Atas dasar:
Anamnesa:
Demam tinggi hilang timbul, menggigil (+), berkeringat(+), mual (-), muntah(-),
riwayat tinggal di daerah endemic malaria(+), riwayat lingkungan sekitar
mengalami malaria(+), hematuria(+), riwayat kuning(-), riwayat nyeri sendi dan
tulang disangkal, perdarahan spontan disangkal.
Pemeriksaan Fisik:
Ditemukan kesadaran compos mentis, konungtiva tidak anemis, kulit normal
tidak ikterik, hepar teraba2 cm dibawah arcus costa dextra, tepi tajam,
permukaan rata, nyeri tekan(-), lien teraba schuffner 2, petechiae(-).
V. PENGKAJIAN

17. Pemeriksaan Penunjang;
Terdapat thrombocytopenia, peningkatan SGOT/SGPT, sediaan apusan darah
tepi ditemukan plasmodium falciparum(+) stadium tropozoit dan gametosit,
IgG dan IgM anti dengue(-), peningkatan d-dimer, hyponatremia.
V. PENGKAJIAN (2)

18. Rencana diagnostic
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan urinalisis
Pemeriksaan sediaan apusan darah tepi/ RDT pada jam ke 12, 24, 48,
72 untuk menilai resistensi obat.
Liver Function test
Analisa Gas Darah
Kimia Klinik (elektrolit dan bilirubin)
VI. PENATALAKSANAAN(1)

19. Rencana terapetik
Medikamentosa:
IVFD asering 30 tetes/menit
Pemberian artesunat 2 ampul IV selama 3 hari. Hari pertama diberikan pada jam
0,12,24, dilanjutkan pemberian 2 ampul/24 jam selama 2 hari berikut.
Inj. Omeprazole 1 x40 mg IV
Inj. Ceftriaxone 2 gr IV
Inj Vit C 2 x1 amp IV
Paracetamol tab 3x1 (jika suhu >39 C) p.o
Hepatoprotektor 3x1 p.o
Non-medikamentosa:
Tirah baring
Diet Makan Biasa 2100 kalori
VI.PENATALAKSANAAN (2)

20. Rencana edukasi
1. Edukasi mengenai perjalanan penyakit pasien beserta komplikasi yang
mungkin dapat terjadi serta pengobatan yang telah dan akan diberikan.
2. Edukasi bahwa setiap obat yang sedang diminum, menimbulkan suatu
reaksi, baik itu reaksi alergi maupun efek samping obat untuk tidak segera
dibuang, melainkan disimpan agar dapat menghindari penggunaan obat
tersebut di masa depan dan menginformasikan kepada bagian medik saat
meresepkan obat.
VI.PENATALAKSANAAN (3)

21. Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam
VII. PROGNOSIS

22. TINJAUAN PUSTAKA
Malaria

23. - Vektor: Nyamuk Anopheles betina
- Parasite:
- Plasmodium vivax (Malaria tertiana)
- Plasmodium ovale
- Plasmodium malariae (Malaria kuartana)
- Plasmodium falciparum ( Malaria tropika)
- Plasmodium knowlesi
2.2. ETIOLOGI

24. - Siklus aseksual (di dalam tubuh inang):
a. pre-eritrositik.
b. siklus eritrositik aseksual (skizogoni darah)
c. Siklus eritrositik seksual
- Siklus seksual ( di dalam tubuh nyamuk)
2.3 MORFOLOGI DAN DAUR HIDUP

26. 2.4. PATOFISIOLOGI
Antibodi
Perubahan SDM
Hiponatremi
Th2
MetabolikImunologis
Plasmodium
Th1
Asidosis
Aktivasi
Endotel
Hipoglikemik
HemolisisRosetting
Sel B
Syok
Serebral
GGA
Komplek
Imun
Adhesi
Trombosit
KID
Akumulasi di
Perifer
PerdarahanIkterus
Anemia
Penggerombolan
Trombositopeni

27. Trias malaria:
a. Periode dingin (15-60 menit)
b. Periode Menggigil
c. Periode berkeringat
2.5. MANIFESTASI KLINIS

28. 1. Anamnesis: Riwayat berpergian ke daerah endemik, Riwayat lingkungan
yang terkena
2. Pemeriksaan fisik: bervariasi tergantung dari respon imun dan parasitemia
3. Pemeriksaan penunjang
Gold standar: Pemeriksaan sediaan apusan darah tipis dan tebal
- Semi kuantitatif
- Kuantitatif
Pemeriksaan lainnya: RDT, PCR
2.6. DIAGNOSIS

29. Definisi malaria berat adalahnya ditemukannya Plasmodium falciparum stadium
aseksual dengan atu atau beberapa manisfestasi klinis di bawah ini:
1. Gangguan kesadaran ringan (GCS<15)
2. Kelemahan otot (tak bias duduk/berjalan) tanpa kelainan neurlogik
3. Kejang berulang lebih dari dua episode dalam 24 jam setelah pendinginan pada
hipertermia
4. Edema paru atau Acute respiratory distress Syndrome (termasuk gambaran
radiologi).
5. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik<80 mmHg (pada anak <50 mmHg)
disertai keringat dingin.
6. Gagal ginjal akut
7. Ikterus (kadar bilirubin darah>3 mg%), disertai disfungsi organ vital.
8. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan dan /atau disertai
kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler.
9. Hipereksia (temperature rektal ?40 C pada orang dewasa, >41 C pada anak).
2.7 MALARIA BERAT

30. Gambaran laboratrium:14
1. Hipoglikemik: gula darah< 40 mg/dL
2. Asidemia (pH<7.25) atau asidosis (bikarbonat plasma< 15 mmol/L).
3. Anemia berat (Hb<5gr% atau hematocrit <15%) pada keadaan hitung parasite
>10,000/uL apabila anemianya hipokromik mikrositik harus dikesampingkan
adanya anemia defisiensi besi, talasemia, hemaglobinopati lainnya.
4. Hiperparasitemia>2%.
5. Hiperlaktemia (asam laktat >5 ugr/L)
6. Makroskopik hemoglobinuria oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena
obat antimalaria pada seorang dengan defisiensi G6PD),
7. Gagal ginjal akut (urin <400ml/24 jam pada orang dewasa atau <1
ml/kgbb/jam pada anak setelah dilakukan rehidrasi dengan kreatinin darah >3
mg/dl atau >254 umol/L).
8. Edema Pulmo (radiologi)

31. 1. Uncomplicated malaria
Digunakan OAM dengan derivat artemisin dan golongan aminokuinolon
2. Malaria Berat
- Pemberian Obat Anti Malaria
- Penanganan Komplikasi
- Tindakan penunjang/ simptomatik
2.8. PENATALAKSANAAN

32. 1. Malaria cerebral
2. Anemia
3. Gagal ginjal akut
4. Hipoglikemia
5. Metabolic acidosis
6. Pulmonary edema
7. Syok
8. Perdarahan dan gangguan koagulasi
MALARIA BERAT

33. Quo Ad vitam : Dubia
Quo Ad functionam : Dubia ad bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia
2.9 PROGNOSIS

34. Thank You