Pasien laki-laki usia 64 tahun dirawat dengan diagnosis stroke iskemik akibat trombosis dan hipertensi. Terapi yang diberikan meliputi infus cairan, obat antiplatelet, antihipertensi, dan suplemen neuroprotektif.

1. Pembimbing : Siti Ma’rufah, MSc., Apt.
Kepaniteraan Klinik
Bagian Farmasi Rumah Sakit Universitas Sebelas Maret
Disusun oleh :
Candra Pamungkas G992202107
Presentasi Kasus
SEORANG LAKI-LAKI USIA 64 TAHUN DENGAN HEMIPARESIS
SINISTRA ET CAUSA STROKE INFARK TROMBOTIK

2. Nama : Tn. S
Usia : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Colomadu, Karanganyar
Pekerjaan : Pensiunan
Status : Menikah
No. RM : 0003xxxx
Tanggal masuk RS : 24 Januari 2023
IDENTITAS PASIEN

3. ANAMNESIS
Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS UNS pada tanggal 24 Januari 2023 dengan keluhan lemas anggota
gerak kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan ketika bangun tidur dan
semakin memberat. Keluhan disertai dengan bicara pelo. Nyeri kepala, mual, muntah, demam,
dan pandangan kabur disangkal oleh pasien. BAK dan BAB tidak terdapat keluhan. Pasien
memiliki riwayat stroke lemah kanan 2 tahun yang lalu, berobat rutin namun berhenti sejak 1
tahun yang lalu karena sudah merasa sembuh.

4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa : diakui, stroke tanpa gejala 2 tahun SMRS
Riwayat hipertensi : diakui, tidak terkontrol
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat mondok : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
Pasien makan kurang lebih 3 kali sehari, menu lauk pauk bervariasi. Pasien cukup minum air
putih dalam setiap hari. Pasien tidak merokok maupun minum beralkohol. Kebersihan pasien
baik.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang pensiunan. Pasien berobat menggunakan BPJS Kesehatan.

6. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum sakit sedang, composmentis dengan GCS E4V5M6, gizi kesan cukup.
Tanda Vital dan Status Gizi
Tekanan darah : 231/122 mmHg
Nadi : 74 kali per menit
Respirasi : 20 kali per menit
Suhu : 36,4ºC
SpO2 : 96%
Berat badan : 67 kg
Tinggi badan : 166 cm
IMT : 24.3 kg/m2 (normoweight)

7. Kulit
Kulit sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), hiper/hipopigmentasi (-).
Kepala
Bentuk mesocephal, luka operasi (-), rambut hitam, tidak mudah rontok, dan tidak mudah dicabut.
Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-).
Leher
JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, nyeri tekan (-), benjolan (-).

8. Thorak
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, tidak terdapat bising
Paru
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri, retraksi (-).
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri.
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Trunk
Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-)
Perkusi : Nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen sama dengan dinding thoraks
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
CRT < 2 detik, Clubbing finger (-)
Oedema Akral dingin

9. Nervi Craniales
N.III, IV, VI  Refleks Cahaya (+/+)
N.VII  mulut merot (-), mengangkat alis simetris, menyeringai tertarik ke kanan
Kekuatan motorik
Refleks Patologis
Refleks Babinski (-/-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
555 333
555 333

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.9 g/dL 12.0 - 15.6
Hematokrit 42 % 35 - 45
Trombosit 245 103/µL 150 - 450
Leukosit 10.02 103µL 4.50 - 11.0
Eritrosit 4.87 106/uL 4.10 - 5.10
MCV 85.8 fL 80.0 - 96.0
MCH 30.6 pg 28.0 - 33.0
MCHC 35.6 % 33.0 - 36.0
RDW-CV 12.4 % 11.6 - 14.6
PDW 15 H fL 9.0 - 13.0
MPV 11.7 H fL 7.2 - 11.1
Neutrophil Lymphocyte Ratio 3.38 - -
HFLC 0.1 % 0.0 - 1.4
Absolute Lymphocyte Count 1920 /uL >1500.00
Pemeriksaan Laboratorium (24/01/2023)

11. Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Normal
HITUNG JENIS
Limfosit 19.3 L % 20.0 - 40.0
Monosit 10.2 H % 0.0 - 7.0
Neutrofil 65.1 % 50.0 - 70.0
Eosinofil 4.7 H % 0.0 - 4.0
Basofil 0.7 % 0.0 - 2.0
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT 22 U/L 8 - 37
SGPT 18 U/L 8 - 40
FUNGSI GINJAL
Ureum 34 mg/dL 10 - 45
Creatinin 1.22 H mg/dL 0.50 - 1.10
ELEKTROLIT
Kalium 3.74 mmol/L 3.50 - 5.50
Natrium 141.89 mmol/L 135.00 - 145.00
Klorida 109.20 H mmol/L 96.00 – 106.00
Kalsium Ion 1.28 mmol/L 1.10 - 1.35
KIMIA
Glukosa strip sewaktu 131 mg/dL 60-140
IMUNOSEROLOGI
Antigen Sars-CoV-2 Negatif - Negatif

12. Klinis
Cor : apeks jantung bergeser ke laterocaudal
Pulmo : corakan vaskuler meningkat, tampak bercak
pada lapang tengah paru kanan.
Tak tampak penebalan hilus kanan kiri
Hemidiafragma kanan setinggi costa 9 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Kesan
Cardiomegaly (LV)
Pemeriksaan Thoraks AP (24/01/2023)

13. Hasil
- Tampak lesi hipodens pada centrum semiovale dan crus posterior
capsula interna kanan kiri, corona radiata kanan, nucleus
lentiformis dan pons paramedian kiri.
- Sulcus corticalis dan fissura sylvii kanan kiri tampak normal
- Ventrikel lateral kanan kiri, III, dan IV tampak normal
- Cistema tampak normal
- Tak tampak midline shifting
- Cerebellum tampak baik
- Tak tampak kesuraman pada sinus paranasalis dan mastoid air
cells kanan kiri
Kesan
- Infark pada centrum semiovale dan crus posterior capsula interna
kanan kiri, corona radiate kanan, nucleus lentiformis dan pons
paramedian kiri
- Tak tampak perdarahan maupun SOL intracranial
- Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
Pemeriksaan CT Scan Kepala Tanpa Kontras (24/01/2023)

14. 1. Stroke Infark Trombotik
2. Hipertensi Emergensi
ASSESSMENT
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

15. IGD (24/01/2023)
- Inf RL 20 tpm
- Inj Citicoline 500 mg
TERAPI
Bangsal (25/01/2023)
- Inf RL 20 tpm
- Inj Citicoline 500 mg /12 jam
- Clopidogrel 1 x 75 mg
- Amlodipine 1 x 10 mg
Bangsal (26/01/2023)
- Inf RL 20 tpm
- Inj Citicoline 500 mg /12 jam
- Clopidogrel 1 x 75 mg
- Amlodipine 1 x 10 mg
- Candesartan 1 x 8 mg
- Inj neurobion 1 ampul / 24 jam

16. Pro: Tn. S (64 tahun)
Pro: Tn. S (64 tahun)

17. Pro: Tn. S (64 tahun)

18. FOLLOW UP
IGD (24/01/2023) Bangsal (25/01/2023)
S Tangan dan kaki kiri berat (+), bicara pelo (+)
O KU : sakit sedang, CM
BP : 231/122 mmHg
HR : 74 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 96%
T : 36,8
A Stroke non hemoragik, hipertensi emergensi
P - Infus RL 20 tpm
- Inj citicolin 500 mg
S Tangan dan kaki kiri berat (+), bicara pelo (+)
O KU : sakit sedang, CM
BP : 175/ 100 mmHg
HR : 70 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 99%
T : 36.5
A Stroke infark trombotik onset 3, hipertensi
P - Inf RL 20 tpm
- Inj citicolin 500 mg /12 jam
- CPG 1 x 75 mg
- Amlodipine 1 x 10 mg

19. Bangsal (26/01/2023)
FOLLOW UP
S Kelemahan anggota gerak kiri
O KU : sakit sedang, CM
BP : 174/ 102 mmHg
HR : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 99%
T : 36.4
A Stroke infark trombotik onset 4, hipertensi
P - Inf RL 20 tpm
- Inj citicolin 500 mg /12 jam
- CPG 1 x 75 mg
- Amlodipine 1 x 10 mg
- Candesartan 1 x 8 mg
- Inj neurobion 1 ampul / 24 jam

20. TINJAUAN PUSTAKA

21. Definisi
Etiologi
Umum stroke iskemik:
1. Thrombosis (Lacunar stroke (pembuluh darah kecil), trombosis pembuluh darah besar, dehidrasi)
2. Emboli
• Artery to artery (percabangan karotis, arcus aorticus, diseksi aorta)
• Kardioemboli (atrial fibrillation, mural trombosis, myocardial infarction, dilated cardiomyopathy, lesi katup,
paradoxical embolus (pada ASD dan PFO).
Penyebab lain  Gangguan hiperkoagulasi,Thrombosis sinus venosus, Fibromuscular dysplasia, Vasculitis,
Cardiogenic (kalsifikasi katup mitral, myxoma atrial, tumor intrakardiak, endokarditis marantic), SAH vasospasm, Moya
moya disease, dan Eklampsia
• Stroke didefinisikan sebagai defisit neurologis yang timbul tiba-tiba dan terjadi akibat gangguan pembuluh darah
fokal.
• Berupa manifestasi klinis akut akibat disfungsi neurologis pada otak, medulla spinalis, dan retina baik sebagian atau
menyeluruh yang menetap selama ≥24 jam atau menimbulkan kematian akibat gangguan pembuluh darah.

22. Epidemiologi
• 101 juta orang pernah mengalami stroke selama hidupnya. Dua puluh dua persen diantaranya berusia 15 – 49
tahun.
• Diperkirakan kejadian stroke baru di seluruh dunia mencapai 12.2 juta kasus per tahun. Sebesar 62% diantaranya
merupakan stroke iskemik
Diagnosis

23. Patofisiologi
Yenari, M.A.. Pathophysiology of acute ischemic stroke. Cleveland Clinic journal of medicine, 71 Suppl 1, S25-7 .

24. Patofisiologi
Ren W and Yang X (2018) Pathophysiology of Long Non-coding RNAs in Ischemic Stroke. Front. Mol. Neurosci. 11:96. doi: 10.3389/fnmol.2018.00096

25. Patofisiologi
Mekanisme molekuler
Kuriakose, D., & Xiao, Z. (2020). Pathophysiology and Treatment of Stroke: Present Status and Future Perspectives. International journal of molecular sciences, 21(20), 7609. https://doi.org/10.3390/ijms21207609

26. Tatalaksana

27. TERAPI

28. TERAPI
Indikasi jenis cairan kristaloid isotonik yang digunakan untuk penggantian cairan
Kontraindikasi asidosis metabolik atau alkalosis metabolik yang parah, dan pada pasien dengan penyakit
hati yang parah yang mempengaruhi metabolisme laktat
Dosis dan sediaan Sediaan: Ringer Laktat 500 ml dan 1000 ml
Dosis, kecepatan dan durasi pemberian bergantung pada indikasi penggunaan, usia pasien,
berat badan, pengobatan lain, dan kondisi klinis pasien serta hasil laboratorium.
Ringer Laktat

29. TERAPI
Farmakokinetik Absorbsi. berlangsung secara langsung dan sistemik. Bioavailabilitas komponen aktif
larutan RL adalah 100%. T1/2 intravaskular cairan kristaloid rata-rata dalam 20-30 menit.
Distribusi. terdapat pada kompartemen ekstraseluler, terutama volume intravaskular.
Metabolisme. Laktat di dalam tubuh dipecah menjadi bikarbonat dan air melalui aktivitas
oksidasi seluler. Bikarbonat kemudian akan bereaksi dengan asam menjadi karbondioksida
dan air.
Ekskresi. Ekskresi melalui ginjal
Farmakodinamik Ringer Laktat merupakan larutan steril isotonik yang mengandung Natrium klorida, Kalium
klorida, Calsium klorida dihidrat, dan Natrium laktat yang berguna untuk memulihkan
ketidakseimbangan elektrolit, air, serta hidrasi. Selain itu, kandungan Natrium laktatnya
bertindak sebagai zat alkali yang menormalkan pH keseimbangan asam-basa tubuh.
Efek samping Hiperkalemia, perburukan asidosis laktat, hipervolemia, hipernatremia
Ringer Laktat

30. TERAPI
Indikasi Cerebrovascular disorders, Cognitive disorder, Head injury, Ischaemic stroke, Parkinson's
disease
Kontraindikasi Hipertonia sistem saraf parasimpatis
Dosis dan sediaan Intramuskular, intravena
100-1000 mg setiap hari melalui IM, atau IV lambat (3-5 menit), infus IV kecepatan 40-60
tpm
Oral
Tablet: 500 mg 1-2x per hari, atau 1 x 1000 mg.
Solution: 1-2 x 100-200 mg, atau 1 x 500-2000 mg
Citicoline

31. TERAPI
Farmakokinetik Absorbsi. Bioavailabilitas >90%, time to peak plasma concentration  biphasic (1 jam & 24
jam)
Distribusi. Secara luas dalam struktur otak, menembus blood brain barrier.
Metabolisme. DI hepar dan intestinal melalui hidrolisis membentuk choline & cytidine.
Ekskresi. Melalui pernapasan CO2 dan urin, serta feses. Waktu paruh eliminasi 71 jam
(urin) dan 56 jam (CO2)
Farmakodinamik Stimulasi biosintesis struktur phospholipids dari membran saraf. Mempertahankan
cadangan energi saraf, menghambat apoptosis, stimulasi sintesis asetilkolin. Meningkatkan
blood flow dan konsumsi oksigen pada otak
Efek samping Bradikardi, takikardi, diplopia, diare, mual, fatigue, malaise, anoreksia, eksitasi, insomnia,
nyeri kepala, pusing, kejang, transient blood pressure changes.
Citicoline

32. TERAPI
Indikasi Acute coronary syndrome, profilaksis thromboembolic disorder
Kontraindikasi Active bleeding (seperti peptic ulcer atau intracranial haemorrhage), severe hepatic
impairment.
Dosis dan sediaan Oral. 1 x 75 mg
Farmakokinetik Absorbsi. Diserap cepat pada GIT sekitar 50%, time to peak plasma concentration 45
menit
Distribusi. Plasma protein binding 98%
Metabolisme. Di hepar melalui hidrolisis membentuk inactive carboxylic acid derivate, serta
melalui oksidasi oleh isoenzym CYP450 membentuk metabolit aktif thiol.
Ekskresi. Urin 50%, feses 46%. Waktu paruh eliminasi 6 jam
Farmakodinamik Selektif dan irreversibel menghambat adenosine diphosphate dari binding ke reseptor
platelet P2Y12 serta aktivasi kompleks glikoprotein IIb/IIIa, mengurangi agregasi platelet
Efek samping Cross-reactive drug hypersensitivity (ruam, angioedema), prolonged bleeding time,
trombositopenia, leukopena, neutropenia, diare, abdominal pain, gastric or duodenal ulcer,
gastritis, mual, muntah, konstipasi, nyeri kepala
Clopidogrel

33. TERAPI
Indikasi Hipertensi, Chronic stable angina
Kontraindikasi Hipotensi berat, syok kardiogenik, stenosis aorta, gagal jantung post infark miokard akut
Dosis dan sediaan Oral. Dewasa dimulai 1 x 5 mg, dapat ditingkatkan setelah 1-2 minggu menjadi 1 x 10 mg.
Anak usia 6-17 tahun inisial 2.5 mg dapat ditingkatkan menjadi 5 mg setelah interval 1 bulan
Farmakokinetik Absorbsi. Diserap baik GIT, bioavailabilitas 65%. Time to peak plasma concentration 6-12
jam.
Distribusi. Plasma protein binding 98%. Dapat melalui plasenta atau ASI.
Metabolisme. Di hepar secara luas menjadi metabolit tidak aktif.
Ekskresi. Urin 60% sebagai metabolit dan 10% sebagai obat yang tidak diubah. Waktu
paruh eliminasi 35-50 jam.
Farmakodinamik Mengurangi resistensi vaskular perifer, relaksasi otot polos pembuluh darah serta
vasodilatasi koroner melalui penghambatan Ca ion transmembrane influx ke otot polos
jantung dan vaskular.
Efek samping Hipotensi, edema perifer, bradikardi, ventricular tachycardia, nyeri dada, palpitasi, tinnitus,
mual, dispepsia, konstipasi, abdominal pain, nyeri kepala, mengantuk, gejala
ekstrapiramidal
Amlodipine

34. TERAPI
Indikasi Hipertensi, Heart failure with reduced ejection fraction
Kontraindikasi Severe hepatic impairment dan/atau cholestasis, usia <1 tahun, kehamilan, penggunaan
bersama aliskiren pada diabetes mellitus atau moderate to severe renal impairment
Dosis dan sediaan Oral.
Dewasa. Dosis inisial 1 x 8 mg, maksimal 1 x 32 mg dalam dosis tunggal atau 2 dosis terbagi.
Anak 1-6 tahun, dosis inisial 0,2 mg / Kg dalam sehari. Usia 6-17 tahun dosis inisial 1 x 4-8
mg.
Farmakokinetik Absorbsi. Cepat dan sepenuhnya di GIT. Bioavailabilitas 15%. Time to peak plasma
concentration 3-4 jam.
Distribusi. Plasma protein binding >99%, dapat melalui ASI.
Metabolisme. Dikonversi melalui ester hydrolysis menjadi candesartan aktif selama
penyerapan di GIT. Di hari melalui O-deethylation menjadi metabolit inaktif.
Ekskresi. Feses 67%, urin 33%. Waktu paruh eliminasi 5-9 jam.
Farmakodinamik Menghambat angiotensin II dari binding dengan reseptor  pemblokiran vasokonstriki dan
release aldosterone
Efek samping Hipotensi, angioedema, hiperkalemia, renal impairment, agranulositosis, leukopenia,
neutropenia, mual, hiponatremia, nyeri kepala, vertigo, batuk, myalgia, respiratpry infection
Candesartan

35. TERAPI
Indikasi defisiensi vit B1, B6, & B12. Neuritis perifer dan neuralgia
Kontraindikasi Hipersensitivitas
Dosis dan sediaan Pada kasus berat, 1 pasang amp/hari secara IM
Maintenance, dosis 2-3 pasang amp/minggu.
Efek samping Berkeringat, takikardi, gatal & urtikaria, mual, muntah, diare, nyeri perut, reaksi pada tempat
injeksi
Neurobion

36. INTERAKSI OBAT

37. INTERAKSI OBAT

38. INTERAKSI OBAT

39. INTERAKSI OBAT

40. INTERAKSI OBAT

41. INTERAKSI OBAT

42. INTERAKSI OBAT

43. INTERAKSI OBAT

44. TERIMA KASIH

48. Indikasi hipertensi dan angina pectoris
Kontraindikasi stenosis aorta lanjut, UAP, syok kardiogenik, acute angina attack
Dosi Hipertensi emergency : Awalnya, 20 mg, dapat ditingkatkan dengan interval setidaknya 3
hari sampai efek yang diperlukan tercapai. Maintenance: 20-40 mg tid. Terapi berkelanjutan
: Awalnya, tawaran 30 mg, meningkat hingga 60 mg.
Angina pectoris : Terapi awal: Awalnya, 20 mg, dapat ditingkatkan dengan interval
setidaknya 3 hari sampai efek yang diperlukan tercapai. Maintenance : 60-120 mg/hari
Farmakokinetik Absorpsi : Cepat dan benar-benar diserap dari saluran GI. Bioavailabilitas: Sekitar 35%
Distribusi : Protein plasma mengikat: >95%.
Metabolisme : Menjalani metabolisme hati melalui isoenzim CYP3A4. Efek first-pass yang
luas dan dapat disesuaikan.
Ekskresi : Melalui urin dan feses terutama sebagai metabolit yang tidak aktif. Terminal half-
life: Sekitar 8.6 jam
Farmakodinamik menghambat Ca ion memasuki saluran lambat atau memilih area sensitif tegangan otot
halus vaskular dan miokardium selama depolarisasi, menghasilkan relaksasi otot halus
vaskular koroner dan vasodilatasi koroner. Ini juga meningkatkan pengiriman oksigen
miokard pada pasien dengan angina vasospastik
Sediaan Kapsul. 20mg; 30mg;
Ampul 1mg/ml, 10mg/10ml
Nicardipine

49. Tambahan
Antihipertensi pada stroke

50. Tambahan
Terapi trombolitik pada stroke