2 пристром

Тактика ведения беременных
с экстрагенитальной патологией.
Артериальная гипертензия
Пристром Андрей
Марьянович
25 сентября 2014 г.
г. Гомель

Материнская смертность на
100 000 новорожденных
M.C.Hogan et al. Lancet 2010

Причины роста материнской
смертности
 Старше возраст матери
 Ожирение, СС факторы риска
 Социальные лишения
 Этнические меньшинства
 ВРТ
 Многоплодная беременность
N.Bush et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2011

Причины материнской смертности в
Великобритании (2006-2008 гг.)
 n=53

Эпидемиология сердечно-сосудистых
заболеваний у беременных
 Артериальная гипертензия
 6-8% беременностей, серьезные осложнения встречаются
нечасто
 Врожденные пороки сердца
 Наиболее часто осложняют беременность в развитых
странах (75-82%) и только 9-19% в других странах
 Клапанные пороки
 15% - в развитых странах и 56-89% в развивающихся, среди
них ХРБС (чаще всего митральный стеноз) – до 90%
 Коронарная болезнь сердца
 Встречается редко, частота увеличивается
 Болезни миокарда, кардиомиопатии
 Встречаются редко, тяжелое течение
V.Stangl et al. Eur Heart J Fail 2008; 10: 855-860;
Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy, 2011

Эпидемиология артериальной
гипертензии у беременных
 6-8% беременностей (до 15%)
 До 25% всех госпитализаций
 Увеличение встречаемости связано с возрастом
беременных женщин и факторами риска
 12,3% в структуре материнской смертности
 Более 50 000 женщин погибает во всем мире ежегодно в
период беременности из-за осложнений, связанных с АГ
 Отдаленный прогноз: повышается риск развития у
женщин ожирения, сахарного диабета, сердечно-
сосудистых заболеваний
 У детей чаще развиваются различные метаболические и
гормональные нарушения, сердечно-сосудистая
патология
L.Bellamy et al. BMJ 2007;335:974–982; C.J.Berg et al. Obstet Gynecol 2010; Guidelines
on the management of cardiovascular diseases during pregnancy, 2011; Task Force of
hypertension in pregnancy-ACOG, Obstet Gynecol 2013

Основные документы по АГ
беременных
 The Task Force for the Management of
Arterial Hypertension of the European
Society of Hypertension and of the European
Society of Cardiology
Eur Heart J. 2007; 28; 1462-1536
 The Task Force on the Management of
Cardiovascular Diseases During Pregnancy
on the European Society of Cardiology.
Guidelines on management of cardiovascular
diseases during pregnancy
Eur Heart. J. 2011
doi:10.1093/eurheartj/her218
 European Society of Hypertension –
European Society of Cardiology. European
Guidelines for the management of arterial
hypertension
J. Hypertens 2013; 31(7):1281-1357
 Национальные рекомендации
Диагностика, лечение и профилактика
артериальной гипертензии. – Мн., 2010. –
52 с

«О порядке госпитализации женщин с экстрагенитальной
патологией во время беременности и в послеродовом
периоде в соматические и хирургические стационары»
… обеспечить отбор и направление
беременных с экстрагенитальными
заболеваниями в сроках до 37
недель беременности и при
отсутствии акушерской патологии в
соматические и хирургические
стационары…
Приказ МЗ РБ № 59 от 31.01.2007 г.

Некоторые вопросы АГ
беременных
1. Оценка риска
2. Пролонгирование беременности
3. Диагноз АГ беременных
4. Клинические формы АГ беременных
5. Классификация АГ по уровню АД
6. Стратификация риска
7. Нефармакологическое лечение
8. Риск развития преэклампсии
9. Ведение беременности
10.Ведение родов

Модифицированная классификация ВОЗ
материнского сердечно-сосудистого риска
I Риск материнской смертности не повышен или
незначительное повышение заболеваемости
II Небольшое повышение риска материнской смертности
или умеренное повышение заболеваемости
III Достоверное повышение риска материнской смертности
или тяжелой заболеваемости. Требуется решение
вопроса о сохранении беременности
IV Очень высокий риск материнской смертности или
тяжелой заболеваемости. Беременность противопоказана
S.Thorne et al. Heart 2006; 92: 1520-1525

Показания для направления женщин в
Центр беременных с сердечно-
сосудистой патологией
…
6. АГ 2 степени и выше, при риске 2 и выше
Медицинские показания для прерывания
беременности
Приказ МГИК № 617 от 07.12.2006 г.
…
19.АГ III степени

Диагностические
критерии АГ у беременных
САД > 140 мм рт. ст. или ДАД > 90
мм рт. ст. при 2-х и более
последовательных измерениях с
интервалом > 4 ч
Working Group Report on High Blood
Pressure in Pregnancy, 2000.
The Task Force on the Management of Cardiovascular Disease
During Pregnancy of the European Society of Cardiology, 2003
Guidelines on the management of cardiovascular diseases during
pregnancy, 2011
The Task Force for the Management of arterial hypertension of the
European Society of Hypertension and of the European Society of
Cardiology, 2013

МКБ-10 (О10-О16)
О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая
беременность, роды и послеродовой период
О11 Существовавшая ранее гипертензия с
присоединившейся протеинурией
О12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия
без гипертензии
О13 Вызванная беременностью гипертензия без
значительной протеинурии
О14 Вызванная беременностью гипертензия со
значительной протеинурией (преэклампсия)
О15 Эклампсия
О16 Гипертензия у матери неуточненная

Классификация
гипертензивных расстройств
1. Предшествующая гипертензия
(pre-existing hypertension)
О10
2. Гестационная гипертензия
(gestational hypertension, preeclampsia)
О13-
О14
3. Предшествующая гипертензия с наслоившейся
преэклампсией
(pre-existing hypertension plus superimposed
gestational hypertension with proteinuria)
О11
4. Антенатальная неклассифицируемая
гипертензия
(antenatally unclassifiable hypertension)
О16

Классификация АГ беременных
(ACOG)
1. Хроническая гипертензия
2. Гестационная гипертензия
3. Преэклампсия/эклампсия
4. Хроническая гипертензия с
наслоившейся преэклампсией
Task Force on HBP in Pregnancy ESC, Obstet Gynecol 2013; 122: 1122-1131

Классификация офисного АД
Категория САД ДАД
Оптимальное <120 и <80
Нормальное 120-129 и/или 80-84
Высокое нормальное 130-139 и/или 85-89
I степень 140-159 и/или 90-99
II степень 160-179 и/или 100-109
III степень ≥180 и/или ≥110
ИСАГ ≥140 и <90
G.Mancia et al. European Guidelines for the management of arterial
hypertension. J. Hypertens 2013; 31(7):1281-1357

Классификация АГ у беременных по
уровню повышения АД
САД
(мм рт. ст.)
ДАД
(мм рт. ст.)
Мягкая
(умеренная)
140-159 90-109
Тяжелая ≥160 ≥110
ESC, 2007;

Классификация степени повышения
АД у беременных
 Данная классификация может
использоваться для характеристики
степени повышения уровня АД при
любой форме АГ в период беременности
Р.И.Стрюк с соавт. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при
беременности. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010: 9 (6)

Гипертензия беременных:
рекомендации NICE
Степень АГ Уровень АД,
мм рт. ст.
Лечение Уровень АД
после
лечения
Мягкая 140-149/90-99 Нет* Нет*
Умеренная 150-159/100-109 Да < 150/100*
Тяжелая ≥ 160/110 Да < 150/100*
* - женщины с мягкой АГ и ПОМ должны лечиться с целью
нормализации АД
C.W.G.Redman et al. BMJ 2011

Другие гипертензивные
состояния
Транзиторное
гипертензивное
состояние
Повышение АД вызвано внешними
причинами, например, болью в
родах
«Гипертензия белого
халата»
Повышение офисного АД ≥ 140/90
мм рт. ст. с нормальным АД (<
135/85 мм рт. ст.) при СМАД или
ДМАД
Маскированная
гипертензия
Нормальное офисное АД < 140/90
мм рт. ст. с повышенным АД (≥
135/85 мм рт. ст.) при СМАД или
ДМАД
L.A.Magee et al. Diagnosis and management of Hypertensive Disorders of Pregnancy.
JOCG, 2014

Маскированная АГ
 Распространенность в III триместре
– 4%
 Повышает риск преждевременных
родов и преэклампсии
 Необходимо выполнение СМАД

Стратификация общего
сердечно-сосудистого риска
Другие факторы риска,
бессимптомное поражение
органов-мишеней или
ассоциированные заболевания
Артериальное давление (мм рт. ст.)
Высокое
нормальное
САД 130- 139
или
ДАД 85-89
АГ 1 степени
САД 140-159 или
ДАД 90-99
САД 160-179
или
ДАД 100-109
САД ≥ 180 или
ДАД ≥ 110
Других факторов риска нет Низкий риск Средний риск Высокий риск
1-2 фактора риска Низкий риск Средний риск Средний и
высокий риск
Высокий риск
3 и более факторов риска Низкий и
средний риск
Средний и
Высокий риск Высокий риск
Поражение органов-мишеней, ХБП
3 ст. или диабет
Средний и
Высокий риск Высокий риск Высокий и
очень
Клинически манифестные
сердечно-сосудистые
заболевания, ХБП ≥ 4 ст. или
диабет с поражением органов-
мишеней или факторами риска
Очень высокий
риск
риск
риск
Очень
G.Mancia et al. European Guidelines for the management of arterial
hypertension. J. Hypertens 2013; 31(7):1281-1357

Модель оценки риска при АГ
 Systematic Coronary Risk Evaluation
 Вероятность развития
смертельных атеросклеротических
осложнений в течение 10 лет

Преэклампсия и долгосрочный
риск ИБС
L.Bellamy et al. BMJ 2007;335:974

Преэклампсия и долгосрочный риск
инсультов и тромбоэмболий
L.Bellamy et al. BMJ 2007;335:974

Нефармакологические методы
лечения
 Прекращение курения
 Нормальная
сбалансированная диета
без ограничения
потребления поваренной
соли и жидкости
 Умеренная аэробная
физическая нагрузка
 Отдых несколько раз в
день лежа на левом боку
Нефармакологическое лечение рекомендуется
беременным с АД 140-150/90-99 мм рт. ст.
I С
A.N.Atallah et al. Cochrane Database Syst Rev. 2000

Курение во время беременности
 405 здоровых 8-летних детей
 Ниже ХС ЛПВП: 1,32 vs 1,5 ммоль/л р<0,0005
 Выше ТГ: 1,36 vs 1,2 ммоль/л р=0,04
 Выше САД: 102,1 vs 99,9 мм рт. ст. р<0,006
J.A.Ayer et al. Eur Heart J 2011; 32: 2446-2453

Избыточная масса тела
беременной
 Снижение веса не рекомендуется
(может приводить к замедлению
роста и развития плода)
 Рекомендации по набору массы
тела в течение беременности:
 при ИМТ < 25 кг/м2 – 11,2-15,9 кг
 при ИМТ 25,0-29,9 кг/м2 – 6,8-11,2 кг
 при ИМТ > 30 кг/м2 – < 6,8 кг
J.S.Gilbert et al. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2006;
M.A. Leddy et al. Rev Obstet Gynecol 2008; 1: 170-178

Группы риска развития
преэклампсии
Низкий риск Высокий риск
The Task Force for the Management of Arterial
Hypertension of ESH/ESC. Eur Heart J. 2007
АД 140-160/90-110 мм рт.
ст.
нормальные результаты
физикального
обследования, ЭКГ и
ЭхоКГ
отсутствие протеинурии
АД выше 160/110 мм рт.
ст.
признаки ПОМ, ПЭ,
сопутствующие
заболевания почек, СД,
коллагенозы,
отягощенный акушерский
анамнез
Наблюдение Обследование в
специализированном
стационаре

Профилактика преэклампсии
Аспирин 75 мг/сут c 12 недели беременности до родов
назначается женщинам:
с высоким риском развития преэклампсии
 АГ в предыдущие беременности
 ХЗП
 аутоиммунные заболевания (СКВ, АФС)
 СД 1 и 2 типа
 ХАГ
с умеренным риском развития преэклампсии
 первая беременность
 возраст старше 40 лет
 интервал между беременностями более 10 лет
 ИТМ ≥ 35 кг/м2
 семейный анамнез преэклампсии
 многоплодная беременность
NICE clinical guidelines, 2010

Ведение АГ беременных
1. Необходимо ли снижать АД?

Необходимость применения
антигипертензивных препаратов во
время беременности
 Предотвращение развития тяжелой
АГ
 Пролонгирование беременности и
гестационного срока
 Улучшение долгосрочного
прогноза?

Лечение мягкой
(умеренной) АГ
 Эффективность терапии при АД
<160/110 мм рт. ст. не была
установлена в клинических
исследованиях
 Для матери целесообразно, но для
плода сомнительно, поскольку
снижение АД может ухудшать
маточно-плацентарный кровоток и
таким образом нарушать развитие
плода
E.Abalos et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007; CD 002252

Мета-анализ по сравнению антигипертензивной
терапии с отсутствием приема препаратов
 4282 женщин
 Применение антигипертензивных
препаратов:
 риск развития тяжелой АГ – ОР 0,5*
 риск развития ПЭ – ОР 0,97
 риск преждевременных родов – ОР 1,02
 риск рождения детей с низким весом – ОР 1,04
E.Abalos et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007; CD 002252
* - р<0,05

Аргументы против терапии мягкой-
умеренной АГ беременных
 Незначительное влияние АГ на
органы-мишени матери
 молодой возраст женщин
 «короткая» длительность гипертензии
 Повышение фетального риска
 ухудшение маточно-плацентарной
перфузии
 потенциальные побочные эффекты
препаратов

2. Когда начинать медикаментозную
терапию АГ?

Начало медикаментозной
терапии (2013 г.)
> 140/90 мм рт. ст.:
!!!
 предшествующая гипертензия с поражением
органов-мишеней
 наслоение преэклампсии на предшествующую
гипертензию
 гестационная гипертензия без протеинурии
(если развивается до 28 недель)
 гестационная гипертензия с протеинурией
> 150/95 мм рт. ст.:
 в остальных случаях
The Task Force for the Management of AH of ESH/ESC.
Eur Heart J. 2013

3. До какого уровня снижать АД?

Исследование CHIPS: сравнение уровня
контроля АД при АГ беременных
Исходы ДАД < 100 мм
рт. ст. (n=497)
ДАД < 85 мм
рт. ст. (n=490)
ОР (95% ДИ)
Первичная точка
(гибель плода или
новорожденного в
первые 28 суток), %
31,4 30,7 1,03 (0,78-1,36)
Вторичная точка (≥
1 серьезное
материнское
осложнение < 6
недель), %
3,7 2,0 1,74 (0,79-3,84)
Частота тяжелой АГ
(160/110), %
40,4 27,5 1,78 (1,35-2,36)
L.A.Magee et al. Arch Dis Child Neonatal Ed 2014;99:A5-A6

Целевой уровень АД при лечении АГ
у беременных
(с учетом одновременно безопасности матери и потребности плода)
 САД: 130-150 мм рт. ст.
 ДАД: 80-95 мм рт. ст.
О.Н.Ткачева и соавт., 2010

3. До какого уровня снижать АД?
4. Какие препараты выбрать?

Категории риска препаратов
для плода (FDA)
A – абсолютно безвредны для плода
B – отсутствуют доказательства риска
для плода
C – риск для плода не может быть
исключен
D – имеются убедительные
доказательства вреда для плода
X – категорически противопоказаны
при беременности

Фармакологическое лечение
беременных с АГ
Препараты первой линии:
1. Метилдопа (категория B)
2. Лабеталол (категория С)
3. β-адреноблокаторы
 Метопролол (категория С)
 Небиволол (категория С)
 Бисопролол (категория С)
 Пропранолол (категория С)
L.A.Magee et al. BMJ 1999; G.Bott-Kanner et al. Clin Exp Hypertension Pregnancy
1992; R.Collins, H.C.S.Wallenburg 1989; А.Н.Стрижаков и др. Вопр. гинекологии,
акушерства и перинатологии 2004; О.Н.Ткачева и др. Терапевт архив 2006;
Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy 2011;
А.М. Пристром с соавт. Медицинские новости 2013

Препараты второй линии:
1. Антагонисты кальция (категория С)
 Нифедипин
 Амлодипин
 Исрадипин
 Фелодипин
H.L.Casele et al. J Reprod Med. 1997;
H.Seki, S.Takeda, K.Kinoshita. Int J Gynaecol Obstet. 2002;
О.М.Елисеев. Тер архив. 1990; А.М.Пристром, А.Г.Мрочек. Мед панорама. 2005;

Редко используемые препараты:
1. Гидралазин (категория С)
2. -адреноблокаторы (категория С)
3. Симпатолитики (категория D)

Не рекомендуемые препараты:
1. Атенолол (категория D)
2. Диуретики (категория В)
А.М.Пристром с соавт. Мед Новости. 2008;

Противопоказанные препараты:
1. Ингибиторы АПФ (категория D)
2. Блокаторы АТ1-рецепторов
(категория D)
3. Прямые ингибиторы ренина
(категория D)
H.S. Buttar. Mol Cell Biol 1997; 176: 61–71; W.O.Cooper et al. N Engl J Med. 2006;

 … В неотложных ситуациях можно
назначать также урапидил…
Видаль Беларусь
Противопоказания:
 …
 Беременность (эффективность и
безопасность не установлены);

Общие рекомендации по ведению
родов у беременных с АГ
Большинству женщин рекомендованы роды через
естественные родовые пути
I C
Беременным с тяжелой АГ рекомендуется вагинальное
родоразрешение с эпидуральной анестезией и
возможным инструментальным пособием
IIa C
Кесарево сечение должно выполняться по акушерским
показаниям, или беременным с дилатацией аорты > 45
мм, тяжелым АС, преждевременными родами на фоне
приема ОАК, синдромом Эйзенменгера, тяжелой ХСН
IIa C
Досрочное родоразрешение рекомендуется
беременным с преэклампсией и развитием нарушений
зрения, коагуляции и дистресса плода
I C

Я больше никогда не
стану беременной

2 пристром

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to 2 пристром

Similar to 2 пристром (20)

More from ZCORPION

More from ZCORPION (16)

2 пристром