Степанова Екатерина к.м.н., врач-инфекционист ГАУЗ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства здравоохранения Республики Татарстан», консультант сайта ARVT.ru Выступление на международной конференции женщин, затронутых эпидемией ВИЧ-инфекции. 6-7 июня 2014. Минск, Беларусь. Конференция организована фондом «ФОКУС-МЕДИА» в рамках проекта «Поддержка сетей ВИЧ+ женщин» ➡http://focus-media.ru/~tWXfz При координационной и информационной поддержке ITPCru, совместно с • женской сетью Е.В.А • БФ «Свеча»(Россия) • РОО "Белорусское сообщество ЛЖВ" • БОО «Позитивное движение» (Беларусь) • ВБО «Всеукраинская сеть ЛЖВ» • ВБО «Позитивные женщины» (Украина).

1. Беременность, роды
и вскармливание при ВИЧ
Степанова Екатерина
к.м.н., врач-инфекционист ГАУЗ «Республиканский центр
по профилактике и борьбе со СПИД
и инфекционными заболеваниями
Министерства здравоохранения РеспубликиТатарстан»,
консультант сайта ARVT.ru
Минск, 8.06.2014г.

2.  Течение беременности и роды
 ЗГМ
 Кормить грудью или не кормить при
ВИЧ

3. БЕРЕМЕННОСТЬ
Могу ли я иметь здоровых детей?

4. Околомедицинские проблемы
 У 20% женщин, рожавших в период с
2008 по 2013 год,
◦ были случаи негативного отношения к ним
из-за диагноза ВИЧ-инфекция,
◦ рекомендации прерывать беременность,
◦ «чтение морали»
◦ отказ в предоставлении помощи
 У 15% были сложности с постановкой
на учет по беременности из-за диагноза

5. Околомедицинские проблемы
 У женщин с ВИЧ, решивших прервать
беременность:
◦ в 15% случаев не было достаточно
информации о беременности и родах
с ВИЧ-инфекцией, чтобы принять
взвешенное решение
◦ в 25% случаев прервать беременность
предложили сами врачи из-за диагноза
ВИЧ-инфекция

6. Зарождение жизни

7. Что такое плацента?
 Кровь плода и матери
никогда не смешивается
 Пропускает кислород,
воду, питательные
вещества, алкоголь,
лекарства, защитные
антитела

8. Особенности иммунитета
во время беременности
 Обычно иммунная система организма
распознаёт и уничтожает всё чужеродное
 Однако во время беременности плод и его
клетки неразличимы для иммунной
системы материнского организма
 Это иммунологическая толерантность
(совместимость)

9. Когда нужно планировать
беременность?
Острый
период
Латентный
период
Недели Годы
Вирусная
нагрузка
CD4
клетки
Симптомы
ОИ
СПИД

10. Подготовка к беременности
 Консультация гинеколога:
 анализы на инфекции, передающиеся половым путём,
УЗИ, состояние шейки матки
 Флюорография
 Анализы крови на инфекции (гепатит В,
краснуха, ветряная оспа)
 при необходимости – вакцинация
 Посещение стоматолога
 Приём витаминов
 фолиевая кислота, калия йодид
 Исключение тератогенных препаратов
 рибавирин, стокрин и др.

11. Зачатие
 Искусственным путем
◦ В домашних условиях
◦ В специализированных учреждениях
 Естественным путём (при незащищённых
половых актах):
◦ При согласии партнёра
◦ На фоне приёма ВИЧ+ АРВТ
◦ В дни овуляции
◦ После лечения всех воспалений в половых
органах
◦ На фоне ПКП ВИЧ-

12. Профилактика передачи ВИЧ
До родов
• Будущая мама принимает препараты
В родах
• Ретровир в/в – 2 мг/кг в течение 1го часа родовой
деятельности, далее 1 мг/кг/час до пересечения
пуповины;
• при плановом КС введение препарата начинают за 3 часа
до операции
• Кесарево сечение, если ВН более 1000 коп/мл
После
родов
• Ребёнок принимает препараты:
• Исключается грудное вскармливание

13. Риск заражения ВИЧ
Путь передачи / форма контакта
Вероят-
ность, %
Переливание инфицированной ВИЧ крови 92,5
Вертикальная передача от матери к ребенку (без профилактики) 15-30
Укол контаминированной ВИЧ иглой 0,3
Контакт материалов содержащих ВИЧ со слизистой оболочкой 0,1
Незащищенный* вагинальный половой контакт (женщины) 0,15-1,01
Незащищенный* анальный половой контакт (активный партнер) 0,065
Незащищенный* вагинальный половой контакт (мужчины)
0,001-
0,15
Незащищенный* оральный половой контакт (пассивный партнер) 0,01
Незащищенный* оральный половой контакт (активный партнер) 0,005

14. Старт? АРВТ и беременность
• Продолжить приём,
исключив нежелательные
препараты
Принимает
АРВТ
• Немедленно начать АРВТCD4 менее
350
• Начать ППМР:
• при ВН менее 100000 с 14 недель
• при ВН более 100000 немедленно
CD4
более 350
Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику
передачи ВИЧ от матери ребенку. ФГБУ «РКИБ» МЗ РФ, ФНМЦ СПИД. 2013

15. Рекомендации DHHS-2012
 АРВТ назначается всем людям, живущим
с ВИЧ
◦ По мере снижения уровня CD4 возрастает
лишь сила рекомендаций
 Сила рекомендаций является высокой
вне зависимости от уровня CD4 для:
◦ Беременных
◦ Пациентов со СПИД-ассоциированными
заболеваниями
◦ Пациентов с хроническим вирусным
гепатитом В
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agentsin HIV-1-Infected Adults and Adolescents.
Department of Health and Human Services. 2012; pg.E1.
http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf

16. Преимущества более
раннего начала лечения
 Сохранение иммунной системы
◦ Пациенты, начавшие лечение при более
высоком уровне CD4, имеют большие шансы
достичь уровня CD4 > 800 кл/мкл
 Снижение риска возникновения ряда
заболеваний:
◦ ТБ, злокачественные новообразования,
болезни сердца и сосудов, почек
 Снижение риска передачи ВИЧ-инфекции
 Если рискованное поведение продолжается
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agentsin HIV-1-Infected Adults and Adolescents. Department of Health and Human Services.
November 3, 2008; 1-139. http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf

17. Реальная ситуация
1992 год
307 кл/мкл
Систематический обзор
44 исследования
169007 пациентов
2011 год
336 кл/мкл
Lesko CR, Cole SR, Zinski A, Poole C, Mugavero MJ. «A Systematic Review and Meta-
regression of Temporal Trends in Adult CD4+ Cell Count at Presentation to HIV Care, 1992-
2011» Clin Infect Dis. 2013 Aug 6.
Рост на 1,5 кл в год

18. Что принимать?
 Чего мы хотим от АРВ препаратов:
◦ Эффективности в снижении вирусной
нагрузки
◦ Безопасности для малыша

19. Классификации тератогенности FDA

20. АРВ препараты
по классификации FDA
 КлассА – нет
 Класс В – Эмтрицитабин,Тенофовир,
Диданозин, Невирапин, Этравирин,
Атазанавир, Рилпивирин и др.
 Класс С – Зидовудин, Ламивудин,
Лопинавир/ритоновир, Ралтегравир
 Класс D – Эфавиренз
 Класс Х - нет

21. Рекомендации ФНМЦ 2013
 Предпочтительная схема:
◦ Зидовудин+ламивудин и лопинавир/ритонавир
 Одобрены у беременных:
◦ Атазанавир/ритоновир
◦ Абакавир+ламивудин
 Допускается применение:
◦ Дарунавир/ритонавир
 Не рекомендуется:
◦ Эфавиренз (Стокрин)
Протоколы ФНМЦ, 2013 г.

22. Рекомендации DHHS по АРВТ
во время беременности (июль 2012)
 Предпочтительная схема:
Зидовудин+ламивудин и Лопинавир/ритонавир
или Невирапин
 Применение возможно только в особых
случаях
◦ ↑ риски возникновения лактатацидоза,
в комбинации с диданозином необходимо
использовать с особой осторожностью
◦ ↑ риски врожденных дефектов при применении
в первом триместре беременности

23. Эфавиренз для беременных
 374 женщины
 Женщины, получавшие EFV, чаще
достигали ВН менее 400 коп/мл к моменту
родов (р<0,001), чем получавшие LPV/r:
98% и 86% соответственно
 Вертикальная передача – в группе LPV/r
0.5%
 Нет разницы в частоте преждевременных
родов, выкидышей, случаев
мертворождений или неонатальной
смертности

24. Ралтегравир для беременных
 Высокая скорость подавления ВН
 Безопасность для матери и плода
V.Jeantils, H.Messaouden, L.Carbillon «Pregnancy and a Regimen Containing
Raltegravir: a Pilot Study on the Materno Foetal Safety» 53rd Interscience
Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC). H-1463.

25. Монотерапия беременных
 Только Калетра
 Неопределяемая ВН была достигнута
лишь в 78,3% случаев в группе
моноторепии, а в группе стандартной
АРВТ – 97,2% (p=0,01)

26. Факторы, влияющие на передачу
ВИЧ от матери плоду

27. РОДЫ

28. Какие бывают роды?
 Естественные роды:
◦ Период раскрытия
◦ Период изгнания
◦ Последовый период
 Кесарево сечение

29. Выбор пути родоразрешения
 Кесарево сечение показано (приказ 572):
◦ при уровне РНК ВИЧ выше 1000 коп/мл
◦ при неизвестной ВН
◦ если профилактика не проводилась,
проводилась одним препаратом, начата
позже 34 недели
◦ если в родах невозможно провести
химиопрофилактику
 Во всех остальных случаях показания
не отличаются от женщин без ВИЧ-
инфекции

30. АРВ профилактика в родах
 В/в капельно Зидовудина 2 мг/кг
в течение 1-го часа родовой
деятельности, далее 1 мг/кг/час
до пересечения пуповины
 При плановом кесаревом сечении
инфузию начинают за 3 часа до операции

31. Иная профилактика в родах
 При естественных родах – избегать
манипуляций, которые могут привести
к нарушению целостности кожных
покровов
 Желательная продолжительность
безводного периода – не более 4-6 часов

32. Мероприятия после родов
 После рождения ребёнку промыть
глаза водой и искупать в растворе
хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора
хлоргексидина на 10 л воды)
или воде с мылом

33. Прекращение АРВ после родов
 Нежелательно

34. АРВ ПРОФИЛАКТИКА
НОВОРОЖДЕННОМУ

35. Профилактический приём
препаратов ребёнком
Только AZT
NVP однократно
и AZT
NVP трёхкратно
и AZT
• Если ВН у беременной
не определяется
минимум с 34 недель
• Нет данных о ВИЧ
у матери (отец ВИЧ+)
• Во всех остальных
случаях

36. Детские дозы AZT на 6 недель

37. При отсутствии ретровира
в сиропе и растворе
 Всем, независимо от ВН матери:
 Невирапин трёхкратно:
◦ сразу после рождения
◦ через 48 часов от 1-й дозы (3 сутки жизни)
◦ через 96 часов после 2-й дозы (7 сутки жизни)
 Ламивудин в растворе 1 месяц каждые
12 часов

38. Дозировки
 Ламивудин разовая – 2 мг/кг
 Невирапин разовая – 2 мг/кг
 В растворе/сиропе содержится 10 мг
вещества в 1 мл
 Значит надо 0,2 мл на 1 кг веса

39. ГРУДНОЕ
ВСКАРМЛИВАНИЕ

40. Грудное вскармливание
 Актуальная рекомендация - исключение
грудного вскармливания является
 Риск передачи инфекции от матери
к ребенку при грудном вскармливании
наиболее высок в первые 4-6 недель
жизни малыша:
◦ 0,7-1% в неделю
Committee on pediatric AIDS «Infant Feeding and Transmission of Human
Immunodeficiency Virus in the United States» опубликовано онлайн January 28,
Pediatrics, 2013: 131: 391

41. Как преодолеть сложности отказа
от грудного вскармливания?
 Остановка лактации
◦ посоветуйтесь с гинекологом о безопасных
гормональных препаратах
 Что сказать родным?
◦ Групповая несовместимость, приём антибиотиков
в роддоме – нельзя кормить первое время
◦ Молоко «не пришло» или «перегорело»
 Как «имитировать» грудное вскармливание?
◦ Кормить ребёнка из бутылочки, взяв его на руки
◦ Обеспечить достаточный контакт «кожа к коже»

42. Классификация ЗГМ
вскармливание
неадаптированными молочными смесями
«экологическая катастрофа» для ребёнка

43. Правильная смесь
 Снижение общего содержания белка
 Обогащение сывороточными альбуминами
 Изменение состава жиров
 Повышение уровня углеводов
 Коррекция минерального состава
 Обогащение комплексом минеральных солей,
витаминов и микроэлементов;
 Обогащение таурином, нуклеотидами, карнитином,
инозитом и другими биологически активными
соединениями
 Обогащение бифидогенными и защитными
факторами

44. Заменители грудного молока
 1. Высокоадаптированные
"Нутрилон", "Нан", "Альфаре","Альпрем",
"Прехипп" и "Хипп-1","Энфамил-1", "Сэмпер Бэби",
"Хайнц", «Хумана»
Для детей с рождения
2. Менее адаптированные смеси
с наличием белка коровьего молока – казеина
"Симилак", "Энфамил-2", "Нутрилон-2"
для детей с 5—6-месячного возраста
3.Частично адаптированные смеси
не содержат биоактивных добавок
"Малютка", "Малыш", "Детолакт", "Солнышко",
"Виталакт-ДМ", "Милумил", "Милазан"

45. Если принято решение кормить
грудью…
 Мать продолжает приём АРВ
препаратов
 Ребёнок не должен получать другие
виды питания (исключительно грудное
вскармливание)

46. СНЯТИЕ РЕБЁНКА
С УЧЁТА ПО R-75
В РФ

47. Когда ребёнка снимают с учёта?
 В 6 мес и старше при одновременном наличии
следующих условий:
 получены 2 и более отрицательных результата ПЦР
ДНК и/или РНК ВИЧ, одно из которых выполнено
в 1 мес. и старше и одно — в 4 мес. и старше;
 получены 2 и больше отрицательных результата
исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА;
 отсутствуют клинические проявления ВИЧ-
инфекции;
 ребенка не прикладывали к груди;
 отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия
на момент исследования крови на антитела к ВИЧ

48.  Если не было ПЦР, то – в 18 мес. и старше при
одновременном наличии следующих условий:
 получен отрицательный результат исследования
на антитела к ВИЧ методом ИФА;
 отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия
на момент исследования крови на антитела к ВИЧ;
 отсутствуют клинические проявления ВИЧ-
инфекции;
 ребенка не прикладывали к груди в течение
последних 12 мес.
Когда ребёнка снимают с учёта?

49. Ваши вопросы?