1. ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»
Современный подход к ведению
беременности при
наследственных тромбофилиях
Курлович Иван Васильевич
2. Наследственная тромбофилия
Понятие «наследственная
тромбофилия» объединяет
нарушения в системе гемостаза,
связанные либо с непосредственным
дефектом факторов
антикоагулянтной или
фибринолитической систем, либо с
опосредованным вторичным
нарушением функции системы
гемостаза вследствие иных
генетических поломок, в том числе и
коагуляционных факторов
3. Классификация
мутация фактора V Leiden
мутация протромбина G20210A
наследственный дефицит протеина С
наследственный дефицит протеина S
наследственный дефицит антитромбина
III
наследственный дефицит тканевого
активатора плазминогена
полиморфизм 455 G/A в гене фибриногена
гипергомоцистеинемия (полиморфизм С
677 Т в гене
метилентетрагидрофолатредуктазы
(MTHFR), мутация гена цистатионин-β-
синтазы) и др.
4. Вид тромбофилии Механизм действия
F V Leiden G1691A, гетерозиготн. Нарушение инактивации F Va, F VIIIa
Мутация Протромбина G2010A
Увеличение генерации протромбина
и образование тромбина
Гипергомоцистеинемия+MTHFR
C677T гомозиготн.
Эндотелиальная дисфункция,
гиперкоагуляция
Дефицит протеина С
Нарушение инактивации F Va, F VIIIa
Дефицит протеина S Нарушение инактивации F Va, F VIIIa
Дефицит АТ III Нарушение инактивации тромбина, F
IXa, F Xa
Дефицит плазминогена
Не позволяет плазминогену
превратиться в плазмин
5. Осложнения при тромбофилиях
5
у беременных
• Тромбоз глубоких вен
• Тромбоэмболия лёгочной артерии
• Хроническая фетоплацентарная
недостаточность
• Синдром задержки развития плода
• Антенатальная гибель плода
• Кровотечения в последовом и
послеродовом периодах
6. Показания к обследованию на тромбофилии
Обследование на тромбофилии выполняют беременным при наличии:
1. Отклонений от нормы показателей коагулограммы;
2. Патологии, указывающей на нарушение гемостаза: меноррагии до беременности;
эпизоды кровотечения из носа, десен; склонность к образованию кровоподтеков; заболевания
кроветворных органов и печени; патология свертывающей системы крови у родственников;
3. Следующей акушерской и гинекологической патологии: ранний гестоз средней и тяжелой
степени; поздний гестоз; ОЖГБ или подозрение на него; HELLP-синдром или подозрение на
него; привычное невынашивание; длительное бесплодие в анамнезе; неразвивающаяся
беременность или антенатальная гибель плода в прошлом или настоящем; длительная угроза
невынашивания при настоящей беременности (особенно в случае длительного токолиза); ЗВУР
плода; предлежание или прежде-временная отслойка нормально расположенной плаценты;
пузырный занос;
4. Следующей экстрагенитальной патологии: артериальная гипертензия; ВБ; ВПС и
заболевания сердечно-сосудистой системы; заболевания крови, АФЛС; эпизоды тромбозов или
тромбоэмболий в анамнезе и при настоящей беременности; тромбоцитопения или тромбоцитоз;
ожирение II—III степени; экстрагенитальный рак; появление признаков системного
воспалительного ответа при наличии 3 и более очагов инфекции; респираторный дистресс-
синдром;
5. Других состояний: многоплодная беременность; индуцированная беременность (включая
ЭКО); паритет 5 и более беременностей и 3 и более родов в анамнезе; медикаментозная
терапия глюкокортикоидами при беременности; профилактическая антикоагулянтная и
противотромботическая терапия.
7. Мутация фактора V Leiden
Является наиболее частой причиной высокого
генетически обусловленного риска тромбоза
Есть у 20 – 50% больных с рецидивирующими
венозными тромбозами и эмболиями
Частота встречаемости мутации в европейской
популяции составляет 3 – 20%
При сочетании с беременностью или приемом ОК риск
возрастает в 15 раз
При сочетании мутации ф V Leiden и
гипергомоцистеинемии риск тромбоза увеличивается в
10 – 20 раз
Принципы терапии: НМГ
8. Мутация протромбина G20210A
Риск развития тромбоэмболии при
наличии этой мутации возрастает в 3
раза
Мутация в гене протромбина встречается
примерно у 2 – 5% здорового населения
У женщин с тромбоэмболическими
осложнениями она обнаружена в 16,9%
Частота комбинации дефектов ф V Leiden
и мутации гена протромбина у женщин с
тромбоэмболическими осложнениями
составляет 9,3%
Принципы терапии: НМГ
9. Наследственный дефицит протеина С
Наследуется аутосомно-доминантно и встречается у 10% больных
9
с ТЭЛА и тромбозами глубоких вен
Частота дефекта в популяции составляет 1 : 3000
Дефицит ПС у этих пациентов проявляется в молодом
возрасте (20 – 30 лет) рецидивирующими
тромбозами глубоких вен, поверхностными
тромбофлебитами и ТЭЛА
У гомозиготных носителей наследственный дефицит ПС
проявляется неонатальной фулминантной пурпурой.
Данное состояние рефрактерно к терапии гепарином
и чаще всего фатально
Принципы терапии: СЗП
N протеина С : 69,1-134,1%
10. 10
Наследственный дефицит
протеина S
Наследуется аутосомно-доминантно.
Если уровень ПС при беременности не изменяется, то
уровень ПS снижается:
- в I триместре на 25%,
- во II – 60%,
- в III на 83 – 100%.
Следовательно обследование на уровень ПS нужно
проводить в I триместре беременности.
Принципы терапии: СЗП
N протеина S: 63-135%
11. Наследственный дефицит антитромбина III
Он встречается в популяции с частотой 1 : 2000 –
11
5000 и наследуется аутосомно-доминантно.
Встречаются два типа дефицита АТ III:
1) результат делеции гена АТ с образованием
нестабильной формы протеина АТ
2) нормальный уровень АТ со сниженной
функциональной активностью
Принципы терапии: СЗП или концентрат АТ III
N АТ III: 80-120%
12. 12
Синдром «липких» тромбоцитов
- характеризуется ростом
реактивности тромбоцитов к коллагену,
тромбину;
- характерны артериальные и венозные
тромбозы, стенокардия, ОИМ, инсульты,
тромбоз сосудов сетчатки и др;
- определяется повышение агрегации
под действием АДФ и (или) адреналина.
- Дезагреганты
13. 13
Гипергомоцистеинемия
При беременности отмечается достоверное
снижение концентрации гомоцистеина.
Гипергомоцистеинемия может развиваться
вследствие наличия генетических факторов
(полиморфизм С 677 Т в гене
метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR)
и др., мутация гена цистатионин-β-синтазы), а
также может быть приобретенной.
Нормальное содержание гомоцистеина в плазме
5 – 15 мкмоль/л (при беременности 5 – 10
мкмоль/л).
14. 14
Гипергомоцистеинемия
Гипергомоцистеинемия является значительным
независимым фактором риска возникновения
тромбоза и встречается значительно чаще,
чем риск развития тромбоза, обусловленный
генетическим дефицитом АТ, ПС, ПS.
Назначение фолиевой кислоты является
единственно доказанным методом снижения
концентрации гомоцистеина в качестве
профилактики акушерских осложнений
( фолиевая кислота – 1 мг/сут, вит. В 6 – 100
мг/сут.).
15. Частота диагностики тромбофилий
у беременных с ТЭО
Тромбофилии %
Мутация гена фактора V (Leiden),
гетерозиготн.
15,6
Мутация гена протромбина,
гетерозиготн.
6,7
Гипергомоцистеинемия 13,3
Дефицит протеинов S и С 24,4
Дефицит антитромбина III 17,8
Дефицит плазминогена 2,2
Антифосфолипидный синдром 8,9
Не выявлены 35,5
16. Антикоагулянтная терапия
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) вводят
подкожно болюсно 1-2 раза в сутки (один из
следующих препаратов): дальтепарин по 120
МЕ/кг; эноксапарин по 100 МЕ/кг.
Продолжительность введения: не менее 10
дней, могут использоваться в течение всей
беременности и в послеродовом периоде.
17. Антикоагулянтная терапия
Антикоагулянты непрямого действия
В I триместре беременности антикоагулянты
непрямого действия абсолютно
противопоказаны, так как способны вызывать
точечные хондродисплазии, гипоплазию хрящей
носа и нарушение структуры костей. В поздние
сроки беременности их прием сопровождается
высоким риском внутричерепного кровоизлияния
у плода. Во II и в начале III триместра
беременности назначение препаратов
допускается при ТЭЛА, а также протезированных
клапанах сердца.
.
18. Основные критерии контроля
антикоагулянтной терапии
Препарат
Критерии контроля гемостазиограммы
исследуемый показатель необходимое значение
НФГ (гепарин) АЧТВ В 1,5—2 раза выше нормы
НМГ (фрагмин,
фраксипарин, клексан)
D-димеры Не выше 0,5 мкг/мл
ПДФ Не выше 5,0 мкг/мл
Непрямые
антикоагулянты
(варфарин)
МНО От 2 до 3
НФГ, НМГ,
непрямые
антикоагулянты
Фибриноген, число Tr, Er, Ht,
антитромбин III,
печеночные трансами-назы,
протеины крови
В пределах
нормальных
физиологических величин
19. СЗП
СЗП содержит все плазматические факторы
свертывания крови, а также
физиологические антикоагулянты
(антитромбин III, протеины С и S) и
компоненты фибринолиза (плазминоген),
потребленные в процессе
тромбообразования. Применение гепарина
при гиперкоагуляции без одновременного
введения свежезамороженной плазмы
неэффективно, т.к. при дефиците
антитромбина III он не способен
воздействовать на факторы
прокоагулянтного звена гемостаза.
20. РОДОРАЗРЕШЕНИЕ
В каждом случае вопрос должен быть
решен индивидуально
Оперативное родоразрешение
усугубляет патологию гемостаза,
поэтому предпочтительно ведение
родов через естественные родовые
пути
Введение НМГ следует прекратить за
8-12 ч до ожидаемых родов и
возобновить через 6 ч после них
