Фибрилляция предсердий как основной фактор риска развития инсультов. Данные международных и российских регистров

1. Фибрилляция предсердий как основной
фактор риска развития инсультов.
Данные международных и российских
регистров
Дроздова Любовь Юрьевна
Старший научный сотрудник, к.м.н
Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины
Национальное общество доказательной фармакотерапии

2. Конфликт интересов
Применительно к данной лекции
• нет

3. 0
2
4
6
8
10
12
<55 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85
Женщины
Мужчины
Возраст , годы
Распространенность,% Взаимосвязь между развитием ФП и
возрастом
Go AS, et al. JAMA. 2001; 285:2370-2375.

4. Количество пациентов с ФП удвоится к
2050 году

5. ФП увеличивает риск сердечно-
сосудистых осложнений
 Увеличение риска смерти в 2 раза1
 Увеличение риска госпитализации в 2-3 раза2
 Госпитализация признается в качестве суррогата смертности3
 Госпитализация является индикатором ухудшения течения заболевания3
 Увеличение риска инсульта приблизительно в 5 раз4
 Инсульт, ассоциированный с ФП, обычно является более тяжелым, чем
ишемический инсульт в результате других причин5
 ФП способствует развитию СН, а СН усугубляет прогноз у пациентов с
ФП6
1. Benjamin EJ, et al. Circulation 1998;98:946-92.
2. Stewart S, et al. A. Am J Med 2002;113:359-64.
3. Wyse et al. Heart Rhythm 2004; 1;531-37.
4. Wolf et al. Stroke 1991:22:983-8.
5. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22(2):118-23.
6. Wang TJ, et al. Circulation 2003;107: 2920-5.

6. ФП и риск инсульта

7. Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ 2012
7
Увеличение
риска
инсульта!!!
Различные типы фибрилляции
предсердий

8. Риск развития инсульта упациентов с постоянной и
пароксизмальной формой ФП
1. Hart RG et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183–7; 2. Flaker GC et al. Am Heart J 2005;149:657–63
8
Пароксизмальная форма ФП
Постоянная форма ФП
Рискразвитияинсультавтечениигода(%)
Риск инсульта
Низкий Средний Высокий
0
2
4
6
8
10
12
14

9. Риск развития инсульта в зависимости от
наличия сопутствующих состояний у пациентов
с ФП
*Relative risks are based on decades of age
TIA = transient ischaemic attack
1. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154:1449–57; 2. Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70
9
Increasing
age*
Инсульт/ТИА в анамнезе
Относительныйрискинсульта
0
3.0
2.0
1.0
СД АГ ХСН
Фактор риска

10. Исходы кардиоэмболических инсультов
1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764.

11. Терапия ФП
1. Профилактика тромбоэмболических осложнений
2. Облегчение симптомов
3. Оптимальное лечение сопутствующих ССЗ
4. Контроль ЧСС
5. Коррекция нарушений ритма
Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ 2012
11

12. 12
Естественное течение ФП и необходимая
медикаментозная терапия
Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ 2012

13. Варфарин получает лишь половина имеющих
показания к его приему пациентов с ФП (США)
Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927–34
13
Доляимеющихпоказания
пациентов,принимающих
варфарин(%)
Возраст (годы)
100
<55
80
60
40
20
0
55–64 65–74 75–84 85
44%
58%
61%
57%
35%
Суммарно
принимают
= 55%
(n=11082)

14. Значительная часть ишемических инсультов развивается у
пациентов с субоптимальной антикоагуляцией
Данные, полученные в проспективном регистре инсультов, включавшем 597 пациентов с ФП и высоким риском развития инсульта (*1 фактор
высокого риска или ≥1 фактор умеренного риска в соответствии с рекомендациями ACCP); МНО = Международное нормализованное
отношение
Gladstone DJ et al. Stroke 2009;40:235–40
14
Терапия, получаемая до госпитализации пациентами с ФП и высоким риском
развития инсульта*, госпитализированными по поводу первого
ишемического инсульта

15. Шкала CHA2DS2-VASc
Факторы риска
«Большие»
факторы риска
«Клинически значимые небольшие»
факторы риска
•Инсульт/ТИА в
анамнезе
•Возраст больного 75
лет и старше
•Сердечная недостаточность или систолическая
дисфункция ЛЖ от средней до тяжелой степени
(ФВ 40% и менее)
•Артериальная гипертензия
•Сахарный диабет
•Женский пол
•Возраст 65 – 74 года
•Сосудистые заболевания (инфаркт миокарда в
анамнезе, атеросклероз периферических
сосудов, аорты)

16. Фактор риска Баллы
Инсульт, ТИА или артериальная эмболия в
анамнезе
2
Возраст ≥ 75 лет 2
Артериальная гипертензия 1
Сахарный диабет 1
Застойная СН/Дисфункция ЛЖ (ФВ≤40%) 1
Сосудистое заболевание (ИМ в анамнезе,
периферический атеросклероз, атеросклеротические
бляшки в аорте)
1
Возраст 65-74 лет 1
Женский пол 1

17. Риск инсульта в соответствии с риском по шкале
CHA2DSVASc

18. 18
Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ 2012

19. Оценка риска кровотечения
Шкала HAS-BLED
HAS-BLED критерии Баллы
Артериальная гипертония 1
Нарушение функции почек или печени (По одному баллу) 1 или 2
Инсульт 1
Кровотечние 1
Лабильное МНО 1
Пожилой возраст (т.е. >65 лет) 1
Лекарственные препараты или алкоголь
(по 1 баллу)
1 или 2
*P для тенденции = 0.007; МНО = международное нормализованное отношение
Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–100; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429
19

20. Регистры фибрилляции предсердий

21. Регистры Год Кол-во
больных
Срок
наблюд.
Цель
GARFIELD 2009 55,000
50 стран
min 2
года
Оценка лечения и прогноза у
пациентов с ФП и 1 ФР МИ
RecordAF 2008 5,604
21 страна
1 год Оценка лечения ФП в разных странах
ORBIT-AF 2009 10,000
США
3 года Оценка прогноза у пациентов с ФП в
реальной практике
Paul Coverdell
National Acute
Stroke Registry
2001 56,000
США
проспек. Оценка качества лечения и
эффективности вторич.проф-ки у
пациентов с МИ/ТИА
GLORIATM-AF 2011 56,000
50 стран
проспек. Оценка прогноза у пациентов с ФП
RealiseAF 2009 >10,000
26 стран
проспек. Оценка стратегии контроля ритма
PREFER in AF 2012 5,000
7 стран
1 год Оценка качества терапии
AFNET 2004-
2006
9577
Германия
проспек. Диагностика, лечение, причины
осложнений ФП

22. АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В
ЕВРОПЕ ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА
PREFER-AF
Europace (2014) 16, 6–14

23. GARFIELD Registry- прием антикоагулянтной терапии в
зависимости от риска по шкале CHADS-VASc

24. Отказ пациента
Решение врача
Неизвестно
GARFIELD Registry- причины не назначения
антикоагулянтов у пациентов с высоким риском
инсульта
Kakkar AK, Mueller I, Bassand J-P, Fitzmaurice DA, Goldhaber SZ, et al. (2013) Risk Profiles and Antithrombotic Treatment
of Patients Newly Diagnosed with Atrial Fibrillation at Risk of Stroke: Perspectives from the International, Observational,
Prospective GARFIELD Registry. PLoS ONE 8(5): e63479. doi:10.1371/journal.pone.0063479

25.  Регистр острого инфаркта миокарда и его исходов в
Люберецком районе Московской области.
 Все случаи острого инфаркта миокарда,
зарегистрированные при госпитализации во все стационары
Люберецкого района с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2007 г.
 Исследование проводили
 Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины (отдел профилактической
фармакотерапии);
 Люберецкая районная больница №2.

26. 0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
Выживаемость
Время наблюдения (годы)
Показатели выживаемости после ОИМ
в зависимости от наличия ФП
нет AF
AF
ОР = 1,6 (КИ 0,99 – 2,56)
р = 0,055

27. Терапия лекарственными препаратами перед
перенесенным ОИМ (n=1133)
Группа препаратов Частота назначения
Антиагреганты 16%
Статины 2%
Антикоагулянты 0%
Диуретики 13%
Ингибиторы АПФ 21%
Бета-блокаторы 21%
При этом 68,5% страдали ИБС, 24,2% больных перенесли ранее
инфаркт миокарда, у 12,9% были явные признаки сердечной
недостаточности, у 12,9% была мерцательная аритмия, 76,5%
страдали артериальной гипертонией

28. Цель: изучить структуру факторов риска и сопутствующей
патологии, исходов кардиоваскулярных заболеваний, а также
оценить качество их диагностики и лечения в реальной
амбулаторно-поликлинической практике с помощью регистра с
сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях Рязанской
области.
Материалы и методы: последовательно включены 1000 больных с
АГ, ИБС, ХСН и ФП,обратившихся к терапевтам или кардиологам
поликлиники г. Рязани в марте-мае 2012 г (пилотная часть).
С.А. Бойцов, C.С. Якушин, С.Ю.Марцевич, М.М.Лукьянов и соавт.
РФК 2013;9(1):4-14
Диагноз ФП – 137 пациентов (13,7%)
Антикоагулянты – 21 пациент (15%)
Регистр РЕКВАЗА

29. РЕКВАЗА – РЕгистр КардиоВАскулярных
Заболеваний – амбулаторно-поликлинический
регистр пациентов
n = 1000 (март-май 2012 г) (2)
Назначение различных групп лекарственных препаратов у больных,
включенных в регистр
РФК, 2013;1:4-13 Бойцов СА, Якушин СС, Марцевич СЮ, Лукьянов ММ и соавт.
137
пациентов с
ФП!

30. Регистр Профиль
Амбулаторный регистр пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
(отдел профилактический фармакотерапии ФГБУ ГНИЦПМ )
n=671 человек
Январь 2012г - март 2013г

31. ФР Частота распространения
(%)
АГ 75,7%
Женский пол 47,5 %
Сосудистые заболевания 44,5%
Возраст 65-74 года 44,4%
Возраст ≥ 75 лет 28,3%
СД 2 типа 22,2 %
ХСН 30,3%
МИ 9,1%
ТИА 1%
Среднее значение CHA2DS2-
Vasc
3,4±1,8
Факторы риска согласно шкале
CHA2DS2-Vasc
(n=99)

33. ROKET- AF
(n=14264)
Регистр
ЛИС-2
(n=983)
Регистр
ЛИС
(n=1133)
Регистр
ПРОФИЛЬ
(n=671)
Частота
выявления ФП, %
100% 24,3% 7,8% 14,7%
Возраст лет 73 (65-78) 75,0±7,7
Мужчины 60,2±0,5
Женщины 71,4±0,4
68,9±9,5
Возраст ≥75 лет 25% 49,2% 42% 27,3%
Женщины 39,7% 71,2% 50% 47,5%
Наличие АГ 90,5% 91,7% 86,4% 77,0%
Наличие ХСН 62,5% 47,7% 31,8% 30,0%
СД 2 типа 40,0% 21,2% 21,6% 22,2%
Пароксизмальная
ФП
17,5% 20,1% Нет данных 56,6%
Применение
аспирина
36,3% 11,8% Нет данных 37,0%
Применение
варфарина
62,3% 1,9% 0% 29,0%
Применение НОАК 0% 0% 20%
Характеристика пациентов с ФП в исследовании
ROKET AF и в российских регистрах

34. Заключение
1. Фибрилляция предсердий остается одним из наиболее значимых
факторов риска развития инсульта
2. Назначение адекватной антикоагулянтной терапии , в том числе с
использованием новых оральных антикоагулянтов, позволяет
значительно снизить этот риск
3. Данные российских и международных регистров показывают в
целом неадекватную частоту назначения антикоагулянтов