10 шишко в.и.

1. УО «Гродненский государственный медицинский университет»
2-я кафедра внутренних болезней
Синдром обструктивного апноэ сна у
пожилых пациентов:
фокус на поражение сердечно-сосудистой
системы
к.м.н., доцент В.И. Шишко
II съезд врачей амбулаторной практики
26.09.2014

2. Смейся и мир будет смеяться
вместе с тобой;
храпи и ты будешь спать в
одиночестве.
Энтони Берджесс

3. Определение
 Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – состояние,
характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением
верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением
легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях,
снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна
и избыточной дневной сонливостью
 Код по МКБ-10 G47.3 - Апноэ во сне.
Guilleminault C., 1978

4. СОАС
 Дионисий (360— 305 год до н. э.)
– тиран Гераклеи Понтийской.
 Жил в опасении «удушения от
жира» и находился в полудреме.
 Правитель так боялся задохнуться
во сне, что приказал своим
придворным медикам постоянно
будить его уколами иглы
Элиан Клавдий IV столетии до н. э.

5. Изучение СОАС
 Терапевт
 Оториноларинголог
 Невролог
 Кардиолог
 Психотерапевт
 Эндокринолог
 Пульмонолог
 Уролог

6. Эпидемиология
 Распространенность СОАС составляет 5-7% от всего
населения старше 30 лет (для сравнения – БА – 4-10%).
 Тяжелыми формами заболевания страдают около 1-2%.
 У пациентов, обращающихся по различным поводам в
лечебные учреждения, распространенность нарушений
дыхания во сне достигает 15%.
 В группе лиц пожилого и старческого возраста
распространенность СОАС достигает 32% у женщин и
42% у мужчин.
Lindberg E. et. al . Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. –Vol. 159. – P. 6024-6027
Mfnn J. V. et al.. // Int. J. Epidemiol. – 1997. –Vol. 26. – P. 381 - 386

7. Актуальность проблемы
 увеличение риска сердечно-сосудистой смертности в 4-
6 раз по сравнению пациентами без СОАС
 20% ДТП происходят в связи с избыточной
сонливостью водителей (более чем в 4-5 раз)
 регулярный или постоянный храп встречается у 30 %
населения старше 30 лет
 каждая 10-я супружеская пара обсуждает храп как
причину возможного развода
 в США нарушениями сна , в том числе дневной
сонливостью страдают более 40 млн. человек, у ¼ из
них наблюдается СОАС

8. Tерминология
 Апноэ — полная остановка дыхания длительностью 10
секунд и более.
 Гипопноэ — существенное снижение дыхательного
потока (на 50% и более со снижением насыщения
артериальной крови кислородом на 3% и более).
 Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) - частота приступов апноэ
и гипопноэ за 1 час сна.
 Десатурация – падение насыщения крови кислородом
 Реакция активации – неполное пробуждение структур
головного мозга в конце приступа апноэ

9. Классификация тяжести СОАС
Тяжесть СОАС ИАГ
Легкая От > 5 до < 15
Умеренная От > 15 до < 30
Тяжелая > 30
Marshall, NS Sleep Apnea as an Independent Risk Factor for All-Cause Mortality: The
Busselton Health Study. Sleep, 2008, 31 (8) — pp.1079–1085.
Young, T еt al. Sleep Disordered Breathing and Mortality: Eighteen-Year Follow-up of the
Wisconsin Sleep Cohort. Sleep, 2009, 31 (8) — pp.1071–1078.

10. Дополнительные критерии оценки
тяжести СОАС
 величина десатурации на фоне эпизодов
апноэ/гипопноэ сна
 степень нарушения структуры ночного сна
 сердечно-сосудистые осложнения, связанные с
нарушениями дыхания (ишемия миокарда,
нарушения ритма и проводимости)
 артериальная гипертензия
 выраженность когнитивного дефицита

11. Верхние дыхательные пути
Величина просвета верхних дыхательных путей зависит :
• исходного внутреннего диаметра глотки
• степени снижения давления в просвете во время вдоха
• тонуса глоточных мышц во время сна.

12. Верхние дыхательные пути
Во время сна
• закономерно снижается общий мышечный тонус
• расслабляются мышцы глотки, делая воздушные пути более
склонными к спадению
• при наличии предрасполагающих факторов, приводящих к
сужению глотки развивается храп, обусловленный биением
мягкого неба о стенки дыхательных путей
• дальнейшее сужение просвета дыхательных путей приводит к
полному их спадению и развитию эпизода обструктивного апноэ.

13. Факторы риска СОАС
 Пол, возраст, расовая принадлежность.
 Ожирение
 Курение и употребление алкоголя
 Аномалии челюстей, разрастание лимфоидной ткани в
области шеи и увеличение миндалин.
 Анатомические дефекты на уровне носа и глотки
 Акромегалия
 Гипотириоз
 Сахарный диабет обоих типов
 Наследственные дефекты хромосом 2р,8р, 19р
 Хронические обструктивные заболевания легких
 Неврологические заболевания, ведущие к снижению
мышечного тонуса и нарушения ответа хеморецепторов
на гипоксию

14. Ожирение и СОАС
Магнитно-резонансная томография
• значительное сужение просвета глотки на уровне мягкого неба, корня
языка и надгортанника
• отложения жира в структурных компонентах глотки и ее сдавление
висцеральным жиром преимущественно в области латеральных стенок

15. Ожирение и СОАС
У пациентов с индексом массы тела (ИМТ),
превышающим 29 кг/м2, вероятность наличия
СОАС в 8–12 раз выше, чем у пациентов без
ожирения
Deegan, PC; McNicholas, WT. Predictive value of clinical features for the obstructive sleep apnoea
syndrome. Eur Respir J, 1996, 9 — pp.117–124.
У пациентов с ожирением 3 степени (ИМТ>40
кг/м2) тяжелая форма СОАС отмечается более чем
в 60% случаев
Бузунов Р.В., Ерошина В.А. Тер. Архив. – 2004. - №3. – С.59-62

16. Патогенез СОАС
Засыпание
Снижение тонуса мышц глотки Возобновление дыхания
Спадение дыхательных путей (апноэ)
Снижение насыщения кислородом крови
Недостаток кислорода во время сна
Увеличение тонуса мышц глотки
Пробуждение мозга
Нарушение структуры сна
• Артериальная гипертензия
• Внезапная смерть во сне
• Инсульт
• Инфаркт миокарда
• Нарушения ритма сердца
• Утренняя головная боль
• Эритроцитоз
• Утрата глубоких стадий сна
• Беспокойный, поверхностный сон
• Дневная сонливость
• Снижение памяти и внимания
• Интеллектуальная деградация
• Нарушение секреции гормонов
(ожирение, импотенция)

17. Клинические проявления и диагностика
Жалобы Клинические маркеры Коморбидные состояния
• Регулярный храп
• Указание на
остановки дыхания во
сне
• Ночные приступы
удушья
• Беспокойный сон
• Учащенное ночное
мочеиспускание
• Гастро-
эзофагеальный
рефлюкс по ночам
• Утренняя головная
боль
• Дневная сонливость
• Ожирение (индекс массы
тела ≥ 30)
• Увеличение окружности
шеи (>43 см у мужчин,
и >37 см у женщин)
• Ретрогнатия и
микрогнатия
• Гипертрофия миндалин
(III-IV степени)
• Артериальная гипертензия
(30%)
• Рефрактерная к лечению АГ
(83%)
• Застойная сердечная
недостаточность (76%)
• Ночные нарушения ритма (58%)
• Постоянная фибрилляция
предсердий (49%)
• ИБС (38%)
• Легочная гипертензия (77%)
• Морбидное ожирение, ИАГ ≥35,
мужчины (90%)
• Морбидное ожирение, ИАГ ≥35,
женщины (50%)
• Метаболический синдром (50%)
• Сахарный диабет 2-го типа (15%)

18. СОАС и АГ
 50% больных СОАС страдают АГ
Shepard, JW Clin Chest Med, 1992, 13 — pp.437– 458.
 отсутствие снижения АД в ночное время или
даже его повышение (СИ «nondipper» или
«night peaker»)
Suzuki M. et al. Sleep, 1996; 19:382
 утренний подъем преимущественно ДАД
Hoffstein V. et al. Chest, 1992; 101:379
 главная причина рефрактерной АГ (83% )
The Seventh Report of the Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation,and
Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA, 2003, 289 — pp.2560 –2572.

19. СОАС и внезапная смерть
• Риск внезапной смерти повышен у больных
СОАС
Yaggi K., Concato J., Walter N. Obstruktive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and
Death” 2005; 22: 667-89.)
• Пик внезапной смерти у больных СОАС
наблюдается в ночные часы, в отличие от
общей популяции, в которой пик приходится на
ранние утренние часы
Gami A.S.,. et al. “Day-night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea”
N Engl J Med; 2005; 352: 1206-1214)

20. СОАС и аритмии
• Ночные брадиаритмии – выявлены у 10-19%
больных с нарушениями дыхания во время сна.
(13 работ, 15-400 больных, 1977-2009 г.г.)
• Остановка синусового узла и синоатриальные
блокады II ст. – 10-11 %
• АВ блокада II ст. – 8%
• короткие пробежки желудочковой тахикардии

21. СОАС и фибрилляция предсердий
• до 50 % пациентов готовящихся к кардиоверсии
имеют СОАС и около 49% с постоянной
формой ФП
• у пациентов с не леченым СОАС риск развития
рецидива ФП после успешной кардиоверсии
составляет 82% в течение последующего года, а
при эффективном лечении СОАС - в 2 раза
ниже.

22. СОАС и аритмии
 Среди больных с ночными брадиаритмиями
СОАС выявляется в 68% случаев.
Курлыкина Н.В. И соавт. // «Кардиология» - 2009-№6. – том 49. – с.36-42
 Среди пациентов с имплантированным ЭКС по
причине брадиаритмий частота СОАС составила
59%.
Garrigue, S; Pepin, J L; Defaye, P; et al. Circulation, 2007, 115 — pp.1703–1709.

23. СОАС и ИБС
 Гиперсимпатикотония, колебания внутригрудного
давления, циклы гипоксемии/реоксигенации,
окислительный стресс - эндотелиальная
дисфункция, раннее развитие атеросклероза
 Распространенность нарушений дыхания во сне у
пациентов с ИБС составляет около 30%, что в два
раза выше, чем у сравнимых пациентов без ИБС
Shafer, H; et al. Cardiology, 1999, 92 — pp.79–84.
 У пациентов с тяжелой формой СОАС депрессия
сегмента ST в ночное время отмечалась
приблизительно в 30% случаев
Hanly, P; et al. Am J Cardiol, 1993, 71 — pp.1341–1345.

24. Шкала сонливости Эпфорт (ESS) (0-24)
СИТУАЦИЯ БАЛЛЫ
1. Чтение сидя в кресле
2. Просмотр телепередач в кресле
3. Пассивное участие в общественных мероприятиях
(расслабленное пребывание в театре, на собрании)
4. Как пассажир в машине в течении не менее чем часовой поездки
5. Если прилечь отдохнуть после обеда, в отсутствии других дел
6. Сидя и разговаривая с кем-нибудь
7. Сидя спокойно после завтрака в тихой комнате
8. За рулем автомобиля, остановившегося в дорожной пробке
 0 – не усну никогда, 1 –небольшой шанс уснуть, 2 – умеренный шанс
уснуть, 3 – высокий шанс уснуть
 Индекс дневной сонливости: норма – 0-5, начальная – 6-8,
умеренная – 9-12, выраженная – 13-18, крайняя степень 19 и более.

25. Клинический диагноз СОАС
 Типичный характер жалоб
 ИМТ > 29 кг/м 2
 Охват шеи пациента > 43 см
 АД > 140/90 мм.рт.ст
 Индекс дневной сонливости > 9 баллов
при малопонятной картине заболевания
требуется осуществление функционально-
лабораторной диагностики.

26. Полисомнографическое исследование
1. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ).
2. Электроокулограмма (ЭОГ).
3. Электромиограмма
(подбородка) (ЭМГ).
4. Электрокардиограмма (ЭКГ).
5. Носовой дыхательный поток.
6. Грудное и брюшное дыхательные
усилия.
7. Насыщение артериальной крови
кислородом (SaO 2 ).
8. Мышечная активность нижних
конечностей.
9. Звукового феномена храпа.
10. Позиции тела.

27. Полиграфические исследования без регистрации активности ЦНС
Кардиореспираторный мониторинг
1. Электрокардиограмма (ЭКГ).
2. Носовой дыхательный поток.
3. Грудное и брюшное дыхательные усилия.
4. Насыщение артериальной крови кислородом (SaO 2 ).
5. Мышечная активность нижних конечностей.
6. Звукового феномена храпа.
7. Позиции тела.

28. МКП - мониторинговая
компьютерная пульсоксиметрия
— метод длительного
неинвазивного мониторинга
насыщения гемоглобина
артериальной крови кислородом
(сатурации — SpO2) и пульса.
Система респираторного
мониторинга – метод
длительного мониторинга с
оценкой дыхательного потока,
насыщения крови кислородом и
пульс

29. Общепрофилактические
мероприятия
 снижение массы тела
 отказ или ограничение курения
 исключение приема алкоголя
 исключение приема транквилизаторов и
снотворных препаратов

30. Позиционное лечение
 ночная пижама с карманом для теннисного мяча
 возвышенное положение изголовья
 использовать небольшие плоские подушки или
специальные контурные подушки

31. Тренировка мышц языка и нижней челюсти
 Максимально выдвигать язык вперед и вниз. В выдвинутом
состоянии удерживать в течение 1-2 секунд. Выполнять по
30 раз утром и вечером.
 Нажать на подбородок рукой и с усилием перемещать
нижнюю челюсть вперед-назад. Выполнять по 30 раз утром
и вечером.
 Сильно зажать зубами и удерживать в течение 3-4 мин.
деревянную или пластиковую палочку, перед сном.
 Диджериду — музыкальный духовой инструмент
австралийских аборигенов

32. Применение внутриротовых
приспособлений
• Лечебный эффект -
рефлекторное раздражении
мышц языка и глотки, что
увеличивает тонус неба и
предотвращает его вибрацию
устраняет храп и СОАС
• моделируемые внутриротовые
приспособления, которые
смещают вперед нижнюю
челюсть - увеличивают
передне-задний размер
дыхательных путей

33. Применение фармакологических
средств, облегчающих храп
• капли «Good Night» - тонизируют,
смазывают, устраняют сухость
• таблетки «Snore Stop»
• полоскания горла перед сном оливковым
маслом ( 1 ст. ложка 20-30 сек.)

34. Обеспечение свободного носового дыхания
 специальные наклейки на нос - пружинящая полоска,
приклеивается и раздвигает крылья носа, облегчая
носовое дыхание.

35. Хирургическое лечение
 увулопалатофарингопластика (УПФП): иссечение
части мягкого неба с язычком и удалением небных
миндалин
 ремоделирование структур лицевого скелета при
ретро- и микрогнатиях
 селективные вмешательства на уровне глотки с
использованием микрохирургической техники.

36. СРАР-терапия
(Continuous Positive Airway Pressure)
постоянное положительное давление в дыхательных путях
Впервые предложена австралийцем K. Sullivan в
1981 году
Суть его очень проста. Если дыхательные
пути немного "раздувать" во время сна, то
это будет препятствовать их спадению и
устранит основной механизм развития
заболевания. Лечение проводится с
помощью небольшого компрессора,
который подает постоянный поток
воздуха под определенным давлением в
дыхательные пути через гибкую трубку и
герметичную носовую маску .

37. СРАР-терапия
(Continuous Positive Airway Pressure)
постоянное положительное давление в дыхательных путях

39. Спасибо за внимание