03григоренко 25.09.2014

1. Доцент, кандидат медицинских наук,
доцент 3-й кафедры внутренних болезней УО БГМУ,
главный внештатный кардиолог КЗ МГИК,
Григоренко Елена Александровна

2. Аритмии сердца — важная медико-
социальная проблема, относящаяся к разряду
наиболее сложных разделов кардиологии.
В настоящее время экспертами
ACC/AHA/ESC признается рост
распространенности аритмий, доказано
негативное их влияние на течение ИБС,
инфаркта миокарда, АГ.
Аритмии сердца считаются независимым
предиктором сердечной недостаточности,
тромбоэмболических осложнений, внезапной
сердечной смерти.
По прогнозам ВОЗ в 2025 г.
распространенность аритмий сердца и
обращаемость за неотложной помощью,
прежде всего из-за фибрилляции предсердий,
повысится в 4 раза [Reiffel J. et al., 2005;
ACC/AHA/ESC, 2006].
Научная библиотека диссертаций и авторефератов
http://www.dissercat.com/content/osobennsti-epidemiologii-i-vtorichnoi-
profilaktiki-narushenii-ritma-serdtsa

3. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ААРРИИТТММИИЙЙ
Нарушение автоматизма СУ: синусовая тахикардия,
синусовая аритмия, синусовая брадикардия
Эктопические ритмы: предсердная, атриовентрикулярная,
желудочковая экстрасистолия
Пароксизмальные и непароксизмальные тахикардии:
предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая форма
Фибрилляция и трепетание предсердий / желудочков
Нарушение проводимости: атриовентрикулярная блокада,
блокады ножек пучка Гиса
Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

4.  Нарушения сердечного ритма, свидетельствующие о
наличии заболевания сердечно-сосудистой системы:
• желудочковая тахикардия
• фибрилляция предсердий
• суправентрикулярная тахикардия
 Нарушения ритма, не характерные для здоровых лиц:
• синоатриальная блокада
• АВ-блокада
• узловой ритм
 Аритмии, обнаружение которых не дает основания
для вынесения суждения «здоров или болен»:
• экстрасистолия
• блокады ножек пучка Гиса
 Норма:
• синусовая аритмия
• миграция водителя ритма по предсердиям

5. ААллггооррииттмм ддееййссттввиийй
ввррааччаа ооббщщеейй ппррааккттииккии

6. • При холтеровском мониторировании экстрасистолы
регистрируются у большинства людей. У здоровых лиц в
течение суток желудочковые экстрасистолы выявляют в 50–
80%, причем экстрасистолы высоких градаций
регистрируются в 2–15% случаев [Hinkle L.E., 1981; Kennedy
H.L. et al., 1985].
• Для здорового человека допускается наличие до 200
экстрасистол в сутки (до 7% от общего количества
зарегистрированных сокращений не нуждается в
медикаментозной коррекции).
• Важно отметить значительную вариативность частоты
экстрасистол при исследованиях в разные дни: в течение
72-часовой записи частота экстрасистол по данным FHS
колебалась от 20 до 38 в час. Поэтому для утверждения об
эффекте лечения частота экстрасистол за сутки должна
снизиться более чем на 83%.
• В тех случаях, когда экстрасистолия связана с ухудшением
прогноза, она является скорее индикатором, а не причиной
последнего. В настоящее время нет доказательств, что
антиаритмическая терапия улучшает прогноз, поэтому
лечение экстрасистолии требуется редко.

7. Препараты выбора
(эффективность более
70%)
I С класс: Пропафенон, Этацизин
III класс: Амиодарон, Соталол
Препараты второго ряда
(эффективность 50-70%)
II класс: ß-адреноблокаторы
Препараты третьего
ряда (эффективность
менее 50%)
IV класс: Верапамил, Дилтиазем
Омега-3 ПНЖК: Омакор
Пациенты с частой, симптомной или осложненной мономорфной
экстрасистолей при неэффективности медикаментозного лечения
могут быть направлены на катетерную абляцию.
Такое лечение может быть целесообразным при числе экстрасистол
более 10 000–20 000 за сутки или более 10% от всех кардиоциклов
[Cha YM. etal., 2012].

8. Частота пароксизмальных тахикардий
[Akhtar M., 2004; Orejarena L.A. et al., 2008]

9. Диагностика Методы
ТТааххииккааррддиияя ЭКГ покоя: длительная запись в отведении II
или V1
Холтеровское мониторирование
Событийное мониторирование ЭКГ
Электрофизиологическое исследование
Нагрузочные тесты
ППррииччиинныы
ттааххииккааррддииии
Анамнез
Эхокардиография
Магнитно-резонансная томография
Уровень тропонина T/I
Уровень гормонов щитовидной железы:
тиреотропный гормон, T4 свободный, T3
свободный (при ФП)
Калий, магний, креатинин плазмы

10. Частота
симптомов
Техника мониторирования ЭКГ
ЕЕжжееддннееввнноо Холтеровское мониторирование 24 ч,
госпитальное мониторирование ЭКГ
ККаажжддыыее 22––33 дднняя Холтеровское мониторирование 48–72 ч,
госпитальное мониторирование ЭКГ
ЕЕжжееннееддееллььнноо Холтеровское мониторирование 7 сут или
внешний событийный регистратор
ЕЕжжееммеессяяччнноо Внешние событийные регистраторы на
14–30 сут, имплантируетмые
регистраторы

11. ПЕРВЫЙ ЭПИЗОД ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
более 90% эпизодов - бессимптомны [Strickberger S.A. et al., 2005]
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ
(НЕ ТРЕБУЕТСЯ КАРДИОВЕРСИЯ,
< 48 ЧАСОВ)
Формы фибрилляции предсердий
ESC, 2010; HRS/EHRA/ECAS, 2007
ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ
(КАРДИОВЕРСИЯ,
> 7 ДНЕЙ)
ДЛИТЕЛЬНО ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ
(> 1 года)
ПОСТОЯННАЯ ФОРМА
Если у пациента встречаются как
пароксизмальные, так и
персистирующие эпизоды ФП,
то в диагноз определяется по
наиболее частому проявлению.
Диагноз постоянной ФП
устанавливается при решении
пациента и врача не
восстанавливать синусовый ритм.

12. I класс Нет симптомов
II класс Легкие симптомы,
повседневная активность не ограничена
III класс Выраженные симптомы,
повседневная активность ограничена
IV класс Инвалидизирующие симптомы,
повседневная активность невозможна
Примеры формулировки диагноза:
Идиопатическая впервые диагностированная пароксизмальная форма
фибрилляции предсердий, II класс EHRA. ХСН ФК I.
Артериальная гипертензия, степень III, риск 3. Персистирующая форма
фибрилляции предсердий, III класс EHRA. ХСН ФК II.
ИБС: постинфарктный (2008) кардиосклероз. Ишемическая кардиомиопатия.
Перманентная форма фибрилляции предсердий, IV класс EHRA. ХСН ФК III.

13. Нормальная
сократительная
способность ЛЖ
Пропафенон
Амиодарон
АГ АГ+ ХСН ИБС ИБС+ХСН
Пропафенон
Катетерная
аблация
Амиодарон Амиодарон
Катетерная
аблация
Предикторами спонтанного восстановления синусового ритма являются
первый приступ, небольшая продолжительность аритмии, ЧСС< 350 в мин
[Choudhary M.B. et al., 2013]. Спонтанная КВ происходит реже, если
имеются структурные изменения сердца: гипертоническое сердце,
ХСН, диаметр ЛП > 45 мм, ФВ ЛЖ < 45%, МР > II ст. [Cotter G. et al., 1999].

14. КЛАСС IА
Однократный болюсный прием Пропафенона 450-600 мг
(максимальная суточная доза 900 мг) или Флекаинида
(пилюля-в-кармане) для пациентов, не имеющих БНПГ,
удлинения интервала QT или структурной патологии
сердца, если ранее была доказана безопасность такого
лечения в условиях стационара
Возможно применение совместно с ß-адреноблокаторами
или недигидропиридиновыми антагонистами кальция,
для предотвращения трансформации трепетания
предсердий в ЖТ за счет замедления скорости АВ-
проведения

15. КЛАСС IIаС
Возможно назначение Амиодарона 0,6 – 0,8 г/сут
до достижения кумулятивной дозы насыщения 10 г в
течение 5-15 дней, затем 200 – 400 мг/сут в 1-2
приема (поддерживающая терапевтическая доза)
у амбулаторных пациентов с персистирующей
формой ФП, когда быстрое восстановление
синусового ритма не является необходимым
ВВННУУТТРРИИВВЕЕННННОО ННооввооккааииннааммиидд ((ммааккссииммааллььннааяя ссууттооччннааяя ддооззаа – 11гг))
ССОО ССККООРРООССТТЬЬЮЮ 2255--5500 ммгг//ммиинн ППООДД ККООННТТРРООЛЛЕЕММ ААДД,, ЭЭККГГ;
ппррии ввннууттррииввеенннноомм ккааппееллььнноомм ввввееддееннииии – 22--66 ммгг//ммиинн..

16. АМИОДАРОН
АМИОДАРОН
Нет поражения сердца
Минимальные
изменения
ПРОПАФЕНОН
СОТАЛОЛ
АГ ИБС ХСН
ФВ<40%
ПРОПАФЕНОН
ПРОПАФЕНОН
СОТАЛОЛ
АМИОДАРОН
АМИОДАРОН
ГЛЖ ≥1,4см
ДА
АМИОДАРОН
НЕТ
АМИОДАРОН
СОТАЛОЛ
АМИОДАРОН

17. • ß-адреноблокаторы
• Сердечные
гликозиды
!!!
• Антагонисты
кальция
ЧСС считается контролируемой,
если в покое возбуждение
желудочков происходит с
частотой 60–80 в мин, а при
умеренной физической нагрузке –
с частотой 90–115 в мин.
Следует помнить об опасности
лечения Дигоксином и
Верапамилом при синдроме WPW с
быстрым дополнительным путем
проведения (высокая ЧСС, широкие
комплексы QRS, феномен WPW на
ЭКГ с синусовым ритмом) — в этом
случае возможно назначение
Амиодарона.
!!!
Дигоксин применяется реже
вследствие позднего начала
действия и не всегда
эффективного вагус-опосредован-
ного контроля ЧСС.

18. • ЧСС в покое > 80 уд/мин
• ЧСС > 110 уд/мин при проведении теста
шестиминутной ходьбы
• ЧСС > 130 уд/мин при проведении
холтеровского мониторирования,
среднедневная ЧСС > 90 уд/мин
• ЧСС > 120 уд/мин на первой ступени
пробы с физической нагрузкой (тредмил-
тест) по протоколу BRUCE

19. Стратификация риска ишемического ииннссууллььттаа ии
ссииссттееммнныыхх ээммббооллиийй уу ппааццииееннттоовв сс ффииббрриилллляяццииеейй
ппррееддссееррддиийй ((шшккааллаа CCHHAA22DDSS22--VVAASScc))
КРИТЕРИЙ КОЛИЧЕСТВО БАЛЛОВ
ОНМК или ТИА 2
Возраст старше 75 лет 2
Артериальная гипертензия 1
Сахарный диабет 1
Сердечная недостаточность 1
Возраст 65-74 года 1
Женский пол 1
Атеросклеротическое поражение
1
любого сосудистого бассейна
Максимально баллов 9

20. Стратификация ррииссккаа ккррооввооттееччеенниийй
((шкала HAS-BLED)
HAS-BLED ФАКТОРЫ РИСКА КОЛИЧЕСТВО БАЛЛОВ
Н Артериальная гипертензия-
АД>160 мм рт. ст.
1
A Нарушение функции печени
и/ или почек
1 или 2
S ОНМК в анамнезе 1
B Перенесенное кровотечение 1
L Лабильное МНО 1
E Возраст старше 65 лет 1
D Лекарственные средства
Алкоголь
1 или 2
Максимально баллов 9

21. Терапия, модифицирующая течение заболевания «UUppssttrreeaamm tthheerraappyy»:: •Ингибиторы АПФ, АРА •Статины •Омега-3 ПНЖК

22. Признак Вид
ТТиипп Дисфункция синусового узла, СССУ,
АВ блокада 2–3 степени,
экстрасистолия (блокированная,
бигимения),
предсердная тахикардия (блокированная)
ТТееччееннииее Интермиттирующая, персистирующая
ППррииччииннаа Внутренняя (первичная),
внешняя (вторичная)
ССииммппттооммыы Бессимптомная,
симптомная: сердечная недостаточность,
артериальная гипотензия, стенокардия,
обморок, транзиторная ишемическая атака

23. ВНУТРЕННИЕ
(первичная брадикардия)
ВНЕШНИЕ
(вторичная брадикардия)
1. Идиопатическая
(возрастная) дегенерация
2. Заболевания миокарда:
ИБС, кардиомиопатии,
миокардит,
инфильтративные болезни
(амилоидоз, саркоидоз,
гемохроматоз)
3. Врожденные аномалии
синусового и АВ узла
4. Хирургическая травма
5. Катетерная абляция
6. Идиопатическая
пароксизмальная АВ
блокада
1. Физические тренировки (занятие спортом)
2. Вагусный рефлекс (мочеиспускание, дефекация,
кашель, гастроинтестинальные болезни),
вазовагальный обморок, синдром каротидного синуса,
3. Повышение внутричерепного давления
4. Болезни гортани
5. Кардиоверсия
6. Рефлекс Бецольда-Яриша (брадикардия-гипотония)
7. Лекарственные препараты: бета-блокаторы,
антагонисты кальция, сердечные гликозиды,
антиаритмические препараты 1А и1С классов,
амиодарон, соталол, резерпин, альфа2-агонисты
(клонидин, метилдофа), холиномиметики (прозерин),
морфин, тиопентал натрия
8. Электролитные нарушения: гиперкалиемия,
гипокалиемия, гиперкальциемия
9. Метаболические нарушения: гипотиреоз, холестаз
10. Синдром обструктивного апноэ сна

24. ББррааддииккааррддиияя
ннаа ЭЭККГГ
ББеезз
ссииммппттооммоовв
ООббссллееддооввааннииее
ЛЛееччееннииее
ннееццееллеессооообб--
ррааззнноо
ССииммппттооммыы ++
ппееррссииссттииррууюющщааяя
ббррааддииккааррддиияя
ИИммппллааннттаацциияя
ккааррддииоо--
ссттииммуулляяттоорраа
ССииммппттооммыы ++
ииннттееррммииттттиирруу--
юющщааяя
ббррааддииккааррддиияя
УУттооччннееннииее ссввяяззии
ббррааддииккааррддииии
ии ссииммппттооммоовв
ККааррддииоо--
ссттииммуулляяттоорр

25. «Важнее знать у какого человека есть заболевание,
чем какое заболевание имеется у человека»
Гиппократ