3 высоцкий

1. ЗЗААББООЛЛЕЕВВААННИИЕЕ ППРРЯЯММООЙЙ ККИИШШККИИ ВВ
ААММББУУЛЛААТТООРРННООЙЙ ППРРААККТТИИККЕЕ
кк..мм..нн.. ФФ..ММ..ВВыыссооццккиийй
ММииннссккиийй ггооррооддссккоойй ццееннттрр ккооллооппррооккттооллооггииии
IIII ссъъеезздд ввррааччеейй ааммббууллааттооррнноойй
ппррааккттииккии
гг.. ГГооммеелльь
2255--2266 ссееннттяяббрряя 22001144гг..

3. Кровоснабжение ппрряяммоойй ккиишшккии

4. ЗЗааббооллеевваанниияя ппрряяммоойй ккиишшккии
• ГГееммоорррроойй
• ААннааллььннааяя ттрреещщииннаа
• ППааррааппррооккттиитт
• ККооннддииллооммыы ппееррииааннааллььнноойй ооббллаассттии ии ааннааллььннооггоо
ккааннааллаа
• ААннааллььнныыйй ззуудд
• ВВыыппааддееннииее ппрряяммоойй ккиишшккии
• РРаакк ппрряяммоойй ккиишшккии ии ааннааллььннооггоо ккааннааллаа
• ЯЯззввеенннныыйй ккооллиитт
• ББооллееззнньь ККррооннаа

5. ГГЕЕММООРРРРООЙЙ
• Геморрой в структуре проктологических заболеваний
занимает первое место
• Геморроидальной болезнью страдают пациенты
работоспособного возраста
• Стандартное хирургическое лечение (геморроидэктомия
независимо от ее модификации) не позволят в короткие
сроки восстановить трудоспособность пациентов. При этом:
 Выраженный болевой синдром (VAS-8-10) у 34—41% пациентов
 Кровотечения-2%; Дизурические явления-15-26%;Гнойно-
воспалительные осложнения -2%
 Стриктура анального канала-2%; недостаточность анального
сфинктера-1%
 Средний срок нетрудоспособности после геморроидэктомии
составляет не менее 4 нед (Ан. В. К.. М 1996; Благодарный
Л.А.1999.;Cormann M. 1998; Garvenda M., Walter M. 1996;)
 Применяемые малоинвазивные методы лечения геморроя
невозможно использовать при сопутствующей патологии анального
ккааннааллаа

6. ииссттоорриияя

7. Характер кровообращения в системе
геморроидального сплетения в норме и при
геморрое
Нормальная гемодинамика в
системе геморроидального
сплетения
Усиление артериального притока
и нарушение оттока по венам приводит
к эпизодам кровотечений

9. Клинические признаки заболевания
• Присутствие крови во время дефекации в унитазе.
• Зуд, выделение слизи и крови
• Ощущение инородного тела.
• Чувство неполной дефекации
• Выпадение геморроидального узла (узлов) во время
дефекации
• Боль после дефекации (опорожнения кишечника)-
симптом не совсем, типичен при геморрое. Может
быть обусловлен или сопутствующей анальной
трещине или ущемлением выпадающего
внутреннего геморроидального узла мышцами,
закрывающими просвет ампулы прямой кишки

10. Заболевания, при ккооттооррыыхх ввооззммоожжнныы
ссииммппттооммыы,, ннааппооммииннааюющщииее ггееммоорррроойй
• РРаакк ппрряяммоойй ии ттооллссттоойй
ккиишшккии
• РРааккаа ааннааллььннооггоо ккааннааллаа
• ВВооррссииннччааттыыее ооппууххооллии
ппрряяммоойй ккиишшккии
• ООссттррааяя ии ххррооннииччеессккааяя
ааннааллььннааяя ттрреещщииннаа
• ННеессппееццииффииччеессккиийй
яяззввеенннныыйй ккооллиитт
• ССввиищщии ппрряяммоойй ккиишшккии
• ССооллииттааррннааяя яяззвваа
ппрряяммоойй ккиишшккии
• ДДииввееррттииккуулляяррннааяя
ббооллееззнньь
• ППррооккттиитт ((ппооссллее
ооббллууччеенниияя,, ииннффееккццииии ии
ззааббооллеевваанниияя,,
ппееррееддааюющщииеессяя ппооллооввыымм
ппууттеемм))
• ББооллееззнньь ККррооннаа
• ВВыыппааддееннииее ппрряяммоойй
ккиишшккии
• ВВыыппааддееннииее
ггииппееррттррооффииррооввааннннооггоо
ааннааллььннооггоо ссооссооччккаа
• ЭЭннддооммееттррииоозз
• ППееррееддннееее ррееккттооццееллее
• ААннггииооддииссппллааззиияя

11. КЛАССИФИКАЦИЯ ГГЕЕММООРРРРООЯЯ
• I. Стадия- Кровотечение, дискомфорт.
Геморроидальные узлы видны при аноскопии, без
пролапса в анальный канал, слизистая оболочка
гиперемирована, пересечена расширенными
капиллярами

12. КЛАССИФИКАЦИЯ ГГЕЕММООРРРРООЯЯ
• II.стадия- Кровотечение, дискомфорт, выделения, зуд.
Отмечается выпадение геморроидальных узлов из анального
канала при натуживании, которые вправляются самостоятельно

13. КЛАССИФИКАЦИЯ ГГЕЕММООРРРРООЯЯ
• III. Стадия- Кровотечение, дискомфорт выделения,
зуд, загрязнение одежды. Выпадение
геморроидальных
узлов требует ручного вправления

14. КЛАССИФИКАЦИЯ ГГЕЕММООРРРРООЯЯ
• IV. Стадия-Кровотечение, дискомфорт выделения
зуд, боль, загрязнение одежды.
Невправимое выпадение геморроидальных узлов

15. КЛАССИФИКАЦИЯ ММЕЕТТООДДООВВ
ЛЛЕЕЧЧЕЕННИИЯЯ ГГЕЕММООРРРРООЯЯ
 II..ккооннссееррввааттииввнныыее
((ддииееттаа сс ппооввыышшеенннныымм ссооддеерржжааннииеемм ппиищщееввыыхх ввооллооккоонн,,
ффллееббооттооннииччеессккииее ппррееппааррааттыы,, ссввееччии,, ммааззии,,))
 IIII..ммааллооииннввааззииввнныыее
• ииннффррааккрраассннааяя ккооааггуулляяцциияя
• ссккллееррооззииррууюющщееее ллееччееннииее
• ллааттееккссннооее ллииггииррооввааннииее ггееммооррррооииддааллььнныыхх ууззллоовв--
• шшооввннооее ллииггииррооввааннииее ггееммооррррооииддааллььнныыхх ааррттеерриийй ппоодд ккооннттррооллеемм
ууллььттррааззввууккооввоойй ддооппппллееррооммееттррииии
• ллааззееррннааяя ккооааггуулляяцциияя ((ллииггииррооввааннииее)) ггееммооррррооииддааллььнныыхх ууззллоовв ((LLHHPP))
IIIIII.. ххииррууррггииччеессккииее ммееттооддыы
11.. ГГееммооррррооииддооппееккссиияя--ооппеерраацциияя ЛЛооннггаа
22.. ггееммооррррооииддээккттооммиияя ппоо ММииллллииггаанн--ММооррггааннуу,,ППааррккссуу,, ФФееррггууссооннуу

16. ААЛЛГГООРРИИТТММ ЛЛЕЕЧЧЕЕННИИЯЯ
• ППррииссттууппааяя,, кк ввыыббоорруу ммееттооддаа ллееччеенниияя ггееммоорррроояя,, ппррааккттииккууюющщиийй
вврраачч ддооллжжеенн ппооммннииттьь,, ччттоо ггееммооррррооииддааллььннооее ссппллееттееннииее яяввлляяееттссяя
ннооррммааллььнноойй ааннааттооммииччеессккоойй ссттррууккттуурроойй ии ееггоо ннее ссллееддууеетт ууддаалляяттьь
ппррии ооттссууттссттввииии ккллииннииччеессккиихх ссииммппттооммоовв ззааббооллеевваанниияя» ((TThhoommssoonn
WW..11997755))..
• УУччииттыыввааяя ссуущщеессттввееннннууюю рроолльь ввннууттрреенннниихх ггееммооррррооииддааллььнныыхх
ссппллееттеенниийй вв ггееррммееттииззааццииии ааннааллььннооггоо ккааннааллаа,, ннееооббххооддииммоо
ппррииммееннеенниияя ббооллееее щщааддяящщиихх ммееттооддоовв ллееччеенниияя ггееммооррррооииддааллььнноойй
ббооллееззннии,, сс ннааииммееннььшшеейй иихх ттррааввммааттииззааццииеейй ((ББллааггооддааррнныыйй ЛЛ..ЛЛ..,,
11999999;; ВВооррооббььеевв ГГ..ИИ.. сс ссооааввтт..,, 22000022;; LLiieerrssee WW..,, 11998899;; LLiinn II eett aall..,, 11998899))..
• ИИссссллееддоовваанниияя ззааррууббеежжнныыхх ии ооттееччеессттввеенннныыхх ккооллооппррооккттооллооггоовв
ссввииддееттееллььссттввууюютт,, ччттоо ррааддииккааллььннааяя ггееммооррррооииддээккттооммиияя ппооккааззааннаа ннее
ббооллееее,, ччеемм 3300%% ппааццииееннттоовв ггееммооррррооииддааллььнноойй ббооллееззннььюю[[ВВооррооббььеевв
ГГ..ИИ.. сс ссооааввтт..,, 22000022;; РРииввккиинн ВВ..ЛЛ..,, ККааппууллллеерр ЛЛ..ЛЛ..,, 22000000;; AAbbccaarriiaann HH..,,
22000011;; AAbbccaarriioonn HH..,, KKoossoorrookk PP..,, 22000011;; YYoouussaaff MM.. eett aall..,, 22000011))..

17. Склерозирующее ллееччееннииее II--IIIIII ссттааддииии
((ттееххннооллооггиияя ссккллееррооззииррууюющщеейй ттееррааппииии))
ССккллееррооззииррууюющщииее ппррееппааррааттыы::
• ххиинниинн--ууррееоо ггииддррооххллоорриидд
• 55%% ффеенноолл
• 11%% ппооллииддооккаанноолл
• ээттооккссииссккллеерроолл

18. Склерозирующее ллееччееннииее II--IIIIII
ссттааддииии
 ЭЭффффееккттииввннооссттьь II--IIIIII ссттааддиияя--((7755--8899%%))..
[[KKaanneellllooss 11998833,,SSiimmAA..JJ..MMaarrsshhaallll LL,,KKaalliisshh ..,,22000033]]..
 РРееццииддиивв ссииммппттооммоовв
II--1155%%;; IIII--3388%%;; IIIIII--99%%
 ННееддооссттааттккии ммееттооддаа::
ннееооббххооддииммооссттьь ппооввттооррнныыхх ппррооццееддуурр
 ВВооззммоожжнныыее ооссллоожжннеенниияя
• ббооллееввоойй ссииннддрроомм
• ттррооммббоозз ннаарруужжнныыхх ггееммооррррооииддааллььнныыхх ууззллоовв
• ннееккрроозз ссллииззииссттоойй
• ааззооооссппееррммиияя,,
• ооссттррыыйй ппррооссттааттиитт
• ооссттррыыйй ппааррааппррооккттиитт

19. Инфракрасная ккооааггуулляяцциияя II--IIII ссттааддииии

20. Инфракрасная ккооааггуулляяцциияя II--IIII ссттааддииии
 ЭЭффффееккттииввннооссттьь II--IIII ссттааддиияя-- 7788%% [[TTeemmpplleettoonn
JJ..LL..11998833;;ББллааггооддааррнныыйй ЛЛ..АА.. 22000022]]
 РРееццииддиивв ссииммппттооммоовв 2200%% [[ББллааггооддааррнныыйй ЛЛ..АА.. 22000022]]
 ННееддооссттааттккии ммееттооддаа::
ннееооббххооддииммооссттьь ппооввттооррнныыхх ппррооццееддуурр

21. Латексное ллииггииррооввааннииее ггееммооррррооииддааллььнныыхх
ууззллоовв
IIII--IIIIII ссттааддииии

23. Латексное ллииггииррооввааннииее ггееммооррррооииддааллььнныыхх
ууззллоовв
IIII--IIIIII ссттааддииии

24. Латексное ллииггииррооввааннииее ггееммооррррооииддааллььнныыхх
ууззллоовв
IIII--IIIIII ссттааддииии
 ЭЭффффееккттииввннооссттьь ллееччеенниияя [[ББллааггооддааррнныыйй ЛЛ..АА.. 22000022]]
IIII-- ввттоорроойй ссттааддииии -- 9900,, 44%%
IIIIII ттррееттььеейй ссттааддииии--8877,,99%%
IIVV ссттааддииии-- 8844,,55%%
ЭЭффффееккттииввннооссттьь ––ддоо 7700%% KKoommbboorroozzooss VVAA,, SSkkrreekkaass GGJJ,, PPiissssiioottiiss 22000000
 РРееццииддиивв ссииммппттооммоовв 2200--4400%%.. [[DD..EE..WWrroobblleesskkii..,,1199800]]
 ННееддооссттааттккии ммееттооддаа::
• ББооллееввоойй ссииннддрроомм ууммеерреенннноо ввыырраажжеенн,, ввссттррееччааееттссяя вв 11--5500%%
ссллууччааяяхх..((HHaarrddwwiicckk eett DDuurrddeeyy,, 11999944,, llyyeerr VVSS,, SShhrriieerr II,, GGoorrddoonn PPHH,, 22000044)),,
ттррееббууеетт ппррииееммаа ааннааллггееттииккоовв
• ССааммооппррооииззввооллььннооее ууддааллееннииее ллааттеекксснноойй ллииггааттууррыы
• ннееооббххооддииммооссттьь ппооввттооррнныыхх ппррооццееддуурр
• ННееккооннттррооллииррууееммооее ооттттоорржжееннииее ллааттеекксснноойй ллииггааттууррыы 88--1155
ддеенньь
 ВВооззммоожжнныыее ооссллоожжннеенниияя::
• ттррооммббоозз ннаарруужжнныыхх ггееммооррррооииддааллььнныыхх ууззллоовв
• ККррооввооттееччееннииее оотт 22 ддоо 66%% ссллууччааеевв.. [[ББллааггооддааррнныыйй ЛЛ..АА.. 22000022]]

25. АЛГОРИТМ ВЫБОРА ММЕЕТТООДДАА ЛЛЕЕЧЧЕЕННИИЯЯ
ГГЕЕММООРРРРООИИДДААЛЛЬЬННООЙЙ ББООЛЛЕЕЗЗННИИ
II..ссттааддиияя
• ккооннссееррввааттииввннооее ллееччееннииее
((ннооррммааллииззаацциияя ффууннккццииии ккиишшееччннииккаа,,
ффллееббооттооннииччеессккааяя ттееррааппиияя)),,вв ссооччееттааннииии
сс ммааллооииннввааззииввнныыммии ммееттооддааммии ллееччеенниияя
[[ССккллееррооззииррууюющщееее
ллееччееннииее,,ииннффррааккрраассннааяя ккооааггуулляяцциияя

26. IIII ССттааддиияя..
ккооннссееррввааттииввнноойй ттееррааппииии ии
ммааллооииннввааззииввнныыхх ммееттооддоовв ллееччеенниияя..
• ССккллееррооззииррууюющщееее ллееччееннииее
• ИИннффррааккрраассннааяя ккооааггуулляяцциияя
• ЛЛииггииррооввааннииее ввннууттрреенннниихх
ггееммооррррооииддааллььнныыхх ууззллоовв ллааттеекксснныыммии
ллииггааттууррааммии
• ссооччееттааннииее ммееттооддоовв ллееччеенниияя

27. IIIIII.. ССттааддиияя
• ССккллееррооззииррууюющщееее ллееччееннииее
• ЛЛииггииррооввааннииее ввннууттрреенннниихх
ггееммооррррооииддааллььнныыхх ууззллоовв ллааттеекксснныыммии
ллииггааттууррааммии
• ХХииррууррггииччеессккооее ллееччееннииее
• ССооччееттааннииее ммееттооддоовв ллееччеенниияя

28. IIVV..ссттааддиияя
• ооппеерраацциияя ЛЛооннггоо
• ггееммооррррооииддээккттооммиияя ппоо ММииллллииггаанн--
ММооррггааннуу,,
• ггееммооррррооииддээккттооммиияя ппоо ППааррккссуу,,
• ггееммооррррооииддээккттооммиияя ппоо ФФееррггююссооннуу

29. ООссллоожжннеенниияя
11.. ННееппооссррееддссттввеенннныыее::
• ппооссллееооппееррааццииооннннооее ккррооввооттееччееннииее
• ззааддеерржжккаа ммооччии ии ссттууллаа
22.. ВВттооррииччнныыее::
• ППооззддннееее ккррооввооттееччееннииее
• ППааррааппррооккттиитт
• ДДллииттееллььннооее ззаажжииввллееннииее
33.. ППооззддннииее::
• ААннааллььннааяя ттрреещщииннаа
• ССттеенноозз
• ННаарруушшееннииее ууддеерржжаанниияя ккааллаа

30. DDHHAALL::ННААББООРР ДДЛЛЯЯ ППРРООВВЕЕДДЕЕННИИЯЯ
ООППЕЕРРААЦЦИИИИ

31. Шовное лигирования геморроидальных ааррттеерриийй
ппоодд ккооннттррооллеемм ууллььттррааззввууккооввоойй
ддооппппллееррооммееттррииии((DDHHAALL))
ЭЭттааппыы ооппееррааццииии;;
ппооиисскк ии ппееррееввяяззккаа ггееммооррррооииддааллььнныыхх ааррттеерриийй

32. DDHHAALL:: ффииккссаацциияя ггееммооррррооииддааллььнныыхх ууззллоовв кк
ммыышшееччнноойй ссттееннккее нниижжннееааммппуулляяррннооггоо ооттддееллаа
ппрряяммоойй ккиишшккии шшввааммии

33. Лазерная коагуляция ггееммооррррооииддааллььнныыхх
ууззллоовв ((Laser HemorrhoidoPlasty LLHHP))

34. Лазерная коагуляция ггееммооррррооииддааллььнныыхх
ууззллоовв ((LLHHPP))
• ДДоо
ооппееррааццииии
• ППооссллее
ооппееррааццииии

35. ААННААЛЛЬЬННААЯЯ ТТРРЕЕЩЩИИННАА
• ЭЭттоо ссппооннттаанннноо ввооззннииккшшиийй ддееффеекктт ссллииззииссттоойй ооббооллооччккии
ааннааллььннооггоо ккааннааллаа
• 33--ее ммеессттоо вв ссттррууккттууррее ппррооккттооллооггииччеессккиихх ззааббооллеевваанниийй ––
1111,,77%%..
• ППооллииээттииооллооггииччеессккооее ззааббооллееввааннииее ии ввооззннииккааеетт
ввссллееддссттввииее ммееххааннииччеессккоойй ттррааввммыы,, ссооссууддииссттыыхх
ннаарруушшеенниийй,, ииззммееннеенниийй ппееррииааннааллььннооггоо ээппииттееллиияя
((ппссооррииаазз)),, ннееййррооммыышшееччннааяя ппааттооллооггиияя..
----

36. ААннааллььннааяя ттрреещщииннаа
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Задняя стенка по средней линии – 90%
Передняя и задняя стенка – 3-4%
Боковые стенки анального канала – 0,5%

37. ЛЛЕЕЧЧЕЕННИИЕЕ
11.. ккооннссееррввааттииввннооее
• ДДииееттаа ооббооггаащщееннннааяя ккллееттччааттккоойй
• ССииддяяииее ввааннннооччккии
• ННППВВСС ++ ммееттррооннииддааззоолл ммеессттнноо
• ННииттррооггллииццеерриинн ссооддеерржжаащщииее ммааззии ((ммеессттнноо))
• ИИннъъееккццииии BBOOTTOOXX
22.. ХХииррууррггииччеессккооее
• ССппооссообб РРееккааммььее
• ИИссссееееннииее ттрреещщиинныы
• ССффииннккттееррооттооммиияя

38. ппааррааппррооккттиитт
• ООссттррыыйй ппааррааппррооккттиитт
• ХХррооннииччеессккиийй
ппааррааппррооккттиитт ((ссввиищщии))
-- ииннттрраассффииннккттооррнныыйй
-- ттррааннссффииннккттооррнныы
-- ээккссттррооссффииннккттооррнныыйй
РРееккттооввааггииннааллььнныыее ссввиищщии
ББоо--нньь ККррооннаа

39. ККллииннииккаа
• ннааччииннааееттссяя ооссттрроо,, ппооссллее ппррооддррооммаа ((33 дднняя)) –– ппоояяввлляяееттссяя ооззннообб,,
ллииххооррааддккаа,, ррееззккииее ббооллии ннаарраассттааюющщииее ппррии ххооддььббее,, ккаашшллее
ннаарраассттааюютт ббооллии вв ппрряяммоойй ккиишшккее,, ппррооммеежжннооссттии,, ттааззее
• ИИннооггддаа ппррееооббллааддааюютт ооббщщииее сс--ммыы:: ииннттооккссииккаацциияя,, ссииннддрроомм
ссииссттееммннооггоо ввоосс--ппааллииттееллььннооггоо ооттввееттаа.. ЕЕссллии ннее ппррооввооддииттьь ллееччееннииее
–– ччее--рреезз 22--1100 ддннеейй ппррооццеесссс рраассппррооссттрраанняяееттссяя ннаа ссооссееддннииее ккллееттччаатт..
ппрр--вваа ттааззаа,, ппррооррыывв вв ппрряяммууюю ккиишшккуу,, ииллии ннаа ппррооммеежжннооссттии.. ООббщщееее
ссооссттоояяннииее ууххууддшшааееттссяя,, ооссооббеенннноо ппррии ггллууббооккиихх ((иишшииооррееккттааллььнныыхх,,
ттааззооввоо--ппрряяммооккиишшееччнныыхх)) ггннооййннииккаахх,, ппррии ээттоомм ввннеешшнниихх
ппррииззннааккоовв –– ппооккрраассннеенниияя ккоожжии,, ффллююккттууааццииии ппррааккттииччеессккии ннеетт..
ППррии ггллууббооккоомм ((ввыыссооккоомм)) иишшииооррееккттааллььнноомм ии ддрр.. ооссттрроомм
ппааррааппррооккттииттее ссооссттоояяннииее ппааццииееннттаа ммоожжеетт ббыыттьь ттяяжжееллыымм ––
ввыыссооккааяя ттееммппееррааттуурраа,, ппррииззннааккии ииннттооккссииккааццииии,, ббооллии вв ггллууббииннее
ттааззаа..

40. Лазерное склерозирование ссввиищщеейй ппрряяммоойй
ккиишшккии ((Fistula-tract Laser Closure FiLaC)

41. Лазерное склерозирование ссввиищщеейй ппрряяммоойй ккиишшккии
((FiLaC)
ЭЭттааппыы ооппееррааццииии ппоодд ккооннттррооллеемм 33DD УУЗЗИИ

42. ВВыыппааддееннииее ппрряяммоойй ккиишшккии
• ППиикк ззааббооллееввааееммооссттии вв
ввооззрраассттее оотт 7700 ддоо 8800 ллеетт..
• ССооооттнноошшееннииее жжееннщщиинн ии
ммуужжччиинн 66::11

43. ААННААЛЛЬЬННЫЫЙЙ ЗЗУУДД
ДДооссааддннааяя ппррооббллееммаа ккаакк ддлляя ппррооккттооллооггоовв ттаакк ии ддлляя
иихх ппааццииееннттоовв
ППррииччиинныы::
•ГГееммоорррроойй
•ААннааллььннааяя ттрреещщииннаа
•ССввиищщии
•ИИннккооннттииннееннцциияя ((ппооддттееккааннииее ссттууллаа))
•ООссттррааяя ии ппрряяннааяя ппиищщаа
•ЧЧррееззммееррннааяя ггииггииееннаа ппррооммеежжннооссттии
•ННооввооооббррааззоовваанниияя ((ааддееннооккааррццииннооммаа,, ммееллааннооммаа))
•ККоожжнныыее ззааббооллеевваанниияя ((ннееййррооддееррммиитт,,ппллооссккиийй ллиишшаайй,,
ккооннттааккттнныыйй ддееррммааттиитт))

44. ССППААССИИББОО ЗЗАА ВВННИИММААННИИЕЕ