7 цапаева н.л.

1. ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ!
Slide 1
ДЛП
АД
СТРЕСС
ОЖИРЕНИЕ
КУРЕНИЕ

2. Slide 2
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ
ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
(Рекомендации ESC - 2011; АНА -2013)
Профессор 3-ей кафедры внутренних болезней БГМУ
д.м.н. Н.Л.Цапаева

3. Slide 3
Плохой (ЛПНП) - хороший (ЛПВП) холестерин

4. ЛПНП –основной фактор риска, способствующий
разрыву атеросклеротической бляшки:
• повреждают поверхностный слой бляшки
• вызывают продукцию медиаторов воспаления
• обуславливают макрофагальную инфильтрацию
бляшки
• повышают секрецию металлопротеаз
•Уровень ЛПВП более 1,5 мМоль/л самостоятельный
фактор профилактики развития и прогрессирования
атеротромбоза
Slide 4

5. Гиполипидемические препараты
Группа препаратов
Секвестранты
желчных кислот
Никотиновая
кислота
Фибраты
Статины
Эзитемиб
ОХ
↓ 20%
↓ 25%
↓ 15%
↓ 19–37%
-
ХС ЛПНП
↓ 15–30%
↓ 25%
↓ 5–15%
↓ 25–50%
↓ 18%
ЛПВП
↑ 3–5%
↑ 15–30%
↑ 20%
↑ 4–12%
↑ 1%
ТГ
-/ ↑
↓ 20–50%
↓ 20–50%
↓ 14-29%
↓ 8%
Переносимость
пациентом
Плохая
приемлимая
Хорошая
Хорошая
Хорошая
Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391. Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–511. Product
Prescribing Information. Gupta EK, Ito MK. Heart Dis 2002;4:399-409.

6. Механизм действия статинов – конкурентное
ингибирование ключевого фермента синтеза ХС –/3-гидрокси-3-метилглютарил/
ГМГ-КоА-редуктазы
Slide 6
В результате развивающегося дефицита
внутриклеточного ХС, печеночная клетка увеличивает
количество специфических рецепторов на мембране,
которые связывают ХС-ЛПНП, снижая их концентрацию
Способ назначения:
Ловастатин, Флувастатин, Правастатин, Симвастатин
– однократно, перед сном ( т.к. синтез ХС наиболее интенсивно
происходит ночью) в дозе 20 – 40 – 80 мг
Аторвастатин 10- 20 - 40-80мг,
Розувастатин 5-10-20мг – вечером, при назначении
высоких доз 40-80мг в 2 приема (утром и вечером)

7. Slide 7
Сравнительная эффективность статинов на
показатели липидного спектра
СТАТИНЫ ДОЗА ХС-ЛПНП % ХС-ЛПВП % ТГ %
ЛОВАСТАТИН 20 мг 24 6,6 10
ПРАВАСТАТИН 10 мг 22 7 15
СИМВАСТАТИН 5 мг 24 7 10
ЛОВАСТАТИН 40 мг 30 7 14
ПРАВАСТАТИН 20 мг 32 2 11
СИМВАСТАТИН 10 мг 33 9 10
ПРАВАСТАТИН 40 мг 34 12 24
СИМВАСТАТИН 20 мг 33 11 19

8. Slide 8
Сравнительная эффективность действия
статинов на показатели липидного спектра
СТАТИНЫ ДОЗА ХС-ЛПНП% ХС-ЛПВП% ТГ %
СИМВАСТАТИН 40 мг 40 12 19
АТОРВАСТАТИН 10 мг 39 6 19
РОЗУВАСТАТИН 5 мг 41 8 16
АТОРВАСТАТИН 20 мг 43 9 26
РОЗУВАСТАТИН 10 мг 47 9 19
АТОРВАСТАТИН 40 мг 50 5 29
РОЗУВАСТАТИН 40 мг 58 8 32
АТОРВАСТАТИН 80 мг 60 5 37
РОЗУВАСТАТИН 80 мг 65 14 45

9. Slide 9
Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике -
ЭЗЕТИМИБ
Механизм действия: в стенке кишечника (ворсинчатый эпителий
тонкого кишечника) подвергается глюкуронизации и в виде
глюкуронида циркулирует по энтеропеченочному пути. Вызывает
снижение содержание ХС в гепатоцитах, что усиливает процесс
внутриклеточного синтеза ХС, повышает число рецепторов к ХС-
ЛПНП и снижению его концентрации в крови на 17-19%.
Не влияет на абсорбцию ЖК, ТГ
Основная сфера применения – комбинированная
терапия со статинами: 10 мг ( 1 раз в сутки, независимо от
приема пищи и времени суток) + Статин в дозе 5-20 мг
(минимальная доза)
 Перспектива: препарат « ИНЕДЖИ» симвастатин (10,20,40,80 мг) +эзетимиб
(10 мг)

10. Производные фиброевой кислоты –
ФИБРАТЫ – АГОНИСТЫ ПОДКЛАССА ЯДЕРНЫХ РЕЦЕПТОРОВ,
РЕГУЛИРУЮЩИХ СИНТЕЗ АПОБЕЛКОВ И ОКИСЛЕНИЕ ЖК.
Показания для назначения :
Изолированная гипер ТГ ( ДЛП 4 типа) в сочетании с низким
уровнем ХС-ЛПВП При ГТГ > 5,6 ммоль/л (500мг/дл) –
препараты выбора, наряду с никотиновой кислотой для
предупреждения развития острого панкреатита.
Гемфиброзил 600 мг 2 раза в сутки
Безафибрат 200 мг 2-3 раза в сутки
Ципрофибрат (Липанор) 100 мг 1-2 раза в сутки
Фенофибрат (Трайкор 145 мг, Липантил 200мг) 1 раз
в сутки
Прием препаратов утром ( синтез липопротеинов, богатых ТГ
Slide 10
интенсивнее в утренние часы)

11. Slide 11
Секвестранты желчных кислот (СЖК)
(ионно-обменные смолы)
Механизм действия: связывают желчные кислоты, содержащие
ХС, в просвете тонкого кишечника и усиливают их экскрецию ч/з
ЖКТ. Снижают уровень ОХС и ХС-ЛПНП на 15-30%, Повышают
уровень ХС-ЛПВП на 5%.
СЖК не всасываются в кровь и лишены системного действия
Препараты выбора у беременных и детей с семейной ГХС
Применяются в комбинации со статинами при СГХС
Холестерамин 8-24 г/сутки
Колестипол 5-30 г/сутки (порошок, растворимый в жидкости)
Колесевелам 3,750 мг/сутки
Противопоказаны при ДЛП 3 и 4 типа ( повышают уровень ТГ )
 Побочные эффекты: запоры, метеоризм, диспепсия, неприятный вкус во рту

12. Никотиновая кислота (НК)
Механизм действия: снижает синтез ЛОНП в печени,
частично блокирует высвобождение ЖК из жировой
ткани. Снижает уровень ТГ на 20-30%, ХС-ЛПНП на 10-20%,
повышает уровень ХС- ЛПВП на 15-20%
Ниацин 2- 4 г/сутки (в 2 – 3 приема) во время еды
Эндурацин 0,5 г 3 раза в сутки( активное вещество
фиксировано на восковидной матрице, что обеспечивает
медленное высвобождение субстации и постепенное
нарастание концентрации) во время еды
Показания: ДЛП 2б типа, ГТГ + низкий уровень ХС- ЛПВП
Побочные эффекты: гиперемия, чувство жара, боли в
животе
Устранение ПЭ: титрование дозы, аспирин 250 мг за
полчаса до приема НК
Slide 12

13. Slide 13
Омега - 3 полиненасыщенные
жирные кислоты (Омега- 3 ПНЖК)
Показания:
 Лечение ГТГ – Омакор 2-4 г/сутки
Вторичная профилактика ССО у пациентов,
перенесших ИМ, в дополнение к статинам, ИАПФ,
бета – блокаторам 1г/сутки
Данные GISSI (1999) – снижение:
общей смертности на 20%,
ССС на 30%,
ВС на 45%

14. Slide 14

15. Slide 15
Система SCORE
Оценивает 10-летний риск первого фатального
атеросклеротического события (смерти от события,
обусловленного атеросклерозом - инфаркта миокарда,
инсульта, другого окклюзирующего заболевания артерий,
включая внезапную смерть)
Риск фатальных и нефатальных событий
примерно в 3 раза выше у мужчин (множитель несколько
выше у женщин, и ниже - у старых людей).
Считается, что риск сердечно-сосудистой смерти за 10
лет,
равный или превышающий 5%, является повышенным.
ЕА5/ЕSC Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Неаrt .- 2011; 32:1769

16. Уровни общего сердечно-сосудистого риска
Очень высокий риск (нуждаются в активном лечении):
- документированное сердечно-сосудистое заболевание
- диабет II, диабет I с поражением органа-мишени
- умеренная или тяжёлая почечная недостаточность
(скорость клубочковой фильтрации <60мл/мин/1.73 м2),
Для всех остальных при оценке риска рекомендовано
использовать систему SCORE , так как многие из них имеют
комбинацию факторов риска, способную приводить к
неожиданно высокому значению общего ССР
Расчётный 10-летний риск >10% - очень высокий риск
Slide 16

17. Slide 17

18. Slide 18

19. Slide 19

20. Slide 20

21. Slide 21

22. Slide 22

23. Slide 23

24. Slide 24
Рецепторы, активирующие пролиферацию пероксисом

25. Сравнение рекомендаций ESC/EAS - 2011 и АСС/АНА - 2013
Slide 25
по гиполипидемической терапии
ESC/EAS (2011) АСС/АНА (2013)
Первичная профилактика
при уровне ХС
ЛПНП > 4,9 ммоль/л
Цель: ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л.
Если цель не достигнута, показано
максимально возможное снижение
ХС ЛПНП с использованием
комбинированной терапии в
максимально переносимых дозах
Высокие дозы статинов,
снижение уровня ХС ЛПНП на
50%. Если это недостижимо,
назначение комбинированной терапии
Первичная профилактика
при СД
СД с другими ФР или
повреждениями органов’-мишеней
Цель: ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л;
Неосложненный СД
Цель: ХС ЛПНП ≤1,8 ммоль/л или
уменьшение на 50%
При СД с высоким риском: высокие
дозы статинов
При СД с низким риском:
Средние дозы статинов
Первичная профилактика.
Высокий риск
SCORE ≥ 5%, риск фатальных
сердечно'сосудистых событий
Цель – ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л
Суммарный риск осложнений >7,5%:
средние и высокие дозы статинов
Риск сердечно'сосудистых событий 5
-7,5%: средние дозы статинов

26. Сравнение рекомендаций ESC/EAS - 2011 и АСС/АНА - 2013
Slide 26
по гиполипидемической терапии
ESC/EAS (2011) АСС/АНА (2013)
Вторичная профилактика Цель: ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л
или снижение на 50%. Если
цель не может быть достигнута
со статинами, назначение
комбинации
гиполипидемических
препаратов
Высокие дозы статинов. Если
снижение ХС ЛПНП
на 50% невозможно, то может
быть рассмотрен
вопрос о назначении
комбинации
гиполипидемических
препаратов
Непереносимость статинов
при вторичной профилактике
Уменьшить дозу статинов,
рассмотреть вопрос о
назначении
комбинированной терапии
Средние или низкие дозы
статинов, рассмотреть
вопрос о назначении
комбинированной терапии

27. Определение интенсивности терапии статинами
АСС/АНА - 2013
Slide 27
Терапия статинами
высокой интенсивности
Терапия статинами средней
интенсивности
Терапия статинами низкой
интенсивности
Суточная доза снижает
ЛПНП в среднем >на 50%
Суточная доза снижает
ЛПНП в среднем > на 30- 50%
Суточная доза снижает
ЛПНП в среднем < 30 %
Аторвастатин 40 – 80 мг
Розувастатин 20 – 40 мг
Аторвастатин 10 – 20 мг
Розувастатин 5 – 10 мг
Симвастатин 20 – 40 мг
Правастати н 40 – 80 мг
Ловастатин 40 мг
Флувастатин XL 80 мг
Флувастатин 40 мг 2/р
Симвастатин 10 мг
Правастатин 10 – 20 мг
Ловастатин 20 мг
Флувастатин 20 – 40 мг

28. Результаты основных плацебо-контролируемых
рандомизированных двойных слепых клинических испытаний по статинам, 422 000 человеко-лет
Slide 28
Исследование Статин Изменение
Уровня ХС ЛПНП, %
Динамика частоты коронарной
смерти или нефатального ИМ %
4S Simva 20-40 - - 35 -34
LIPID Prava 40 -25 -24
CARE -32 -24 Prava 40 -32 -24
HPS Simva 40 -32 -27
ALLEFT Fluva 40 -32 -35
PROSPER Prava 40 -27 -19
ASCOT – LLA Atorva 10 -35 -39
LIPS Prava 40 -27 -31
CARDS Atorva 10 -31 -35
WOSCOPS Prava 40 -26 -31
AFCARPS/TexCARP Lova 20-40 -25 -40
Average -29,9 -29,2

29. «…Результаты, возможно, показывают, что мы достигли
предела в достижении уменьшения смертности при
применении статинов».
Pedersen T.R. Рук .исследования IDEAL
MIRACLE
SEA RCH
TNT
IDEAL
«A to Z»
«Prove-it»
 Некоторое снижение риска важных сердечно-сосудистых
событий при лечении интенсивными дозами (аторвастатин
80 мг – IDEAL и TNT; симвастатин 80 мг – SEARCH)
перекрывалось повышением риска осложнений
(повышение уровня ферментов печени, миалгия) и высокой
стоимостью лечения.
 Действие статинов на снижение уровня ХС ЛПНП является
дозозависимым, но эта зависимость носит не линейный
характер: каждое удвоение дозы приводит к дополнительному
снижению ХС ЛПНП только на 6%. При этом дозозависимым
является и наличие побочных эффектов
Slide 29

30. Slide 30

31. Классификация дислипидемий по Fredrickson (ВОЗ)
Тип
I
IIa
IIb
III
IV
V
↑ ЛП
Хиломикроны
ЛПНП
холестерин
ЛПНП и ЛПОНП
ЛППП
ЛПОНП
ЛПОНП и
хиломикроны
Атерогенность
Не выявлена
+++
+++
+++
+
+
Частота
Редкая
Средняя
Средняя
Умеренная
Средняя
Редкая
Общий
чаще
ччаащщее
Уровень ТГ
нормальный
ЛПНП – липопротеины низкой плотности; ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности; ЛППП –
липопротеины промежуточной плотности
Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391
ччаащщее

32. Комбинированная гиполипидемическая терапия :
Slide 32
Тип
ДЛП
Образ жизни! +
Гиполипидемическая
терапия
Препараты
первого ряда
Препараты
второго ряда
Комбинация
препаратов
2а тип Статины Эзетимиб,
ω-3 ПНЖК,
НК, СЖК
Статин +
Эзетимиб
ω-3 ПНЖК
2б, 3,
5
типы
Статины,
Фибраты
НК,
ω-3 ПНЖК
Статин
+Фибрат
Фибрат +
Эзетимиб +
НК /ω-3
ПНЖК
1, 4
типы
Фибраты,
НК,
ω-3 ПНЖК
Статины,
ω-3 ПНЖК
Фибрат+
НК/ω-3 ПНЖК
ω-3 ПНЖК/НК
+ Статин

33. NB! При назначении больших доз статинов
По данным FDA (2012):
 прием статинов в высоких дозах коррелирует
с риском развития новых случаев СД
 В исследовании JUPITER среди пациентов,
принимавших розувастатин в дозе 40 мг, риск
развития сахарного диабета составил 27% по
сравнению с плацебо.
 Ухудшение углеводного обмена под влиянием
аторвастатина в дозе 80 мг отмечено в
исследовании PROVE-IT-TIMI.
 Имеются данные о снижении уровня ХС ЛПВП
при использовании 80 мг аторвастатина.
 В исследовании SPARCL в группе лечения
аторвастатином в дозе 80 мг при снижении
частоты ишемических событий на 35%,
наблюдалось увеличение случаев
геморрагического инсульта
 В исследовании CNODES отмечено развитие
тубулопатий при длительном приеме
розувастатина в дозе 80 мг
Показания к назначению больших
доз статинов: ОКС, агрессивное
течение болезни, уровень ОХС > 8,0
ммоль/л, ХС ЛПНП > 6,0 ммоль/л,
с учетом материальных
возможностей пациента
 Для снижения уровня ХС ЛПНП на 40%
достаточно назначить:
 Розувастатин - 5 мг,
 Аторвастатина – 10 мг
 Симвастатин 20–40 мг
 Стартовая доза Розувастатина 5-10 мг
позволяет достаточно быстро достичь
снижения ХС ЛПНП до целевого уровня.
Slide 33

34. Проблемы безопасности статинов
 Миопатия - общее название для заболевания мышц.
 Миалгия - боль или мышечная слабость, не сопровож-
дающаяся повышением КФК. Полностью проходит
через 2-3 недели после отмены статинов.
 Миозит - мышечные симптомы, сопровождающиеся
повышением КФК.
 Рабдомиолиз - мышечные симптомы, сопровождающиеся
повышением уровня КФК > 10 раз, возрастанием уровня
креатинина в крови, миоглобинурией, ОПН и в ряде случаев
летальным исходом
Slide 34
Pasternak RC, Smith SC, Noel Bairey-Merz C, et al. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins. Circulation
2002;106: 1024-28.
Jamal SM, Eisenberg MJ, Christopoulos S. Rhabdomyolysis associated with hydroxymethylglutaryl-coenzyme A reductase
inhibitors. Am Heart J 2004;147:956-65.

35. Факторы риска статиновой миопатии
пожилой возраст (особенно старше 80 лет)
 женский пол
 недостаточное питание,
сопутствующие заболевания (почечная недостаточность, сахарный диабет,
печеночная недостаточность
полипрагмазия,
послеоперационный период,
избыточное употребление алкоголя,
 грейпфрутовый сок.
фибраты (в особенности гемфиброзил),
никотиновая кислота,
циклоспорины,
противогрибковые средства (азолы),
антибиотики-макролиды,
 верапамил,
амиодарон.
Slide липофильность 35
Rosenson RS. Current Overview of Statin-Induced Myopathy. Am J Med 2004;116:408-16.

36. Активность статинов, обусловленная лекарственными взаимодействиями и
генетическими мутациями в транспортной системе.
Симвастатин, Аторвастатин,
Ловастатин, Мевастатин
метаболизируются ферментом
CYP3A4.
Розувастатин Флувастатин
метаболизируются через CYP2C19 и
CYP2С9.
Правастатин метаболизируется
помимо системы цитохрома Р450.
Сочетанная терапия статинами,
метаболизирующимися посредством CYP3A4
и препаратами - ингибиторами CYP3A4
(верапамил, дилтиазем,
кларитромицин, эритромицин,
флуконазол, кетоканазол ) –
Опасность возникновения
миопатий
Препаратами выбора в этих
комбинациях должны быть
розувастатин, правастатин,
флувастатин.

37. Активность статинов, обусловленная генетическими
мутациями в транспортной системе
Статины транспортируются
в печень с помощью
фермента (органический
анион-транспортер B1).
Полиморфизм одного из
нуклеотидов гена
SLCO1B1*5 нарушает
транспорт статинов в
печень, повышает их
уровень в крови, что может
быть причиной миопатии
или рабдомиолиза

38. Комбинация статинов и клопидогреля
Аторвастатин имеет большее
сродство к ферменту CYP3A4, чем
Клопидогрель, и находится в печени
в больших концентрациях:
конкуренция при одновременном
применении этих лекарств может
привести к
ослаблению
антитромбоцитарного
действия клопидогреля, к
нейтрализации эффекта
аторвастатина
конкурирующими влияниями на
метаболизм Р450

39. Последующие работы
показали, что эти опасения не
достаточно обоснованы
 (CREDO) ,2003
 Mitsios J et al. Atorvastatin does not affect the
antiplatelet potency of clopidogrel when it is
administered concomitantly for 5 weeks in patients
with acute coronary syndromes, 2004
 Выводы о взаимодействии статинов и
клопидогреля не окончательны
 Следует проявлять осторожность в группах
высокого риска:
 при экстренном стентировании пациентов с
ОКС, длительно принимающих липофильные
статины
 Рекомендуется нагрузочная доза
клопидогреля 600 мг;
 в качестве статина использовать
розувастатин , правастатин
 Другой альтернативой в этой комбинации -
использование в качестве антиагреганта
тикагрелола, который не является
пролекарством.
Комбинация статинов
и клопидогреля

40. Что надо контролировать
ОХС < 4,5 ммоль/л
ЛПНП <1,8 ммоль/л
ЛПВП > 1,5 ммоль/л
ТГ < 1,7 ммоль/л
КФК
АСТ
АЛТ
Slide 40

41. Синтеза и экспрессии эндотелина-1
Активных кислородных радикалов
Slide 41
УСТАНОВЛЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ СТАТИНОВ
(ПЛЕЙОТРОПНЫЕ ЭФФЕКТЫ)
Экспрессии и активности эндотелиальной NO-синтетазы
Ангиогенеза
Количества предшественников эндотелиальных клеток
Локальное
воспаление
Стабили-
зацию
бляшки
Функцию
эндотелия
Эффекты
статинов
на :
Другие
Тромбоз эффекты
Адгезии лейкоцитов
Экспрессии цитокинов
Секреции интерлейкина-8
Уровния С-реактивного белка
Экспрессии Iтипа рецепторов к АТ II
Роста макрофагов
Экспрессии и секреции
металлопротеаз
Экспрессии и активности
тканевого фактора
Экспрессии scavenger
рецепторов
Экспрессии тканевого АП
и ингибитора активатора
плазминогена I типа
Активности тромбоцитов
Биосинтеза тромбоксана А 2
Гипертрофии миркардиоцитов
Опухолевого роста
Скорости формирования
костной ткани
Материалы к рекомендациям ESC -2005 (J. Liao,2004, J Davignon,2004)

42. ЭФ ФЕКТЫ СТАТИНОВ ДЛЯ ОБСУЖДАЕМЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Slide 42
(ДАННЫЕ РЕТРОСПЕКТИВНЫХ НЕРАНДОМИЗИРОВАННЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ)
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПОРАЖЕНИЯ ПАРЕНХИМЫ
РИСКА РАЗВИТИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
МИЕЛОМНАЯ
БОЛЕЗНЬ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ
ПАТОЛОГИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПОЧЕК
+ ЭФФЕКТ
РАК
МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
РАССЕЯННЫЙ
СКЛЕРОЗ
ОСТЕОПОРОЗ
АНТИФОСФО-
ЛИПИДНЫЙ
СИНДРОМ
РЕВМАТОИДНЫЙ
АРТРИТ
ПОРАЖЕНИЯ
СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
РИСКА РАЗВИТИЯ
СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИИ
РИСКА РАЗВИТИЯ
БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА
РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ
РОСТА ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК
РИСКА МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
ПОТЕРИ КОСТНОЙ ТКАНИ
Материалы к рекомендациям ESC -2005 (J. Liao,2004, J Davignon,2004)

43. Slide 43
Пациентам Rp:
Докторам Rp:
Желаю быть талантливыми
дирижерами в проведении
«протокольной» и выборе
индивидуализированной
гиполипидемической терапии

44. Slide 44
Цель наших усилий
Будет достигнута
Благодарю за внимание !