Документ обсуждает проблемы, связанные с интенсивной терапией при массивной кровопотере в акушерстве, включая изменения в гемодинамике и факторы, способствующие акушерским кровотечениям. Описываются методы предотвращения и лечения, такие как аутоплазмодонорство и применение различных технологий для оценки и восстановления гемостаза. Также приводятся статистические данные о материнской смертности и факторы риска, способствующие осложнениям во время и после родов.

1. Пожалуйста, не забудьте
включить ваши мобильные
телефоны после лекции?

2. Интенсивная терапия
массивной кровопотери
в акушерстве
Е. М. Шифман
ФГУФГУ ««Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. КулаковаНаучный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»»

3. Нормальный DO2I как функция срока беременности
Срок беременности [недели]
DO2I
[мл/мин./м2
]

4.  Повышение сердечного выброса на 44,5%
 ЧСС возрастает на 24%
 Ударный объем возрастает на 18,5%
Эхо-КС при физиологической беременности

5.  Увеличение диастолического диаметра
левого желудочка (↑ 10,5%)
 Максимальное увеличение в 28–30 недель
Эхо-КС при физиологической беременности

6. Срок беременности (недели)
Сердечныйвыб(л/мин)

7. Роды и сердечно-сосудистая система
 В родах сердечный выброс возрастает на 25–50%
и дополнительный его рост (на 15–30%) отмечается
во время схваток
 Во время схваток растет ЦВД
 Возврат в общий кровоток
примерно 500 мл крови
из межворсинчатого пространства

8. Роды и сердечно-сосудистая система
 Аутотрансфузия крови (из плаценты) происходит
в третьем периоде родов
 После родов наблюдается значительное увеличение
сердечного выброса и венозного давления,
которое сохраняется в течение нескольких часов

9. Объем крови и изменения свертывания
 Повышены ОЦП и масса эритроцитов,
но нет компенсаторного увеличения
белков плазмы
 Снижение вязкости крови
 СОЭ после родоразрешения
возрастает до 80 мм/ч
 Концентрация холинэстеразы
в плазме снижается на 30%

10. Нормы Hb как функция срока беременности
Срок беременности [недели]
Hb
[г/л]

11. (по Bonica)
Соотношение объема плазмы, крови
и эритроцитов при беременности

12. Объем крови и изменения свертывания
 Концентрации электролитов не изменяются
 У здоровых, повышается содержание всех факторов
свертывания (особенно фибриногена и фактора VII)
 Активация плазминогена
несколько снижается
 Кровоточивость, свертывание
и время ретракции сгустка
не изменяются

13.  На развивающиеся страны приходится 86% всех родов
и 99% материнских смертей.
 Каждую минуту умирает одна женщина
вследствие беременности или в родах.
 585 000 материнских смертей происходят в год.
Материнская смертность во всем мире

14.  Пятая цель: улучшение здоровья матери
 Снизить на три четверти соотношение
материнской смертности между 1996 и 2015 гг.
ВОЗ в 2000: 6 задач развития тысячелетия

15.  Кровотечения… 25%
 Сепсис… 15%
 Аборты… 13%
 Эклампсия 12%
 Затрудненные роды… 7%
Причины смертей: ВОЗ

16.  ↑ среднего возраста деторождения
 ↑ вероятности тяжелых экстрагенитальных заболеваний
 ↑ числа многоплодных беременностей – ЭКО
 ↑ распространенности ожирения
 ↑ КС и в последующем – предлежания и приращения плаценты
XXI век; Акушерские кровотечения

17.  Тонус (атония матки – 70%)
 Травма (разрывы шейки и влагалища)
 Tкань (задержка частей оболочек в матке)
 Тромбин (коагулопатия разведения или ДВС-синдром)
Причины акушерских кровотчение
4 T

18. Кровопотеря
Кровопотерю необходимо измерять при каждом оперативном
вмешательстве, несмотря на небольшую величину средней потери
при той или иной типовой операции
Визуальная оценка кровопотери ошибочна в 50–100% случаев
Левитэ Е. М., Бобринская И. Г., Чернова Е. А. Операционная кровопотеря:
измерение, лечение // Российский медицинский журнал, 2006, №3, с.16–20.

19. Снижение частоты кровотечений
 Взятие у женщины собственной крови перед операцией
 Гемодилюция во время операции
 Сбор крови во время операции

20. Показания к аутоплазмодонорству
Аутоплазмодонорство
показано всем,
кому оно
не противопоказано!!!

21.  Анемия – Нв < 80г/л, Ht < 30%
 Гипопротеинемия - общий белок < 50г/л
 Заболевания крови - гемофилия, тромбоцитопения и др.
 Тяжелая экстрагенитальная патология
 Онкологические заболевания
 Тромбозы
Противопоказания к аутоплазмодонорству

22.  Позволяет объективно измерить
и возместить кровопотерю
практически любого объема
 Создает комфортные условия
для хирургов
Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов

23. Технология «cell saver» при кесаревом сечении
Факторы риска:
 Попадание околоплодных вод
 Наличие эритроцитов, разрушенных при аспирации
 Ограниченный опыт применения

24. Диурез ↓
САД ↓
SvO2
↓
ЧСС ↑
Вазопрессоры ↑
Лактат ↑
Признаки гиповолемии

25. Диурез ↑
САД ↑
SvO2
↑
ЧСС ↓
Вазопрессоры ↓
Лактат ↓
Адекватная инфузионная терапия

26. Критерии эффективного лечения шока
ЧСС < 100 мин –1
Систолическое АД составляет ± 15% от нормы
(но не менее 110 мм рт. ст)
Диурез ≥ 1 мл/кг/ч
Гематокрит ≥ 30%

27. D. Karalapillai, P. Popham. Recombinant factor VIIa in massive postpartum
hemorrhage. Int. J. Obstet. Anest., 2007. v. 16, №1, P. 29–34
Частота угрожающего жизни послеродового кровотечения
составялет 1:1000 родов

28. D. Karalapillai, P. Popham. Recombinant factor VIIa in massive postpartum
hemorrhage. Int. J. Obstet. Anest., 2007. v. 16, №1, P. 29–34
атония матки
разрыв матки
приращение плаценты
предлежание плаценты
повреждение родовых путей
эмболия околоплодными водами
Причины послеродового кровотечения

29. Факторы риска атонии матки:
 Многорожавшие
 Многоплодная беременность
 Пролонгированные роды
 Назначение окситоцина
 Многоводие
 Крупный плод
 Токолиз
 Применение сульфата магния
 Хориоамнионит
 Ингаляционная анестезия
Но – можно ли предсказать атонию матки?

30. Болюсный окситоцин – безопасность
 30 женщин при плановой операции кесарева сечения
 Отобраны для получения 5ЕД в качестве болюса
или назначения в качестве медленной инфузии в течение 5 минут
 ЧСС повышалась на 17 против 10 в минуту
 САД снижалось на 27 против 8 мм. рт. ст.
 Нет различий в кровопотере
Thomas J.S. Br J Anaesth 2007; 98: 116

31. Метилэргометрин
 Действие опосредовано через α-рецеторы
 Гипертензия, особенно при предшествующем
применении вазопрессоров
 Коронарный вазоспазм, инфаркт миокарда
 Тошнота и рвота

32. 15-метил PGF2α
 Внутримышечно или интрамиометриально
 250 мкг через 15 минут, максимально 2,0 мг
 Гипертензия, нарушения ЖКТ, бронхоспазм

33. Геморрагический шок

34. Этиология:
 преждевременная отслойка
нормально расположенной плаценты;
 предлежание плаценты;
 гипотония матки;
 разрыв матки;
 эмболия околоплодными водами;
 коагулопатическое кровотечение;
 плотное прикрепление плаценты;
 печеночная недостаточность;

35. Классификация:
I степень АДсист 90–100 мм рт ст, ЧСС до 100 в мин,
кровопотеря до 1 л, дефицит ОЦК до 15%
II степень АДсист 70–90 мм рт ст, ЧСС 100–110 в мин,
кровопотеря 1–1,5 л, дефицит ОЦК 15–20%
III степень АДсист менее 70 мм рт ст, ЧСС 110–120 в мин,
кровопотеря 1,5–2 л, дефицит ОЦК 20–30%
IV степень терминальная, АД и пульс
на периферических артериях не определяются

36.  Органное поражение
  органного кровотока из-за излишней
вазоконстрикции
Пример:
Cronin et al., Kidney Int 1978
Воздействия высоких доз непосредственно на почечные артерии
Острая почечная
недостаточность
α стимуляция: старые представления
Noradrenaline

37. 0.4 мкг/кг/мин в/в
Di Giantomasso et al., Intensive Care Med 2003
NE
E. coli
α стимуляция: Клиническое применение

38. Норадреналин лучше допамина при разных типах шока
Daniel De Backer at al. Comparison of Dopamine and Norepinephrine
in the Treatment of Shock. N Engl J Med 2010;362:779–789

39.  Впервые описан
в 1948 году – Hartet
 Позволяет быстро
оценить глобальную
функцию гемостаза
из одной пробы крови
Тромбоэластография – изучение гемостаза

40.  Норма, R,K, M, угол – нормальные
 Прием антикоагулянтов/гемофилия, дефицит
факторов- R,K – удлинение, МА, угол –
уменьшение
 Тромбоцитопения/тромбоцитопатия/ингибиторы
ЦОГ
R- норма, К-удлинение, МА-уменьшение
 Фибринолиз (применение фибринолитиков)
R-норма, МА – длительное снижение
Гиперкоагуляция – R,K – снижение, МА,
угол – увеличение
 ДВС-синдром
 Стадия 1: гиперкоагуляция
с вторичным фибринолизом
 ДВС- синдром
 Стадия 2 – состояние гипокоагуляции
Виды тромбоэластограмм

41. Не должно быть основано только на:
 Объеме кровопотери
 Уровне гемоглобина
 Уровни АД
Решение вопроса о необходимости гемотрансфузии
Необходимый уровень информации
для квалифицированного решения вопроса
о проведении гемотрансфузии
 Уровень reмoглобина
 Сердечный выброс
 рО2 и pCO2 артериальной и венозной крови
Оценка:
 Доставки кислорода DО2 = СИ • (Hb•SaO2•1,39)
 Потребления кислорода VО2 = СИ • Ct(a-v)O2
 Экстракция кислорода ERO2 = VO2/DO2

42. Схема взаимодействия нейтрофильных гранулоцитов
и факторов системы контактной активации коагуляции

43. Анестезия и интенсивная терапия
 Сохранение эффективной оксигенации
→ подача кислорода при помощи лицевой маски
→ при показаниях проведение оротрахеальной интубации
и минутной вентиляции
 Возмещение объема
→ кристаллоиды и/или коллоиды (ГЭК)
 Катехоламины
 Профилактическая антибактериальная терапия (24 часа)
 Лечение анемии
→ эритроцитарная масса: уровень гемоглобина ≥ 70 г/л
во время активного кровотечения

44. Анестезия и интенсивная терапия (2)
 Лечение нарушений коагуляции
(диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови)
→ свежезамороженная плазма: протромбиновое время > 30%
→ фибриноген: спорно (> 0,8–1,0 г/л)
→ тромбоциты (> 50,000), когда имеются в наличии
 Апротинин? (риск анафилактической реакции)
 Антитромбин: нет
(если только не будут представлены новые доказательства)
 Гепарин: нет!!!
 Рекомбинантный фактор VIIа (препарат NovoSeven®
):
новая волшебная пуля?

45. Состав:
Na+ 137,0 ммоль/л,
K+ 4,0 ммоль/л,
Ca 2+
1,65 ммоль/л,
Mg 2+
1,25 ммоль/л,
Cl- 110,0 ммоль/л,
CH3COO-
36,8 ммоль/л,
pH 5,0-7,0
Теоретическая осмолярность - 291 мосм/л.

46. 2 ампулы препарата КосмоФер
эквиваленты одной эритроцитной массы (280 мл)
…и без гемотрансфузионных осложнений

47. Мирцера
доказанный успех при коррекции анемии
• более чем у 97,5% пациентов достигается целевой уровень Hb независимо
от способа введения

48. В
О
Л
Ю
В
Е
Н
:
Д
л
я
м
а
м
1999
2000
2007
2002
2003
2004
2005
2006
2001
2008
2009
2008
2007
CAEsarean section under
Spinal Anesthesia and
hydroxyethyl staRch
Первое в мире исследование по применению ГЭК у беременных

49. Brigitte E. Ickx. Fluid and blood transfusion management
in obstetrics//Eur J Anaesthesiоl 2010; 27:1031–1035.
 Из коллоидных растворов, изучаемых в связи с проведением
операции
кесарево сечения (декстраны, альбумин, желатин,
гидроксиэтилированный крахмал – ГЭК), наиболее перспективными
в плане безопасности и эффективности является новое поколение
растворов ГЭК
(ГЭК 130/0.4; Волювен, Фрезениус Каби, Бад Хомбург, Германия)(ГЭК 130/0.4; Волювен, Фрезениус Каби, Бад Хомбург, Германия)
Siddik-Sayyid SM, Nasr VG, Taha SK, et al. A randomized trial comparing colloid
preload to coload during spinal anesthesia for elective cesarean delivery.
Anesth Analg 2009; 109:1219–1224.
Cyna AM, Andrew M, Emmett RS, ef al. Techniques or preventing hypotension
during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev
2006:CD002251.
Van der Linden P, Ickx BE. The effects of colloid solutions on hemostasis.
Can J Anaesth 2006; S3 (6 Suppl):S30–S39.

50. Рекомбинантный VIIа фактор
Но…
 Обзор FDA системы сообщений о неблагоприятных эффектах
при тромбоэмболических осложнениях
 168 сообщений о 185 таких событий
 151 сообщение было у пациентов, получивших препараты
по неуточненным показаниям
O’Connell K.A. JAMA 2006; 295: 293
 50 сообщенных смертей, при которых 72% были описаны
как феномен эмболии
 «необходимы рандомизированные контролируемые
исследования для установки безопасности и эффективности
рекомбинантного VIIа фактора у больных без гемофилии»
 39 сердечнососудистых катастроф
 34 острых инфаркта миокарда
 32 эмболии легочной артерии
 42 глубоких венозных тромбоза

51. D. Karalapillai, P. Popham. Recombinant factor VIIa in a massive postpartum
haemorrhage. Int. J. Obstet. Anesth. 2007; 16: 29–34
Протоколы по применению rFVIIa при акушерских кровотечениях
находятся в начальной стадии разработки

52. При использовании альбумина приПри использовании альбумина при
• гиповолемии,гиповолемии,
• гипоальбуминемиигипоальбуминемии
• или ожогахили ожогах
риск гибели больного увеличиваетсяриск гибели больного увеличивается
нана 6%6%
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin administration
in critically ill patients: Systematic review of randomised controlled trials.
Br Med J 317: 235–240, 1998

53. Применение альбумина должно ограничиваться только теми
случаями, когда противопоказаны непротеиновые коллоиды

54. С. В. Крашенинников, А. Л. Левит, И. Н. Лейдерман, О. Г. Малкова.
Влияние различных коллоидных растворов на оксигенирующую функцию легких
у больных с острым повреждением легких//Анестезиология и реаниматология.2007. №3. С. 20–22.
 Переливание препаратов ГЭК больным с синдромом ОЛП
не сопровождалось снижением коэффициента оксигенации,
в то время как инфузия 10% альбумина приводила
к достоверному снижению.
Полученные результаты предполагают ограничение
круга показаний к инфузии 10% раствора альбумина
при синдроме ОЛП.

55.  Недооценка объема кровопотери, при этом некорректно
и несвоевременно проводятся интенсивная и инфузионно-
трансфузионная терапия
 Введение недостаточных доз и неадекватно малое возмещение МК
свежезамороженной плазмой и значительные объемы эрмассы.
 Недостаточная лабораторная диагностика (гемостаз, тромбоциты,
КОС, рН крови, биохимия)
 Позднее и неадекватное применение рекомбинантных факторов
свертывания и их использование в качестве «последней надежды»,
только после неэффективности всех других мер
Основные ошибки в терапии акушерских кровотечений

56. сайт Медицина Критических Состояний

57. Вопросы

58. Спасибо за внимание