Современные принципы диагностики и лечения ГПЭ и рака эндометрия

1. Современные принципы
диагностики и лечения
ГПЭ и рака эндометрия
доцент кафедры акушерства и
гинекологии ИПО КрасГМУ
Киселева Елена Юрьевна

2. Цель и план лекции
• Цель лекции – показать
распространенность ГПЭ и рака
эндометрия
• План лекции – эпидемиология
онкопроцессов матки
• Причины и факторы риска
• Современные методы диагностики и
лечения рака тела матки

3. Эпидемиология
• В 2002г. Заболело в мире РТМ 199 000 женщин.
• По частоте – это 7 место (после РМЖ, РШМ, РТК,
РЛ, РЖ, РЯ).
• Мировой стандартизованный показатель 6,5/
100 000.
• Соотношение РШМ к РТМ равно 2,48.
• На долю РТМ приходится 3,9% от всех
опухолей.
• Среди больных РТМ 75% находится в
менопаузе, 20% - в пременопаузе, в 5% у
женщин 40 лет и моложе.

4. Эпидемиология
• Заболеваемость РТМ выше в индустриальных
странах.
• В Европе -11,8 – 12,5/ 100 000.
• В Северной Америке – 22/100 000.
• Умерло от РТМ в 2002 г. - 50300 женщин.
• В структуре смертности это 12-ое место.
• Соотношение числа умерших к заболевшим –
0,25 (РЯ-0,61; РШМ-0,55).
• Мировой показатель смертности от РТМ –
1,6/100 000.
• Преваленс (число живущих больных РТМ 5 лет)
– 775 000.
• 5-летняя выживаемость в развитых странах –
82%, в развивающихся - 67%.

5. Эпидемиология
• В России в 2003 г. заболело РТМ 16 239
больных.
• В структуре онкологической
заболеваемости женщин – 6,8%.
• 17,5% в структуре онкогинекологической
заболеваемости женщин.
• Заболеваемость РТМ в различных
регионах России варьирует в диапазоне
5,9-22,7/100 000.
• Стандартизованный показатель в России
– 13,5/100 000 (2003); 19,1/100 000 (1998).

6. Эпидемиология
• Так, за 2004 год заболеваемость РТМ в
городе Красноярске составила 22,2/100
000, а по краю – 19,0/ 100 000.
• В последние десятилетия
заболеваемость РТМ увеличилась на
55%, занимая 1-е место среди ЗО ЖПО.
• Соотношение РШМ к РТМ (по
заболеваемости) равно 0,75.

7. Эпидемиология
• Диагностировано в России в 2003г. 13,2%
в III стадии и 7,1% - в IV стадии.
• Умерло в России от РТМ 6178 женщин.
• Показатель смертности для 2000г. -2,6/100
000.

8. Факторы риска
• Главным фактором риска считается
длительная экспозиция эстрогенов на
эндометрий, неконтролируемая
прогестинами.
• Эстрогены усиливают пролиферацию
эпителия и тормозят апоптоз.
• Выделяют эндогенные и экзогенные
источники эстрогенов.

9. Факторы риска
• Эндогенные источники эстрогенов
1. Раннее менархе;
2. Поздняя менопауза (после 52 лет) (риск выше
2,4 раза);
3. Эстрогенный тип кольпоцитологической
реакции в постменопаузе;
4. Миома матки и генитальный эндометриоз;
5. Синдром склерокистозных яичников
(повышен уровень предшественника
эстрогенов – андростендиона, повышен
синтез эстрогенов и их экспозиция на
эндометрий, которая неконтролируется
гестагенами) ;

10. Факторы риска
6. Ановуляция и ановуляторные маточные
кровотечения в пременопаузе;
7. Гиперпластический процесс эндометрия
в анамнезе (частота перехода в РТМ 10-
40%);
8. Гормонально-зависимые опухоли в
анамнезе (ГКО – продуцируют
эстрогены);
9. Цирроз печени;
10. Семейный РТМ наблюдается 10-15%
случаев (риск выше 3 раза);

11. Факторы риска
11. Отсутствие в анамнезе родов (риск выше в 3
раза);
12. Ожирение (В период менопаузы эстрогены
синтезируются в жировой ткани. При
превышении веса на 9,5-22,5 кг риск
возникновения РТМ увеличивается в 3 раза,
более чем на 22, 5 кг – в 10 раз);
13. Гиперлипидемия;
14. Сахарный диабет ( риск увеличивается в 3
раза);
15. Гипертоническая болезнь (наблюдается у 25%
больных РТМ).

12. Факторы риска
• Экзогенные источники эстрогенов
1. Прием эстрогенов в
постменопаузе с целью ЭЗГТ (риск
выше в 10-15 раз);
2. Прием тамоксифена (лечение или
профилактика РМЖ – риск выше в
8 раз).

13. • Учитывая эти факторы риска, следует
помнить, что имеет значение не столько
число факторов, сколько сочетание
нарушений в двух системах:
репродуктивной и энергетической.
• При сочетании 3 факторов и более в
различных гомеостатических системах
риск развития РТМ увеличивается в 9
раз.

14. Протективные факторы
1. Многократные роды;
2. КОК;
3. Прогестиновые контрацептивы
(«Мирена», «Депо-Провера»);
4. Курение (оказывает слабый
защитный эффект).

15. ЭТАПЫ КАНЦЕРОГЕНЕЗА
• Возникновение опухоли никогда не
происходит на фоне нормально
функционирующего эндометрия.
• Опухоли предшествует
гиперпластический процесс, аденоматоз
или атрофия, т.е. в развитии опухоли
можно наблюдать определенные этапы
канцерогенеза.

16. ЭТАПЫ КАНЦЕРОГЕНЕЗА
• На 1 этапе канцерогенеза отмечаются
только функциональные нарушения,
выражающиеся в ановуляции,
гиперэстрогении.
• На 2 этапе канцерогенеза происходит
формирование уже морфологических
нарушений, расцениваемых как
фоновые. К ним относятся диффузная
и очаговая формы гиперплазии
эндометрия.

17. ЭТАПЫ КАНЦЕРОГЕНЕЗА
• На 3 этапе канцерогенеза происходит
формирование морфологических
изменений, расцениваемых уже как
предраковые.
• К предраку относят слабую и умеренно
выраженную формы атипической
гиперплазии эндометрия или
аденоматоза, которые требуют
определенного и безотлагательного
лечения.

18. ЭТАПЫ КАНЦЕРОГЕНЕЗА
• На 4 этапе канцерогенеза происходить
развитие злокачественной опухоли
эндометрия:
• фаза преинвазивного рака,
• рак в пределах слизистой,
• рак с минимальной инвазией и
• выраженные формы РТМ.

19. NB!
• Основной задачей клиницистов
является выявление и своевременное
лечение фоновых, предраковых
состояний и начальных форм РТМ
(тяжелой атипической гиперплазии
эндометрия,
• синоним – преинвазивный рак
эндометрия).

20. NB!
• Для выявления РТМ на ранних стадиях
женщинам до 40 лет необходимо
проводить обследование только при
наличии жалоб.
• Женщинам после 40-46 лет – при наличии
факторов риска, даже при отсутствии
жалоб.

21. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ
РАКОМ ЭНДОМЕТРИЯ ПО ВОЗРАСТУ
ВОЗРАСТНЫЕ
ГРУППЫ
КОЛИЧЕСТВ
О
БОЛЬНЫХ
30 – 39 ЛЕТ 5 (3,33%)
40 – 49 ЛЕТ 19 (12,67%)
50 – 59 ЛЕТ 60 (40%)
60 – 69 ЛЕТ 48 (32%)
СТАРШЕ 70
ЛЕТ 18 (12%)
ВДА
УДА
НДА

22. • В настоящее время под эгидой ВОЗ
реализуется Европейская противораковая
программа
· поступление калорий от сжигания жира
не должно превышать 30% от общей
энергетической ценности пищи. В том
числе менее 10% должны обеспечивать
насыщенные жиры; 6-8% -
полиненасыщенные жиры, 2-4% -
мононенасыщенные;
· потребление разнообразных свежих
овощей и фруктов несколько раз в день;

23. · необходимо сбалансировать
физическую нагрузку и рацион для
сохранения нормальной массы тела;
· следует избегать пищевых добавок;
· ограничит потребление: соли (норма
потребления не более 6 г в сутки),
пищи, консервированной при помощи
нитритов, нитратов и соли;
· ограничить потребление алкогольных
напитков.

24. Формы и классификации гиперпластических
процессов и рака эндометрия
• Наиболее дискуссионными являются вопросы
оценки предраковых изменений эндометрия и
их терминология.
• В 1975 г. была опубликована гистологическая
классификация опухолей ЖПО, разработанная
группой экспертов ВОЗ, согласно которой
выделены три типа гиперпластических
процессов эндометрия:
• эндометриальный полип,
• эндометриальная гиперплазия
• атипическая гиперплазия эндометрия.

25. Классификация ГЭ (ВОЗ, 1985)
• 1. Типичная гиперплазия
• 1.1. Простая гиперплазия без атипии
• 1.2. Сложная гиперплазия без атипии
• 2. Атипичная гиперплазия
• 2.1. Простая атипичная гиперплазия
(нерезкий аденоматоз)
• 2.2. Сложная атипичная гиперплазия
(аденоматоз с атипией)

26. Гиперпластический процесс
эндометрия
Эндометриальный
полип
Эндометриальная
гиперплазия
Простая гиперплазия
Сложная гиперплазия
без атипии с атипией без атипии с атипией

27. Морфологические отличия гиперплазий
ППррооссттааяя ггииппееррппллааззиияя
ССллоожжннааяя ггииппееррппллааззиияя
ААттииппииччннааяя ггииппееррппллааззиияя
Увеличение объема
железистого компонента
(железистая, железисто-
кистозная)
Относительное уменьшение
стромального компонента,
нарушение архитектоники –
тканевая атипия (нерезкий
аденоматоз)
Нарушение архитектоники,
клеточная атипия (резко
выраженный аденоматоз)

28. Гистохимические отличия гиперплазий
Риск
канцерогенеза
• простая
~ 1-2 %
• сложная
~ 3-6 %
• атипичная
~ 20-30% PCNA
ER
с-erb-2

29. Рецидивирующая
персистенция фолликула
(фолликулярная киста)
абсолютная относительная
гиперэстрогенемия
Хроническая
гиперандрогенная
ановуляция
СПКЯ
Непосредственное
действие ЛГ
?
эндометрий Инсулин и ИФР
Ожирение
Повышение
эстрона
Снижение
ПССГ/ИФРСП
Повышение
биодоступности
эстрадиола, ИФР

30. Показания к морфологическому
исследованию эндометрия
• Аномальные
маточные
кровотечения
• При других
нарушениях
менструального цикла
– подозрение на ГПЭ
по УЗИ
• Нарушения
менструального цикла
у больных группы
высокого риска
развития АГЭ и рака
эндометрия
Ограничения
• подростковый возраст
• первый эпизод нарушений
менструального цикла в
репродуктивном периоде
• острые инфекционные/
воспалительные заболевания
на момент обращения
• наличие в недавнем анамнезе
(3-4 месяца) диагностического
выскабливания (исключая АГЭ)

31. • Как показал Б.И. Табачник, среди женщин с
типичной гиперплазией эндометрия рак
развивается в соотношении 2,5 на 1000, а при
атипичной в 23 раза чаще – 47 на 1000.
• По мнению многих клиницистов,
неблагоприятными в этом отношении являются
рецидивирующие гиперплазии эндометрия,
особенно в менопаузальном периоде.
• Так отмечено, развитие РЭ у 46,7% больных в
пременопаузальном периоде и у 70,8%
больных, находившихся в менопаузе.

32. • Поскольку классификация РТМ должна
отражать современный уровень знаний,
очевидна необходимость ее
периодического пересмотра.
• Поэтому в 90-х годах XX века под
председательством S.Silverberg была
разработана и принята Международная
классификация рака эндометрия,
которая используется в настоящее
время.

33. Морфологическая классификация
эндометриальных карцином (ВОЗ, 1994).
• 1. Эндометриоидные
• 1.1. Аденокарцинома
• 1.1.1. Секреторная;
• 1.1.2. Цилиарно-клеточная (реснитчато-клеточная)
• 1.2. Аденокарцинома со сквамозной дифференциацией
• 1.2.1. Аденокарцинома со сквамозной метаплазией
(аденоакантома)
• 1.2.2. Аденосквамозная карцинома
• 2. Серозно-папиллярный рак*
• 3. Светлоклеточная аденокарцинома*
• 4. Муцинозная аденокарцинома*
• 5. Плоскоклеточная карцинома*
• 6. Смешанная карцинома*
• 7. Недифференцированная карцинома*
• Примечание: * Редкие формы.

34. Классификация патологических изменений эндометрия
(Я.В. Бохман, 1989)
1. Фоновые процессы эндометрия:
• 1). Железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ);
• 2). Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (ЖКГЭ);
• 3). Полипы эндометрия.
2. Предраковые заболевания эндометрия:
• 1). Атипическая гиперплазия эндометрия в любом возрасте;
• 2). Атипические полипы эндометрия в любом возрасте;
• 3). ЖГЭ резистентная к гормонотерапии;
• 4). ЖГЭ в сочетании с нейроэндокринным синдромом;
• 5). Рецидивирующая ЖГЭ, особенно в пре- и постменопаузе.
3. Рак эндометрия:
• 1). Аденокарцинома эндометрия (80%);
• 2). Аденоакантома (аденоакантокарцинома) эндометрия (8-12%);
• 3). Светлоклеточная мезонефроидная аденокарцинома
эндометрия;
• 4).Железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный) рак
эндометрия;
• 5). Недифференцированный рак эндометрия;
• 6). Серозно-папиллярный рак эндометрия.

35. •Аденокарцинома составляет более 80%
всех злокачественных опухолей тела
матки.
• Согласно классификации Международной
федерации акушеров и гинекологов (FIGO) по
степени дифференцировки аденокарцинома
разделена на 3 основных варианта РТМ:
• высокодифференцированный рак – 5%
атипических клеток, высокий уровень
прогестероновых рецепторов (G1 Грейд-1);
• умеренно дифференцированный рак – от 6 до
50% атипических клеток, опухоль слабо
положительна по рецепторам прогестерона (G2
Грейд-2);
• низкодифференцированный (солидный
компонент более 50%, рецепторно негативная
по прогестерону) рак (G3 Грейд-3).

36. Патогенетические варианты РТМ.
• Первый вариант (гормонозависимый) РТМ
встречается в 60-70% случаев и
характеризуется хронической гиперэстрогенией
с нарушениями жирового и углеводного
обмена.
• Клинический симптомокомплекс при этом
варианте РТМ проявляется
• в ановуляторных маточных кровотечениях,
• позднем наступлением менопаузы,
• сопровождается гиперплазией текаткани
яичников,
• гиперпластическими процессами эндометрия
на фоне ожирения, сахарного диабета.

37. • Второй вариант РТМ, так называемый
автономный, наблюдается у 30-40%
больных.
• При этом варианте РТМ развивается на
фоне атрофического эндометрия у женщин
преимущественно моложе 50 лет в
отсутствие нарушений менструальной и
репродуктивной функций и сочетается с
фиброзом стромы яичников.
• Эти опухоли сопровождаются
агрессивными темпами прогрессии и
метастазирования и характеризуются
практически полным отсутствием
чувствительности к прогестагенам.

38. Особенности клинического течения
РТМ при различных
патогенетических вариантах (ПГВ)
А). 1 (ГОРМОНОЗАВИСИМЫЙ) ПГВ.
• 1). Длительная продолжительность симптомов;
• 2). Высокая степень дифференцировки опухоли (чаще
1 или 2 степень);
• 3). Поверхностная глубина инвазии в миометрий;
• 4). Невысокие потенции к лимфогенному
метастазированию;
• 5). Высокая чувствительность к гестагенам;
• 6). Высокая частота синхронных и метахронных
первично-множественных опухолей (чаще всего
локализуются в молочной железе, яичниках, толстой
кишке);
• 7). Более благоприятный прогноз (85,6% 5-ти летних
излечений).

39. Б). 2 (АВТОНОМНЫЙ) ПГВ.
• 1). Короткая продолжительность симптомов;
• 2). Низкая степень дифференцировки опухоли
( 3 или 4 степень);
• 3). Глубокая глубина инвазии в миометрий;
• 4). Высокие потенции к лимфогенному
метастазированию;
• 5). Низкая чувствительность к гестагенам;
• 6). Первично-множественные опухоли не
характерны;
• 7). Сомнительный прогноз (58,8% 5-ти летних
излечений).

40. Классификация РТМ по стадиям
распространения по системе ТNМ
(6-е издание, 2002)
• Тx – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• То – Первичная опухоль не определяется.
• Тis – Преинвазивная карцинома (Carcinoma in sity).
• Т1 – Опухоль ограничена телом матки:
• Т1а – опухоль ограничена эндометрием;
• Т1б – опухоль распространяется не менее, чем на половину миометрия;
• Т1с – опухоль распространяется больше, чем на половину миометрия;
• Т2 – Опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки:
• Т 2а – вовлечены только эндоцервикальные железы;
• Т2б – инвазия стромы шейки матки.
• Т3 – местное и/или регионарное распространение:
• Т3а – опухоль вовлекает серозу и/или яичник (прямое распространение
или метастазы) и/или раковые клетки в асците или промывных водах.
• Т3б – опухоль распространяется на влагалище (прямое или метастазы).
Метастазы в тазовые и / или парааортальные лимфатические узлы.
• Т4а – опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря
и/или толстой кишки.
• Т4б – отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище, серозу
таза и яичник).

41. При оценке категорий T, N, M –
применяются следующие методы:
• Т категории – физикальный осмотр и
методы визуальной оценки, включая
урографию и цистоскопию;
• N категории – физикальный осмотр и
методы визуализации, включая
урографию;
• М категории – физикальный осмотр и
методы визуализации.
• TNM стадии основаны на клинической или
патологоанатомической классификации
[Wiliams C.D.,2001].

42. Группировка по стадиям:
• Стадия 0 – ТisN0M0
• Стадия I - T1N0M0
• Стадия II - T2N0M0
• Стадия III – T3N0M0; T 1 – 3 N 1M0
• Стадия IV - T4 и/или M 1 при
любых значениях символов T и N.

43. Клиническая картина РТМ
• Основной симптом РТМ – маточные
кровотечения, которые, по данным
литературы, отмечаются в 95-98% случаев.
Указанная частота может стать значительно
ниже при условии активного выявления
бессимптомного рака.
• Характерны, но менее постоянны лейкорея и
боли.
• Патологические бели могут быть молочного,
гноевидного или кровянистого характера. При
присоединении инфекции бели приобретают
желтовато-зеленый цвет, вызывают зуд и
раздражение кожи наружных половых
органов.

44. • Кровяные выделения могут носить характер
мено- или метроррагии или появляться в
менопаузе.
• Кровяные выделения могут носить также
контактный характер или появляться после
физической нагрузки и продолжаться
длительно.
• Менее частым признаком рака тела матки,
являются боли различного характера.
• В ранних стадиях заболевания боли могут
носить схваткообразный характер, что
обусловлено сокращениями миометрия,
который пытается опорожнить полость матки
от скопившейся в ней крови или гноевидной
жидкости, поэтому после таких
схваткообразных болей либо появляются,
либо увеличиваются патологические
выделения из матки (кровь, гной).

45. • При далеко зашедшем раковом процессе боль
может носить постоянный ноющий характер и
усиливаться в ночное время.
• Компрессия раковым инфильтратом или
лимфогенными метастазами нервных
сплетений, а также запирательного и/или
седалищного нервов в малом тазу; растяжение
стенок матки распадающимися опухолевыми
массами, скопившимися в полости матки.
• При переходе ракового процесса на соседние
органы (мочевой пузырь, мочеточники, прямая
кишка) появляются симптомы нарушения
функции этих органов.
• В терминальных стадиях заболевания могут
наблюдаться явления раковой интоксикации.

46. Пути метастазирования
• 1.Основным из трех указанных путей метастазирования
является лимфогенный. Частота лимфогенного
метастазирования зависит от глубины инвазии опухоли в
миометрий (Я. В. Бохман, 1989).
• Подвздошные лимфоузлы чаще поражаются при
локализации опухоли в нижней трети тела матки, при
локализации опухоли в дне и в верхних 2/3 тела матки
поражаются преимущественно парааортальные
лимфоузлы.
• В целом у 9,3% больных обнаруживаются метастазы в
тазовые лимфатические узлы, но при 1 стадии
заболевания такое поражение выявляется менее, чем у
2%, при 3 стадии опухоли тазовые лимфатические узлы
поражаются в 30% случаев.
• В целом метастазы в парааортальные узлы выявляются
у 5,4% больных, но при 1 стадии этого практически
никогда не происходит, а у больных 3 стадии
обнаруживаются примерно в 15% случаев, даже при
отсутствии поражения лимфатических узлов таза.

47. • Для больных РТМ с лимфогенными
метастазами не характерны нарушения
овуляции и метаболизма жиров и углеводов.
• Сам факт лимфогенного метастазирования
обусловлен нарастанием автономности и
снижением гормональной зависимости
опухоли от организма.
• При возникновении РТМ по второму
патогенетическому варианту (отсутствие
выраженных нарушений овуляции и
метаболизма жиров и углеводов) чаще
наблюдаются лимфогенные метастазы.

48. •2.Гематогенный путь метастазирования
фактически не встречается изолированно, а чаще
всего сочетается с поражением лимфоузлов (Я. В.
Бохман, 1989).
• Гематогенные метастазы чаще всего
возникают в легких, печени и костях.
• При распространении опухоли на шейку матки
вступают в силу закономерности лимфогенного
метастазирования, характерные для РШМ.
• Кроме того, начинается распространение
опухоли путем прямого роста, при этом
происходит инфильтрация связочного
аппарата матки, параметральной и
паравагинальной клетчатки, что значительно
изменяет лечебную тактику.

49. • 3. Имплантационное и
лимфоимплантационное
распространение РЭ связано с
вовлечением в процесс париетальной и
висцеральной брюшины при
прорастании опухолью миометрия,
периметрия и серозы матки;
• при прохождении клеток опухоли через
маточные трубы в брюшную полость
происходит поражение труб и яичников,
что часто ведет к метастазированию в
большой сальник.

50. Диагностика
1. Жалобы (кровотечение, НМЦ, бели,
боли, нарушение функции смежных
органов).
2. Анамнез. Выявление факторов риска.
Определение патогенетического
варианта.
3. Двуручное
ректовагинальноабдоминальное
исследование.

51. Основными методами
исследования полости матки
являются:
• аспирация,
• гистеросальпингография,
• гистероскопия,
• диагностическое выскабливание
полости матки,
• ультразвуковое исследование.

52. •4.При проведении скринингового
обследования обязательно должен
использоваться метод цитологического
изучения аспирата из полости матки
• Этот метод позволяет установить
выраженность пролиферативных
изменений в эндометрии, но не дает
четкого представления о
патоморфологической структуре ткани.
• Диагностическая эффективность
цитологического исследования
составляет по данным ряда авторов от
58,3% до 94%.

53. 5. Рентгенологический метод
• В целях оптимизации
рентгенологического исследования
целесообразно проводить его в первую
фазу менструального цикла (5-7-й день
или 5-7-й день после выскабливания).
• Диагностическая ценность метода
невысока: полное совпадение
гистеросальпингографии с результатами
гистологического исследования соскобов
эндометрия отмечена, примерно, у
половины больных (52%).

54. 6. Гистероскопия
• дает возможность оценить качество
произведенного выскабливания
• с прицельным удалением остатков
гиперплазированного эндометрия или
полипов,
• выявить сопутствующую
внутриматочную патологию (внутренний
эндометриоз, миоматозные узлы с
подслизистым ростом и др.).

55. • Диагностическая эффективность
гистероскопии составляет 86-96%.
• Вместе с тем гистероскопия не
позволяет высказать достоверное
суждение о морфологических
особенностях и пролиферативной
активности эндометрия.

56. ЗАВИСИМОСТЬ СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ
ПО ДАННЫМ ГИСТЕРОСКОПИИ ОТ
МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ВАРИАНТА РАКА ЭНДОМЕТРИЯ
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ГИПЕРПЛАЗИРОВАННЫЙ АТРОФИЧНЫЙ НЕИЗМЕНЕННЫЙ
ВДА УДА НДА

57. 7. Гистологический
• Выскабливание рекомендуется
проводить при патологии эндометрия на
5-7-й день цикла.
• У больных с олигоменореей или
метроррагией соскоб желательно
получить в 1-й день появления
кровянистых выделений.
• Точность гистологического
исследования достигает 94%.

58. ЗАВИСИМОСТЬ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОПУХОЛИ ОТ
МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ВАРИАНТА РАКА
ЭНДОМЕТРИЯ
60
50
40
30
20
10
0
ТРУБНЫЕ УГЛЫ ДНО МАТКИ СТЕНКИ МАТКИ ВСЯ ПОЛОСТЬ
МАТКИ
ВДА УДА НДА

59. 8. Эхография
• использование эхографии, способствует
более ранней диагностике РЭ,
повышению частоты выявляемости рака
1 стадии на 50%
• и уменьшению заболеваемости раком
эндометрия 3-4 стадий в 1,5 раза.

60. Задачи эхографии при подозрении
на рак эндометрия
• Оценка размеров первичной опухоли
• Оценка формы
• Описание структуры
• Определение локализации
• Определение распространенности процесса на
шейку и яичники, а также выявление
региональных и отдаленных метастазов

61. Правила определения толщины
М-эхо
1. Продольное
сканирование М-эхо
с визуализацией
цервикального канала
2. Толщиной эндометрия
считать МАХ.
значение М-эхо (два
слоя эндометрия)
3. Измерение
проводится по
наружным контурам
М-эхо
перпендикулярно
продольной оси матки

62. Эхографические нормативы размеров матки и
яичников (мм) у женщин постменопаузального
возраста (52-73 лет)
Эхографические параметры Менопауза < 5лет 5-10 лет 10лет <
Длина тела матки 36-45 36-39 29-34
Толщина тела матки 29-35 31-32 23-28
Ширина тела матки 36-44 36-38 28-32
Толщина эндометрия 3 - 5 2 - 4 1- 4
Длина шейки матки 28-29 27-30 21-24
Толщина шейки матки 22-24 22-25 18-25
Ширина шейки матки 26-27 25-29 21-24
Толщина эндоцервикса 1-2,3 1-2,2 1-1,5
Объем левого яичника 2,2-3,4 см3 1,9-2,6 см3 0,9-2,4 см3
Объем правого яичника 2,3-3,5 см3 1,8-2,6 см3 0,9-2,6 см3
Зыкин Б.И., Буланов М.Н., с соавторами, 2001 г.

63. •При нормальном менструальном цикле толщина
эндометрия зависит от фазы цикла, постепенно
возрастая от 3-4 мм в 1-й фазе до 12-15 мм во 2-й
фазе цикла.
• толщина эндометрия в менопаузе не
должна превышать 5 мм
• у здоровых женщин в менопаузе можно
видеть расширенную до 0,2-1 см и
заполненную однородным жидким
содержимым полость матки, что
обусловлено функциональной окклюзией
цервикального канала и скоплением
серозной жидкости.

64. УЗ-признаки рака эндометрия:
• 1). Неоднородность внутренней
структуры образования;
• 2). Неровность контуров;
• 3). Более высокая эхогенность по
сравнению с мышцей матки;
• 4). Большие размеры образования,
составляющие половину или более
толщины матки;
• 5). Повышенная звукопроводимость;

65. • 6). Наличие жидкостных включений
неправильной формы и величины;
• 7). Заметное увеличение размеров
образования при динамическом
наблюдении;
• 8). Отсутствие четкого изображения
контуров матки вследствие перехода
опухолевого процесса на смежные
органы.
Диагностическая ценность при
гиперплазии эндометрия - 88,2%,
полипов - 94,4% и РТМ - 82,8%.

66. Структура М-эхо при раке эндометрия
1. Большая толщина М-эхо, составляющая
более половины толщины матки
2. Неровность и нечеткость контуров
3. Повышенная Эхогенность
4. Повышенная звукопроводимость
5. Неоднородная внутренняя эхоструктура
6. Внутренние жидкостные включения
7. Неравномерное истончение миометрия,
свидетельствующее об инвазии
8. Жидкость в полости матки.

67. Рак эндометрия

68. ВЕЛИЧИНА М – ЭХО И ОБЪЕМ ЭНДОМЕТРИЯ
У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЭНДОМЕТРИЯ
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ВЕЛИЧИНА М - ЭХО ОБЪЕМ ЭНДОМЕТРИЯ
ВДА УДА НДА

69. ВЕЛИЧИНА М – ЭХО 34 ММ
(НИЗКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ АДЕНОКАРЦИНОМА)

70. Рак эндометрия
(I-й патогенетический вариант)

71. Раковая пиометра при сочетании рака
шейки матки и рака эндометрия

72. ЗАВИСИМОСТЬ ЭХОСТРУКТУРЫ ОПУХОЛИ ОТ
МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ВАРИАНТА РАКА
ЭНДОМЕТРИЯ
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ГИПЕРЭХОГЕННАЯ ГИПОЭХОГЕННАЯ СМЕШАННАЯ
ВДА УДА НДА

73. ЗАВИСИМОСТЬ КОНТУРОВ ГИПОЭХОГЕННОГО
ОБОДКА
ОТ СТАДИИ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
IА СТАДИЯ IВ СТАДИЯ IС СТАДИЯ II СТАДИЯ III СТАДИЯ IV СТАДИЯ
РОВНЫЕ ПРЕРЫВИСТЫЕ

74. КРИТЕРИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОПУХОЛЕВОГО
ПРОЦЕССА НА ШЕЙКУ МАТКИ
1. НЕПРАВИЛЬНАЯ ФОРМА ШЕЙКИ МАТКИ
2. ОБЪЕМ ШЕЙКИ МАТКИ БОЛЕЕ 6,01 ± 1,98
СМ3
3. НЕОДНОРОДНАЯ ЭХОСТРУКТУРА СТРОМЫ
ШЕЙКИ МАТКИ
4. НЕРОВНЫЕ КОНТУРЫ ЭНДОЦЕРВИКСА,
5. ТОЛЩИНА ЭНДОЦЕРВИКСА БОЛЕЕ 1,77 ±
0,98 ММ
6. НЕОДНОРОДНАЯ ЭХОСТРУКТУРА
ЭНДОЦЕРВИКСА
7. РАСШИРЕНИЕ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА ДО
2 – 4 ММ.

75. 9. Допплерография.
• Этот метод впервые позволил подойти к
решению проблемы ранней диагностики
злокачественных новообразований
внутренних половых органов у женщин с
позиции оценки внутриорганного и
внутриопухолевого кровотока.

76. Рак эндометрия
• Слева – типичная эхоструктура РЭ
• Справа - множественные, хаотичные цветовые локусы
(энергетическая допплерография)

77. Рак эндометрия
(I-й патогенетический вариант)
• с I-м патогенетическим вариантом интраэндометриальный кровоток
присутствовал практически у 100 % в виде множественных хаотически
расположенных цветовых локусов. Внутриопухолевый кровоток у обеих
возрастных групп характеризовался низким ИР<0,50, тогда как в «добре»
всегда ИР>0,54 (p<0,01).

78. Рак эндометрия
(I-й патогенетический вариант)
• Низкая резистентность кровотока

79. Рак эндометрия
(I-й патогенетический вариант)
• Высокая скорость кровотока

80. Рак эндометрия
(II-й патогенетический вариант)

81. • Несмотря, на разные мнения о реальных
диагностических возможностях
допплерографии, очевидно, что если на фоне
обнаруженных при трансвагинальной
эхографии у пациенток изменения толщины,
структуры, формы, наружных контуров
эндометрия и
• дополнительно при допплеровском
исследовании выявлены:
• зоны высокой васкуляризации в эндометрии,
• низкие значения индекса резистентности
• и высокие значения пиковой систолической
скорости кровотока, то вероятность РЭ
значительно возрастает.

82. ЗАВИСИМОСТЬ ТИПА СОСУДИСТОГО РИСУНКА
ОТ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ВАРИАНТА
РАКА ЭНДОМЕТРИЯ
70
60
50
40
30
20
10
0
I ТИП II ТИП III ТИП IV ТИП
ВДА УДА НДА

83. ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА В МАТОЧНОЙ АРТЕРИИ
У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ
ВАРИАНТАМИ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ
ВЫСОКОДИФФЕРЕ
Н- ЦИРОВАННАЯ
АДЕНОКАРЦИНОМ
А
УМЕРЕННОДИФФЕ-
РЕНЦИРОВАННАЯ
АДЕНОКАРЦИНОМ
А
НИЗКОДИФФЕРЕН-
ЦИРОВАННАЯ
АДЕНОКАРЦИНОМА
ДОСТОВЕРНОСТ
Ь
МАКСИМАЛЬНАЯ
СИСТОЛИЧЕСКАЯ
СКОРОСТЬ
12,43 ± 3,71 17,68 ± 2,89 21,72 ± 1,99 p < 0,05
МИНИМАЛЬНАЯ
ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ
СКОРОСТЬ
7,49 ± 1,57 10,54 ± 3,69 14,52 ± 2,93 p < 0,05
ИНДЕКС
РЕЗИСТЕНТНОСТИ 0,42 ± 0,02 0,35 ± 0,03 0,30 ± 0,01 p < 0,01
ПУЛЬСАЦИОННЫЙ
ИНДЕКС 0,68 ± 0,02 0,60 ± 0,07 0,51 ± 0,02 p < 0,01

84. ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА В СОСУДАХ ОПУХОЛИ
У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ
ВАРИАНТАМИ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ
ВЫСОКОДИФФЕРЕ
Н- ЦИРОВАННАЯ
АДЕНОКАРЦИНОМ
А
УМЕРЕННОДИФФЕ-
РЕНЦИРОВАННАЯ
АДЕНОКАРЦИНОМ
А
НИЗКОДИФФЕРЕН-
ЦИРОВАННАЯ
АДЕНОКАРЦИНОМА
ДОСТОВЕРНОСТ
Ь
МАКСИМАЛЬНАЯ
СИСТОЛИЧЕСКАЯ
СКОРОСТЬ
2,72 ± 0,35 4,68 ± 0,55 7,43 ± 0,79 p < 0,05 – 0,01
МИНИМАЛЬНАЯ
ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ
СКОРОСТЬ
1,88 ± 0,11 3,79 ± 0,61 6,09 ± 0,73 p < 0,05 – 0,01
ИНДЕКС
РЕЗИСТЕНТНОСТИ 0,20 ± 0,01 0,15 ± 0,02 0,11 ± 0,01 p < 0,05
ПУЛЬСАЦИОННЫЙ
ИНДЕКС 0,38 ± 0,02 0,30 ± 0,07 0,23 ± 0,02 p < 0,05

85. 10. Экскреторная урография, УЗТ почек,
радионуклидная ренография по показаниям
для уточнения состояния мочевыводящих
путей.
11. Цистоскопия. Ректероманоскопия (для
исключения прорастания в смежные органы).
12. Радиоизотопная лимфография (для
выявления регионарных метастазов).
13. Для выявления отдаленных метастазов -
рентгенографию грудной клетки, УЗТ печени,
сканирование и рентгенографию костей
скелета при наличии жалоб.
14. Компьютерная томография и магнитно-
ядерный резонанс (определение глубины
инвазии в миометрий, состояния регионарных
лимфатических узлов и пр.).

86. Факторами прогноза при РТМ являются:
• 1). Гистологическая структура опухоли и
степень ее дифференцировки;
• 2). Глубина инвазии в миометрий;
• 3). Распространение опухоли на цервикальный
канал;
• 4). Наличие опухолевых клеток в сосудах;
• 5). Метастазы в яичниках;
• 6). Содержание рецепторов прогестерона и
эстрадиола в ткани опухоли;
• 7). Выявлении опухолевых клеток при
цитологическом исследовании перитонеальной
жидкости.

87. Лечение РТМ
При выборе лечения больных РТМ необходимо
учитывать 3 основных фактора:
• Возраст, общее состояние больной,
выраженность метаболического синдрома;
• Гистологическую структуру опухоли, степень ее
дифференцировки, величину, локализацию в
полости матки, распространенность
опухолевого процесса;
• Учреждение, где будет проводится лечение
(важны не только онкологическая подготовка и
хирургические навыки врача, но и
оснащенность учреждения).

88. 1). Хирургическое (пангистерэктомия - простая, по
Бохману, Вертгейму).
• Хирургический метод лечения традиционно является
ведущим у пациенток с РТМ. Около 90% больных,
страдающих РТМ, подвергаются оперативному
лечению.
• Выполняют обычно экстирпацию матки с придатками
(пангистерэктомию).
• По вскрытии брюшной полости необходимо
произвести полную ревизию органов малого таза и
брюшной полости, забрюшинных лимфатических
узлов.
• Кроме того, следует брать смывы из дугласова
пространства для цитологического исследования.
• За рубежом после ревизии органов малого таза
производят перевязку дистальных концов
фаллопиевых труб для предотвращения возможного
опухолевого распространения во время манипуляции с
маткой.

89. Показания для проведения
лимфаденэктомии:
• Глубина инвазии опухоли более 1/2
миометрия;
• Переход на цервикальный канал;
• Метастазы в яичниках и
лимфатических узлах;
• Низкая дифференциация опухоли.

90. 2). Комбинированное (оперативное лечение и
дистанционная лучевая терапия).
3). Сочетанная лучевая терапия
(внутриполостная и дистанционная лучевая
терапия).
4). Гормонотерапия (депо-гестагены – 17ОПК,
депостат, депо-провера; антиэстрогены -
тамоксифен, торемифен, ралоксифен;
агонисты ГнРГ- бусерелин, люкрин депо,
золадекс, диферелин и др.).
5). Комплексное (оперативное лечение и
химиотерапия) (винкристин, фторурацил,
циклофосфан, адриамицин, цисплатин,
таксол и др.).

91. Закон Бергонье и Трибандо
• «Чувствительность тканей к
облучению прямо
пропорциональна
митотической активности и
обратно пропорциональна
дифференцированности
клеток».

92. Лечение РТМ
• ІА стадия: при поражении только
эндометрия вне зависимости от
гистологической структуры опухоли
и степени ее дифференцировки
достаточно выполнить простую
экстирпацию матки с придатками
(пангистерэктомию) без какой-либо
адъювантной терапии.

93. Лечение РТМ
• ІВ стадия: при поверхностной инвазии, локализации
опухоли небольших размеров высокой степени
дифференцировки в верхнезадней части матки вполне
достаточно произвести простую пангистерэктомию без
адъювантного лечения.
• При инвазии до 1/2 миометрия, G2- и G3 – степенях
дифференцировки, больших размерах опухоли и
локализации в нижних отделах матки показана
пангистерэктомия и лимфаденэктомия.
• При отсутствии метастазов в лимфатических узлах
малого таза после операции проводят
эндовагинальное внутриполостное облучение.
• При невыполнимости лимфаденэктомии после
операции следует провести лучевую терапию до
суммарной очаговой дозы 45-50 Гр.

94. Лечение РТМ
• ІС - ІІА G2- G3; ІІВ G1 стадия: производят
пангистерэктомию, лимфаденэктомию.
• При отсутствии метастазов в
лимфатических узлах и злокачественных
клеток в перитонеальной жидкости, при
неглубокой инвазии после операции
следует провести эндовагинальное
внутриполостное облучение.
• При глубокой инвазии и низкой степени
дифференцировки опухоли проводят
сочетанную лучевую терапию.

95. Лечение РТМ
• ІІІ стадия: оптимальным объемом операции следует
считать пангистерэктомию с выполнением
лимфаденэктомии.
• При выявлении метастазов в яичниках и/или м/трубах
необходимо произвести резекцию большого сальника
(оментэктомию).
• Оментэктомия производится и в случае диагностики
серозно-папиллярного рака эндометрия.
• В дальнейшем проводится лучевая терапия.
• При обнаружении метастазов в парааортальных
лимфоузлах целесообразно их удаление.
• В том случае, когда удалить метастатически
измененные лимфоузлы не представляется
возможным, необходимо провести наружное
облучение данной области.

96. Лечение РТМ
• ІV стадия: лечение проводится по
индивидуальному плану с
использованием при возможности
хирургического метода лечения,
лучевого и химиогормонотерапии.

97. Прогноз
• Стадия болезни в момент диагностики
опухоли – самый важный
прогностический фактор,
• 5-летняя выживаемость варьирует от
76% в 1 стадии,
• при 2 стадии - 59 %,
• при 3 стадии - 29%, до 10%
• в 4с тадии заболевания.
• Все стадии – 66% (FIGO,1994).

98. • Проведение адекватного хирургического,
лучевого и химиогормонального лечения
позволяет улучшить показатели 5-летней
выживаемости при 1 стадии до 85%, 2 стадии
до 75%, 3 стадии до 56%.
• Важными прогностическими факторами
является:
• поражение шейки матки
• лимфатических узлов (особенно тазовых
и/или парааортальных),
• инвазия миометрия,
• патогистологическая дифференцировка.
• Меньшее значение имеют возраст больной,
клеточный тип опухоли, ее размер, наличие
раковых клеток в асцитической жидкости.

99. Самостоятельная гормонотерапия
• Кандидатами на СГТ являются женщины
репродуктивного возраста с АГЭ и РЭ (1а
стадия).
• Показано комплексное обследование:
• тщательный анамнез (менархе, фертильность и
т.д.);
• УЗИ м/таза (трансабдоминально и
трансвагинально в режиме «серой» шкалы;
• ЦДК (определение толщины эндометрия,
глубины инвазии);
• Цервикогистероскопия с прицельной биопсией
эндометрия или РДВМ.

100. Самостоятельная гормонотерапия
• При патологии эндометрия у молодых
больных с целью сохранения матки
оценивать степень распространения
опухоли приходится лишь по комплексу
диагностических мероприятий, поэтому
уровень ответственности в постановке
правильной стадии процесса
чрезвычайно велик.

101. Механизм действия прогестинов и
эндогенного прогестерона
17 ОПК (МПА) Прогестерон
- снижение пролиферативной активности
и митотического индекса
- увеличение структурной и функциональной
дифференцировки
- секреция в железах
-секреторное истощение
- десквамация эпителия
Рак эндометрия Эндометрий
во 2 фазе м.ц.

102. Схема этапов лечения СГТ
• Начальный рак эндометрия
• Онкологический этап
• Гормональная реабилитация
• Выздоровление

103. Схема СГТ при АГЭ (17-ОПК)
5 0 0 м г х
500 мг х
3 раза в
500 мг х
2 раза в
неделю
1 раз в
неделю
2 месяца
неделю
2 месяца
15 грамм
2 месяца
ОД
30-32 грамма
Атрофия
эндометрия
ДДЭ

104. Схема СГТ при РЭ (17-ОПК)
500 мг
через
день
2 месяца
5 0 0 м г
ежедневно
20 грамм
40 – 45
грамм
Постепенное
снижение
интенсивности
гормонотерапии
ДДЭ
ОД
65 – 75
грамм
Атрофия
эндометрия

105. Рак эндометрия и
беременность.
• Karlen и соавт. (1972) собрали в литературе 6
наблюдений РЭ у беременных, причем в 4 из
них имелась аденоакантокарцинома.
• Я.В. Бохман и А.Т. Волкова (1981) описали
экзотическое наблюдение гистологически
доказанной умереннодифференцированной
аденокарциномы эндометрия, выявленной при
диагностическом выскабливании по поводу
ациклических маточных кровотечений у 33-
летней больной.
• Она отказалась от лечения и поступила
повторно в клинику через 5 мес с 16-недельной
беременностью

106. Рак эндометрия и
беременность.
• Была произведена расширенная экстирпация
матки с придатками, причем при тщательном
гистологическом исследовании определялся
лишь один микроскопический участок опухоли
в теле матки.
• Авторы связывают регресс опухоли с
прогестиновым эффектом беременности и
приводят свои наблюдения над 4 больными с
высокодифференцированной
аденокарциномой эндометрия, излеченными с
помощью прогестинотерапии, которые родили
здоровых детей.

107. Рак эндометрия и беременность.
• Е.Г. Новикова и соавт. (2004) приводит
результаты проведенного двухэтапного
органосохраняющего лечения (СГТ) из 100
больных с АГЭ (43 человека) и начальным РЭ
(1а ст.) (57 человек) у 20 пациенток наступило
30 беременностей.
• Из них 14 закончились рождением здоровых
детей, 9 – самопроизвольным выкидышем, 7 –
искусственным абортом.
• Беременность в этом случае явилась
заключительным результатом проведенной
терапии и максимальным проявлением медико-
социальной реабилитации женщин, излеченных
от предрака и начального РЭ.

108. Профилактика рака тела матки на
современном этапе
• Клинический аспект проблемы состоит в
реальной возможности профилактики
гормонозависимых опухолей,
• в том числе РЭ, путем нормализации
нарушенных функций в репродуктивной
системе (восстановление овуляции, устранение
гиперэстрогении), особенно для лиц молодого
возраста,
• и компенсации метаболических нарушений
(борьба с ожирением, гиперлипидемией и
гипергликемией) в более старшем возрасте.

109. Профилактика рака тела матки на
современном этапе
• Возможности первичной профилактики рака
органов репродуктивной системы у женщин,
направленной на устранение этиологических
факторов, представляются в настоящее время
проблематичными.
• Более реально проводить вторичную
профилактику, которая направлена на
выявление и лечение предраковых
заболеваний (дисплазии эпителия различной
степени) и преинвазивного рака.

110. Профилактика рака тела матки на
современном этапе
• Становится все более очевидным, что
реальные успехи практической
онкологии почти исключительно
определяются «удельным весом» ранних
форм злокачественных опухолей,
• их надежным выявлением и
своевременным адекватным лечением.

111. БЛАГОДАРЮ
ЗА ВНИМАНИЕ !

112. КРАСНОЯРСК
2011

113. Литература:
1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.- Л.: Медицина,1989. – 464 с.
2. Вишневская Е.Е. Рак и беременность. – Мн.: Выш. шк., 2000. – 320 с.
3. Вишневская Е.Е. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли
женских половых органов. - Мн.: Выш. шк., 2002. – 416 с.
4. Вуд М., Банн П. Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ.-
М.:«Издательство Бином», 1997 г. – 560 с.
5. Гинекология по Эмилю Новаку. Под ред. Дж. Берека, И. Адаши и П. Хиллард. Пер.
с англ. – М., Практика, 2002. – 896 с.
6. Гранов А.М., Винокуров В.Л. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии.
– СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2002. – 352 с.
7. Классификация злокачественных опухолей TNM (шестое издание). Перевод и
редакция проф. Н.Н. Блинова. Санкт-Петербург, «Эскулап», 2003. – 243 с.
8. Максимов С.Я. Минимальный рак эндометрия. – СПб: Гиппократ, 1994. – 152 с.
9. Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Пронин С.М. Предрак и начальный рак эндометрия у
женщин репродуктивного возраста. – М.: ООО «МИА» , 2005 – 136 с.
10. Онкогинекология: Руководство для врачей /Под ред. З.Ш. Гилязутдиновой и М.К.
Михайлова. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 384 с.
11. Рак тела матки. Практическая онкология. СПб.:»Отечественная школа
онкологов», 2004. – Т.5, №1. -76 с.
12. Руководство по эндокринной гинекологии /Под ред. Е.М. Вихляевой.- М.: ООО
«Медицинское информационное агентство», 1998. – 768 с.
13. Харитонова Т.В. Рак тела матки. Современная онкология. М.: Издательство
«Медиа Медика», 2000. – Т.- 2, №2. - С.44-48.
14. Чиссов В.И., Старинский В.В. (ред.). Злокачественные новообразования в
России в 2000 году (заболеваемость и смертность). – М.:МНИОИ им. П.А. Герцена,
2002. – 264 с.