09смирнова

1. Дифференциальная
диагностика анемий
Зав.кафедрой клинической гематологии
и трансфузиологии БелМАПО
проф.Смирнова Л.А.

2. Преобладающим
гематологическим синдромом,
встречающимся в практике
терапевта, является
анемический. Анемия – это
снижение уровня гемоглобина
(и эритроцитов)в единице
объема крови.

3. Неверифицированные анемии
по-прежнему составляют
значительную часть больных,
направленных терапевтами в
гематологические кабинеты
страны. В среднем эта доля ежегодно
составляет 36% от числа всех анемий.

4. Анемию констатируют при
уровне гемоглобина
 < 120 г/л - для женщин
фертильного возраста
 < 110 г/л – для беременных
 < 130 г/л для мужчин

5. Патогенетические группы анемий
Острая постгеморрагическая
Железодефицитная
Анемия, связанная с нарушением
синтеза или утилизации порфиринов
Мегалобластные
Гемолитические
Анемии, обусловленные нарушением
пролиферации клеток костного мозга

6.  Патогенетических групп
анемий 6
 Нозологических форм
анемий более 50.

7. В практике терапевта:
 Железодефицитная анемия
составляет около 70-80% от
всех анемий
 До 20-30% приходится на АХЗ
 В12-, фолиеводефицитная–5-7%
 Гемолитическаие анемии 2-3%

8. Структура анемий в амбулаторной
практике терапевта

9.  Первая задача терапевта на
начальном этапе диагностики
разделить анемии на ЖДА и
нежелезодефицитные.
Что взять за критерий?

10. С чего начать скрининг
анемического синдрома?
 Общий анализ крови предоставляет
следующие характеристики красной
крови (усредненные):
 MCV –средний объём эритроцита
 MCH – среднее содержание Hb
 RDW – широта распределения

11. По показателям MCV,MCH
анемии можно разделить
 На гипохромные микроцитарные
– это ЖДА, часть АХЗ.
 На нормохромные нормоцитарные
анемии – АХЗ, гемолитические,
острые постгеморрагические
 На макроцитарные гиперхромные:
В12,фолиеводефицитные, МДС .

12. На основе только
морфометрических
параметров МСV, МСН,
RDW принять однозначное
правильное диагностически
значимое решение не
представляется возможным.

13. Скрининг
 В большинстве ЛПУ
Республики основным тестом
скрининга при анемиях
продолжает оставаться тест
“Сывороточное железо”.

14. “Сывороточное железо”.
 Клиническая трактовка:
 Показатель снижен < 11 мкмоль/л
– ЖДА
 нормальный > 11 до 26 – анемия не
ЖДА
 Показатель повышен > 26-28
мкмоль/л – не ЖДА, перегрузка железом?

15. Сниженное значение СЖ еще не
свидетельствует о
железодефицитном характере
анемии, а нормальный показатель
теста “Сывороточное железо” не
отрицает диагноза ЖДА и,
следовательно, на основе
показателя СЖ, нельзя принять
диагностически верное решение.

16. “Сывороточное железо”.
 Таким образом, показатель СЖ как
единичный тест не может быть
использован для целей скрининга при
анемическом синдроме.
 Какой тест использовать для
скрининга?

17. Ферритин сыворотки!
 В физиологических условиях
уровень сывороточного
ферритина (СФ) коррелирует с
запасами железа в организме: 1
мкг/л ферритина сыворотки
соответствует в норме 8 мг
депонированного железа

18. Диагностическая надежноститесть тестов
феррокинетики
 Диагностическая эффективность
исследования СЖ для диагностики
дефицита железа составляет 51,4%, а
диагностическая эффективность
Сывороточный Ферритин <20 мкг/л
свидетельствует о дефиците железа в
100% . ЖДА – единственная анемия с
СФ <20 мкг/л!

19. Минимальный скрининг при
анемическом синдроме
включает определение 2
тестов :
уровня гемоглобина и
сывороточного ферритина

20. НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ
ФЕРРИТИНА СЫВОРОТКИ КРОВИ
 Женщины фертильного возраста 20- 150мкг/л
 Мужчины 20- 250мкг/л
 Дети в возрасте более 6 месяцев 20 - 60мкг/л

21. В физиологических условиях изменения
уровня СФ прямо связаны с процессами
метаболизма железа и отражают
содержание железа в депонирующем
фонде.
При патологических состояниях
(опухоли, воспаление) уровень
ферритина в сыворотке значительно
повышается, поскольку ферритин
является белком острой фазы, однако не
отражает запасы железа

22. Анемия при хронических
заболеваниях - АХЗ ( D63):
всегда вторична, возникает на фоне
воспалительного процесса или
опухоли; степень тяжести зависит от
величины очага воспаления или
опухоли; рефрактерна к лечению
препаратами железа.

23. Анемия при злокачественных
новообразованиях – вариант АХЗ
Дополнительные причины:
 Химиотерапия или лучевая терапия
 Метастазы рака в костный мозг
 Вторичный раковый миелофиброз
 ГА – микроангиопатическая
 Кровотечения
 Дефицит фолатов, вит.В12

24. АХЗ и ЖДА:тесты феррокинетики
Лабораторный
показатель
Норма АХЗ ЖДА
Сывороточное
железо
Ж 11-26
М 13-30 N или <N <N
ОЖСС 45-70 N или <N N или >N
Ферритин
Ж 20-150
М 20-250
>150
>250
<20

25. Ферритин ( СФ) и СРБ
 При воспалении уровень СФ высокий
и коррелирует с СРБ
 При опухолях Ферритин повышен в
10-50 раз , СРБ - умеренно, СФ не
коррелирует с СРБ.
 Ферритин – неспецифический
опухолевый маркер и маркер
воспаления, а СРБ- прежде всего
маркер воспаления

26. Внедрение более эффективного по
информативности, временным и
финансовым затратам теста для
диагностики и мониторинга анемий
возможно, благодаря наличию
отечественного набора “ ИФА-
Ферритин” для определения
ферритина в сыворотке крови и
отечественного прибора для ИФА
исследований “Витязь”.

27. Алгоритм диагностики анемического синдрома на основе
27
ферритина (амбулаторный этап)
Уровень гемоглобина < 120 г/л
Ферритин сыворотки крови
< 20,0 мкг/л ≥ 200,0 мкг/л ≥ 700,0 мкг/л
Железодефицитная
анемия
Клинические
исследования для
выявления
причины дефицита
железа,
ферротерапия.
Исследование
белков
острой фазы,СРБ
клинический
поиск очага
воспаления,
онкопоиск,
консультация
гематолога.
Консультация гематолога,
Исследование
костномозгового
пунктата
трепанобиоптата;
после исключения
заболевания системы
кроветворения (лейкозы,
МДС, аплазия и др.)
продолжить онкопоиск.

28. Показатель сваороточного
ферритина используется
 Для диагностики и адекватного
мониторинга ферротерапии, а
также мониторинрга терапии
анемии хронического
заболевания

29. Макроцитарные анемии
 В12- и фолиеводефицитные
 Другие макроцитарные анемии:
МДС, патология печени,
состояние после спленэктомии,
часть гемолитических анемий

30. Информативность общего
анализа крови существенна
 Панцитопения:анемия, лейкопения,
ретикулоцитопения,тромбоцитопения,
что характерно для В12, фолиевого
дефицитов и МДС.Тромбоцитопения –
показание для консультации
гематолога, исследования костного
мозга, концентрации В12, фолиевой
кислоты ----- лечение

31. Гемолитические анемии
Триада признаков:
 Анемия,
 Ретикулоцитоз
 Гипербилирубинемия за счет
непрямого билирубина /
гемоглобинемия и гемоглобинурия

32. Скрининг при
гемолитической анемии
 Общий анализ крови+tr+ ретикулоциты
 Билирубин (п, н/п), АСТ,АЛТ, ЛДГ
 Свободный Hb плазмы, Hp
 Осморезистентность эритроцитов
 Р.Кумбса прямая, непрямая
 Протеинограмма
 Моча на уробилин, свободный Hb желчные
пигменты, гемосидерин
 УЗИ органов брюшной полости