5 егоров

1. Организация скрининга пациентов с
высоким риском смерти и социально
значимых заболеваний в амбулаторной
практике
г. Витебск, ВГМУ
зав. кафедрой поликлинической терапии
доц. К.Н. Егоров

2. Динамика естественного прироста (убыли)
населения по регионам Республики Беларусь
2

3. Ожидаемая продолжительность жизни
мужчин при рождении 2011 г.
- 12 лет!
Беларусь - ожидаемая средняя продолжительность жизни: 70,3 года
мужчины: 64,5 года; женщины: 76,4 лет

4. Итоги 2013 года
по Бешенковическому району:
1. Умерло из-за болезней 300 человек
2. Родилось 150 детей
Проблемы:
1. ИБС – 87 человек
2. Инсульты - 65 человек (+ 14)
3. Внешние причины – 44 человека
• Отравления алкоголем 13 человек
• Самоубийства 10 человек
3. Онкология – 35 человек
4. Заболевания органов дыхания – 19 чел (+3)

5. Профилактика ОРИ

6. Снижение смертности от ССЗ
в большинстве стран обусловлено,
в основном, уменьшением факторов риска
Лечение Факторы риска Необъяснимо
Ford E.S. et. al. N. Engl. J. Med. 2007, 356/ 2388-98

7. Снижение смертности от ССЗ
в большинстве стран обусловлено,
в основном, уменьшением факторов риска
Лечение Факторы риска Необъяснимо
Ford E.S. et. al. N. Engl. J. Med. 2007, 356/ 2388-98

8. ВВккллаадд ррааззллииччнныыхх ффааккттоорроовв вв сснниижжееннииее
ссммееррттннооссттии оотт ИИББСС
IMPACT (США 1980-2000)
Ford E.S. et. al. N. Engl. J. Med. 2007, 356/ 2388-98

9. ВВккллаадд ррааззллииччнныыхх ффааккттоорроовв вв сснниижжееннииее
ссммееррттннооссттии оотт ИИББСС
IMPACT (США 1980-2000)
Ford E.S. et. al. N. Engl. J. Med. 2007, 356/ 2388-98

10. Оценка абсолютного риска смерти от ССЗ в
ближайшие 10 лет на основании шкалы SCORE
(Systematic Coronary Risk Evaluation)
Общий
холестерин
(ОХС)
Холестерин
липопротеинов
низкой
плотности (ХС
ЛНП)
Все население < 5 ммоль/л < 3 ммоль/л
Больные с
клинически
выраженным
сердечно
сосудистым
заболеванием
или диабетом
< 4.5 ммоль/л < 2.5 ммоль/л
Шкала SCORE.
12 эпидемиологических
исследований 205 178 человек

11. Ежегодное определение среди всех
пациентов старше 40 лет риска смерти
в ближайшие 10 лет по таблице
SCORE, анкетирование пациентов на
наличие стенокардии (по опроснику
Роузе), риска онкопатологии,
предписанные приказами, оказалось не
реальной задачей в связи с дефицитом
времени и кадров.

12. Для проведения скрининга
пациентов с комбинацией факторов
риска, нами создана компьютерная
программа «Профилактика» и
отрабатываются алгоритмы
выявления в АПУ пациентов с
высоким риском смерти и ССЗ.

13. Компьютерная программа «Профилактика»
позволяет определить на основании использования
международно-признанных анкет и исследований
доступных любой районной поликлинике
1. Риск смерти пациентов в ближайшие 10 лет
(по таблице SCORE), и его снижение при
устранении отдельных факторов риска
2. Риск инсульта для пациентов старше 54 лет
(по данным Фременгемского исследования),
3. Риск сахарного диабета (на основании теста
FINDRISC),
4. Риск ХОБЛ (с рекомендацией выполнения
спирографии)

14. Компьютерная программа «Профилактика»
позволяет определить на основании использования
международно-признанных анкет и исследований
доступных любой районной поликлинике
5. Перечисляет все выявленные у пациента
факторы риска ССЗ, в том числе рассчитывает
наличие метаболического синдрома и
синдрома Z;
6. Указывает на обнаруженные поражения
органов-мишеней;
7. Указывает на имеющиеся сердечно-
сосудистые заболевания и СД 2 типа;
8. Для пациентов с АГ - риск сердечно-
сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет

16. Cмертельный квартет
В 1989г. N.M. Kaplan
охарактеризовал сочетание
абдоминального ожирения,
нарушенной толерантности к
глюкозе, АГ и
триглицеридемии как
“смертельный квартет”.
• Ожирение
• Сахарный диабет или
абдоминальное ожирение
• Гипертония
• Дислипопротеинемия

17. Абдоминальное ожирение
повышает риск:
ААббддооммииннааллььннооее
оожжииррееннииее
АГ более, чем на 50%
ОНМК в 7 раз
ИБС в 2-4 раза
ОИМ в 4-10 раз
Смертность в 2,3 раза

18. Диагностика МС
Диагностика МС проводится согласно «Клиническому
протоколу диагностики, лечения и медицинской
реабилитации взрослого населения РБ с избыточной
массой тела и ожирением», при наличии у пациента
абдоминального ожирения и 2-х из 4-х признаков:
повышения уровня триглицеридов, снижения уровня
холестерина липопротеидов высокой плотности,
АД ≥ 130/85 мм рт. ст. мм рт. ст. или наличии леченой
артериальной гипертензии (АГ), гликемии натощак ≥5,6
ммоль/л или ранее диагностированном сахарном диабете
(СД) 2 типа.
При этих условиях возможны 6 вариантов
сочетания симптомов, при наличии которых можно
констатировать у пациента наличие МС.

19. Диагностика МС
Согласно «Национальным рекомендациям по
профилактике ССЗ в клинической практике»,
количество вариантов для диагностики МС (3 из 5
признаков) увеличивается до 10.
Оценить все возможные комбинации симптомов,
которые могут суммироваться в МС и «искать
наличие других компонентов МС, если выявлен его
один компонент», в условиях дефицита времени на
амбулаторном приеме оказывается для врача не
всегда реальной задачей.

20. Диагностика МС
Сложна диагностика МС при его начальных
проявлениях, при нормальном или умеренно
увеличенном индексе массы тела (ИМТ), но
увеличенной окружности талии;
когда систолическое АД у пациентов находится в
пределах 130-139/85-89 мм рт. ст. и
воспринимается врачом и пациентом как
нормальное без учета других симптомов,
составляющих МС.
Диагностика МС в условиях сельской врачебной
амбулатории является еще более сложной
задачей.

21. Часто ли встречаются проблемы с
весом у жителей нашей страны ?
Избыточный вес имеют
35% мужчин и 29% женщин
Ожирением страдают
8% мужчин и 16% женщин,
т.е.
проблемы с весом имеются
у 44% населения !!!

22. Прогноз роста ожирения
в ближайшие 15 лет
5500
4400
3300
2200
1100
00
11996600
11997700
11998800
11999900
22000000
22001100
22002200
22003300
ССШШАА
Великобритания
Маврикий
Австралия
Бразилия
Процент
населения
с ИМТ > 30
kg/m2
Доля пациентов с ожирением: текущая и прогнозируемая

24. Компьютерная программа «Профилактика»
позволяет определить на основании использования
международно-признанных анкет и исследований
доступных любой районной поликлинике
9. Указывает врачу на симптомы, требующие
исключения онкопатологии;
10.Обращает внимание врача на вероятность у
пациента анемии;
11.При наличии болей в области сердца – на
вероятность стенокардии (по опроснику
Роузе);

26. Растет детский и женский алкоголизм

27. ВОЗ сделала вывод, что процесс вырождения
любой нации неизбежен, если потребление
чистого спирта на душу населения составляет
более 8 л в год.
По официальным данным,
потребление алкоголя в Беларуси –
более 15 л в год !
По данным Национального
статистического комитета 2010

28. Злоупотребление алкоголем ухудшает прогноз в
отношении вероятности возникновения и
неблагоприятного течения ряда заболеваний
 Отравления алкоголем,
 Суицидов,
 Инсультов,
 Пневмонии тяжелого течения,
 Цирроза печени
 Язвы желудка и кровотечения,
 Тяжелых травм (в быту, «авто», на
производстве),
 Онкологии

29. Итоги 2013 года
по Бешенковическому району:
1. Умерло из-за болезней 300 человек
2. Родилось 150 детей
Проблемы:
1. ИБС – 87 человек
2. Инсульты - 65 человек (+ 14)
3. Внешние причины – 44 человека
• Отравления алкоголем 13 человек
• Самоубийства 10 человек
3. Онкология – 35 человек
4. Заболевания органов дыхания – 19 чел (+3)

30. Существует много фактических
данных об эффективности раннего
выявления и краткого
консультирования лиц с опасным и
вредным употреблением алкоголя.
Эти данные основаны на результатах
многочисленных исследований,
проведенных в различных странах.

31. Компьютерная программа «Профилактика»
позволяет определить на основании использования
международно-признанных анкет и исследований
доступных любой районной поликлинике
12.Обеспечивает скрининг наличия алкогольных
проблем (теста CAGE JA Ewing, 1984 или
БРВП или УРВО ),
13.Депрессии ,
14.Суицидальной настроенности;

32. 1.Вам никогда не казалось, что
следует уменьшить употребление
алкоголя?
2. Испытываете ли вы раздражение
из-за вопросов к вам об
употреблении алкоголя?
3.Испытываете ли вы чувство вины
за то, как вы пьете?
4.Похмеляетесь ли вы по утрам?
А. А. Александров «Выявление и лечение расстройств, связанных с употреблением
алкоголя в условиях общемедицинской практики» Минск 2007

33. II этап скрининга
При положительном ответе на любой
из вопросов теста CAGE (УРВО), с
помощью введенного в компьютер
теста AUDIT выясняется
выраженность алкогольных проблем.

34. Алгоритм действий врача ПМП по
итогам анкетирования AUDIT
Вид проблем Критерии
проблем
Тактика врача ПМП
Отсутствие
(низкий риск)
AUDIT<8
<280 г/нед - М
<140 г/нед -Ж
Информирование о рисках,
поддержание
ООппаассннооее AUDIT 8-15
>280 г/нед -М
>140 г/нед -Ж
Короткий совет
ВВррееддннооее AUDIT 16-19
>350 г/нед -М
>210 г/нед -Ж
Консультирование с
последующим наблюдением
ЗЗааввииссииммооссттьь AUDIT >20
Критерии МКБ
Направить к наркологу
или психотерапевту

35. По прогнозу ВОЗ к 2020 году смертность от
тяжелых депрессий, зачастую приводящих
к суицидам, выйдет на 2 место среди
других причин смертности, опередив таким
образом рак и оставив впереди себя лишь
ССЗ, а в ближайшие 20 лет депрессия
станет заболеванием номер один в мире,
опередив сердечно-сосудистые
заболевания!
(ВОЗ, 2009)

36. 8 главных факторов, обуславливающих более
90% риска развития ИМ:
Исследование INTERHEART (52 страны; случаи ИМ = 15152,
11.. ДДииссллииппииддееммиияя -- 33,,2255
22.. ККууррееннииее -- 22,,8877
33.. ССттрреесссс ии ддееппрреессссиияя -- 22,,6677
44.. ССааххааррнныыйй ддииааббеетт -- 22,,3377
55.. ААррттееррииааллььннааяя ггииппееррттееннззиияя -- 11,,9911
66.. ААббддооммииннааллььннооее оожжииррееннииее -- 11,,6622
77.. ГГииппооддииннааммиияя -- 00,,8866
88.. ММааллооее ппооттррееббллееннииее ооввоощщеейй ии ффррууккттоовв -- 00,,7700
22000044 гг
контрольная группа = 14800)

37. I этап скрининга – проведение теста
Whooley M.A. et al.,1997 (2 вопроса)
II этап скрининга – проведение теста
Zung W.W.K. Self-Rating Depression
Scale, который позволяет оценить
выраженность депрессии
Zung WW (1965) A self-rating depression scale. Archives of General Psychiatry
12: 63-70 PMID 14221692

38. Выявить депрессию можно с
помощью всего двух вопросов!
Часто ли в течение последнего месяца
Вас беспокоили:
1)снижение настроения, чувство
подавленности и безысходности?
2)снижение заинтересованности и
удовольствия от выполняемого дела?
ACP J Club 1998;128:10. Abstract of: Whooley M.A., Avins A.L., Miranda J., Browner
W.S. Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J
Gen Intern Med 1997;12:439—45, and from the accompanying Commentary by G.M.
Devins.

39. Алгоритм действий врача ПМП по итогам
скрининга депрессии по тесту Занга
Вид проблем Баллы Тактика врача ПМП
Отсутствие депрессии <50 Поддержание
Легкая депрессия
ситуативного или
невротического генеза
51 – 59 Короткий совет по
устранению проблем,
лечение невроза
Субдепрессивное
состояние или
маскированная депрессия
60 – 69 Направить к психиатру
или психотерапевту
Истинная депрессия 70 и
более
Направить к психиатру
или психотерапевту

40. Скрининг суицидальных состояний
1. Чувствуете ли Вы, что у Вас есть
будущее?
2. Бывает ли у Вас чувство, будто
жизнь не стоит того, чтобы за нее
держаться?
3. Случалось ли Вам когда-нибудь
переживать совершенно
беспросветное отчаяние и
безнадежность?
Л.Н. Юрьева Клиническая суицидология, 2006 г.

41. Скрининг суицидальных состояний
При положительных ответах продолжаем:
4.Не бывает ли у Вас ощущения, что
лучше бы умереть и оставить все это?
5.У Вас когда-нибудь возникали мысли
покончить с жизнью?
6.Имели ли Вы в прошлом мысли о
совершении суицида?
7.Совершали ли Вы в прошлом
суицидальную попытку?
Л.Н. Юрьева Клиническая суицидология, 2006 г.

42. II этап скрининга риска суицида
При положительном ответе на любой
из вопросов теста,
пациент направляется на
консультацию к психотерапевту
(психиатру) для выяснения степени
выраженности проблемы

43. Главные модифицируемые факторы
риска заболеваемости и смертности
Высокая смертность, развивающиеся
страны
Ниже уровень смертности,
развивающиеся страны
Развитые страны
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
attributable mortality
(In thousands; total 55 861 000)
(1) Ezzati et al. Lancet 2002;360:1347-13600
АГ
Курение
Высокий холестерин
Высокий ИМТ
Малоподвижный образ жизни
Злоупотребление алкоголем
Продолжительность жизни
сокращается на 13 лет у мужчин и
на 14 лет у женщин

44. по отношению к бремени болезней, ранжированных в
соответствии с их удельным весом в общем числе DALY
Ранг
Ведущие факторы риска в Беларуси
Мужчины Женщины
Факторы риска Всего
DALY (%) Факторы риска Всего
DALY (%)
1 Алкоголь 21,2 АГ 18,3
2 Курение 19,7 Высокий уровень
в Беларуси курит
более 55 % мужчин и 20 % женщин !
холестерина 15,6
3 АГ 15,6 Ожирение 12,2
4 Высокий уровень
холестерина 13,0
Недостаточное
потребление
фруктов и овощей
8,1
5 Ожирение 7,7
Недостаточная
физическая
активность
6,2
WHO, 2003с, цитировано по «Обзорная сводка о состоянии здоровья в Беларуси
2005.- Highlights on health WHO Regional Office for Еurope

45. Компьютерная программа «Профилактика» позволяет
определить на основании использования международно-
признанных анкет и исследований доступных любой
районной поликлинике
16. Для курящих пациентов - уточняет
готовность изменить привычное поведение
(бросить курить) и степень никотиновой
зависимости, что позволяет
ориентироваться в необходимой
фармакологической поддержке при
консультировании пациента

46. Практическое использование
программы «Профилактика»
 На основании использования программы
«Профилактика» предложен алгоритм
ранней диагностики сахарного диабета
(включая сельские врачебные амбулатории)
;
 Алгоритм консультирования желающих
бросить курить

48. тест FINDRISC

51. На втором этапе скрининга
врач, в зависимости от обнаруженных ФР, наличия
и давности исследований, выполненных до
обращения к нему, диагностических возможностей
лечебного учреждения, направлял пациента для
дальнейшего обследования и привлекал для
консультирования других специалистов
(психотерапевта, нарколога, кардиолога,
эндокринолога, окулиста, онколога и др.).
При «пограничных» уровнях гликемии, высоком или
умеренном риске СД 2 типа по итогам теста,
пациенту выполняли тест на толерантность к
глюкозе (ТТГ), определяли ТГ и ЛПВП, мочевую
кислоту.

52. Апробация программы
В поликлиниках г. Витебска обследовано
355 мужчин и 620 женщин от 18 до 80 лет.
Оценена возможность использования
программы во время профилактических
осмотров на предприятиях в районных
центрах Поставах, Глубоком, Верхнедвинске,
сельских врачебных амбулаториях.
Полученные данные обработаны с
использованием программ Statistiсa 6.0, Excel
2010. Для выявления корреляционных
взаимосвязей применялся ранговый анализ
Спирмена.

53. Программа «Профилактика» позволяет:
11.. ООббеессппееччииттьь ддооккллииннииччеессккууюю
ппррееддввааррииттееллььннууюю ддииааггннооссттииккуу
ссттееннооккааррддииии,, ооннккооппааттооллооггииии,, ннииккооттииннооввоойй
ззааввииссииммооссттии,, ааллккооггооллььнныыхх ппррооббллеемм,,
ддееппрреессссиийй,, ооццееннииттьь рриисскк ссууииццииддоовв
22.. ООццееннииттьь ввыырраажжееннннооссттьь ээттиихх ппррооббллеемм
33.. ВВыыддееллииттьь ггррууппппыы ппааццииееннттоовв,, ииммееюющщиихх
ввыыссооккиийй рриисскк ссммееррттннооссттии ддлляя ббооллееее
ааккттииввнноойй сс ннииммии ппррооффииллааккттииччеессккоойй
ррааббооттыы

54. Программа «Профилактика»
4. Делает реальной организацию
консультирования в ЛПУ курящих
пациентов, злоупотребляющих алкоголем
или имеющих избыточный вес.

55. Программа «Профилактика» позволяет:
5. Улучшить информирование пациентов
о значимости и возможностях
устранения факторов риска
6. Убедить пациентов в связи между
образом жизни и болезнью, повысить
их ответственность за свое здоровье
7. Помочь им составить план изменения
поведенческих привычек с целью
снижения рисков
8. Повысить комплаенс пациентов в
отношении лекарственной терапии

56. Программа «Профилактика» позволяет:
9. Проводить скрининг описанных
выше проблем пациентов в ходе
профилактических осмотров в
трудовых коллективах

57. Программа «Профилактика»
10. Может быть использована при
проведении занятий с группами
пациентов в «школах здоровья»

58. Программа «Профилактика» позволяет:
11. Программа может быть
использована психотерапевтами,
психиатрами и наркологами при
проведении медицинских комиссий
(водительской, на право ношения
оружия и др.), для выявления
депрессий и определения
суицидального риска.

59. 12. Программа «Профилактика»
позволяет облегчить работу врачей
амбулаторной практики и повысить ее
эффективность,
делает реальным решение задач,
стоящих перед Вами,
экономит время и бумагу в сравнении
с традиционным анкетированием

61. Приглашаем Вас в Витебск!