2 александров

1. Депрессия в
общемедицинской
практике: принципы
выявления и лечения
Алексей Алексеевич Александров
Врач-психиатр-нарколог, психотерапевт,
заведующий УЗ МОКЦ «Психиатрия-
наркология», доцент, к.м.н.

2. РАБОЧИЕ БУДНИ ОБЫЧНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

3. Для депрессивных
Вам - к психиатру!

4. ПОЧЕМУ ВРАЧИ АМБУЛАТОРНОЙ СЛУЖБЫ
ДОЛЖНЫ ЗАНИМАТЬСЯ ЕЩЕ И ДЕПРЕССИЯМИ?
 У ВРАЧЕЙ-ТЕРАПЕВТОВ своих забот хватает:
 диспансеризацией всех охвати,
 перевыписки льготных рецептов не допусти,
 онкологию не пропусти (не запусти),
 очередь на приеме не создай,
 медицинскую документацию оформи правильно,
 И ЧТОБЫ НЕ БЫЛО НИ ОДНОЙ ЖАЛОБЫ В
УЗО (КОМИТЕТ, ИСПОЛКОМ, МИНЗДРАВ)!
 Еще и ДЕПРЕССИЯМИ заниматься мы должен?
 ТУТ НА ОСНОВНЫЕ ДЕЛА ВРЕМЕНИ НЕТ!
«ДЕПРЕССИЯМИ» пусть занимаются ПСИХИАТРЫ!

5. ННоо ппссииххииччеессккииее рраассссттррооййссттвваа
((ттррееввооггаа,, ддееппрреессссиияя)) ввссттррееччааююттссяя вв
ааммббууллааттооррнноойй ппррааккттииккее ооччееннььччаассттоо
55

6. ЧЧаассттооттаа ддееппрреессссиийй вв
ооббщщееммееддииццииннссккоойй ппррааккттииккее::
 вв ннаассееллееннииии –– 55%% ((жжееннщщиинныы вв 33 ррааззаа
ччаащщее –– ддоо 1100%%)) ((вв ББееллааррууссии –– ддоо 440000
ттыысс еежжееддннееввнноо ссттррааддааюютт ддееппрреессссииеейй));;
 ссррееддии ааммббууллааттооррнныыхх ппааццииееннттоовв
ооббщщеейй ссееттии –– 99%%
 ссррееддии ппааццииееннттоовв ссооммааттииччеессккооггоо
ссттааццииооннаарраа –– 1100--1155%%
 ссррееддии ббооллььнныыхх ИИББСС –– 2200--2255%%
 ссррееддии ппееррееннеессшшиихх ииннффаарркктт ммииооккааррддаа::
вв ппееррввууюю ннееддееллюю –– 4455%%
ччеерреезз 33--44 ммеессяяццаа –– 3333%%

7. ССооццииааллььнноо--ээккооннооммииччеессккииее
ппооссллееддссттввиияя ддееппрреессссииии
 ДДееппрреессссииии ппоо ссввооиимм ээккооннооммииччеессккиимм
ппооссллееддссттввиияямм ззааннииммааюютт 4 ммеессттоо ссррееддии
ввссеехх ззааббооллеевваанниийй ччееллооввееккаа,, ооббооггннаавв
ДДТТПП,, ССППИИДД,, ооннккооллооггииюю ии ввооййнныы..
 КК 22002200 ддееппрреессссииввнныыее рраассссттррооййссттвваа
ббууддуутт ввттооррыымм ооссннооввнныымм ииссттооччннииккоомм
ззааббооллеевваанниийй ии ииннввааллииддннооссттии ((11 ммеессттоо
–– ккааррддииооллооггиияя))
WWoorrlldd BBaannkk,, 11999933..

8. Белорусское исследование
«Распространенность депрессии в
общесоматической практике»
Исследователи: врачи УЗ ««Гомельская
областная клиническая психиатрическая
больница» (завотд. №7 Мищенко Н.В. и др.)
Инструмент – шкала депрессии Бека
(самостоятельно заполняемый опросник).
В Гомельской областной клинической
больнице 402 пациента заполнили анкету

9. Результаты исследования
 Не выявлено
симптомов
депрессии– 240
(59,7%)
 162 пациентов
имели симптомы
(40,2%)
 64 пациента
нуждались в
назначении
антидепрессантов
(16%)

10. ДДееппрреессссиияя ии ссууиицциидд
 ДДееппрреессссиияя —— ппррииччииннаа 6600%% ввссеехх ссооввеерршшеенннныыхх
ссааммооууббииййссттвв
 ССууииццииддааллььнныыее ммыыссллии еессттьь уу 6600%% ббооллььнныыхх
ддееппрреессссииеейй
 ССммееррттннооссттьь ввссллееддссттввииее ссууииццииддаа уу ббооллььнныыхх
ддееппрреессссииеейй ззаа ггооддыы ббооллееззннии --1155%%
 ВВ ммииррее ккаажжддыыее 4400 ссееккуунндд ппррооииссххооддиитт ссууиицциидд,,
 ии 5500--6600%% ээттиихх ллююддеейй ссттррааддааллии ддееппрреессссииеейй
 ИИзз 22 ттыысс.. ггрраажжддаанн ББееллааррууссии,, ссооввеерршшииввшшиихх
ссууиицциидд вв ттееччееннииее ггооддаа ннее ммееннееее 11,,33 ттыысс.. –– ииммееллии
ддееппрреессссииввннууюю ссииммппттооммааттииккуу

11.  ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ ЭТО ЕЩЕ И
ПРОФИЛАКТИКА СУИЦИДОВ
 В 2013 г. в Республике Беларусь от суицидов
погибло 1944 человек
 От всех болезней органов дыхания – 2138
 От всех инфекционных болезней – 965
 От инфарктов миокарда – 1313
 Только 5-10% лиц погибших от суицидов
состояло на учете у психиатра/нарколога.
 Но около 40 – 60 % суицидентов обращаются
к врачам всех специальностей (чаще к
врачам общего профиля) в течение
1 месяца до совершения суицида

12. Зачем врачам амбулаторной
практики надо знать
о депрессии и ее лечении?
 Депрессия – фактор риска ИБС, такой же важный как и
курение, гиперхолестеринемия и гипертензия Am. Cardiol. Society, 2002
 У пациентов в возрасте 25-39 лет депрессия усиливает риск ИБС
в 2,97 раза(мужчины) или в 3,04 раза (женщины). Am J
Prevention Medicine, 2005, vol 29, p.428-433.
 Депрессия вызывает ИБС и повышает риск смерти у пожилых:
умеренная: - на 15% и 16%; тяжелая - на 40% для ИБС и 60% для
смерти соответственно. Ariyo A.A. Depressive Symptoms and Risks of Coronary Heart
Disease and Mortality in Elderly Americans. Circulation, 2000, vol. 102, pp. 1773—1779
· Депрессия – важный фактор риска смерти после ИМ (или
нестабильной ИБС (за 1 год в 6.7 раз) (Lesperance F. Arch Int Med 2000)
· Антидепрессанты улучшают прогноз и выживаемость при
ИМ и ИБС даже у больных без клинической депрессии.

13. «Когда на сердце тоска»:
основные проявления депрессии.
Основные симптомы (МКБ-10):
1.Ежедневно депрессивное
настроение (печаль, тоска)
в течение 2 недель;
2. снижение интереса или
удовольствия от обычных дел;
3. снижена активность
- меньше энергичности, повышена
утомляемость, речь тихая, движения
замедленны

14. Дополнительные
симптомы:
1. снижение уверенности и самооценки;
2. чувство самоосуждения или чувство вины;
3. повторяющиеся мысли о смерти или суициде;
4. уменьшение способности обдумывать или
концентрироваться, нерешительность;
5. бесспокойство (или заторможенность;
6. нарушение сна любого типа (чаще ранние
пробуждения);
7. понижение аппетита и снижение веса тела на 5% за
один месяц.
8. вегетативные нарушения в виде симпатикотонии –
тяжесть, сжатие или тупые боли в области сердца
(«предсердная тоска»), сухость во рту, запоры, сухость
кожи, тахикардия, колебания давления.

15. Что болит: сердце или душа?
Более половины больных
депрессией не осознают
болезнь и предъявляют
только соматические
жалобы (Helman, 1990;
Wright, 1991):
кардиалгии или другие
тягостные ощущения (тяжесть
в груди, на сердце), без
соматических заболеваний,
цефалгии, гастралгии, боли в
спине и в области гениталий,
чувство глубинного телесного
неблагополучия, слабость,
вялость снижение либидо).

16. О чем спрашивать пациента?
 Находите ли Вы в чем-нибудь удовольствие?
 Трудно ли Вам принимать решения?
 Интересует ли Вас что-либо?
 Не замечали ли Вы в последнее время
стремления рассматривать себя больше и
дольше, чем раньше?
 Не думается ли Вам, что Ваша жизнь стала
совершенно бессмысленной?
 Нет ли у Вас чувства постоянной усталости?
 Плохо ли Вы спите?
 Чувствуете ли Вы боли в теле?
 Нет ли у Вас ощущения тяжести в груди?
 Потеряли ли Вы аппетит, похудели?
 Имеются ли у Вас трудности сексуального плана?

17. Опросники для выявления депрессии
 Заполняются самим пациентов, время медика
тратится только на оценку шкалы
 1. Скрининговые шкалы:
 А) Самооценочная шкала депрессии Зунгом
разработана в 1965 г., 20 вопросов. Время – до 10 мин
 Б) Шкала депрессии Бека была предложена в 1961
году, 21 вопрос. Время - до 20 минут.
 В) Госпитальная шкала тревоги и депрессии
предложена в 1983 г., 14 вопросов. Время - до 10 мин
 2. Шкала депрессии Гамильтона была предложена в
1961 году, 21 вопрос. Время - до 20 минут.

19. ППррииннццииппыы ллееччеенниияя ддееппрреессссииии
11.. ИИссппооллььззооввааннииее ннееллееккааррссттввеенннныыхх
ммееттооддоовв ллееччеенниияя::
ааууттооггееннннааяя ттррееннииррооввккаа
ррееллааккссааццииоонннныыйй ттррееннииннгг
((ппррооггрреессссииввннааяя ррееллааккссаацциияя
ппоо ДДжжееййккооббссооннуу))
ддыыххааттееллььннааяя ггииммннаассттииккаа
ппссииххооттееррааппиияя ((ккооггннииттииввнноо--
ппооввееддееннччеессккааяя))
22.. ФФааррммааккооттееррааппииюю ннааззннааччааюютт ввммеессттее сс
ннееллееккааррссттввеенннныыммии ммееттооддааммии..
33.. ППррииооррииттееттннооссттьь ппссииххооттррооппнноойй ттееррааппииии
((ааннттииддееппрреессссааннттыы,, ттррааннккввииллииззааттооррыы)),,
аа ннее ттрраавв,, ББААДДоовв ии ггооммееооппааттииии

20. ППррииннццииппыы
ффааррммааккооттееррааппииии
ддееппрреессссииии
ВВыыббоорр ооссннооввннооггоо ппррееппааррааттаа ззааввииссиитт оотт
ввииддаа ппррееооббллааддааюющщеейй ппррооббллееммыы::
• ДДееппрреессссиияя-- ааннттииддееппрреессссааннтт ((ТТЦЦАА ––
ааммииттррииппттииллиинн,, ССИИООЗЗСС –– ээссццииттааллооппрраамм))
• ТТррееввооггаа –– ааннккссииооллииттиикк ((ттррааннккввииллииззааттоорр))
ии ааннттииддееппрреессссааннтт
• ББеессссооннннииццаа –– ссннооттввооррннооее
• ААннттииддееппрреессссааннттыы,, ттррааннккввииллииззааттооррыы ии
ссннооттввооррнныыее ммоожжеетт ннааззннааччииттьь ллююббоойй
вврраачч ппооллииккллииннииккии ии ссттааццииооннаарраа!!

21. Антидепрессанты
Трициклические (кардиотоксические)
Амитриптилин
Кломипрамин
Мапротилин (ладисан)
Атипичные (тианептин, агомелатин)
Селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина (безопасные):
1 поколение: Флуоксетин, флувоксамин,
сертралин, пароксетин, циталопрам
2 поколение: эсциталопрам (ципралекс)

22. Как выбрать правильный
антидепрессант? (критерии)
 1. Эффективность (скорость и стабильность)
 Золотой стандарт – амитриптилин.
 СИОЗС (ципралекс) сопоставимы с ТЦА
 Эффект через 2 нед., курс – 3-6 мес. в той
же дозе, на которой достигнут эффект
 2. Безопасность. У СИОЗС нет риска смерти
при передозировке и токсических
лекарственных взаимодействий.
 3. Переносимость: побочные эффекты не
приводят к прерыванию лечения.

23. Препараты из группы СИОЗС: акцент на
безопасности и переносимости
 У пациентов после ИМ прием СИОЗС снижает
риск смерти от повтора ИМ, общей
риск смертности и повторного ИМ в
сравнении с не получавшими СИОЗС
пациентами (риск вреда (РВ), 0.57; 95% ДИ, 0.38-0.84),(РВ,
0.59; 95% ДИ, 0.37-0.96) (РВ, 0.53; 95% ДИ, 0.32-0.90)
 Taylor CB. et al. Effects of antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed
patients after myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry. 2005 Jul;62(7):792-8
 СИОЗС в сравнении с три- и гетероциклическими, и
новыми антидепрессантами достоверно реже
вызывают серьезные побочные эффекты (нет холи-
нолитических ПЭ, не нарушают внутрижелудочковую
проводимость и не влияют на QT интервал)
и рекомендованы в кардиологии и общей практике.
Arroll B.et.al. Efficacy and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs compared with placebo for treatment of
depression in primary care: a meta-analysis. Ann Fam Med. 2005 Sep;3(5):449-56.

24. Эффективность (клиническая, cost)
эсциталопрама при лечении депрессии
в общесоматической практике
 Обзор 4 исследований (654 пациента - эсциталопрам, 343
-плацебо, 475 -другие антидепрессанты (венлафаксин,
циталопрам): частота ответа на лечение (снижение тяжести
депрессии более чем на 50%) и ремиссий (6 мес без депресии)
выше чем у плацебо и циталопрама, и сопоставима с
венлафаксином. Побочные эффекты сопоставимы с другими
 EinarsonT. R. Evidence based review of escitalopram in treating major depressive
disorder in primary care. Int.Clinical Psychopharmacology. 2004, 19:305–310.
 Затраты, связанные с болезнью (медицинские и социальные)
такие как у венлафаксина и ниже чем у циталопрама (на160Е)
 Sorensen,J. et al. A Danish cost-effectiveness model of escitalopram in comparison
with citalopram and venlafaxine as first-line treatments for major depressive
disorder in primary care. Nordic journal of psychiatry, 2007, Vol. 61, 2:100-108.

25. Безопасность эсциталопрама
при лечении депрессии в
общесоматической практике
 Лечение эсциталопрамом 240 пациентов в дозе
10 мг. в течение года после острого коронарного
синдрома не сопровождалось осложнениями и
побочными эффектами (сопоставим с плацебо)
 Hanash JA. Et al Cardiovascular safety of one-year escitalopram
therapy in clinically nondepressed patients with acute coronary
syndrome: results from the DEpression in patients with Coronary ARtery
Disease (DECARD) trial. J Cardiovasc Pharmacol. 2012 Oct;60(4):397-
405.
 Систобзор РКИ с 3298 больнымипоказал, что
кроме снижения ЧСС он на сердце не влияет.
 Thase ME. The cardiovascular safety profile of escitalopram. Eur
Neuropsychopharmacol.2013 Nov;23(11):1391-400.

26. Работа общелечебной сети
 Обучение врачей и медсестер выявлению и
лечению депрессивных состояний
 Выявление депрессивных состояний
 Самостоятельное оказание помощи
(разрешено новым Законом о
психиатрической помощи), в т. ч. лечение:
 назначение антидепрессантов (не только
амитриптилина) и транквилизаторов
 Направление пациентов к специалистам, при
необходимости психотерапии или
стационарного лечения
 Диагностика суицидоопасных состояний

27. Права врача не психиатра в
диагностике и лечении
психических расстройств
 Закон Республики Беларусь от 7 января
2012 года "Об оказании психиатрической помощи"
 Статья 5. Медицинские работники, оказывающие
психиатрическую помощь.
 При отсутствии возможности оказания
психиатрической помощи врачом-специалистом
такая помощь может быть оказана медицинским
работником, имеющим высшее медицинское
образование с иной квалификацией, чем у врача-
специалиста, и (или) медицинским работником,
имеющим среднее специальное медицинское
образование.

28. Статья 5. Медицинские
работники, оказывающие
психиатрическую помощь.
В случае наличия у пациента
установленного диагноза психического
расстройства (заболевания), не
представляющего непосредственной
опасности для его жизни и (или)
здоровья, жизни и (или) здоровья иных
лиц, психиатрическая помощь пациенту
может быть оказана врачом иной
специальности.

29. Права врача не психиатра в
диагностике и лечении
психических расстройств
 Приказ Министерства здравоохранения Республики
Беларусь от 31.12.2010 № 1387 «О клиническом
протоколе оказания медицинской помощи
пациентам с психическими и поведенческими
расстройствами»
 Настоящий клинический протокол
предназначен для врачей-специалистов, к
которым за оказанием медицинской помощи
обращаются пациенты с психическими и
поведенческими расстройствами, медицинских
работников, оказывающих медицинскую
помощь таким пациентам.

30. Минский областной клинический центр «Психиатрия-наркология»
http://MOKC.BY
Статьи,
буклеты
для пациента,
шкалы,
статистика,
акции,
материалы по
профилактике
суицидов: для
медсестер,
врачей и др.
Лечение и
реабилитация
алкоголизма,
наркомании,
депрессии и
тревоги,
психотерапия
психология,
сексология,