1. УО «Гомельский государственный медицинский университет»
Вирусные диареи
в общей
врачебной
практике
Мицура В.М., к.м.н., доцент
кафедра инфекционных болезней
2. ВИРУСНЫЕ ГАСТРОЭНТЕРИТЫ
Аденовирусы
Парвовирусы
Реовирусы: реовирус, ротавирусы,
орбивирус
Астровирусы
Калицивирусы: Норовирусы (Норфолк-
подобные вирусы) и Саповирусы (Саппоро-
подобные вирусы)
Коронавирусы: коронавирус, торовирус
Пикорнавирусы: Энтеровирусы
и другие…
3. СТРУКТУРА ОКИ
В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ
.
2000 г. 2009 г.
Др.
5%
Шигеллез
1%
ОКИ неуст
20%
Ротавир
35%
Сальмон
39%
Дмитраченко Т.И., 2010
4. 2000 г. 2009 г.
ОКИ неуст
29%
12%
СТРУКТУРА ОКИ У ДЕТЕЙ
В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ
Сальмон
14%
Шигеллез
41%
Др.
4%
ОКИ неуст
19%
Шигеллез
Ротавир
45%
Сальмон
25%
Др.
10%
1%
Дмитраченко Т.И., 2010
5. ЭТИОЛОГИЯ ОКИ У ДЕТЕЙ
В ЗИМНЕ-ВЕСЕННИЙ ПЕРИОД
Норовирус – 24-38%
Ротавирус – 26-38%
Аденовирус – 19%
Астровирус – 7%
Энтеровирус – 2%
(итого: 70 – 90% диарей)
Поклонская Н.В. и др., 2010
6. Ротавирусная инфекция
• РНК-содержащий вирус
• «rota» - колесо
• Открыт в 1973 году
• 7 антигенных групп (возможность
повторного заражения)
• Устойчив к факторам внешней
среды
• Высококонтагиозен
• Частая причина смерти детей в
развивающихся странах
(дегидратация) и частая причина
внутрибольничных ОКИ.
8. Патогенез ротавирусной инфекции
o Поражаются апикальные отделы
ворсинок, зрелые энтероциты.
o Белок NSP4 вируса имеет
свойства энтеротоксина –
первичная диарея.
o Развивается недостаточность
некоторых ферментов (лактазы,
мальтазы и др.), с развитием
осмотической диареи.
o Развивается снижение
переваривания и всасывания,
гипермоторика диарея.
o снижение количества
секреторного IgА и ингибитора
трипсина, которые обеспечивают
защиту кишечника.
9. Осмотическая диарея
• Заражаются и разрушаются зрелые энтероциты, способные
расщеплять дисахариды. Они замещаются на незрелые клетки,
которые вирус не поражает.
• дисахаридазная недостаточность → нерасщепленные углеводы не
всасываются, накапливаются в просвете кишечника и, обладая
высокой осмотической активностью, препятствуют всасыванию воды
из кишечника.
• Микрофлора кишечника сбраживает дисахариды с образованием
большого количества газа (метеоризм и болевой синдром).
10. Ротавирусная инфекция
• Выраженный сезонный характер
заболеваемости (осенне-зимний период года),
• Механизмы заражения: фекально-оральный,
аспирационный. Инфицирующая доза –
10–100 вирусных частиц.
• Инкубационный период 1–3 дня (до 7).
• Длительность болезни: 1–8 дней.
• Температура чаще субфебрильная или
нормальная.
11. Клиника ротавирусной инфекции
o Клинические формы: ротавирусный
гастроэнтерит (70%), гастрит (5%),
респираторная форма (3%),
вирусоносительство (10-20%).
o Стул обильный, водянистый, пенистый,
зеленоватого или желто-зеленоватого цвета.
Реакция рН кала кислая. Копрограмма:
непереваренные волокна, жир и т.п.
o Связь диареи с приёмом пищи, уменьшение
диареи при голодании.
o Осложнения: коллапс, гиповолемический шок.
13. Вакцины против ротавирусной инфекции
• RotaTeq (Merck), Rotarix (GSK) -
зарегистрированы в РБ.
• Не входят в Национальный календарь прививок
РБ, в настоящее время не применяются.
14. Норовирусная инфекция
• Сезонность зимняя (пик – декабрь).
Механизмы заражения: фекально-оральный,
аэрозольный. Инфицирующая доза – менее
100 вирусных частиц.
• Заражение в любом возрасте (ротавирусы –
преимущественно у детей).
• Инкубационный период – 24-48 часов.
• Ведущий симптом – рвота («болезнь зимней
рвоты»), диарейный синдром менее выражен,
лихорадка – менее 50% случаев.
• Длительность болезни 1–3 суток, выделение
вируса продолжается после выздоровления
до 2 недель.
15. Клиническая задача «Концертный зал»
(Evans et al. Epidemiology and Infection 2002;129:355–360)
Более 300 случаев заболевания возникло в течение 5 дней у
людей, посещавших концертный зал. У первого пациента
многократная рвота случилась в концертном зале на ковер, в
мусорную корзину, и возле мужского туалета. Симптомы
гастроэнтерита возникли у детей, посещавших концертный зал на
следующий день, сидевших на том же уровне, что и первый
пациент. Эти дети были из разных школ, в которых заболели только
дети, бывшие на концерте. Эпидемиологическое расследование
позволило установить, что рвотные массы первого пациента
убирались с ковра обычным пылесосом, без применения хлор-
содержащих дезинфектантов.
• Какова возможная этиология
данной вспышки?
Ответ: Норовирус
(калицивирус, “Norwalk-like” virus)
17. ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ
АНТИБИОТИКОВ ПРИ ОКИ У ДЕТЕЙ:
наличие инвазивной ОКИ в острой фазе болезни или
при клинически выраженном обострении: при тяжёлых
формах – независимо от этиологии и возраста; при
среднетяжёлых формах – детям до 2 лет, больным
«группы риска» независимо от возраста; при лёгких
формах – детям до одного года «группы риска» с
отягощённым преморбидным фоном (недоношенность,
гипотрофия, иммунодефицитные состояния), а также
при гемоколитах;
холера независимо от возраста и тяжести;
любые генерализованные формы ОКИ
18. Лечение обезвоживания у детей
(Схема А), по рекомендациям ВОЗ, 2006
• Правило 1. Давать ребенку жидкость в больших, чем обычно,
объемах для профилактики обезвоживания.
• Обильное питье: жидкий суп, рисовая вода, кефир, чай, растворы глюкозы,
морсы, кипяченая вода, специальные оральные солевые растворы - ОРС
(«Оралит», «Регидрон», «Глюкосолан» либо другие с примерным
содержанием NaCl, NaHCO3 и KCl соответственно 3,5 г, 2,5 г и 1,5 г,
глюкозы - 20 г на 1 литр кипяченой воды. Если ребенку нет 6 месяцев
предпочтительнее дача ему с целью регидратации ОРС, чем напитков на
базе пищевых продуктов.
• С момента начала диареи ребенок в возрасте до 2 лет должен
получать 50-100 мл жидкости после каждой дефекации,
от 2 до 10 лет - 100-200 мл (если ребенок хочет, можно дать и
больше). Старшие дети пьют по желанию.
• Правило 2: Дополнительно ввести в рацион питания ребенка
препараты цинка (10 - 20 мг) ежедневно в течение 10-14 дней
• Правило 3: Продолжать кормить ребенка для профилактики
недостаточности питания
19. Клинические показания для
госпитализации
• Выраженный токсикоз
• Выраженное обезвоживание
(II-III степени)
• Наличие крови в стуле пациента
(гемоколит)
• Генерализованные формы
инфекции
(лихорадка 6 сут. и более)
20. Ротавирусная инфекция: пробиотики
Пробиотики (Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium longum,
Saccharomyces boulardi) при РВИ снижали длительность лихорадки и рвоты на 2 суток,
диареи на 1 сутки (рандомиз., двойное слепое плацебо-контролир. иссл., 64 ребенка).
Анализ 3 РКИ: 1092 ребенка в стационаре получали плацебо/ Lactobacillus GG. В
сравнении с плацебо, LGG значительно снижали частоту диареи и клинически
выраженного ротавирусного гастроэнтерита. Длительность диареи существенно не
различалась. Переносимость пробиотика хорошая, побочных эффектов не отмечено.
21. • Мета-анализ 2013 года
• Выводы: Применение пробиотика Lactobacillus rhamnosus GG
снижает продолжительность диареи при гастроэнтеритах у детей.
Наибольшая польза отмечалась у пациентов европейского
происхождения, которым LGG назначался в высокой дозе
≥10 10 КОЕ/сутки.
• Szajewska H. et al. Lactobacillus GG for Treating Acute Gastroenteritis in Children:
meta-analysis // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38(5): 467-476.
22. Lactobacillus rhamnosus (LGG)
Преимущество данных штаммов:
- высокая резистентность к
воздействию желудочного сока и
желчных кислот –
после 30-минутного нахождения в кислой
среде желудка выживает более 80% обоих
микроорганизмов
- cпособность прикрепляться к
рецепторам кишечной стенки и
сохраняться в живом виде до 15 дней
– устойчивый пробиотический эффект.
23. Единственный
зарегистрированный в
РБ лекарственный
препарат на основе LGG
Лацидофил-WM
СОЧЕТАНИЕ ШТАММОВ ЖИВЫХ БАКТЕРИЙ -
Lactobacillus rhamnosus (1,9 млрд) и
Lactobacillus acidophilus (0,1 млрд)
Итого: 2 миллиарда (2*109) живых лактобактерий в 1 капсуле.
Повышенные дозы препарата (взрослым и детям >12 лет
по 2 капс. 3 раза в день) назначаются до исчезновения
клиники, затем – профилактические дозы – по 1 капс. 2–
3 раза в день (полный курс 20 – 30 дней).
24. Заключение
• В структуре ОКИ, особенно в холодное время
года, преобладают вирусные инфекции,
сопровождающиеся осмотическими диареями.
• Основа лечения ОКИ: диета, сорбенты,
регидратация, пробиотики.
• При ОКИ в общеврачебной практике
антибиотики не должны назначаться, т.к.
лечение тяжелых форм болезни и лиц с
иммунодефицитом проводится в стационаре.
• Высокая доказательная база по применению
Lactobacillus rhamnosus GG при ротавирусной
инфекции.
