12 хапалюк

1. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ
К
ХХААППААЛЛЮЮКК
АА..ВВ..
ББГГММУУ
ЛЕЧЕНИЮ.
ПОЛИПРАГМАЗИЯ
Гомель, 26.09.2014

2. «ЛЛееччееннииее ббыыллоо ввссееггддаа
ооттссттааюющщиимм ууччаассттккоомм
вв ммееддииццииннее»
ИИ..АА..ККаассссииррссккиийй

3. ЗЗаа ччеемм ооббрраащщааееттссяя кк
ннаамм ппааццииееннтт??--
ЗЗАА ЛЛЕЕЧЧЕЕННИИЕЕММ!!!!!!!!!!

4. • Комплайнс (compliance) − поведение пациента,
соответствующее предписанным рекомендациям врача.
Процесс назначения лечения ограничивается авторитарным
указанием врача.
• Приверженность (adherence) к лечению – прием лекарственных
средств, соблюдение диеты и выполнение мероприятий по
изменению образа жизни в соответствии с медицинскими
рекомендациями, причем пациент исходно согласился
следовать таким назначениям.
• Согласование (concordance) − это выполнение пациентом
договоренности между ним и врачом в отношении лечения.
При назначении лечения врач учитывает пожелания,
возможности и убеждения пациента, касающиеся лечения.
Пациент намерен следовать рекомендациям врача.

5. • Низкая приверженность пациентов
лечению - важная проблема в
практическом здравоохранении.
• Приверженность к лечению
влияет на результаты терапии
хронических заболеваний.
• Приверженность к лечению - важный
показатель эффективности системы
оказания медицинской помощи
(ВОЗ).

6. ККаакк ооппррееддееллииттьь
ппррииввеерржжееннннооссттьь??
--ппрряяммоойй ввооппрроосс;;
--ппооддссччеетт ппррееппааррааттоовв;;
--ппррииеемм вв ппррииссууттссттввииии ммееддииццииннссккоойй
ссеессттррыы ((вв ссттааццииооннааррее))-- нноо ээттоо ннее
ппррииввеерржжееннннооссттьь!!
--ииззммеерряяяя ккооннццееннттррааццииюю ппррееппааррааттаа
ллииббоо ммееттааббооллииттоовв вв ккррооввии..

7. ККааккоовваа
ппррииввеерржжееннннооссттьь
ппааццииееннттоовв кк ллееччееннииюю
вв РРеессппууббллииккее
ББееллааррууссьь??

8. • ВВыыббооррккаа –– 227744 ччееллооввееккаа..
• ЛЛееччееннииее:: ииААППФФ++ААКК((++ДДииууррееттиикк)),,
ииААППФФ++ББААББ((++ДДииууррееттиикк)),,
«ккввааддррооттееррааппиияя»
РРееззууллььттаатт:: ААДД ссиисстт.. –– ввыышшее 116600 мммм рртт..сстт..
__________________________________________________
ХХааппааллююкк АА..ВВ..,, ШШиишшккоо ЕЕ..ИИ..,, ССооррооккииннаа ВВ..НН..ЭЭффффееккттииввннооссттьь ии
ппееррееннооссииммооссттьь ллееррккааннииддииппииннаа вв ллееччееггннииии ппааццииееннттоовв сс ааррттееррииааллььнноойй
ггииппееррттееннззииеейй:: ррееззууллььттааттыы ооттккррыыттооггоо ммннооггооццееннттррооввооггоо
ииссссллееддоовваанниияя ////ЛЛееччееббннооее ддееллоо.. 22001122;; 22

9. ВВЫЫВВООДД::
ППРРИИВВЕЕРРЖЖЕЕННННООССТТЬЬ КК
ККООММББИИННИИРРООВВААННННООЙЙ
((ааннттииггииппееррттееннззииввнноойй))
ТТЕЕРРААППИИИИ вв РРББ ННИИЗЗККААЯЯ!!

10. РРааццииооннааллььнныыее ккооммббииннааццииии
ааннттииггииппееррттееннззииввнныыхх ппррееппааррааттоовв
Диуретик
иАПФ
Бета-
блокаторы
Другие АГП
АРА
Антагонист
кальция
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

11. Частота комбинированной ттееррааппииии вв
ооссннооввнныыхх ииссссллееддоовваанниияяхх уу ббооллььнныыхх ААГГ ((%%))
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
VA
ANBPS
MARPHY
MRC I
IPPPSH
EWPHE
COOPE
STOP
SHEP
MRC II

12. «ШАБЛОНЫ» НИЗКОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К
ЛЕЧЕНИЮ
• Нарушения регулярности приема
(несоблюдение междозового
интервала)
• «Лекарственные каникулы»
(«усталость», отпуск, не приобрели
рецепт и т.д.)
• Отсутствие приема лекарства
вообще

13. ПОЧЕМУ?
• Субъективное неприятие пациента
(страх перед большим количеством и
вероятными побочными эффектами)
• Большая стоимость
многокомпонентной терапии
• Сложность режима приема

14. ППррииввеерржжееннннооссттьь кк ллееччееннииюю
ККооллииччеессттввоо ппррииееммоовв ппррееппааррааттоовв вв ддеенньь ии ппррииввеерржжееннннооссттьь
ппааццииееннттоовв кк ллееччееннииюю
% приверженности
70
60
50
40
30
20
10
0
3 2 1
Количество
приемов в день Gatley MS. J R Co ll Ge n Pra c t.
1996.

15. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЭЭФФФФЕЕККТТ ЛЛЕЕЧЧЕЕННИИЯЯ
• ФФААРРММААККООДДИИННААММИИЧЧЕЕССККООЕЕ ДДЕЕЙЙССТТВВИИЕЕ
ЛЛЕЕККААРРССТТВВАА
• ЖЖЕЕЛЛААННИИЕЕ ББООЛЛЬЬННООГГОО ВВЫЫЗЗДДООРРООВВЕЕТТЬЬ
• ВВЕЕРРАА ББООЛЛЬЬННООГГОО ВВОО ВВРРААЧЧАА,,
ККООТТООРРООГГОО ООНН ААККТТИИВВННОО ИИЗЗББРРААЛЛ ВВ
ККААЧЧЕЕССТТВВЕЕ ССВВООЕЕГГОО ЦЦЕЕЛЛИИТТЕЕЛЛЯЯ
• ВВЕЕРРАА ВВРРААЧЧАА ВВ ЛЛЕЕККААРРССТТВВОО,,
ННААЗЗННААЧЧААЕЕММООЕЕ ИИММ ББООЛЛЬЬННООММУУ
• УУММЕЕННИИЕЕ ППЕЕРРЕЕДДААТТЬЬ ЭЭТТУУ ВВЕЕРРУУ
ППААЦЦИИЕЕННТТУУ

16. КАК ПОВЫСИТЬ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К
ЛЕЧЕНИЮ?
• УСТАНОВИТЬ ФАКТ ПЛОХОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ
• АКЦЕНТИРОВАТЬ ВНИМАНИЕ ПАЦИЕНТА НА
ЗНАЧЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ
• ВЫСЛУШАТЬ ПАЦИЕНТА
• МАКСИМАЛЬНО УПРОСТИТЬ СХЕМУ ЛЕЧЕНИЯ
• ОБСУДИТЬ С ПАЦИЕНТОМ ПОБОЧНЫЕ
ЭФФЕКТЫ ПРИНИМАЕМОГО ЛЕЧЕНИЯ
• НАЗНАЧИТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ С
НАИЛУЧШЕЙ ПЕРЕНОСИМОСТЬЮ (СОГЛАСОВАНИЕ!)
__________________________
Osterberg, Blaschke, 2005

18. ПОЛИПРАГМАЗИЯ (СКОЛЬКО? - 3 И БОЛЬШЕ?)
• Типичная стационарная и
амбулаторная практика –
от 2-3 до 6-10 лекарств
одновременно
• США: лица старше 65 лет
потребляют 30% лекарств
(ПОЛИПРАГМАЗИЯ!)

19. ЧЕМ ГГРРООЗЗИИТТ ППООЛЛИИППРРААГГММААЗЗИИЯЯ??
1. Увеличением количества побочных
эффектов в результате увеличения
количества принимаемых
ксенобиотиков
2. Побочными эффектами вследствие
взаимодействия лекарств

20. ВВЗЗААИИММООДДЕЕЙЙССТТВВИИЕЕ ЛЛЕЕККААРРССТТВВЕЕННННЫЫХХ
ССРРЕЕДДССТТВВ ––
ИИЗЗММЕЕННЕЕННИИЕЕ ДДЕЕЙЙССТТВВИИЯЯ ООДДННООГГОО
ППРРЕЕППААРРААТТАА ППООДД ДДЕЕЙЙССТТВВИИЕЕММ
ДДРРУУГГООГГОО

21. ЧАСТОТА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ
• Прием 2 препаратов – у
6%пациентов
• Прием 5 препаратов – у
50% пациентов
• Прием 10 препаратов – у
100% пациентов

22. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
ББ..КК..,, 7722гг..,, дд--зз:: ИИББСС -- ссттееннооккааррддиияя,, ФФКК 33,, ппооссттииннффааррккттнныыйй
ккааррддииооссккллеерроозз,, ррееццииддииввииррууюющщааяя ТТЭЭЛЛАА ммееллккиихх ввееттввеейй ЛЛАА,,
ХХССНН 33ФФКК ЛЛееччееннииее:: ммееттооппррооллоолл,, ииззооссооррббииддаа ддииннииттрраатт,,
ррааммииппрриилл,, ввааррффаарриинн,, ффууррооссееммиидд ((ппоо 11тт.. 22 ррааззаа вв ннееддееллюю))..
ППооссллее ппееррееооххллаажжддеенниияя ппоояяввииллииссьь ккаашшеелльь сс ммооккррооттоойй,, ббооллии вв
ггрруудднноойй ккллееттккее,, ппооввыыссииллаассьь TT ддоо 3388°.. ББыыллоо ввыыссккааззаанноо ппррееддппооллоожжееннииее
оо ппннееввммооннииии.. ДДооппооллннииттееллььнноо ббыыллии ннааззннааччеенныы ццииппррооффллооккссаацциинн,,
аассппиирриинн,, ббррооммггееккссиинн.. ЧЧеерреезз 33 дднняя ппоояяввииллииссьь ббооллии вв ээппииггаассттррииии,, ррввооттаа
«ккооффееййнноойй ггуущщеейй»,, ммааккррооггееммааттуурриияя,, ммееллееннаа.. ППррии ФФГГСС -- яяззввееннннооее
ппоорраажжееннииее ссллииззииссттоойй жжееллууддккаа,, ккррооввооттееччееннииее иизз яяззвв..
ССллееддууюющщииее ммееххааннииззммыы ннееббллааггооппрриияяттннооггоо яяввллеенниияя::
11)) ввззааииммооддееййссттввииее ааннттииккооааггуулляяннттаа ии ННППВВСС;; 22)) ппооввыышшееннииее
ккооннццееннттррааццииии ввааррффааррииннаа вв ппллааззммее ппррии ссооччееттааннииии сс
аассппиирриинноомм ззаа ссччеетт ввыыттеессннеенниияя ввааррффааррииннаа иизз ссввяяззии сс
ббееллккоомм;; 33)) ппооввыышшееннииее ккооннццееннттрраацции ввааррффааррииннаа ввссллееддссттввииее
ииннггииббиирроовваанниияя ццииттооххррооммаа РР445500 ццииппррооффллооккссаацциинноомм

23. ВВИИДДЫЫ ВВЗЗААИИММООДДЕЕЙЙССТТВВИИЙЙ
ЛЛЕЕККААРРССТТВВЕЕННННЫЫХХ ССРРЕЕДДССТТВВ::
•ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ
•ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ
•ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ

24. ФФААРРММААЦЦЕЕВВТТИИЧЧЕЕССККИИЕЕ
ВВЗЗААИИММООДДЕЕЙЙССТТВВИИЯЯ ––
ФФИИЗЗИИККОО--ХХИИММИИЧЧЕЕССККИИЕЕ
ВВЗЗААИИММООДДЕЕЙЙССТТВВИИЯЯ ППРРЕЕППААРРААТТАА СС
РРААССТТВВООРРООММ ДДЛЛЯЯ ВВ//ВВ ВВЛЛИИВВААННИИЙЙ ИИЛЛИИ
ДДВВУУХХ ППРРЕЕППААРРААТТООВВ ВВ ООДДННООММ РРААССТТВВООРРЕЕ
((ППООТТЕЕРРЯЯ ААККТТИИВВННООССТТИИ ППРРЕЕППААРРААТТАА)) ––
ААССККООРРББИИННООВВААЯЯ ((ННИИККООТТИИННООВВААЯЯ)) ККИИССЛЛООТТАА ИИ ТТИИААММИИННАА
ББРРООММИИДД

25. ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
ВВЗЗААИИММООДДЕЕЙЙССТТВВИИЕЕ ВВОО ВВРРЕЕММЯЯ
ММЕЕТТААББООЛЛИИЗЗММАА:: ииддееннттииффиицциирроовваанноо
ббооллееее 5500 ччееллооввееччеессккиихх ццииттооххррооммоовв РР445500
•ООттввееттссттввеенннныы ззаа ммееттааббооллииззмм ЛЛСС::
ССYYPP33АА44 ((6600%% ооккиисслляяееммыыхх ввеещщеессттвв)),,
ССYYPP22DD66 ((ддоо 2200%% ооккиисслляяееммыыхх ввеещщеессттвв)),,
ссееммееййссттввоо ССYYPP22СС ((ддоо 2200%% ооккиисслляяееммыыхх
ввеещщеессттвв)) ии ддрр..

26. ФФААРРММААККООДДИИННААММИИЧЧЕЕССККИИЕЕ
ВВЗЗААИИММООДДЕЕЙЙССТТВВИИЯЯ --ВВЗЗААИИММООДДЕЕЙЙССТТВВИИЯЯ
ВВООЗЗННИИККААЮЮТТ,, ККООГГДДАА ДДВВАА ППРРЕЕППААРРААТТАА ДДЕЕЙЙССТТВВУУЮЮТТ
ЛЛИИББОО ВВ ООДДННООЙЙ ТТООЧЧККЕЕ ((ааннттааггооннииззмм ииллии ссииннееррггииззмм)),,
ЛЛИИББОО ННАА ДДВВЕЕ РРААЗЗННЫЫЕЕ ТТООЧЧККИИ,, ННОО СС ООДДИИННААККООВВЫЫММ
ККООННЕЕЧЧННЫЫММ ЭЭФФФФЕЕККТТООММ::
•ННППВВСС ии ииннггииббииттооррыы ААППФФ ((ааннттааггооннииззмм))
"b-ббллооккааттооррыы ии ааннттааггооннииссттыы ССаа++++
((ссииннееррггииззмм))

27. ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ ОРИЕНТИРЫ
ООППТТИИММИИЗЗААЦЦИИИИ ФФААРРММААККООТТЕЕРРААППИИИИ
- РРЕЕККООММЕЕННДДААЦЦИИИИ ((ППРРООТТООККООЛЛЫЫ)) ППОО ЛЛЕЕЧЧЕЕННИИЮЮ
ООТТДДЕЕЛЛЬЬННЫЫХХ ЗЗААББООЛЛЕЕВВААННИИЙЙ,, РРААЗЗРРААББООТТААННННЫЫЕЕ
ААВВТТООРРИИТТЕЕТТННЫЫММИИ ММЕЕЖЖДДУУННААРРООДДННЫЫММИИ ИИ
ННААЦЦИИООННААЛЛЬЬННЫЫММИИ ААССССООЦЦИИААЦЦИИЯЯММИИ
-- ННААЦЦИИООННААЛЛЬЬННЫЫЕЕ РРУУККООВВООДДССТТВВАА ППОО
РРААЦЦИИООННААЛЛЬЬННООЙЙ ФФААРРММААККООТТЕЕРРААППИИИИ
((ФФООРРММУУЛЛЯЯРРННААЯЯ ССИИССТТЕЕММАА))
-- ППЕЕРРЕЕЧЧЕЕННЬЬ ООССННООВВННЫЫХХ ЛЛЕЕККААРРССТТВВЕЕННННЫЫХХ
ССРРЕЕДДССТТВВ

28. +
здравый
смысл!!!

29. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ