Презентация о роли нарушений венозной гемодинамики в возникновении акушерско-гинекологической патологии

1. Хроническая венозная
недостаточность у
беременных
Лахно И. В.
Харьковская медицинская
академия последипломного
образования
2016

2. С ОДНОЙ СТОРОНЫ:
• развитие методов диагностики и
фармацевтической индустрии!
• углубление специализации
медицинской помощи !
С ДРУГОЙ СТОРОНЫ:
● постоянное омоложение и рост
удельного веса хронических
инфекционных и
неинфекционных заболеваний
Парадоксы в современной медицине

3. «Болезни цивилизации»
волнуют мир
 Одна из задач – переориентировать систему
здравоохранения на:
профилактику заболеваний;
улучшение качества работы медработников,
занимающихся хроническими неинфекционными
заболеваниями;
интеграцию диагностики и профилактики с
оказанием медицинской помощи.

4. Симптомы ХВН присутствуют у каждой 4-ой женщины
От 0,1% у женщин, живущих в сельской местности Новой
Гвинеи до 68,0% среди женщин, работниц химической
промышленности в Базеле (Швейцария) имеют признаки ХВН

5. ...гормоноиндуцированная флебопатия –...гормоноиндуцированная флебопатия –
новая проблема современнойновая проблема современной
флебологиифлебологии
•По данным ВОЗ 70%По данным ВОЗ 70%
пар используютпар используют
гормональныегормональные
контрацептивы,контрацептивы,
провоцирующиепровоцирующие
развитие ХВНразвитие ХВН
Факторы риска развития варикозной болезниФакторы риска развития варикозной болезни

6. Беременность и роды
Базельское и
Фермингемское
исследования показали,
что риск развития ХВН
на 20-30% выше у
женщин, имевших две и
более беременности по
сравнению с
нерожавшими или
имевшими одну
беременность
женщинами.
Факторы риска развития ХВНФакторы риска развития ХВН

7. Кто страдает варикозной
болезнью?

Распространенность – 15-21% популяции.

1/4 имеет необратимые изменения, приводящие к утрате
трудоспособности и инвалидности.

В возрасте до 20 лет варикозное расширение вен одинаково
часто встречается и у мужчин, и у женщин.

Основная причина заболевания – врожденная
предрасположенность и дефекты развития венозной системы.

После 20 лет частота возникновения варикозной болезни
начинает преобладать у женщин (4 : 1), причем у рожавших она
встречается в 4 раза чаще.

Первые проявления варикозного расширения вен примерно у
60% больных наблюдаются в возрасте до 30 лет.

В развитии варикозной болезни признается роль телосложения,
расовой и половой принадлежности. Чаще заболевают люди
высокого роста и с повышенной массой тела.

8. Патогенез ХВНПатогенез ХВН

9. Трансэндотелиальная
миграция и
высвобождение
содержимого гранул
Роллинг
лейкоцитов
Адгезия
Интерстициальное
пространство
Агрега-
ция
лейко-
цитов и
тромбо-
цитов
Эндотелий
Базальная
мембрана
Р-селектин Е-селектин L-селектин
Активированный
интегрин
ICAM/VCAM
Схема роллинг-эффекта, приводящего к выходу нейтрофилов вСхема роллинг-эффекта, приводящего к выходу нейтрофилов в
межклеточное пространство из просвета сосуда при ХВНмежклеточное пространство из просвета сосуда при ХВН

10. У пациенток с ХВН, особенно имевших в
анамнезе тромбозы, повышен уровень С-РБ
и ИЛ-6.
Marchena Yglesias P. J., Nieto Rodriges J. A., Serrano
Martinez S. Acute-phase reactants and markers of
inflammation in venous thromboembolic disease: correlation
with clinical and evolution parameters An. Med. Interna.
2006.Vol.23(3):105-10.
Увеличенная провоспалительная активность у
женщин с ХВН — причина ССВО при
беременности

11. Комплексным ...
Патогенетическим…
Эффективным…
Безопасным… Экономичным…
Каким должно быть идеальное
лечение?

12. Задачи лечения хронической
венозной недостаточности
 Устранение факторов риска.
 Улучшение флебодинамики.
 Нормализация функции венозной стенки.
 Коррекция нарушений микроциркуляции,
гемореологии (состояние показателей
крови) и лимфооттока.
 Купирование воспалительных реакций.

13. Повышение ИЛ-6 в сыворотке крови беременной
играет ключевую роль в изменении эмбрионального
развития мозга и может послужить причиной
нарушений социального поведения у ребенка в виде
аутизма и шизофрении (Gunter Schumann, Michael
Huell, Uwe Machein, Gertrud Hocke, and Bernd L.
Fiebich ,1999). Механизм действия ИЛ-6 на
нейроциты головного мозга плода связан с
активацией STAT3 (преобразователя сигнала и
активатора транскрипции) фосфорилирования.
Помимо этого установлено, что повышение
концентрации ИЛ-6 у матери сопровождается
снижением уровня IGF в нервной ткани плода. В
эксперименте на животных доказано, что
использование диосмина в дозе 10 мг/кг массы в
день у беременных самок с повышенным уровнем
ИЛ-6 позволяет тормозить патологическое STAT3
фосфорилирование и проводить профилактику
девиантного поведения потомства в будущем.
Рекомендованная доза для человека составляет 8,1
мг/кг массы тела в день, что для беременной массой
60 кг составляет около 50 мг/сутки.
От венотоника к нейропротектору
Альберт Сент Дьерди

14. ВЕНОТОНИЧЕСКОЕ
ДЕЙСТВИЕ
3 часа 30 мин. после приема диосмина:
уменьшение диаметра вены на 50%
(Флебосцинтиграфия)
До приема диосмина После приема диосмина
MARIANI G et al. Флебосцинтиграфия. Центр радиационной медицины. Университет, Пиза.

15. Доказанные эффекты диосмина
Улучшение микроциркуляции и противоотечный эффект
(Cochrane Database Syst Rev, 2009)
Противовоспалительное действие благодаря снижению выработки
простагландинов, лейкотриенов и антикомплементарной
активности (Milchev N., 2008)
Венотонический эффект, связанный с норадреналином и α-актином
(Carpentier P., 1998)
Коронаропротекторный эффект (Michiels C., 2000)
Эндотелиопротекторный, антиоксидантный, дезагрегантный эффекты
(Zielinska-Przyjemska M., 2009; Janssens D.,2000, Lakhno I., 2013)

16. ПЕРВЫЙ ПРЕПАРАТ
ДИОСМИНА В КАПСУЛАХ

17. Капсула:
:

18. Гормоноиндуцированная флебопатия
У женщин, использующих для предохранения от нежелательной беременности
КОК, формируется ГИФ, симптомы которой наиболее выражены в случае
наличия родов в анамнезе. Патогенетическими механизмами ГИФ являются
снижение тонуса вен, нарушение микроциркуляции и лимфодренажа, тканевая
гипоксия и хроническое воспаление. Назначение диосмин-содержащих
препаратов в течение месяца полностью устраняет у нерожавших пациенток и
значительно уменьшает проявления ГИФ у рожавших женщин, принимающих
КОК.

19. Варикозное расширение вен малого таза –
причина хронической тазовой боли

20. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИОСМИН-СОДЕРЖАЩЕГО
ПРЕПАРАТА ДОПОЛНИТЕЛЬНО К НПВС
ЗНАЧИТЕЛЬНО УМЕНЬШАЛО УРОВЕНЬ БОЛИ ПО
ВАШ, РЕАКТИВНУЮ И ЛИЧНОСТНУЮ
ТРЕВОЖНОСТЬ В ТЕСТЕ СПИЛБЕРГЕРА-ХАНИНА
И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПО ОПРОСНИКУ SF 36.
Лечение ХВН у женщин -
междисциплинарная проблема
ПациентПациент
СосудистыйСосудистый
хирургхирург
гинекологгинеколог
+ еще один+ еще один
специалистспециалист

21. Дополнительные возможности
использования препаратов диосмина у
пациенток с ВЗОТ
У пациенток с острым сальпингоофоритом отмечается
снижение антиокислительного потенциала и возрастание
мембранодеструктивных процессов, приводящих к изменениям
иммунной реактивности, возрастанием аутоагрессии к
овариальной ткани на фоне ухудшения яичниковой
гемодинамики.
Введение в комплекс традиционного лечения острого
сальпингоофорита диосмин-содержащего препарата,
применяемого для системной терапии варикозной болезни,
способствует торможению процессов перекисного окисления
липидов, улучшению функции иммунной защиты, связанное с
возрастанием супрессорной активности, улучшает
микроциркуляцию в яичниках.
Применение венотонического препарата системного действия
Нормовен оптимизирует течение острого сальпингоофорита,
сопровождающееся укорочением длительности заболевания и
обеспечивающее сохранность репродуктивной функции.

22. Геморрой – форма варикоза тазовых вен,
которая часто встречается у беременных
и родильниц

23. Для родильниц с геморроем в послеродовом периоде
характерными являются изменения обмена
структурных веществ соединительной ткани, присущие
соединительно-тканной дисплазии.
Лечение пациенток с геморроем в послеродовом
периоде требует назначения венотонических
препаратов системного действия.
Применение диосмин-содержащих препаратов в течение
10 дней у родильниц с геморроем полностью
ликвидировало клиническую симптоматику
заболевания.
Приоритетными эффектами использования препаратов
диосмина является выраженное
противовоспалительное, противоотечное действие,
улушение микроциркуляции и репаративных поцессов,
восстановление рецептивности прямокишечных вен к
норадреналину.

24. ПРИЧИНЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯПРИЧИНЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ УВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ У
БЕРЕМЕННЫХБЕРЕМЕННЫХ
•УВЕЛИЧЕНИЕ ОЦК
ПОВЫШЕНИЕ ВЕНОЗНОГО
ДАВЛЕНИЯ
•ЗАМЕДЛЕНИЕ СКОРОСТИ
КРОВОТОКА В НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЯХ
•ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

25. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
НА ФОНЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИНА ФОНЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
ВЫСОКИЙ РИСК
• СЗВУР ПЛОДА И ПРЕЭКЛАМПСИИ
• КРОВОТЕЧЕНИЙ В III ПЕРИОДЕ РОДОВ
• АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
• ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
• ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

26. Диосмин входит в 10
наиболее назначаемых во Франции
беременным медикаментов
HIMAGE Study ( Public Health Insurance Funds of the
Loire region ; Centre Regional de Pharmacovigilance,
Hospital Bellevue, Saint-Etienne, France)
!!Основными патогенетическими механизмами ХВН у нерожавших женщинОсновными патогенетическими механизмами ХВН у нерожавших женщин
были снижение венозного тонуса, повышенная проницаемость капилляров ибыли снижение венозного тонуса, повышенная проницаемость капилляров и
нарушения лимфодренажа. У пациенток, имевших в анамнезе роды,нарушения лимфодренажа. У пациенток, имевших в анамнезе роды,
патологический процесс сопровождался явлениями оксидативного стресса ипатологический процесс сопровождался явлениями оксидативного стресса и
гемореологическими отклонениями.гемореологическими отклонениями.

27. У беременных с преэклампсией наблюдается значительное
повышение внутрибрюшного давления – абдоминальная
компартментализация.
Абдоминальный компартмент способствует венозному застою, гипоперфузии органов
брюшной полости, оксидативному стрессу и ССВО. Гиперсимпатикотония является
реакцией на необходимость поддержания венозного возврата к сердцу беременной.

28. У беременных с преэклампсией отмечались проявления тромбофилии,
что характеризовалось возрастанием обратимой агрегации
тромбоцитов в ответ на стимуляцию низкими дозами АДФ и коллагена.
Ухудшение состояния плода у беременных с преэклампсией
сопровождалось уменьшением всех фрактальных составляющих ВСР, а
появление ригидности ритма и тенденция к брадикардии у плода
связано с центральной симпатической активностью на фоне
угнетенного ответа синусового узла.
Применение полусинтетического диосмина по 1 таблетке (600 мг) 2 раза
в сутки у пациенток с преэклампстей обладало выраженным
дезагрегантным эффектом и улучшало состояние автономной нервной
регуляции плода в ее проекциях на гемодинамику.
Восстановление периодов кардиореспираторной синхронизации плода
позволяет считать влияние диосмина нейропротекторным,
направленным на оптимизацию функции регуляторных систем плода.
Опыт использования диосмина у беременных с ПЭ

29. ХВН – звено патогенеза ПЭ
Преэклампсия (ПЭ) – заболевание, которое возникает во время
беременности только у человека и характеризуется развитием
полиорганной недостаточности. В основе ПЭ лежит недостаточная
трансформация спиральных сосудов матки, что приводит к ишемии
плаценты и повышенной выработке провоспалительных цитокинов.
Появлению инфрактов и «немых зон» в плаценте способствуют
микротромбозы. Это сопровождается развитием эндотелиальной
дисфункции, оксидативного стресса и нарушением системной
гемодинамики с ухудшением перфузии во внутренних органах.
Повышение внутрибрюшного давления приводит к прогрессированию
явлений хронической венозной недостаточности, что усугубляет
тканевую гипоксию. Поэтому вызывают интерес возможности
профилактического использования дезагрегантных,
эндотелиопротекторных и венотонических препаратов.

30. Сущность процесса успешной плацентации
Доказано, что PAPP-A играет значительную роль в обеспечении
дисморфоза маточно-плацентарных сосудов посредством
стимуляции синтеза. Этот полипептид принимает участие в адгезии
и пролиферации клеток трофобласта
( Wang J., Liu Sh., Qin H. et al. Pregnancy-associated plasma protein A up-regulated by progesterone
promotes adhesion and proliferation of trophoblastic cells // Int J Clin Exp Pathol. – 2014. – Vol. 7, No 4. – P.
1427-1437).

31. Атерогенная
дислипидемия
Синдром плацентарной
ишемии
Нарушение состояния
клеточных мембран
Ангиоспазм
Синдром системного
воспалительного
ответа
АФС, наследственные
тромбофилии
ДисфункцияДисфункция
эндотелияэндотелия
Полиорганная
недостаточность

32. Целью работы было изучение
возможностей прогнозирования и
медикаментозной профилактики ПЭ
 Материалы и методы. Всего было обследовано 292 беременные. Основную
группу (ІІІ) составили 154 беременных с ПЭ, которая возникла в конце II или в
III триместре беременности. Эта группа была разделена на подгруппы. В ІІІ А
было 56 женщин с ПЭ легкой степени. В ІІІ В под наблюдением находилось 53
пациентки с ПЭ средней степени. Подгруппу ІІІ С составили 45 бследованных
беременных с ПЭ тяжелой степени. Группа II насчитывала 66 пациенток,
которые во II триместре имели биофизические и биохимические факторы
риска ПЭ. Эта группа была разделена на 2 подгруппы. Пациентки ІІ А
подгруппы – 36 беременных, которым не назначали фармакологических
средств для профилактики ПЭ. Во ІІ В подгруппе 30 женщинам назначали
комплекс медикаментозной профилактики (КМП) ПЭ. В контрольной группе
было 72 практически здоровые женщины с физиологической гестацией,
которые были распределены на подгруппы в соответствии со сроком
беременности. В I А подгруппе под наблюдением находилось 20 женщин в I
триместре беременности. Подгруппа ІІ В насчитывала 26 пациенток в сроках
около 20 недель беременности. А в I С подгруппе было 26 женщин в конце II и
в III триместре беременности.

33. В проспективном исследовании приняли участие 66 пациенток II группы
с положительными традиционными биофизическими и
биохимическими маркерами ПЭ во II триместре беременности: ПИ в
маточных артериях > 2,25; РАРР-А <0,69 МоМ; β-ХГЧ > 3,0 МоМ; АФП > 2,5
МоМ. Этот перечень показателей считали базовым. Во ІІ А подгруппе 36
пациенткам не назначали никаких фармакологических средств, а во ІІ В
подгруппе 30 беременных получали КМП ПЭ. Последний включал в себя
малые дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг) по 1 табл. 1 раз в сутки,
полусинтетический диосмин по 1 табл. (600 мг) 1 раз в сутки, питьевой
раствор L-аргинина по 1 мерной ложке и витаминно-микроэлементный
комплекс по 1 таблетке 1 раз в сутки. Для контроля использовали 26
женщин I В подгруппы.
Изучение ВСР матери проводили с помощью компьютерно-
диагностической системы «Кардиолаб Бэби-Кард» (НТЦ «ХАИ Медика»,
Украина). Ультразвуковую допплерометрию кровотока в маточных
артериях осуществляли с помощью аппарата "Voluson" (GE Healhcare,
США). Изучение биохимических показателей было проведено на
анализаторе Human (Германия). Исследовали агрегационные свойства
тромбоцитов с использованием компьютеризированного агрегометра
АР2110 «Солар» (Беларусь).

34. Таблица. Показатели статистически значимой (p<0,05)
кореляции Спирмена между биофизическими,
бихимическими маркерами и основными
диагностическими критериями преэклампсии.
Показатель Систолическое АД Диастолическое АД Протеинурия
Симпатовагальный баланс в положении
лежа
R=0,41 R=0,52 R=0,16
Симпатовагальный баланс в активной
ортостатической пробе
R=0,44 R=0,58 R=0,12
ПИ в маточных артериях R=0,56 R=0,61 R=0,30
РАРР-А R=-0,38 R=-0,50 R=-0,26
β-ХГЧ R=0,30 R=0,28 R=0,12
АФП R=0,42 R=0,55 R=0,41
С-РБ
R=0,48 R=0,54 R=0,40
Агрегация з коллагеном
R=0,30 R= 0,26 R=0,12
Коэффициент атерогенности
R=0,51 R=0,62 R=0,45
МДА сыворотки
R=0,46 R=0,55 R=0,38
Мочевая кислота
R=0,60 R=0,62 R=0,56
Магний
R=-0,52 R=-0,54 R=-0,40
Медь
R=0,36 R=0,32 R=0,16

35. Повышение показателей симпатовагального баланса в положении лежа на
правом боку (> 2,1) и в активном ортостазе (> 7,2) было установлено в 2
наблюдениях в I В подгруппе и у 31 пациентки во II А подгруппе. ОШ было
74,4. Это демонстрировало, что частота выявления повышенного
симпатовагального баланса и положительных базовых скрининговых
тестов на фоне ПЭ выше в 74,4 раза. Доверительный интервал – 95,0 %.
Изменения автономного баланса в положении лежа на правом боку и при
активной ортостатической пробе повышали прогностическое значение
стандартных биофизических и биохимических тестов, характеризовавших
пониженную маточно-плацентарной гемодинамику, дефицит ангиогенных
факторов и повышение проницаемости плацентарного барьера.
Чувствительность метода для данной комбинации исследований была
90,3%, а специфичность – 84,3%. ПЦПР составила 84,8%. ПЦНР имела
максимальное значение – 100,0%. ИТ – 92,3%. Таким образом,
симпатовагальный баланс можно считать важным биофизическим
предиктором ПЭ, а его применение позволило увеличить прогностическую
ценность традиционного скрининга на ПЭ во II триместре беременности.
Симпатовагальный баланс –
биофизический маркер преэклампсии

36. Таблица. Показатели частоты возникновения ПЭ у
женщин II группы и их характеристики.
Показатель ІІ А подгруппа ІІ В подгруппа
Общее количество случаев ПЭ 27 (75,0 %) 8 (26,6 %)
ПЭ легкой степени 4 (11,1 %) 4 (13,3) %)
ПЕ средней степени 10 (27,8 %) 3 (10,0 %)
ПЕ тяжелой степени 13 (36,1 %) 1 (3,3 %)
Срок манифестации ПЭ (недели)
29,6±2,5 35,8±4,8
ПЭ с ранним началом 20 (55,5%) -
ПЭ с поздним началом 7 (19,5 %) 8 (26,6 %)

37. Шанс найти пациентку с ПЭ среди женщин II В подгруппы был 2,0,
а в контроле – 1,0. ОШ составило 2,0. Доверительный интервал –
95,0%. По сравнению с установленным ранее ОШ во II А
подгруппе, которое было равным 16,5, отмечено снижение этого
показателя в 8,3 раза. Таким образом, проведение КМП снижало
шансы манифестации ПЭ в 8,3 раза. Эти данные подтверждали
предположение о положительном вазотропном, дезагрегантном и
метаболическом эффектах использованного метода КМП.
Предложенный вариант КМП ПЭ у контингента группы высокого
риска имеет значительную клинически доказанную
эффективность и может быть внедрен в практику учреждений
акушерско-гинекологического профиля.
Предложенный метод КМП преэклампсии
продемонстрировал значительную
эффективность

38. Проведенная работа позволила разработать
патогенетически обоснованный протокол скрининга с
использованием биохимических и биофизических тестов, а
также действенный метод профилактики ПЭ.
Вывод

39. Благодарю за
внимание !