артериальная гипертензия у беременных

1. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «ВолгГМУ» Министерства здравоохранения РФ
Кафедра амбулаторной и скорой медицинской помощи
Особенности течения и лечения
артериальной гипертензии при
беременности
Выполнил:
Студент 6 курса 29 группы
Лечебного(зарубежного) факультета
Ли Хай Нам
Преподаватель :
К.м.н., доцент кафедры
Ивахненко Ирина Вячеславовна
Волгоград 2023

2. Критерий АГ у беременных
Уровень систолического артериального
давления (АД) (САД) ≥140 мм рт.ст.
и/или диастолического АД (ДАД)
≥90 мм рт.ст.
Необходимо подтвердить повышение уровня АД как
минимум двумя измерениями

3. Формы АГ беременных
• Хроническая АГ (ХАГ),
• гестационая АГ (ГАГ),
• преэклампсия (ПЭ),
• преэклампсия, развившуюся на фоне ХАГ.

4. Хроническая артериальная гипертензия
• ХАГ — это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20
нед. ее развития.
• Критерием ХАГ служит повышение АД ≥140/90 мм рт.ст. до беременности
или в течение первых 20 нед., которое не исчезает после родов, обычно
сохраняется в течение >42 дней после родов.

5. Гестационная артериальная гипертензия
• ГАГ — это изолированное повышение САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД
>90 мм рт.ст. при измерении не менее 2 раз с интервалом в 4 ч,
развивающееся после 20-й нед. у женщин с нормальным уровнем АД до
беременности и не сопровождающееся протеинурией.
• АД ≥140/90 при измерении не менее 2 раз
• Развивается после 20-й недели беременности у женщин с нормальным
уровнем АД до беременности.
• Нет протеинурии

6. Преэклампсия(ПЭ)
• ПЭ — мультисистемное патологическое состояние, осложняющее течение беременности, родов и послеродового
периода, характеризующееся повышением после 20-й нед. беременности САД ≥140 мм рт.ст. или ДАД ≥90 мм рт.ст.
при измерении не менее 2 раз через 4 ч у женщин, имевших нормальное АД до наступления беременности,
в сочетании с одним и более из следующих параметров.
• Повышение АД после 20-й недели беременности
• + 1 из следующих признаков:
1) Протеинурия (; ≥300 мг/сут)
2) Поражение почек (уровень креатинина ≥90 мкмоль/л); —
3) Поражение печени (повышенный уровень транс аминаз)
4) Неврологические осложнения (например, изменение психического состояния, слепота, инсульт, клонус, сильные
головные боли и персистентная скотома);
5) Гематологические осложнения (тромбоцитопения)
6) Маточно-плацентарная дисфункция (например, задержка внутриутробного роста плода, нарушение кровотока
в артерии пуповины по данным допплеровского исследования или мертворождение).

7. Преэклампсия на фоне ХАГ
• ПЭ на фоне ХАГ диагностируется у беременных с ХАГ при
присоединении признаков ПЭ.

8. Классификация степени повышения
уровня АД у беременных
Выделяют 3 степени повышения АД:
1) Легкая (140-149/90-99 мм рт.ст.).
2) Умеренная (150-159/100-109 мм рт.ст.).
3) Тяжелая (≥160/110 мм рт.ст.)

9. Целевое АД
В соответствии с международными рекомендациями
целевыми уровнями АД являются значения ниже
160/110 мм рт.ст

10. Физиологические изменения в организме женщины при
беременности способствующие развитию АГ
• Повышение секреции ренина и активации РААС
• Активация симпато-адреналовой системы.
• Увеличение секреции ТТГ и горнов щитовидной железы.
• Задержка жидкости и развитие физиологической
гиперволемии (угроза развития ХСН)
• Повышение массы тела.

11. Физиологические изменения в организме женщины
при беременности способствующие развитию АГ
• Увеличение ударного обьёма на 30-45% в сравнении с
состоянием до беременности.
• Тахикардия, на 15-20 уд/мин.
• Снижение ОПСС на 12-34.
• Физиологическая гипертрофия миокарда на 10-31%
• Увеличение основного обмена и потребления кислорода на
15-30%

12. Индивидуальный уровень АД у беременных
определяется взаимодействием основных факторов:
• снижением ОПСС и вязкости крови, направленных на
уменьшение АД;
• увеличением ОЦК и МОС, направленных на увеличение АД.

13. Колебания АД во время беременности
• Системное АД у здоровых женщин изменяется незначительно. При
нормально протекающей беременности систолическое АД (САД) и
диастолическое АД (ДАД), как правило, снижаются во II триместре на
5–15 мм рт. ст. Причинами этих изменений являются формирование в
эти сроки беременности плацентарного кровообращения и
сосудорасширяющий эффект ряда гормонов, включая прогестерон и
простагландины Е, вызывающие падение общего периферического
сосудистого сопротивления (ОПСС).
• Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия.
Частота сердечных сокращений (ЧСС) достигает максимума в III
триместре беременности, когда она на 15–20 уд./мин превышает ЧСС у
небеременной женщины. Таким образом, в норме ЧСС в поздние сроки
беременности составляет 80–95 уд./мин, причем она одинакова как у
спящих, так и у бодрствующих женщин.

14. Колебания АД во время беременности
• Минутный объем сердца (МОС) увеличивается примерно на 1–1,5
л в минуту в основном в течение первых 10 нед беременности и к
концу 20-й недели достигает в среднем 6–7 л в минуту. К концу
беременности МОС начинает снижаться.
• При физиологически протекающей беременности происходит
значительное снижение ОПСС, которое связывают с
образованием маточного круга кровообращения с низким
сопротивлением, а также с сосудорасширяющим действием
эстрагенов и прогестерона. Снижение ОПСС, как и уменьшение
вязкости крови, облегчает гемоциркуляцию и снижает
постнагрузку на сердце.

15. Динамика АД при беременности.
I триместр: САД/ДАД снижается на 10-15/5-15
мм.рт.ст.
II триместр: САД/ДАД стабильное
III триместр: САД/ДАД повышается на 10-15
мм.рт.ст., превышая его показатели до
беременности.

16. Цели обследования беременной с АГ
• Уточнение происхождения гипертензионного синдрома и
исключение симптоматической гипертензии.
• Определение тяжести АГ.
• Выявление ФР, поражения органов-мишеней и
ассоциированных клинических состояний.
• Оценка состояния плаценты и плода.

17. Диагностика.
• Изучение анамнеза, для диагностики ХАГ
Наличие предшествующих ФР.
Характер возникновения и стабилизации АГ.
• Физикальное обследование: исключение
• Гемодинамической АГ (коарктация аорты)
• Патологии почек (поликлистоз, гидронефроз).
• Эндокринного ожирения (с-м Иценко-Кушинга).
• Осложнений АГ.

18. Диагностика.
• Измерение АД на двух руках в покое с интервалом в 1-2 минуты.
• Показания к СМАД у беременных
• АГ
• Синдроме «белого халата»
• Заболевание почек.
• Прегестационный СД.
• ХПН
• Тиреотоксикоз.
• Антифосфолипидный синдром и тромбофилия.
• СКВ.
• Ожирение
• Преэклампсия.

19. Диагностика.
• Обязательно:
• ОАК
• ОАМ (при каждом посещении врача) + суточная протеинурия
• БАК: электролиты (К, Na, Cl), ТГ, оХС, глюкоза, креатинин,
мочевая кислота, о. белок, АСТ, АЛТ, ЩФ.
• Микроальбуминурия.
• ЭКГ.
• ЭХОКГ
• Глазное дно
• По показаниям:
• УЗИ почек и надпочечников.
• УЗДГ почечных артерий.
• Ан. мочи по Зимницкому, Нечипоренко, посев мочи.
• СКФ.
• Суточное мониторирование ЭКГ

20. Рекомендации по ведению беременной с АГ
1)Обеспечение охранительного режима.
2)К общепринятым рекомендациям для беременных ограничивать
физические нагрузки необходимо подходить дифференцировано. Нет
доказательств пользы соблюдения малоподвижного образа жизни.
3)Умеренная аэробная физическая нагрузка (ФН), достаточный 8–10-
часовой ночной сон, желательно 1–2-часовой дневной сон.
4)Целесообразно избегать стрессовых ситуаций, способствующих
повышению уровня АД.
5)В случае тяжелой АГ рекомендуется постельный режим на левом боку.
Постельный режим показан и при ГАГ.
6)Постельный режим показан и при ГАГ в то время когда пациентка
находится в стационаре. Это уменьшает вероятность развития тяжелой
АГ и преждевременных родов.

21. Рекомендации по ведению беременной с АГ
7)При умеренно выраженной ПЭ постельный режим не обязателен.
8)Для беременной с АГ рекомендуется диета, богатая витаминами, микроэлементами,
белками. Ограничение соли в период беременности не показано.
9)При ПЭ уменьшение потребления соли не содействует снижению АД, но может
способствовать уменьшению объема циркулирующей крови, нарушению перфузии
плаценты. У пациенток с ХАГ с наступлением беременности также нет
необходимости в продолжении соблюдения низкосолевой диеты, так как нет данных,
подтверждающих какую-либо пользу от этих мероприятий.
10)Питание должно быть полноценным по составу и не избыточным по
калорийности, особенно у женщин с ожирением. В составе пищи примерно половину
должны представлять белки животного происхождения. Рекомендуется употреблять
продукты, содержащие преимущественно сложные углеводы, – хлеб из муки грубого
помола, крупы, овощи, фрукты, ягоды, а легкоусвояемые углеводы (сахар,
кондитерские изделия) следует ограничить.
11)Во всех случаях категорически запрещается курение, употребление алкоголя.
Курение у беременных с ХАГ значительно повышает риск развития ПЭ.

22. Цели лечение артериальной гипертензии
при беременности.
1. Предупреждение осложнений АГ.
2. Сохранение беременности.
3. Обеспечение нормального развития плода.
4. Обеспечение успешных родов.

23. Основание для начала лечения АГ у
беременных
• При ХАГ без ПОМ или АКС – АД ≥150/95 мм рт.ст.;
• При ХАГ с ПОМ или АКС – АД ≥140/90 мм рт.ст.;
• При гестационной АГ – АД ≥140/90 мм рт.ст.;
• При ПЭ – АД ≥140/90 мм рт.ст.

24. Немедикаментозные методы лечения.
• Исключение алкоголя и курения.
• Дифференцированное назначение аэробных физических нагрузок
в зависимости от наличия осложнений и тяжести АГ.
• Избежание стрессовых ситуаций.
• Сбалансированная диета без ограничения соли и жидкости.

25. Общие принципы медикаментозного
лечения АГ у беременных
1)Максимальная эффективность для матери и безопасность для плода;
2)Начало лечения с минимальных доз одного препарата;
3)Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения
(после увеличения дозы первого препарата) или плохой его переносимости)
4)Необходима коррекция медикаментозной терапии: отмена ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов
анигиотензина II (БРА) и прямых ингибиторов ренина.
5)Прием доз препарата, добиваясь целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст.
6)Использовать препараты длительного действия для достижения 24-часового
эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов
обеспечивает более мягкое и длительное антигипертензивное действие, более
интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность
пациентов к лечению.

26. Группы антигипертензивных препаратов
для беременных
Для лечения АГ в период беременности используют 3 группы
антигипертензивных препаратов (АГП), отвечающих критериям
фармакотерапии в период беременности:
1)Препараты центрального действия (метилдопа);
2)Антагонисты кальция (АК) дигидропиридинового ряда
(нифедипин длительного действия);
3)Кардиоселективные β-адреноблокаторы (β-АБ)
(метопрололсукцинат, бисопролол).

27. Комбинированная терапия проводится в случае неэффективности
монотерапии в максимальной дозе.
Рациональной комбинацией является:
1)нифедипин длительного действия + β-АБ, при неэффективности
такой комбинации возможно присоединение гидрохлортиазида в
малых дозах (6,5–25,0 мг/сут)

28. Схемы лечения
Рекомендуются следующие 2-компонентные схемы:
1)метилдопа + АК;
2)метилдопа + диуретик;
3)метилдопа + β-АБ;
4)АК (дигидропиридиновый) + β-АБ;
5)АК (дигидропиридиновый) + α-адреноблокатор;
6)АК (дигидропиридиновый) + верапамил;
7)α-адреноблокатор + β-АБ (при феохромоцитоме).При необходимости возможно применение
3-компонентных схем: метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ; метилдопа + АК +
диуретик; метилдопа + β-АБ + диуретик; АК (дигидропиридиновый) + β-АБ +диуретик или 4-
компонентных схем: метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ + диуретик; метилдопа +
АК (дигидропиридиновый) + β-АБ + α-адреноблокатор; АК (дигидропиридиновый) + β-АБ +
диуретик + клонидин. При умеренной АГ у беременных использование комбинированной
терапии позволяет достичь целевых значений АД на фоне приема меньших доз препаратов,
снизить вероятность появления нежелательных эффектов

29. Схемы лечения
При необходимости возможно применение 3-компонентных схем:
1)Метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ;
2)Метилдопа + АК + диуретик;
3)метилдопа + β-АБ + диуретик;
4)АК (дигидропиридиновый) + β-АБ +диуретик
или 4-компонентных схем:
1)метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ + диуретик;
2)метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ + α-адреноблокатор;
3) АК (дигидропиридиновый) + β-АБ + диуретик + клонидин.
При умеренной АГ у беременных использование комбинированной терапии
позволяет достичь целевых значений АД на фоне приема меньших доз
препаратов, снизить вероятность появления нежелательных эффектов

30. Гипотензивные препараты применяемые
при беременности.
Класс
по FDA
Препарат Дозировка
A Не
существуют
В Метилдопа 0,25 -3 г/сут, в 2-3 приёма.
С Клонидин 0,075-0,15 мг/сут, в 2-3 приёма.
С Нифедипин 40-90 мг/сут в 1-2 приёма ( в
зависимости от формы выпуска)
С Амлодипин 5-10 мг/сут. 1 раз
С Верапамил 40-480 мг/сут в 1-2 раза ( в
зависимости от формы выпуска)

31. Гипотензивные препараты применяемые
при беременности.
Класс
по FDA
Препарат Дозировка
С Атенолол 25-100 мг 2 раза в сутки
С Метопролол 25-100 мг 2 раза в сутки
С Бисопролол 5-10 мг 1 раз в сутки
С Пропранолол 80-160 мг/сут, в 2-3 приёма.
С Небиволол 2,5-5 мг 1 раз в сутки.

32. Препараты противопоказанные при
беременности
• иАПФ и блокаторы рецепторов АГ2 – эмбриотоксичность.
• Спиролактон – феминизация мужского плода
• Дилтиазем – эмбриотоксичность.
• Резерпин - эмбриотоксичность.

33. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ