Abc

1. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA TN. Y DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN DENGAN VL
DI UGD UPTD PUSKESMAS BINA KARYA UTAMA LAMPUNG TENGAH
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU - LAMPUNG
2021/2022
KELOMPOK 2
YUDI MUKHTAR
RIAN APRIZAL
SETIA SUKMA DARWANTO
ROZIHAN AMRI
NINI TRIYANI
NIDIA RAHMAWATI
NYONO SUKENDAR
HASAN MUAFFA
DESI MASNIA
DENI SAPUTRA PRATAMA

2. DEFINISI
 Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang
terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang
kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi
neurologis, fungsi fisik, kognitif , psikososial, bersifat
temporer atau permanen (Riskesdas,2013).
 Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi
otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil
dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas
otak (Hudak&Gallo,2010)

3. KLASIFIKASI
Penentuan Keparahan Deskripsi
Minor/ringan GCS 13-15
Sadar penuh, membuka mata bila dipanggil. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit dan
disorientasi. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusia, cerebral dan hematoma.
Sedang GCS 9-12
Kehilangan kesadaran, namun masih menuruti perintah yang sederhana atau amnesia lebih dari 30 mneit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat
mengalami fraktur tengkorak.
Berat GCS 3-8
Kehilangan kesdaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intracranial.
Dengan perhitungan GCS sebagai berikut :
 Eye : nilai 1 atau 2
 Motorik : nilai 5 taau <5
 Verbal : nilai 2 atau 1

4. IDENTITAS KLIEN
 NAMA KLIEN : Tn. Y
 USIA : 56 Tahun
 JENIS KELAMIN : Laki-laki
 TANGGAL MASUK : 30 Oktober 2021
 NO REGISTER : 3415
 DIAGNOSTIK MEDIK : CKR Dengan VL

5. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS
 Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 30 Oktober 2021 Pukul 13.00
Wib. Klien mengeluh nyeri pada kepala setelah terjatuh dari atap
bangunan setinggi + 3 Meter dengan posisi telungkup kebawah sehingga
tubuh bagian depan membentur ke tanah termasuk bagian dada, kepala
dan wajah, terdapat luka robek pada kening 2 cm, bibir bagian atas 1 cm,
dan luka lecet ringan disekitar wajah, nyeri klien dirasakan seperti
tertekan dan menjalar ke daerah tengkuk dan dada bagian depan dengan
skala nyeri 5, nyeri dirasakan klien meningkat saat digunakan untuk
bergerak/duduk dan berkurang saat digunakan untuk diam/ tidak
bergerak

6. AIRWAY
 Dari hasil pemeriksaan jalan nafas klien paten tanpa ada dijumpai
hambatan baik darah benda asing maupun sputum/lendir, tidak dijumpai
adanya darah yang keluar dari mulut maupun hidung klien, tidak ada
riwayat muntah, tidak ditemukan adanya gigi palsu, tidak ada kesulitan
menelan klien nampak dapat bernafas dengan spontan, suara nafas
vesikular, namun terdapat nyeri pada daerah tengkuk dan pangkal kepala
sehingga curiga terdapat cedera pada servikal

7. BREATHING
 Klien dapat bernafas spontan, suara nafas vesikular, tidak nampak
penggunaan otot bantu pernafasan, pergerakan dinding dada simetris,
tidak dijumpai jejas, tidak ada tanda-tanda fraktur iga, dengan nyeri
kepalanya klien hanya dapat berbaring di tempat tidur, frekuensi nafas 22
x/ menit, irama teratur, kedalaman nafas dangkal, tidak ada bunyi nafas
tambahan dan tidak ditemukan batuk pada klien namun dada kadang
terasa sakit.

8. CIRCULATION
 Kesadaran : Composmentis
 Sirkulasi perifer : SpO2 97 %
 Nadi : 84 x/ Menit
 Irama : Nadi teratur dengan denyutan kuat
 Tekanandarah : 130/90 mmHg
 Ekstremitas : Hangat
 Warnakulit : Kemerahan, tidak ditemukan adanya cyanosis
 Pengisian kapiler: Kapilari Refill < 2 detik
 Edema : Tidak ditemukan adanya edema

9. DISABILITY
 Pemeriksaan neurologis singkat
 Saat dilakukan pengkajian pasien siaga dan dapat merespon dengan baik,
tidak ada disorientasi waktu, tempat, orang ( A dan O x 4 )
 GCS 15 ( E : 4, M : 6, V : 5 )
 Reaksi pupil : Reaksi pupil saat dirangsang cahaya mengecil dan saat
dijauhkan kembali normal, isokor antara kanan dan kiri dengan ukuran +
2 mm

10. PENGKAJIAN SEKUNDER
 Riwayat kesehatan sekarang
 Pada tanggal 30 Oktober 2021 Pukul 13.00 Wib. Klien diantar keluarganya ke
UGD Puskesmas Bina Karya Utama dengan keluhan nyeri pada kepala setelah
terjatuh dari atap bangunan setinggi + 3 Meter dengan posisi telungkup
kebawah sehingga tubuh bagian depan membentur ke tanah termasuk bagian
dada, kepala dan wajah, terdapat luka robek pada kening 2 cm, bibir bagian atas
1 cm, dan luka lecet ringan disekitar wajah, nyeri klien dirasakan seperti
tertekan dan menjalar ke daerah tengkuk dan dada bagian depan dengan skala
nyeri 5, nyeri dirasakan klien meningkat saat digunakan untuk bergerak/duduk
dan berkurang saat digunakan untuk diam/ tidak bergerak hasil pemeriksaan
didapatkan hasil TTV TD : 130/90 mmHg, N : 82 x/ menit, RR : 22 x/ menit, S :
36,6 OC SpO2 : 97 % dan mendapat terapi IVFD RL 20 Tetes/menit, Inj. Ketorolac
30 mg, Inj. Ranitidin 50 mg, Inj. Piracetam 1 gr

11.  PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan radiologi : Tidak dilakukan
 Pemeriksaan EKG : Tidak dilakukan
 Pemeriksaan lab : Tidak dilakukan
 Pemeriksaan penunjanglainnya : Tidak dilakukan

12. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
MEDIS
 IVFD RL 20 Tetes/menit
 Inj. Ketorolac 30 mg,
 Inj. Ranitidin 50 mg,
 Inj. Piracetam 1 gr
KEPERAWATAN
 Memberikan lingkungan yang nyaman
 Membatasi penunggu pasien
 Memasang pengaman tempat tidur
 Memonitor tanda-tanda vital
 Melakukan Imobilisasi servical (Neck Collar)
 Mengganti pakaian yang kotor dengan pakaian kering
 Melakukan perawatan luka

13. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
 Penurunan perfusi jaringan serebral B.D Faktor resiko trauma kepala
 Nyeri Akut B.D Agen cedera fisik ( trauma kepala )
 Risiko Infeksi B.D Luka terbuka (VL)
 Ansietas Perubahan status kesehatan

14. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 jam diharapkan masalah
Penurunan perfusi jaringan serebral B.D Faktor resiko trauma kepala
Dapat teratasi dengan Kriteria Hasil :
Nyeri berkurang/hilang
Klien tidak mengalami penurunan kesadaran
Tanda-tanda vital dalam batas normal
INTERVENSI :
 Monitor tingkat kesadaran dengan GCS
 Monitor tanda-tanda vital
 Hindari kegiatan yang dapat meningkatkan nyeri
 Hindari flexi leher/ lakukan pemasangan Neck Collar
 Berikan posisi semi fowler
 Monitor saturasi oksigen
 Kolaborasi dalam pemberian oksigen dan therapi
 Edukasi pada klien dan keluarga untuk melakukan rujukan untuk penilaian
lanjutan pada pemeriksaan penunjang

15. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 jam diharapkan masalah Nyeri
Akut B.D Agen cedera fisik ( trauma kepala )
Dapat teratasi dengan Kriteria Hasil :
Nyeri berkurang/hilang
Klien tampat lebih rilax
INTERVENSI :
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi : relaksasi dan distraksi
 Berikan lingkungan yang nyaman
 Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berala lama nyeri
akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
 Kolaborasi dalam pemberian terapi

16. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 jam diharapkan
masalah Risiko Infeksi B.D Luka terbuka (VL)
Dapat teratasi dengan Kriteria Hasil :
Luka bersih
Luka terhindar dari agen microorganisme
Tidak ditemukan tanda tanda infeksi
INTERVENSI :
 Kaji kondisi luka
 Lakukan perawatan luka secara aseptik
 Hindari klien menyentuh/menggaruk luka
 Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik

17. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 jam diharapkan masalah Ansietas
B.D Perubahan status kesehatan
Dapat teratasi dengan Kriteria Hasil :
Klien dan keluarga lebih tenang dan tidak panik
Klien dan keluarga dapat aktif dalam memberikan keputusan dalam
prosedur tindakan dan rencana tindak lanjut
INTERVENSI :
 Mengkaji perasaan klien dan keluarga terhadap kondisi saat ini
 Beri kesempatan klien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan dan
harapannya
 Beri informasi tentang kondisi saat ini serta prognosis dari penyakit klien
 Beri respon positif terhadap apa yang disampaiakan oleh klien dan
keluarga
 Berikan informasi sejelas mungkin dari setiap prosedur tindakan yang
akan dilakukan

18. TERIMA KASIH