Павел Подберезский, profile picture
Uploaded byПавел Подберезский
PPTX, PDF2,405 views

Профилактика и лечение послеоперационных парезов 2015

Документ обсуждает распространенность, патофизиологию и лечение послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта (пп) в абдоминальной хирургии, подчеркивая важность доказательной медицины в профилактике и лечении. Описаны современные подходы, такие как раннее кормление и физическая активизация, а также хирургические техники, например, лапароскопия, которые уменьшают время пп и связанные осложнения. Указано на многофакторное происхождение пп, включая уровень стресса, хирургическую травму и влияние опиоидов.

Embed presentation

Downloaded 12 times
Профилактика и лечение послеоперационного пареза ЖКТ в абдоминальной хирургии Подберезский П. В., УЗ «Могилевский областной онкологический диспансер», 2015
• Описать распространенность, критерии диагностики, патофизиологию послеоперационного пареза ЖКТ (ПП) • Описать современные подходы к профилактике и лечению ПП с точки зрения доказательной медицины • Обсудить пути внедрения этих подходов в повседневную клиническую практику Цели сообщения
Определение • Преходящее угнетение координированной перистальтики кишечника после хирургического вмешательства, препятствующее эффективному пассажу кишечного содержимого и/или пероральному питанию пациента Послеоперационный парез ЖКТ - ПП (postoperative ileus – POI) Delaney CP, et al. Clinical Consensus Update in General Surgery. 2006.
Первичный парез – реакция различных отделов ЖКТ на хирургическую травму Среднее время разрешения ПП для различных отделов ЖКТ1-3 – Тонкая кишка: 0-24 часа (1 сутки) – Желудок: 24-48 часов (2 сутки) – Толстая кишка: 48-120 часов (3-5 сутки) 1. Luckey A, et al. Arch Surg. 2003;138:206-214. 2. Livingston EH, Passaro EP Jr. Dig Dis Sci. 1990;35:121-132. 3. Delaney CP, et al. Clinical Consensus Update in General Surgery. 2006.
Сколько может длиться ПП? Figure from Steinbrook RA. Contemp Surg. 2005; March(suppl):4-7. Wolff B, et al. Ann Surg. 2004;240:728-734.
Мультифакторная патофизиология ПП • В большинстве случаев при ПП имеют место – Операция на кишечнике или манипуляция с ним – Другие операции (гистерэктомия, нефрэктомия, торакальные операции) – Стресс – Стимуляция опиоидных рецепторов ЖКТ эндогенными и экзогенными опиатами • ПП в целом считался (и многими считается до сих пор) обычной и неизбежной реакцией организма на хирургическую травму Kehlet H, Holte K. Am J Surg. 2001;182 (5A Suppl):3S–10S. Holte K, Kehlet H. Drugs. 2002;62:2603-2615.
Мультифакторный патогенез ПП Endogenous opioids = endorphins, enkephalins, and dynorphins. 1. Holte K, et al. Drugs. 2002;62:2603-2615. 2. Behm AJ, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:71-80. 3. Bauer B, et al. Curr Opin Crit Care. 2002;8:152-157. Опиоиды1-3 Эндогенные и экзогенные опиоиды угнетают пропульсивную активность ЖКТ Медиаторы воспаления1 Высвобождение оксида азота, ВИП, пептида связанного с геном кальцитонина (CGRP), субстанции P, простагландинов способствует развитию ПП Тормозные рефлексы1,2 Стимуляция соматических и висцеральных волокон тормозит моторику ЖКТ Минимизация хотя бы одного из этих факторов может предотвратить или укоротить ПП и снизить сопутствующую морбидность
Факторы риска развития ПП • Абдоминальные операции • Хирургическая техника • Аналгезия опиоидными анальгетиками • Предшествующие заболевания кишечника • Физиологический стресс, связанный с операцией • Ограничение подвижности пациента до и после операции Senagore A. Am J Health-Syst Pharm. 2007;64(S13):S3-7.
Факторы риска развития ПП ПП может быть у любого пациента после абдоминальной опрации Зона операции Манипуляции с кишечником Время операции Общий статус пациента Системные ингфекции Доза опиоидов Возраст пол и раса пациента Resnick J, et al. Am J Gastroenterol. 1997;92:751-762. Resnick J, et al. Am J Gastroenterol. 1997;92:934-940. Senagore AJ. Am J Health-Syst Pharm. 2007;64(suppl 13):S3-S7. Senagore AJ, et al. Surgery. 2007;142:478-486. Woods MS. Perspect Colon Rectal Surg. 2000;12:57-76.
Угнетение опиоидами функции кишечника Эндогенные опиоиды • Высвобождаются в ответ на хирургическую травму • БОльшая степень хирургической травмы → увеличивает воспаление → усиливает парез кишки Экзогенные опиоиды • Обычно назначаются после операции • Выявлена обратная связь между длительностью назначения опиоидных анальгетиков и временем восстановления функции кишечника Brix-Christensen V, et al. Int J Cardiol. 1997;62:191-197. Yoshida S, et al. Surg Endosc. 2000;14:137-140. Kalff JC, et al. Ann Surg. 1998;228:652-663. Cali R, et al. Dis Colon Rectum. 2000;43:163-168.
Фармакологические Клинические Снижение моторики желудка Рефлюкс Торможение перистальтики тонкой кишки Торможение всасывания медикаментов Торможение перистальтики толстой кишки Запоры, вздутие живота Снижение амплитуды непропульсивных движений кишечника Спазмы и кишечные колики Сокращение сфинктера Одди Желчная колика, желудочный дискомфорт Повышение тонуса анального сфинктера, релаксация прямой кишки Нарушение дефекации Нарушение желудочной, печеночной, панкреатической и интестинальной секреции. Нарушение абсорбции воды Плотный стул, запоры Эффекты опиоидов со стороны ЖКТ Pappagallo M. Am J Surg. 2001;182 (suppl):11S-18S. Vanegas G, et al. Cancer Nurs. 1998;21:289-297. Kurz A, Sessler DI. Drugs. 2003;63:649-671.
Факторы риска развития ПП • Использование опиоидных анальгетиков является независимым предиктором развития ПП Senagore A. Am J Health-Syst Pharm. 2007;64(S13):S3-7.
ПП в абдоминальной хирургии 0 5 10 15 20 25 Abdominal Hysterectomy Large Bowel Resection Small Bowel Resection Appendectomy Chole- cystectomy Nephro- ureterectomy Other Procedures CodedPOI(%) Delaney C, et al. Clinical Consensus Update in General Surgery. 2006. HCFA Data 1999-2000
Факторы риска развития ПП после радикальной цистэктомии с ИЦП • Длительная абдоминальная операция • Использование для пластики сегментов тонкой кишки • Длительная аналгезия опиоидными анальгетиками
Факторы риска развития ПП после радикальной цистэктомии с ИЦП • Тормозной энтеро-энтеральный рефлекс • Предшествующие заболевания кишечника (ДЛТ) • Физиологический стресс, связанный с операцией • Ограничение подвижности пациента после операции – 7 суток
Специфические факторы риска развития ПП после илеоцистопластики – тормозной энтеро- энтеральный рефлекс (Гальперин Ю. М., 1975)
Специфические факторы риска развития ПП после илеоцистопластики – тормозной энтеро- энтеральный рефлекс (Гальперин Ю. М., 1975)
Специфические факторы риска развития ПП после илеоцистопластики – тормозной энеро-энтеральный рефлекс (схема ИЦП)
ПП как осложнение радикальной цистэктомии с ИЦП (МООД, 2006-2014), N=120 •Среднее время операции 292 мин •Средняя кровопотеря 675 мл •Летальность 3,9%, осложнения 26% •Среднее время нахождения в РАО 7,23 сут •Все показатели в пределах среднестатистических по данным мировой литературы
ПП как осложнение радикальной цистэктомии с ИЦП (МООД, 2006-2014), N=120 Парезы у 18% пациентов, из них у половины пациентов пришлось делать релапаротомию
Длительность радикальной цистэктомии с ИЦП, мин, МООД, 2006-2014, (N=120)
Кровопотеря после радикальной цистэктомии с ИЦП, мл, МООД, 2006-2014, (N=120)
Клиническое значение ПП • Усиление послеоперационной боли • Усиление тошноты и рвоты – Увеличение риска аспирации • Отсрочка перехода на полноценное питание – Замедление заживления – Увеличение риска недоедания/катаболизма • Удлинение постельного режима – Увеличение риска легочных осложнений • Удлинение госпитализации – Увеличение стоимости лечения Kehlet H, Holte K. Am J Surg. 2001;182(5A suppl):3S-10S. Leslie JB. Ann Pharmacother. 2005; 39:1502-1510. Behm B, Stollman N. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:71-80.
Длительность госпитализации коррелирует с временем восстановления функции ЖКТ GI-2 = Recovery of bowel movement and toleration of solid food Delaney CP, et al. Am J Surg. 2006;191:315-319. Patients(%) 0 5 10 15 20 25 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Postoperative Day GI-2 recovery Hospital discharge
Современные подходы к лечению послеоперационного пареза ЖКТ
Важные моменты в профилактике и лечении ПП • Физические опции – Назогастральная интубация – Раннее кормление – Ранняя активизация • Хирургическая техника – Лапароскопическая хирургия • Психологическая подготовка пациента • Анестезия и анальгезия – Эпидуральная анестезия – НПВС • Фармпрепараты – Прокинетики – Антагонисты опиоидов (PAMOR*) – Другие препараты • Периоперационный план – Мультимодальный клинический поход – Контролируемая гидратация PAMOR = peripherally acting µ-opioid receptor antagonist Luckey A, et al. Arch Surg. 2003;138:206-214.
Опции лечения ПП Нефармакологические опции Опция Возможный механизм Комментарии Назогастраль- ная интубация Декомпрессия желудка и кишечника Облегчает симптомы ПП, однако нет доказательств снижения длительности ПП; может стать причиной легочных осложнений Раннее кормление Стимулирует моторику ЖКТ путем восстановления рефлексов и высвобождения гормональных факторов Безопасно, хорошо переносится, в некоторых исследования показано снижение длительности ПП Ранняя активизация Возможно, механическая стимуляция функции кишечника Не снижает длительности ПП, однако препятствует развитию других осложнений Лапароскопи- ческая хирургия Уменьшает потребность в опиатах, снижает боль, меньшая травма брюшной стенки и кишки Во многих исследованиях показано уменьшение длительности ПП Holte K, Kehlet H. Drugs. 2002;62:2603-2615. Behm B, Stollman N. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:71-80. Luckey A, et al. Arch Surg. 2003;138:206-214.
Профилактическая назогастральная декомпрессия в абдоминальной хирургии • Метаанализ – 33 исследования, N = 5,240 пациента – У пациентов без обычного использования НГТ : Более раннее восстановление кишечной функции(P < 0.00001) Уменьшение числа легочных осложнений(P = 0.01) Тенденция к увеличению риска раневой инфекции(P = 0.22) Укорочение госпитализации – НГТ значимо не влияет на частоту несостоятельности анастомозов (P = 0.70) – “рутинное использование профилактической НГТ не рекомендуется, возможно использование у отдельных пациентов по показаниям” Nelson R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007;Jul 18;(3):CD004929.
Раннее кормление в первые сутки пациентов после операции на кишечнике • Метаанализ 13 клинических исследований, N = 1,173 – Снижение летальности  RR (95% CI): 0.41 (0.18, 0.93) – Снижение частоты  Раневой инфекции– RR (95% CI): 0.77 (0.48, 1.22)  пневмонии - RR (95% CI): 0.76 (0.36, 1.58)  Длительности госпитализации - RR (95% CI): -0.60 (-0.66, -0.54) – Несостоятельность анастомоза – не доказаны ни польза, ни вред  RR (95% CI): 0.69 (0.36, 1.32) – Общая рекомендация: голодание в раннем послеоперационном периоде бесполезно, целесообразно раннее кормление пациентов Lewis S, et al. J Gastrointest Surg. 2009;13:569-575.
РКИ: ранее кормление vs традиционное питаниеb Holte K, Kehlet H. Br J Surg. 2000;87:1480-1493. D = defecation; F = flatus; C = combination score; I = ingest regular food Early feeding Traditional feeding (no oral intake until POI resolved) Binderow et al. (1994) Reissman et al. (1995) Ortiz et al. (1996) Schilder et al. (1997) Stewart et al. (1998) Pearl et al. (1998) Cutillo et al. (1999) DurationofIleus(h) 140 120 100 80 60 40 20 0 * * * DFDIDCC *P < 0.05
Ранняя активизация и ПП • Предупреждает развитие тромбозов, ателектазов и пневмоний • Возможно, усиливает кровообращение в ЖКТ и ускоряет восстановление после ПП • Недостаточно исследований, подтверждающих укорочение времени ПП вследствие одной ранней активизации Waldhausen J, et al. Ann Surg. 1990;212:671-677.
Хирургическая техника - лапароскопия • Длительность ПП меньше после малоинвазивной хирургии • Переход на плотную пищу и выписка происходят раньше • Во многих исследованиях показаны хорошие результаты • Возможные причины – Уменьшение хирургической травмы приводит к снижению активации симпатической нервной системы и местного воспалительного ответа – Меньше разрез, меньше боль, меньше опиатов – Ранняя активизация, раннее кормление, отказ от НГТ Holte K, Kehlet H. Drugs. 2002;62:2603-2615. Person B, Wexner S. Curr Probl Surg. 2006;43:12-65.
D = defecation; F = flatus; RCTs = randomized clinical trials. . Holte K, Kehlet H. Br J Surg. 2000;87:1480-1493. Kehlet H, Holte K. Am J Surg 2001;182(5A suppl):3S-10S. РКИ: открытая/лапароскопическая хирургия 120 100 80 60 40 20 0 DurationofIleus(h) Lacy et al. (1995) Schwenk et al. (1998) Milsom et al. (1998) Laparoscopic Open F D D F * * * Leung et al. (2000) *P < 0.05
Положительные эффекты: лапароскопическая хирургия • Мета-анализ 22 исследования (n = 2965) в колоректальной хирургии – Уменьшение кровопотери 71.8 mL (95% CI, 30.8-113 mL; P = 0.0006) – Уменьшение поперационной боли 9.3/100 (95% CI, 5.4-13.2; P < 0.0001) – Отхождение газов раньше на 1 день (95% CI, 0.76-1.3; P < 0.0001) – Восстановление перистальтики раньше на 0,9 дня (95% CI, 0.74- 1.13; P < 0.0001) – Реже возникает ПП (RR = 0.40 95% CI, 0.22-0.73; P = 0.003) – Снижение раневой инфекции(RR = 0.56 95% CI, 0.39-0.89; P = 0.002) – Снижение времени госпитализации на 1,5 дня (95% CI, 1.12-1.94; P < 0.0001) Schwenk W, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005;CD003145.
Опции лечения ПП Фармакологические опции Лечение или профилактика Возможный механизи Комментарий Эпидуральная анестезия с использованием только местных анестетиков Тормозит рефлекс на уровне спинного мозга, снижает потребность в опиатах Многие РКИ доказали пользу ЭА в профилактике ПП; более эффективна на грудном уровне НПВС Снижает потребность в опиатах, тормозит синтез простагландинов Возможна польза, требуется дальнейшее исследование Метоклопрамид Антагонист допамина, холинергический агонист В большинстве РКИ польза не доказана Периферические селективные антагонисты мускариновых рецепторов Блокирует кишечные мускариновые рецепторы и снижает побочное действие опиатов на ЖКТ, не влияя на их действие на ЦНС РКИ с использованием алвимопана (энтерег) доказали снижение длительности ПП Holte K, Kehlet H. Drugs. 2002;62:2603-2615. Behm B, Stollman N. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:71-80. Luckey A, et al. Arch Surg. 2003;138:206-214. Becker G, Blum H. Lancet. 2009;373(9670):1198-1206..
• Эпидуральная (эпи) анестезия с местными анестетиками (МА) – Подавляет тормозной рефлекс • РКИ показали уменьшение времени ПП при эпидуральной анестезии по сравнению с системными опиатами • Эпи-МА vs системные опиоиды =  ПП • Эпи-МА vs эпи+опиоиды =  ПП • Эпи-МА+ опиоиды vs системные опиоиды =  ПП (меньше чем Эпи-МА ) • Важно расположение катетера: торакальный более эффективен чем поясничный или нижне-грудной Эпидуральная торакальная анестазия Jorgensen H, et al. Br J Anaesthesia. 2001;87:577-583. Steinbrook R. Anesth Analg.1998;86:837-844. Holte K, Kehlet H. Br J Surg. 2000;87:1480-1493. Jorgensen H, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001893.
Эпидуральная анестезия и длительность ПП Adapted from Person B, Wexner S. Curr Probl Surg. 2006;43:12-65. Study Surgery Earlier Gas Earlier Stool *P-value Hjortso et al, 1985 Major abdominal No No NS Wallin et al, 1986 Major abdominal No No NS Scheinin et al, 1987 Colonic --- Yes < 0.05 Ahn et al, 1988 Colorectal Yes Yes < 0.001 Bredtmann et al, 1990 Colonic --- Yes < 0.001 Jayr et al, 1993 Major abdominal Yes --- < 0.05 Morimoto et al, 1995 Proctocolectomy/IPAA --- Yes < 0.01 Liu et al, 1995 Colonic Yes Yes < 0.005 Scott et al, 1996 Proctocolectomy/IPAA Yes Yes < 0.05 Bradshaw et al, 1998 Colorectal Yes Yes < 0.001 Welch et al, 1998 Gastrointestinal No No NS Neudecker et al, 1999 Laparoscopic sigmoidectomy --- No NS Carli et al, 2001 Colorectal Yes Yes < 0.001 Carli et al, 2002 Colonic Yes Yes < 0.01 Steinberg et al, 2002 Colonic Yes Yes < 0.002 *Compared with systemic analgesic regimens; IPAA: ileal pouch anal anastomosis
Holte K, Kehlet H. Br J Surg. 2000;87:1480-1493. РКИ : эпидуральная анестезия с МА vs системные опиоиды и длительность ПП *P < 0.05 * ** * * * 0 50 100 150 200 Wallin 1986 Scheinin 1987 Ahn 1988 Wattwil 1989 Bredtman 1990 Riwar 1991 Liu 1995 Neudecker 1999 LengthofPOI(hours) Epidural local anesthetics Systemic opioid
Анальгезия с ограничением применения опиоидов • НПВС – Снижают продукцию простагландинов – Рандомизированное двойное слепое исследование морфин ПКА(PCA) ± кеторолак у 79 пациентов с колоректальными операциями показало 29% снижение использования морфина, более раннее начало перистальтики(1.5 [0.7-1.9] vs 1.7 [1-2.8] дня, P < 0.05), и более раннюю активизацию(2.2 ± 1 vs. 2.8 ± 1.2 days, P < 0.05) при использовании НПВС – Аналогичные результаты получены в других РКИ – Проблемы: тромбоцитопении (кровотечения) • Ингибиторы циклооксигеназы-2(COX-2) – Результаты аналогичные НПВС; более безопасны? Person B, Wexner S. Curr Probl Surg. 2006;43:6-65. Chen JY. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:546-551.
Эффект MCP при ПП D = defecation; F = flatus; I = ingestion of solid food 120 100 80 60 40 20 0 DurationofIleus(h) Jepsen et al. (1986) Cheape et al. (1991) Tollesson et al. (1991) Metoclopramide Placebo F I D Jepsen S, et al. Br J Surg. 1986;73:290-291. Cheape JD, et al. Dis Colon Rectum. 1991;34:437-441. Tollesson PO, et al. Eur J Surg. 1991;157:355-358. Holte K, Kehlet H. Br J Surg. 2000;87:1480-1493.
ПП: периферические антагонисты опиоидов • Многим пациентам назначают опиоиды • Опиоиды угнетают моторику и секрецию ЖКТ; эффекты опиоидов реализуются через µ-опиоидные рецепторы в стенке кишки • Налоксон и налтрексон снижают опиоидную дисфункцию кишечника, не влияя на аналгезию • Идеальный препарат должен блокировать периферические опиоидные рецепторы, снижать дисфункцию кишечника, не влияя на аналгезию – Alvimopan – Methylnaltrexone Kurz A, Sessler DI. Drugs. 2003;63:649-671. Taguchi A, et al. N Engl J Med. 2001;345:935-940.
Жевательная резинка как профилактика ПП
Жевательная резинка как профилактика ПП
Кохрейновский обзор по жевательной резинке
«Fast Track Management» в лечении ПП
Что такое“Fast-Track Recovery”? • “Междисциплинарная мультимодальная концепция, призванная ускорить восстановление после операции и снизить количество осложнений (включая ПП) путем применения различных мер» • Комплекс мер - Ограничение опиоидов Лапароскопическая хирургия Раннее кормление, контроль гидратации Ранняя активизация Эпидуральная анестезия Прокинетики Ограничение НГТ Mattei P. World J Surg. 2006;30:1382-1391. Person B, Wexner S. Curr Probl Surg. 2006;43:6-65.
Успех лечения ПП зависит от согласованной работы целой команды специалистов • Хирург • Анестезиолог • Медсестры РАО • Медсестры хирургических отделений • Врачи и медсестры амбулаторно- поликлинического звена • Администрация
Мультимодальный подход: предоперационный компонент • Образовательная беседа с пациентом • Коррекция сопутствующей патологии • Психологическая работа с пациентом (снижение тревожности) • Адекватная гидратация, элктролитный обмен, нормотермия • Надлежащее использование профилактической терапии White PF, et al. Anesth Analg. 2007;104:1380-1396.
Мультимодальный подход: интраоперационный компонент • Адекватная анестезия • Использование эпидуральной анестезии • Лапароскопическая хирургия White PF, et al. Anesth Analg. 2007;104:1380-1396.
Мультимодальный подход: послеоперационный компонент • Ограничение НГТ • Раннее кормление • Минимизация применения опиоидов • Ранняя активизация White PF, et al. Anesth Analg. 2007;104:1380-1396.
Fast-Track Example (Colectomy) День Fast-Track Перед операцией Взятие согласия, образовательная беседа, антиэметики, анксиолитики, постановка эпидурального катетера День операции Ограничение НГТ, контролируемая гидратация, продленная эпидуральная анестезия с ограничением опиоидов, НПВС, передвижение в кресле, минутная ходьба, легкое кормление ПОД 1 Переход на пероральные опиоиды или НПВС, регулярное питание, активность до 8 часов, ходьба 2 раза в день, удаление дренажей и уретрального катетера ПОД 2 Удаление эпидурального катетера ПОД 3 Пероральные опиоиды или НПВС, полная мобилизация , выписка ПОД 7 Снятие швов амбулаторно Raue W, et al. Surg Endosc. 2004;18:1463-1468.
Пример ведения пациента после цистэктомии в РНПЦОМР ( Саридзе Э. Х.) • Комбининированная анестезия (общая + продленная эпидуральная с бупивокаином или ропивокаином)- стандарт при цистэктомии • НГТ не используется • Первые сутки в реанимации- НМГ, гастропротекторы (омепразол 40 мг в/в), прокинетики (метоклопрамид 10 мг в/в каждые 8 часов),инфузия 1000-1500 за 10-12 часов, обезболивание (ропивакаин в эпидуральный катетер+анальгин или кеторолак), через 4 часа после окончания анестезии поить маленькими глотками кипяченой водой ( до 500 мл/сут), полоскать рот хлоргексидином, повороты в постели с вечера
Пример ведения пациента после цистэктомии в РНПЦОМР (Саридзе Э. Х.) • Вторые и последующие сутки – НМГ, гастропротекторы с переводом на пероральные, прокинетики до 3-х сут, эпидуральная анестезия до 72 часов, НПВС, инфузия до 1л в сутки, раннее энтеральное питание (пептамен AF, энтеролин, нутридринк), подъем с кровати, дыхательная гимнастика • Антибиотикопрофилактика – цефазолин 2г вв за 30 мин, через 4 и 8 часов. Плановая профилактическая АБТ не назначается
Выводы • ПП развивается у 4-20% пациентов после абдоминальных операций • ПП имеет мультифакторную патофизиологию – нейрогенный, воспалительный, гормональный, фармакологический компоненты • Избирательное использование НГТ, лапароскопическая хирургия, эпидуральная анестезия/аналгезия, ограничение использования опиоидных анальгетиков позволяет снизить риск развития ПП • Ускорение восстановления функции ЖКТ улучшает результаты лечения и снижает длительность госпитализации • Мультимодальный подход включает как фармакологические, так и нефармакологические компоненты эффективной стратегии лечения ПП
Источники:
Источники:
Источники:
Источники:
Источники:
Спасибо за внимание!

More Related Content

PPT
Лечение рака мочевого пузыря
byПавел Подберезский
 
PPTX
наш опыт лапароскопических операций при опухолях почек
byПавел Подберезский
 
PPTX
Резекции почек по поводу опухолей
byПавел Подберезский
 
PPT
Состояние проблемы диагностики и лечения рака мочевого пузыря
byИгорь Шадеркин
 
PPTX
Новое в онкоурологии 2018
byПавел Подберезский
 
PPT
Роль ПСА-скрининга в диагностике рака простаты
byПавел Подберезский
 
PPT
Лечение рака предстательной железы
byПавел Подберезский
 
PDF
Ранняя диагностика и иммунотерапия рака. Врач-онколог МЕДСИ Евгений Лошаков
byВысшая школа маркетинга и развития бизнеса НИУ ВШЭ
 
Лечение рака мочевого пузыря
byПавел Подберезский
 
наш опыт лапароскопических операций при опухолях почек
byПавел Подберезский
 
Резекции почек по поводу опухолей
byПавел Подберезский
 
Состояние проблемы диагностики и лечения рака мочевого пузыря
byИгорь Шадеркин
 
Новое в онкоурологии 2018
byПавел Подберезский
 
Роль ПСА-скрининга в диагностике рака простаты
byПавел Подберезский
 
Лечение рака предстательной железы
byПавел Подберезский
 
Ранняя диагностика и иммунотерапия рака. Врач-онколог МЕДСИ Евгений Лошаков
byВысшая школа маркетинга и развития бизнеса НИУ ВШЭ
 

What's hot

PPTX
Инновации в лечении мкб
byМосковская Урологическая Школа
 
PDF
Sovremennyi podkhod k_algoritmam_skrininga_raka_sheiki_matki
byssuser28b5ed
 
PPT
ДГПЖ - выбор оперативного лечения
byМосковская Урологическая Школа
 
PPTX
Диагностика и лечение нейроэндокринных опухолей.
byСергей Мосин
 
PDF
Onkoginekologiia 2018
byssuser28b5ed
 
PDF
Рак ободочной кишки: адъювантная терапия. Клинические рекомендации по диагнос...
byoncoportal.net
 
PPT
Рак почки
byМосковская Урологическая Школа
 
PDF
совмещенная технология офэкт кт
byoncoportal.net
 
PPT
Наш опыт применения открытой и лапароскопичской радикальной простатэктомии в ...
byИгорь Шадеркин
 
PDF
Гепатоцеллюлярный рак. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и наб...
byoncoportal.net
 
PDF
Рак поджелудочной железы. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и ...
byoncoportal.net
 
PDF
журнал злокачественные опухоли № 2 (2014)
byoncoportal.net
 
PDF
расширенная гистерэктомия
byoncoportal.net
 
PDF
правомерен ли термин «отсроченные» первично восстановительные операции при ос...
byoncoportal.net
 
PDF
Лечение больных МЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО (RUSSCO 2013)
byoncoportal.net
 
PDF
Skrining
byssuser28b5ed
 
PDF
Статья ПОМЦ в журнале "Радиология - практика" №5(56) 2016
bypomcru
 
PPTX
Наблюдение за онкоурологическими больными в амбулаторной практике
byМосковская Урологическая Школа
 
PPTX
Рак предстательной железы
byМосковская Урологическая Школа
 
PPTX
Исследования методов ранней диагностики и скрининга рака легкого в России
bypetrov.niio.thoracic
 
Инновации в лечении мкб
byМосковская Урологическая Школа
 
Sovremennyi podkhod k_algoritmam_skrininga_raka_sheiki_matki
byssuser28b5ed
 
ДГПЖ - выбор оперативного лечения
byМосковская Урологическая Школа
 
Диагностика и лечение нейроэндокринных опухолей.
byСергей Мосин
 
Onkoginekologiia 2018
byssuser28b5ed
 
Рак ободочной кишки: адъювантная терапия. Клинические рекомендации по диагнос...
byoncoportal.net
 
Рак почки
byМосковская Урологическая Школа
 
совмещенная технология офэкт кт
byoncoportal.net
 
Наш опыт применения открытой и лапароскопичской радикальной простатэктомии в ...
byИгорь Шадеркин
 
Гепатоцеллюлярный рак. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и наб...
byoncoportal.net
 
Рак поджелудочной железы. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и ...
byoncoportal.net
 
журнал злокачественные опухоли № 2 (2014)
byoncoportal.net
 
расширенная гистерэктомия
byoncoportal.net
 
правомерен ли термин «отсроченные» первично восстановительные операции при ос...
byoncoportal.net
 
Лечение больных МЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО (RUSSCO 2013)
byoncoportal.net
 
Skrining
byssuser28b5ed
 
Статья ПОМЦ в журнале "Радиология - практика" №5(56) 2016
bypomcru
 
Наблюдение за онкоурологическими больными в амбулаторной практике
byМосковская Урологическая Школа
 
Рак предстательной железы
byМосковская Урологическая Школа
 
Исследования методов ранней диагностики и скрининга рака легкого в России
bypetrov.niio.thoracic
 

Viewers also liked

PPT
ТУР-синдром
byПавел Подберезский
 
PPS
заболевания жкт
byAlex Sarsenova
 
PPTX
14 lesson
byEduard Isaev
 
PPTX
Лучевая диагностика. Доброкачественные и злокачественные новообразования лег...
byArtem Shved
 
PPT
Лучевая диагностика осложнений в органах грудной полости после операций на ле...
byАлексеева Тамара Рубеновна
 
PPT
Лучевая диагностика периферического рака легкого
byАлексеева Тамара Рубеновна
 
PPT
лучевая диагностика опухолей плевры
byАлексеева Тамара Рубеновна
 
PPT
Castles of Scotland
byKlukva
 
PPT
Editing Screen-grabs
byvladimirkleshnev
 
PPTX
Creating an Adaptive Setting
byDavid Keener
 
PDF
Elvis 1994
byElvis Presley Blues
 
PDF
Spider Man 2099 #2
bycomicsmf
 
PDF
Amazonda
byyuyatamaru
 
PPT
The Outsider's Jeopardy Game with video
byKVander
 
PDF
เข้าใช้โปรแกรม Turnitin ไม่ได้ ทำอย่างไร? ... Forgot Your Turnitin Password?
byGritiga Soothorn
 
PPT
韩立安玩具脱裤子先生拆卸
byzust
 
PPT
How to Make a Do-It-Yourself Storytime Cart
byAndyWolverton
 
DOC
4
byfarcrys
 
PPT
Career Portfolio
byMontgomeryRats
 
PPT
Unlocking Social CRM for your Organisation (Keynote)
byJoakim Nilsson
 
ТУР-синдром
byПавел Подберезский
 
заболевания жкт
byAlex Sarsenova
 
14 lesson
byEduard Isaev
 
Лучевая диагностика. Доброкачественные и злокачественные новообразования лег...
byArtem Shved
 
Лучевая диагностика осложнений в органах грудной полости после операций на ле...
byАлексеева Тамара Рубеновна
 
Лучевая диагностика периферического рака легкого
byАлексеева Тамара Рубеновна
 
лучевая диагностика опухолей плевры
byАлексеева Тамара Рубеновна
 
Castles of Scotland
byKlukva
 
Editing Screen-grabs
byvladimirkleshnev
 
Creating an Adaptive Setting
byDavid Keener
 
Elvis 1994
byElvis Presley Blues
 
Spider Man 2099 #2
bycomicsmf
 
Amazonda
byyuyatamaru
 
The Outsider's Jeopardy Game with video
byKVander
 
เข้าใช้โปรแกรม Turnitin ไม่ได้ ทำอย่างไร? ... Forgot Your Turnitin Password?
byGritiga Soothorn
 
韩立安玩具脱裤子先生拆卸
byzust
 
How to Make a Do-It-Yourself Storytime Cart
byAndyWolverton
 
4
byfarcrys
 
Career Portfolio
byMontgomeryRats
 
Unlocking Social CRM for your Organisation (Keynote)
byJoakim Nilsson
 

Similar to Профилактика и лечение послеоперационных парезов 2015

PPTX
"Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии" Попо...
byrnw-aspen
 
PPT
"Клиническая демонстрация больного с осложненным течением острого деструктивн...
byrnw-aspen
 
PPT
"Синдром короткой кишки - проблемы лечения и возможные перспективы" Луфт В....
byrnw-aspen
 
PPT
Острая кишечная непроходимость
bymedumed
 
PPTX
08адаменко хронический запор 25.09.14
byZCORPION
 
PDF
Абдурахманов Б.А. — ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ ПОРТ-СИСТЕМ В КОРРЕКЦИИ ДИУРЕТ...
byPavel Fedotov
 
PPTX
контролируемая пациентом анальгезия для лечения острой послеоперационной боли
byDaniel M
 
PPT
Питание, бад и заболевания жкт 2
byNature's Sunshine Россия
 
PPS
послеоперационная тошнота и рвота
byvpryn
 
PPT
Аверьянова Ю.В. "Частые и редкие осложнения  при синдроме короткой кишки у де...
byrnw-aspen
 
"Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии" Попо...
byrnw-aspen
 
"Клиническая демонстрация больного с осложненным течением острого деструктивн...
byrnw-aspen
 
"Синдром короткой кишки - проблемы лечения и возможные перспективы" Луфт В....
byrnw-aspen
 
Острая кишечная непроходимость
bymedumed
 
08адаменко хронический запор 25.09.14
byZCORPION
 
Абдурахманов Б.А. — ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ ПОРТ-СИСТЕМ В КОРРЕКЦИИ ДИУРЕТ...
byPavel Fedotov
 
контролируемая пациентом анальгезия для лечения острой послеоперационной боли
byDaniel M
 
Питание, бад и заболевания жкт 2
byNature's Sunshine Россия
 
послеоперационная тошнота и рвота
byvpryn
 
Аверьянова Ю.В. "Частые и редкие осложнения  при синдроме короткой кишки у де...
byrnw-aspen
 

Профилактика и лечение послеоперационных парезов 2015

  • 1.
    Профилактика и лечение послеоперационногопареза ЖКТ в абдоминальной хирургии Подберезский П. В., УЗ «Могилевский областной онкологический диспансер», 2015
  • 2.
    • Описать распространенность,критерии диагностики, патофизиологию послеоперационного пареза ЖКТ (ПП) • Описать современные подходы к профилактике и лечению ПП с точки зрения доказательной медицины • Обсудить пути внедрения этих подходов в повседневную клиническую практику Цели сообщения
  • 3.
    Определение • Преходящее угнетение координированнойперистальтики кишечника после хирургического вмешательства, препятствующее эффективному пассажу кишечного содержимого и/или пероральному питанию пациента Послеоперационный парез ЖКТ - ПП (postoperative ileus – POI) Delaney CP, et al. Clinical Consensus Update in General Surgery. 2006.
  • 4.
    Первичный парез –реакция различных отделов ЖКТ на хирургическую травму Среднее время разрешения ПП для различных отделов ЖКТ1-3 – Тонкая кишка: 0-24 часа (1 сутки) – Желудок: 24-48 часов (2 сутки) – Толстая кишка: 48-120 часов (3-5 сутки) 1. Luckey A, et al. Arch Surg. 2003;138:206-214. 2. Livingston EH, Passaro EP Jr. Dig Dis Sci. 1990;35:121-132. 3. Delaney CP, et al. Clinical Consensus Update in General Surgery. 2006.
  • 5.
    Сколько может длитьсяПП? Figure from Steinbrook RA. Contemp Surg. 2005; March(suppl):4-7. Wolff B, et al. Ann Surg. 2004;240:728-734.
  • 6.
    Мультифакторная патофизиология ПП •В большинстве случаев при ПП имеют место – Операция на кишечнике или манипуляция с ним – Другие операции (гистерэктомия, нефрэктомия, торакальные операции) – Стресс – Стимуляция опиоидных рецепторов ЖКТ эндогенными и экзогенными опиатами • ПП в целом считался (и многими считается до сих пор) обычной и неизбежной реакцией организма на хирургическую травму Kehlet H, Holte K. Am J Surg. 2001;182 (5A Suppl):3S–10S. Holte K, Kehlet H. Drugs. 2002;62:2603-2615.
  • 7.
    Мультифакторный патогенез ПП Endogenousopioids = endorphins, enkephalins, and dynorphins. 1. Holte K, et al. Drugs. 2002;62:2603-2615. 2. Behm AJ, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:71-80. 3. Bauer B, et al. Curr Opin Crit Care. 2002;8:152-157. Опиоиды1-3 Эндогенные и экзогенные опиоиды угнетают пропульсивную активность ЖКТ Медиаторы воспаления1 Высвобождение оксида азота, ВИП, пептида связанного с геном кальцитонина (CGRP), субстанции P, простагландинов способствует развитию ПП Тормозные рефлексы1,2 Стимуляция соматических и висцеральных волокон тормозит моторику ЖКТ Минимизация хотя бы одного из этих факторов может предотвратить или укоротить ПП и снизить сопутствующую морбидность
  • 8.
    Факторы риска развитияПП • Абдоминальные операции • Хирургическая техника • Аналгезия опиоидными анальгетиками • Предшествующие заболевания кишечника • Физиологический стресс, связанный с операцией • Ограничение подвижности пациента до и после операции Senagore A. Am J Health-Syst Pharm. 2007;64(S13):S3-7.
  • 9.
    Факторы риска развитияПП ПП может быть у любого пациента после абдоминальной опрации Зона операции Манипуляции с кишечником Время операции Общий статус пациента Системные ингфекции Доза опиоидов Возраст пол и раса пациента Resnick J, et al. Am J Gastroenterol. 1997;92:751-762. Resnick J, et al. Am J Gastroenterol. 1997;92:934-940. Senagore AJ. Am J Health-Syst Pharm. 2007;64(suppl 13):S3-S7. Senagore AJ, et al. Surgery. 2007;142:478-486. Woods MS. Perspect Colon Rectal Surg. 2000;12:57-76.
  • 10.
    Угнетение опиоидами функциикишечника Эндогенные опиоиды • Высвобождаются в ответ на хирургическую травму • БОльшая степень хирургической травмы → увеличивает воспаление → усиливает парез кишки Экзогенные опиоиды • Обычно назначаются после операции • Выявлена обратная связь между длительностью назначения опиоидных анальгетиков и временем восстановления функции кишечника Brix-Christensen V, et al. Int J Cardiol. 1997;62:191-197. Yoshida S, et al. Surg Endosc. 2000;14:137-140. Kalff JC, et al. Ann Surg. 1998;228:652-663. Cali R, et al. Dis Colon Rectum. 2000;43:163-168.
  • 11.
    Фармакологические Клинические Снижение моторикижелудка Рефлюкс Торможение перистальтики тонкой кишки Торможение всасывания медикаментов Торможение перистальтики толстой кишки Запоры, вздутие живота Снижение амплитуды непропульсивных движений кишечника Спазмы и кишечные колики Сокращение сфинктера Одди Желчная колика, желудочный дискомфорт Повышение тонуса анального сфинктера, релаксация прямой кишки Нарушение дефекации Нарушение желудочной, печеночной, панкреатической и интестинальной секреции. Нарушение абсорбции воды Плотный стул, запоры Эффекты опиоидов со стороны ЖКТ Pappagallo M. Am J Surg. 2001;182 (suppl):11S-18S. Vanegas G, et al. Cancer Nurs. 1998;21:289-297. Kurz A, Sessler DI. Drugs. 2003;63:649-671.
  • 12.
    Факторы риска развитияПП • Использование опиоидных анальгетиков является независимым предиктором развития ПП Senagore A. Am J Health-Syst Pharm. 2007;64(S13):S3-7.
  • 13.
    ПП в абдоминальнойхирургии 0 5 10 15 20 25 Abdominal Hysterectomy Large Bowel Resection Small Bowel Resection Appendectomy Chole- cystectomy Nephro- ureterectomy Other Procedures CodedPOI(%) Delaney C, et al. Clinical Consensus Update in General Surgery. 2006. HCFA Data 1999-2000
  • 14.
    Факторы риска развитияПП после радикальной цистэктомии с ИЦП • Длительная абдоминальная операция • Использование для пластики сегментов тонкой кишки • Длительная аналгезия опиоидными анальгетиками
  • 15.
    Факторы риска развитияПП после радикальной цистэктомии с ИЦП • Тормозной энтеро-энтеральный рефлекс • Предшествующие заболевания кишечника (ДЛТ) • Физиологический стресс, связанный с операцией • Ограничение подвижности пациента после операции – 7 суток
  • 16.
    Специфические факторы рискаразвития ПП после илеоцистопластики – тормозной энтеро- энтеральный рефлекс (Гальперин Ю. М., 1975)
  • 17.
    Специфические факторы рискаразвития ПП после илеоцистопластики – тормозной энтеро- энтеральный рефлекс (Гальперин Ю. М., 1975)
  • 18.
    Специфические факторы рискаразвития ПП после илеоцистопластики – тормозной энеро-энтеральный рефлекс (схема ИЦП)
  • 19.
    ПП как осложнениерадикальной цистэктомии с ИЦП (МООД, 2006-2014), N=120 •Среднее время операции 292 мин •Средняя кровопотеря 675 мл •Летальность 3,9%, осложнения 26% •Среднее время нахождения в РАО 7,23 сут •Все показатели в пределах среднестатистических по данным мировой литературы
  • 20.
    ПП как осложнениерадикальной цистэктомии с ИЦП (МООД, 2006-2014), N=120 Парезы у 18% пациентов, из них у половины пациентов пришлось делать релапаротомию
  • 21.
    Длительность радикальной цистэктомиис ИЦП, мин, МООД, 2006-2014, (N=120)
  • 22.
    Кровопотеря после радикальнойцистэктомии с ИЦП, мл, МООД, 2006-2014, (N=120)
  • 23.
    Клиническое значение ПП •Усиление послеоперационной боли • Усиление тошноты и рвоты – Увеличение риска аспирации • Отсрочка перехода на полноценное питание – Замедление заживления – Увеличение риска недоедания/катаболизма • Удлинение постельного режима – Увеличение риска легочных осложнений • Удлинение госпитализации – Увеличение стоимости лечения Kehlet H, Holte K. Am J Surg. 2001;182(5A suppl):3S-10S. Leslie JB. Ann Pharmacother. 2005; 39:1502-1510. Behm B, Stollman N. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:71-80.
  • 24.
    Длительность госпитализации коррелирует свременем восстановления функции ЖКТ GI-2 = Recovery of bowel movement and toleration of solid food Delaney CP, et al. Am J Surg. 2006;191:315-319. Patients(%) 0 5 10 15 20 25 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Postoperative Day GI-2 recovery Hospital discharge
  • 25.
    Современные подходы клечению послеоперационного пареза ЖКТ
  • 26.
    Важные моменты впрофилактике и лечении ПП • Физические опции – Назогастральная интубация – Раннее кормление – Ранняя активизация • Хирургическая техника – Лапароскопическая хирургия • Психологическая подготовка пациента • Анестезия и анальгезия – Эпидуральная анестезия – НПВС • Фармпрепараты – Прокинетики – Антагонисты опиоидов (PAMOR*) – Другие препараты • Периоперационный план – Мультимодальный клинический поход – Контролируемая гидратация PAMOR = peripherally acting µ-opioid receptor antagonist Luckey A, et al. Arch Surg. 2003;138:206-214.
  • 27.
    Опции лечения ПП Нефармакологическиеопции Опция Возможный механизм Комментарии Назогастраль- ная интубация Декомпрессия желудка и кишечника Облегчает симптомы ПП, однако нет доказательств снижения длительности ПП; может стать причиной легочных осложнений Раннее кормление Стимулирует моторику ЖКТ путем восстановления рефлексов и высвобождения гормональных факторов Безопасно, хорошо переносится, в некоторых исследования показано снижение длительности ПП Ранняя активизация Возможно, механическая стимуляция функции кишечника Не снижает длительности ПП, однако препятствует развитию других осложнений Лапароскопи- ческая хирургия Уменьшает потребность в опиатах, снижает боль, меньшая травма брюшной стенки и кишки Во многих исследованиях показано уменьшение длительности ПП Holte K, Kehlet H. Drugs. 2002;62:2603-2615. Behm B, Stollman N. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:71-80. Luckey A, et al. Arch Surg. 2003;138:206-214.
  • 28.
    Профилактическая назогастральная декомпрессия вабдоминальной хирургии • Метаанализ – 33 исследования, N = 5,240 пациента – У пациентов без обычного использования НГТ : Более раннее восстановление кишечной функции(P < 0.00001) Уменьшение числа легочных осложнений(P = 0.01) Тенденция к увеличению риска раневой инфекции(P = 0.22) Укорочение госпитализации – НГТ значимо не влияет на частоту несостоятельности анастомозов (P = 0.70) – “рутинное использование профилактической НГТ не рекомендуется, возможно использование у отдельных пациентов по показаниям” Nelson R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007;Jul 18;(3):CD004929.
  • 29.
    Раннее кормление впервые сутки пациентов после операции на кишечнике • Метаанализ 13 клинических исследований, N = 1,173 – Снижение летальности  RR (95% CI): 0.41 (0.18, 0.93) – Снижение частоты  Раневой инфекции– RR (95% CI): 0.77 (0.48, 1.22)  пневмонии - RR (95% CI): 0.76 (0.36, 1.58)  Длительности госпитализации - RR (95% CI): -0.60 (-0.66, -0.54) – Несостоятельность анастомоза – не доказаны ни польза, ни вред  RR (95% CI): 0.69 (0.36, 1.32) – Общая рекомендация: голодание в раннем послеоперационном периоде бесполезно, целесообразно раннее кормление пациентов Lewis S, et al. J Gastrointest Surg. 2009;13:569-575.
  • 30.
    РКИ: ранее кормлениеvs традиционное питаниеb Holte K, Kehlet H. Br J Surg. 2000;87:1480-1493. D = defecation; F = flatus; C = combination score; I = ingest regular food Early feeding Traditional feeding (no oral intake until POI resolved) Binderow et al. (1994) Reissman et al. (1995) Ortiz et al. (1996) Schilder et al. (1997) Stewart et al. (1998) Pearl et al. (1998) Cutillo et al. (1999) DurationofIleus(h) 140 120 100 80 60 40 20 0 * * * DFDIDCC *P < 0.05
  • 31.
    Ранняя активизация иПП • Предупреждает развитие тромбозов, ателектазов и пневмоний • Возможно, усиливает кровообращение в ЖКТ и ускоряет восстановление после ПП • Недостаточно исследований, подтверждающих укорочение времени ПП вследствие одной ранней активизации Waldhausen J, et al. Ann Surg. 1990;212:671-677.
  • 32.
    Хирургическая техника - лапароскопия •Длительность ПП меньше после малоинвазивной хирургии • Переход на плотную пищу и выписка происходят раньше • Во многих исследованиях показаны хорошие результаты • Возможные причины – Уменьшение хирургической травмы приводит к снижению активации симпатической нервной системы и местного воспалительного ответа – Меньше разрез, меньше боль, меньше опиатов – Ранняя активизация, раннее кормление, отказ от НГТ Holte K, Kehlet H. Drugs. 2002;62:2603-2615. Person B, Wexner S. Curr Probl Surg. 2006;43:12-65.
  • 33.
    D = defecation;F = flatus; RCTs = randomized clinical trials. . Holte K, Kehlet H. Br J Surg. 2000;87:1480-1493. Kehlet H, Holte K. Am J Surg 2001;182(5A suppl):3S-10S. РКИ: открытая/лапароскопическая хирургия 120 100 80 60 40 20 0 DurationofIleus(h) Lacy et al. (1995) Schwenk et al. (1998) Milsom et al. (1998) Laparoscopic Open F D D F * * * Leung et al. (2000) *P < 0.05
  • 34.
    Положительные эффекты: лапароскопическая хирургия •Мета-анализ 22 исследования (n = 2965) в колоректальной хирургии – Уменьшение кровопотери 71.8 mL (95% CI, 30.8-113 mL; P = 0.0006) – Уменьшение поперационной боли 9.3/100 (95% CI, 5.4-13.2; P < 0.0001) – Отхождение газов раньше на 1 день (95% CI, 0.76-1.3; P < 0.0001) – Восстановление перистальтики раньше на 0,9 дня (95% CI, 0.74- 1.13; P < 0.0001) – Реже возникает ПП (RR = 0.40 95% CI, 0.22-0.73; P = 0.003) – Снижение раневой инфекции(RR = 0.56 95% CI, 0.39-0.89; P = 0.002) – Снижение времени госпитализации на 1,5 дня (95% CI, 1.12-1.94; P < 0.0001) Schwenk W, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005;CD003145.
  • 35.
    Опции лечения ПП Фармакологическиеопции Лечение или профилактика Возможный механизи Комментарий Эпидуральная анестезия с использованием только местных анестетиков Тормозит рефлекс на уровне спинного мозга, снижает потребность в опиатах Многие РКИ доказали пользу ЭА в профилактике ПП; более эффективна на грудном уровне НПВС Снижает потребность в опиатах, тормозит синтез простагландинов Возможна польза, требуется дальнейшее исследование Метоклопрамид Антагонист допамина, холинергический агонист В большинстве РКИ польза не доказана Периферические селективные антагонисты мускариновых рецепторов Блокирует кишечные мускариновые рецепторы и снижает побочное действие опиатов на ЖКТ, не влияя на их действие на ЦНС РКИ с использованием алвимопана (энтерег) доказали снижение длительности ПП Holte K, Kehlet H. Drugs. 2002;62:2603-2615. Behm B, Stollman N. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:71-80. Luckey A, et al. Arch Surg. 2003;138:206-214. Becker G, Blum H. Lancet. 2009;373(9670):1198-1206..
  • 36.
    • Эпидуральная (эпи)анестезия с местными анестетиками (МА) – Подавляет тормозной рефлекс • РКИ показали уменьшение времени ПП при эпидуральной анестезии по сравнению с системными опиатами • Эпи-МА vs системные опиоиды =  ПП • Эпи-МА vs эпи+опиоиды =  ПП • Эпи-МА+ опиоиды vs системные опиоиды =  ПП (меньше чем Эпи-МА ) • Важно расположение катетера: торакальный более эффективен чем поясничный или нижне-грудной Эпидуральная торакальная анестазия Jorgensen H, et al. Br J Anaesthesia. 2001;87:577-583. Steinbrook R. Anesth Analg.1998;86:837-844. Holte K, Kehlet H. Br J Surg. 2000;87:1480-1493. Jorgensen H, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001893.
  • 37.
    Эпидуральная анестезия и длительностьПП Adapted from Person B, Wexner S. Curr Probl Surg. 2006;43:12-65. Study Surgery Earlier Gas Earlier Stool *P-value Hjortso et al, 1985 Major abdominal No No NS Wallin et al, 1986 Major abdominal No No NS Scheinin et al, 1987 Colonic --- Yes < 0.05 Ahn et al, 1988 Colorectal Yes Yes < 0.001 Bredtmann et al, 1990 Colonic --- Yes < 0.001 Jayr et al, 1993 Major abdominal Yes --- < 0.05 Morimoto et al, 1995 Proctocolectomy/IPAA --- Yes < 0.01 Liu et al, 1995 Colonic Yes Yes < 0.005 Scott et al, 1996 Proctocolectomy/IPAA Yes Yes < 0.05 Bradshaw et al, 1998 Colorectal Yes Yes < 0.001 Welch et al, 1998 Gastrointestinal No No NS Neudecker et al, 1999 Laparoscopic sigmoidectomy --- No NS Carli et al, 2001 Colorectal Yes Yes < 0.001 Carli et al, 2002 Colonic Yes Yes < 0.01 Steinberg et al, 2002 Colonic Yes Yes < 0.002 *Compared with systemic analgesic regimens; IPAA: ileal pouch anal anastomosis
  • 38.
    Holte K, KehletH. Br J Surg. 2000;87:1480-1493. РКИ : эпидуральная анестезия с МА vs системные опиоиды и длительность ПП *P < 0.05 * ** * * * 0 50 100 150 200 Wallin 1986 Scheinin 1987 Ahn 1988 Wattwil 1989 Bredtman 1990 Riwar 1991 Liu 1995 Neudecker 1999 LengthofPOI(hours) Epidural local anesthetics Systemic opioid
  • 39.
    Анальгезия с ограничением примененияопиоидов • НПВС – Снижают продукцию простагландинов – Рандомизированное двойное слепое исследование морфин ПКА(PCA) ± кеторолак у 79 пациентов с колоректальными операциями показало 29% снижение использования морфина, более раннее начало перистальтики(1.5 [0.7-1.9] vs 1.7 [1-2.8] дня, P < 0.05), и более раннюю активизацию(2.2 ± 1 vs. 2.8 ± 1.2 days, P < 0.05) при использовании НПВС – Аналогичные результаты получены в других РКИ – Проблемы: тромбоцитопении (кровотечения) • Ингибиторы циклооксигеназы-2(COX-2) – Результаты аналогичные НПВС; более безопасны? Person B, Wexner S. Curr Probl Surg. 2006;43:6-65. Chen JY. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:546-551.
  • 40.
    Эффект MCP приПП D = defecation; F = flatus; I = ingestion of solid food 120 100 80 60 40 20 0 DurationofIleus(h) Jepsen et al. (1986) Cheape et al. (1991) Tollesson et al. (1991) Metoclopramide Placebo F I D Jepsen S, et al. Br J Surg. 1986;73:290-291. Cheape JD, et al. Dis Colon Rectum. 1991;34:437-441. Tollesson PO, et al. Eur J Surg. 1991;157:355-358. Holte K, Kehlet H. Br J Surg. 2000;87:1480-1493.
  • 41.
    ПП: периферические антагонисты опиоидов •Многим пациентам назначают опиоиды • Опиоиды угнетают моторику и секрецию ЖКТ; эффекты опиоидов реализуются через µ-опиоидные рецепторы в стенке кишки • Налоксон и налтрексон снижают опиоидную дисфункцию кишечника, не влияя на аналгезию • Идеальный препарат должен блокировать периферические опиоидные рецепторы, снижать дисфункцию кишечника, не влияя на аналгезию – Alvimopan – Methylnaltrexone Kurz A, Sessler DI. Drugs. 2003;63:649-671. Taguchi A, et al. N Engl J Med. 2001;345:935-940.
  • 42.
  • 43.
  • 44.
  • 45.
    «Fast Track Management» влечении ПП
  • 46.
    Что такое“Fast-Track Recovery”? •“Междисциплинарная мультимодальная концепция, призванная ускорить восстановление после операции и снизить количество осложнений (включая ПП) путем применения различных мер» • Комплекс мер - Ограничение опиоидов Лапароскопическая хирургия Раннее кормление, контроль гидратации Ранняя активизация Эпидуральная анестезия Прокинетики Ограничение НГТ Mattei P. World J Surg. 2006;30:1382-1391. Person B, Wexner S. Curr Probl Surg. 2006;43:6-65.
  • 47.
    Успех лечения ППзависит от согласованной работы целой команды специалистов • Хирург • Анестезиолог • Медсестры РАО • Медсестры хирургических отделений • Врачи и медсестры амбулаторно- поликлинического звена • Администрация
  • 48.
    Мультимодальный подход: предоперационный компонент •Образовательная беседа с пациентом • Коррекция сопутствующей патологии • Психологическая работа с пациентом (снижение тревожности) • Адекватная гидратация, элктролитный обмен, нормотермия • Надлежащее использование профилактической терапии White PF, et al. Anesth Analg. 2007;104:1380-1396.
  • 49.
    Мультимодальный подход: интраоперационный компонент •Адекватная анестезия • Использование эпидуральной анестезии • Лапароскопическая хирургия White PF, et al. Anesth Analg. 2007;104:1380-1396.
  • 50.
    Мультимодальный подход: послеоперационный компонент •Ограничение НГТ • Раннее кормление • Минимизация применения опиоидов • Ранняя активизация White PF, et al. Anesth Analg. 2007;104:1380-1396.
  • 51.
    Fast-Track Example (Colectomy) ДеньFast-Track Перед операцией Взятие согласия, образовательная беседа, антиэметики, анксиолитики, постановка эпидурального катетера День операции Ограничение НГТ, контролируемая гидратация, продленная эпидуральная анестезия с ограничением опиоидов, НПВС, передвижение в кресле, минутная ходьба, легкое кормление ПОД 1 Переход на пероральные опиоиды или НПВС, регулярное питание, активность до 8 часов, ходьба 2 раза в день, удаление дренажей и уретрального катетера ПОД 2 Удаление эпидурального катетера ПОД 3 Пероральные опиоиды или НПВС, полная мобилизация , выписка ПОД 7 Снятие швов амбулаторно Raue W, et al. Surg Endosc. 2004;18:1463-1468.
  • 52.
    Пример ведения пациентапосле цистэктомии в РНПЦОМР ( Саридзе Э. Х.) • Комбининированная анестезия (общая + продленная эпидуральная с бупивокаином или ропивокаином)- стандарт при цистэктомии • НГТ не используется • Первые сутки в реанимации- НМГ, гастропротекторы (омепразол 40 мг в/в), прокинетики (метоклопрамид 10 мг в/в каждые 8 часов),инфузия 1000-1500 за 10-12 часов, обезболивание (ропивакаин в эпидуральный катетер+анальгин или кеторолак), через 4 часа после окончания анестезии поить маленькими глотками кипяченой водой ( до 500 мл/сут), полоскать рот хлоргексидином, повороты в постели с вечера
  • 53.
    Пример ведения пациентапосле цистэктомии в РНПЦОМР (Саридзе Э. Х.) • Вторые и последующие сутки – НМГ, гастропротекторы с переводом на пероральные, прокинетики до 3-х сут, эпидуральная анестезия до 72 часов, НПВС, инфузия до 1л в сутки, раннее энтеральное питание (пептамен AF, энтеролин, нутридринк), подъем с кровати, дыхательная гимнастика • Антибиотикопрофилактика – цефазолин 2г вв за 30 мин, через 4 и 8 часов. Плановая профилактическая АБТ не назначается
  • 54.
    Выводы • ПП развиваетсяу 4-20% пациентов после абдоминальных операций • ПП имеет мультифакторную патофизиологию – нейрогенный, воспалительный, гормональный, фармакологический компоненты • Избирательное использование НГТ, лапароскопическая хирургия, эпидуральная анестезия/аналгезия, ограничение использования опиоидных анальгетиков позволяет снизить риск развития ПП • Ускорение восстановления функции ЖКТ улучшает результаты лечения и снижает длительность госпитализации • Мультимодальный подход включает как фармакологические, так и нефармакологические компоненты эффективной стратегии лечения ПП
  • 55.
  • 56.
  • 57.
  • 58.
  • 59.
  • 60.