Зайцев А.В. Мегауретер * При использовании данного материала, просьба ссылаться на его автора.

1. Мегауретер
Зайцев А.В.
Кафедра урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
(зав. кафедрой – проф. Пушкарь Д.Ю.)

2. «Нет ничего более спорного в проблемах детской
урологии, чем многообразие методов, предлагаемых
для лечения мегауретера у детей»
D. King (1980)

3. Мегауретер: определение
• Обструкция мочеточниково-пузырного соустья, дистальной части
мочеточника, называется первичным обструктивным мегауретером
• Определить «обструкцию» бывает очень трудно, четкая грань между
понятиями «обструктивный» и «необструктивный» процесс отсутствует
• Описан в 1923 г. J. Goulk по аналогии с термином «мегаколон»
• Мегауретер вторая по частоте причина гидронефроза у новорождённых,
составляет 1/10 000
• Встречается, в основном, у мужчин (соотношение 4:1), левая сторона
поражается в 1.6-4.5 раз чаще
• Билатеральное поражение наблюдается в 20% случаев

4. Мегауретер: причины развития
• Остановка развития мочеточника на 4-5 мес. беременности (Culp K., 1981)
• Изменение ориентации мышечных волокон: циркулярные волокна вместо
продольных (Tanago E. et al., 1970)
• Нейромышечная дисплазия дистального сегмента мочеточника
(Лопаткин Н.А., 1973; Свидлер А.Ю., 1970)
• ACTG2 - связанные заболевания, представляющие подгруппу висцеральных
миопатий (Wangler MF, Beaudet AL., 2015)

5. Классификации
Авторы Характеристика Год
Лопаткин Н.А., Лопаткина Л.Н. I стадия - расширение части нижнего цистоида
(ахалазия)
II стадия - вовлечение в патологический процесс
всего мочеточника (мегауретер)
III стадия - гидроуретеронефроз
1973
Smith ED. обструктивный, рефлюксирующий,
рефлюксирующий с обструкцией,
нерефлюксирующий/ необструктивный
1977
Pfister–Hendren I тип –вовлечение дистального отдела
мочеточника без гидронефроза;
II тип – вовлечение мочеточника и лоханки
III тип – выраженный гидроуретеронефроз и
извилистость мочеточника
1978
King LR. Первичный, вторичный 1980

6. Диагностика
• Антенатальное УЗИ: оптимальное время для исследования мочевой системы плода – 28
неделя беременности
• При выявлении дилатации оценивают:
- сторону, степень дилатации и эхогенность почек;
- гидронефроз или гидро-уретеронефроз;
- объем мочевого пузыря и его опорожнение;
- пол ребенка;
- объем амниотической жидкости
• Постнатальное обследование включает серию УЗИ, последующую ренографию с
форсированным диурезом и, иногда, микционную цистоуретрографию (LE 2, GR B)
• Постнатальное УЗИ: передне-задний размер или диаметр почечной лоханки, дилатация
чашечек, размер почки, толщина паренхимы, эхогенность кортикального слоя,
мочеточников, стенки мочевого пузыря и определение остаточной мочи
Рекомендации ЕАУ, 2015

7. Ренография
• Ренография с форсированным диурезом является стандартной диагностической
процедурой для определения тяжести и функционального значения нарушения транспорта
мочи (изотоп 99mTc-MAG3)
• Исследование выполняют по стандартной методике (гидратация, уретральный катетер)
после 4-6 недель жизни ребенка
• Перед исследованием рекомендуется прием жидкости per os
• За 15 мин до инъекции изотопа обязательно назначают в/в инфузию физиологического
раствора (15 мл/кг в течение 30 минут)
• Последующее поддержание инфузии (4 мл/кг/час) в течение всего времени исследования
• Рекомендованная доза фуросемида 1 мг/кг для детей первого года жизни и 0.5 мг/кг
назначают детям от 1 до 16 лет (макс. 40 мг)
Рекомендации ЕАУ, 2015

8. Неоперативное лечение
• При адекватном оттоке мочи по мочеточнику (по данным обследования)
лучшим выбором является консервативное лечение
• В большинстве случаев первичного мегауретера оперативное вмешательство
не требуется (LE: 2; GR: B)
• Профилактика ИМП низкими дозами антимикробных препаратов в течение
первого года жизни (проспективные, рандомизированные исследования
отсутствуют)
• До 85% случаев первичного мегауретера - спонтанная ремиссия
• Оперативное лечение более не рекомендуется, за исключением случаев
рецидивирующей ИМП, ухудшения раздельной функции почек и выраженной
обструкции
Рекомендации ЕАУ, 2015

9. Оперативное лечение
• Выраженная симптоматика при ухудшении функции почки и нарастании
гидроуретеронефроза за период наблюдения
• При диаметре мочеточника > 10-15 мм
• Первичный доступ к мочеточнику: интравезикальный, экстравезикальный или
комбинированный
• Необходимо избегать деваскуляризации при выделении мочеточника
• Достигается уменьшение диаметра мочеточника, его антирефлюксная
реимплантация
• Существует множество методик моделирования мочеточника (дупликатура,
резекция)
• Эндоскопическое лечение (стентирование, баллонная дилатация, эндотомия)
Рекомендации ЕАУ, 2015

10. Рекомендации по лечению первичного обструктивного мегауретера.
British Association of Paediatric Urologists (BAPU)
• Диаметр мочеточника > 7 мм с 30-ой недели беременности считается ненормальным
• Новорожденные с диагностированным в пренатальном периоде гидроуретеронефрозом:
- получают антибактериальную профилактику первые 6-12 месяцев
- необходимо выполнить УЗИ и микционную цистоуретрографию
- ренографию с форсированным диурезом после исключения ПМР и инфравезикальной обструкции
• Первичное лечение мегауретера консервативное
• Показания к оперативному вмешательству:
- ИМП, лихорадка и боль
- раздельная функция почки ниже 40% в сочетании с массивным или прогрессирующим гидронефрозом
• BAPU рекомендует реимплантацию мочеточника у пациентов старше 1 года, процедура может быть
сложной у младенцев
• Предлагаемой альтернативой является установка JJ стента
J Pediatr Urol. 2014 Feb;10(1):26-33

11. Figure
Journal of Pediatric Urology 2015 11, 37.e1-37.e6DOI: (10.1016/j.jpurol.2014.09.005)
Copyright © 2015 Journal of Pediatric Urology Company
• 2000 – 2010 гг., 19 больных.
• Под эндоскопическим и Ro-контролем 3-5 Fr
балон - дилататор накачивается до 12-14 атм
или до исчезновения стенотической зоны.
• Установленный JJ стент удалялся через 2 мес.
• Контроль: УЗИ, MAG-3 ренография.
• Эффективность 90%, повторная дилатация - 1
случай, уретеролитотомия – 2 случая.
J Pediatr Urol. 2015 Feb;11(1):37.e1-6

12. Лечение мегауретера
Зоркин С.Н. с соавт., 2016
ФГАУ «Научный центр здоровья детей»
Министерства здравоохранения Российской
Федерации.
• 37 больных от 3-х месяцев до 3-х лет с диагнозом
мегауретер
• Баллонная дилатация высокого давления под
рентгеновским контролем с установкой стента
• Полуэластичный баллон от 2,7 FG до 3,1 FG,
диаметром 3 -7 мм, длиной 2 - 4 см, рабочее
давление в просвете баллона 12-14 atm, время
экспозиции 4 минуты
• Стент удалялся в сроки 6-8 недель, через 3-4
месяца эффективность составила 80%
• Диагноз: 28.8 % - антенатальное и 50.4 % -
неонатальное УЗИ
• 203 из 254 больных с pMUs (79.9 %) успешно
лечились консервативно в течение 23-х лет
• В 48 (23 %) случаях выполнена реимплантация
мочеточника
• В наше время УЗИ, динамическая ренография и
профилактика ИМП позволяют уменьшить риск
оперативного вмешательства
Int Urol Nephrol

13. Моделирование мочеточника и реимплантация по
Politano-Leadbetter
S. S. Tse, et al. JTUA 20:173-7, 2009

14. • 28 больных с POM
• Диаметр мочеточника > 10 мм
• Группа 1: 15 детей – реимплантация по Cohen’s
• В отдаленном периоде:
- 2 больным выполнена реимплантация
мочеточника;
- 2 больных перенесли нефрэктомию в связи с
резким снижением функции почки;
- 1 больному выполнена уретеростомия по поводу
пионефроза.
• Группа 2: 13 детей - реимплантация с
иссечением дистального отдела в модификации
• Повторные вмешательства не выполнялись;
Grade 2-3 VUR у 2 из 13 больных

15. • 7 больных, ср. возраст 28 лет
• Лапароскопическая операция:175 (150–220) мин.,
кровопотеря 20 (10–30) мл
• Робот – ассистированная операция: 187 (170–205) мин.,
кровопотеря 28.75 (15–20) мл
• JJ cтент удалялся через 4 недели
PLoS One. 2014; 9(6): e99777.

16. Заключение
• Ранняя диагностика мегауретера (антенатальная, постнатальная)
• Соблюдение рекомендаций по диагностике и лечению
• Динамическое наблюдение за больными
• Совершенствование малоинвазивных методов лечения

17. Спасибо за внимание