More Related Content
Similar to "Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии" Попова Т.С. (Москва)
"Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии" Попова Т.С. (Москва)
- 1. Т.С. Попова Синдром кишечной недостаточностив неотложной абдоминальной хирургии
- 2. «Точное знание судьбыпищи в организме должно составлять предмет идеальной физиологии – физиологии будущего. Теперешняя же физиология занимается лишь непрерывным собиранием материала для достижения этой далекой цели». Нобелевская речь И.П. Павлова 12 декабря 1904 года
- 3. Сто лет спустяможно констатировать, что накопление «точных знаний о судьбе пищи» продолжается. Современной наукой раскрыто и конкретизировано понятие И.П. Павлова о «пищеварительном конвейере», как конвейере «химических лабораторий», оборудованных механическими аппаратами. Огромная заслуга в этом принадлежит Е.С. Лондону, И.П. Разенкову, А.М. Уголеву, Ю.М. Гальперину и многим другим отечественным и зарубежным авторам.
- 4. Е.С. Лондон (1916)установил, что вне зависимости от состава рациона соотношение в химусе белка и продуктов его распада остаются относительно постоянными. Таким образом было установлено, что в организации пищеварительных процессов существенную роль играет формирование энтеральной среды, отличной от рациона.
- 5. Наряду с внешними источникамипитания, поступающими с пищей, существует и другой внутренний источник – «эндогенное питание». Эндогенные пищевые вещества, содержащиеся в химусе, составляют не менее половины, а по некоторым данным и превышают экзогенную составляющую.
- 6. Наряду с внешнимиисточниками питания, поступающими с пищей, существует и другой внутренний источник – «эндогенное питание». Эндогенные пищевые вещества, содержащиеся в химусе, составляют не менее половины, а по некоторым данным и превышают экзогенную составляющую.
- 7.
- 9. Модель операции наполифистульных собаках.
- 10. А- существовавшие представления;Б- дополненная схема; S- субстраты; Е- взаимодействующие с субстратами растворенные и нерастворенные ферменты.
- 11. Было установлено, чтоконечным результатом преобразования разнообразных пищевых продуктов, поступающих в пищеварительный канал, является формирование потока нутриентов из энтеральной во внутреннюю среду, относительно постоянного состава по соотношению и концентрации ингредиентов. Результатом гомеостатирования энтеральной среды является стабилизация скорости переноса содержащихся в ней нутриентов через кишечный барьер.
- 12. Синдром кишечной недостаточности(СКН) – это нарушение пищеварительно-транспортных и барьерных функций кишечника при острой хирургической патологии и травмах органов брюшной полости, вследствие чего кишечник становится основным источником интоксикации и главной причины полиорганной недостаточности и абдоминального сепсиса.
- 13. I стадия –угнетение моторики без нарушения всасывания; II стадия – резкое нарушение всасывания жидкости, газов; растяжение кишки; венозный стаз; размножение микрофлоры с колонизацией проксимальных участков; III стадия – нарушение микроциркуляции и отек стенки кишки; транслокация токсинов и микробов в кровь, лимфу, брюшную полость; метаболические расстройства.
- 15. • Интерстициальные клеткиКахаля (миогенные водители ритма в ЖКТ); • Собственная интеральная нервная система (межмышечного и подслизистого нервных сплетений); • Парасимпатический и симпатический отделы периферической нервной системы; • Центральная нервная система; • Гладкомышечные волокна кишечной мускулатуры.
- 17. Агонисты холинергических рецепторов Агонисты опиатных рецепторов Агонистымотилиновых рецепторов Антагонисты допаминовых Д-2 рецепторов Агонисты серотониновых 5НТ-4 рецепторов Неостигмин (прозерин) Итоприд (ганатон) Домперидон (мотилиум) Метоклопрамид (церукал) Цизаприд (координакс) Эритромицин Тримебутин (тримедат)
- 18. Прозерин - синтетический антихолинестеразныйпрепарат, оказывает холиномиметическое действие за счет обратимого ингибирования холинэстеразы и потенциирования действия эндогенного ацетилхолина.
- 19. Новым прокинетиком скомбинированным механизмом действия является итоприд (ганатон – «gastric natural tone», т.е. восстанавливающий нормальный тонус желудка) Итоприд является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы
- 20. На Всемирном конгрессегастроэнтерологов (Монреаль, 2005) Итоприд был охарактеризован как высокоэффективный и безопасный представитель нового класса прокинетиков, который может с успехом применяться при гастроэнтерологических заболеваниях, протекающих с нарушением двигательной функции желудка и кишечника
- 21. • Домперидон являетсяантагонистом центральных и периферических Д2-допаминовых рецепторов; • Прокинетические эффекты связаны с блокадой периферических Д2-допаминовых рецепторов в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. • Домперидон вызывает повышение сократительной способности желудка, ускорение эвакуации из желудка, улучшение антродуоденальной координации.
- 22. Усиление тонуса иперистальтической активности преимущественно верхних отделов ЖКТ: повышение сократительной способности желудка, ускорение эвакуации из желудка, улучшение антродуоденальной координации.
- 23. 1. Блокада центральныхи периферических Д2-допаминергических рецепторов. 2. Потенциирование холинергических эффектов. Холинергические эффекты могут быть связаны с усилением высвобождения ацетилхолина и (или) с повышением чувствительности мускариновых рецепторов в гладких мышцах к ацетилхолину. 3. Агонист 5НТ-4 серотониновых рецепторов.
- 24. Метоклопрамид повышает амплитуду сокращенийантрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшает антродуоденальную координацию, уменьшает время транзита по тонкой кишке.
- 25. • Усиление сокращенийантрального отдела желудка и тонкой кишки • Ускорение эвакуации из желудка • Ускорение транзита по тонкой кишке
- 26. • Эритромицин –агонист мотилиновых рецепторов, которые в большом количестве имеются на гладких мышцах желудка, тонкой и восходящей части толстой кишки. • Эритромицин имитирует эффекты мотилина, способен вызывать мощные перистальтические сокращения, ускоряя опорожнение желудка. Сократительная активность, обусловленная эритромицином не уступает таковой, индуцированной мотилином.
- 27. Внутривенное введение (200мг до 3-х раз в сутки) эритромицина у больных в критических состояниях улучшает моторику желудка, обладает прокинетической активностью на всем протяжении тонкой кишки и повышает толерантность к раннему энтеральному питанию.
- 28. Прокинетическое, обезболивающее и противовоспалительноедействие тримебутина обусловлены неспецифическим действием этого препарата на все классы периферических опиатных рецепторов - µ, κ и δ.
- 29. • Универсальный регулятормоторики - оказывает модулирующее действие – эффективен как при гипо-, так и гипермоторике ЖКТ; • Влияет на желудок, двенадцатиперстную и тощую кишку; • Улучшает антродуоденальную координацию; • Способствует нормализации координированной моторики тонкой кишки; • Поддерживает эвакуаторную активность кишечника на уровне нормальных значений в раннем послеоперационном периоде.
- 30. 1. лапаротомия 2. лапаротомияв сочетании с внутривенным введением 200 мкг/кг эндотоксина E. coli Е3 Зонд Е2 Е1
- 31. Контрольная группа –незаполненный дефект
- 32. 1 сутки п/о3 сутки п/о 5 сутки п/о желудок ДПК тощая кишка
- 33. 1 сутки 2сутки- 3 сутки В 1 сутки электрическая активность снижена в желудке, в ДПК и тощей кишке. На 2 и 3 сутки наблюдается появление гигантских мигрирующих сокращений, которые быстро распространяются из ДПК в тощую кишку. Кроме того, в отделах тонкой кишки имеет место спастическая активность.
- 34. 4 сутки 8сутки К 4 суткам ГМС исчезали, однако эпизоды спастической активности в ДПК сохранялись. В тощей кишке формировались фазы ММК. Нормализация сократительной активности желудка и восстановление распространения ММК из ДПК в тощую кишку происходили лишь на 8 сутки после операции.
- 35. после лапаротомии послелапаротомии в сочетании с введением эндотоксина снижение сократительной активности желудка, ДПК и тощей кишки, снижение антродуоденальной координации, нарушение генерации ММК тонкой кишки появление ультрапропульсивной перистальтики (гигантских мигрирующих сокращений) и значительной спастической активности в тонкой кишке
- 36. Лапаротомия Лапаротомия в сочетании с введением эндотоксина Тощаякишка ДПК Желудок Сутки после операции
- 37.
- 38. • Оказывают модулирующеедействие – эффективны как при гипо-, так и гипермоторике ЖКТ. • Влияют на все исследуемые отделы ЖКТ (желудок, ДПК, тощая кишка): 1. Способствуют нормализации антродуоденальной координации; 2. Ускоряют сроки восстановления электрической активности желудка, ДПК и тощей кишки; 3. Ускоряют сроки восстановления ММК в тонкой кишке; 4. Поддерживают уровень эвакуаторной активности кишечника на уровне нормальных значений в раннем послеоперационном периоде.
- 39. Современная концепция нутритивной поддержкибольных в критических состояниях предполагает более ранний переход на энтеральное питание, т.к. интралюминальное введение нутриентов оказывает положительное трофическое действие на слизистую кишечника в то время, как длительное полное стандартное парентеральное питание может вызывать атрофию слизистой оболочки тонкой кишки и нарушение кишечного барьера.
- 40. Исследованиями последний летустановлено, что кишечник не просто обеспечивает питательными веществами другие органы, но и его собственная слизистая оболочка нуждается в питательной поддержке для сохранения своей функциональной активности. Только интралюминальный приток питательных веществ стимулирует поддержание жизнедеятельности энтероцитов, иммунной системы кишечника, приток крови к кишечнику, способствует сохранности кишечного барьера. T.N. Zweng, W.F. Strodel JPEN, 2001, N6
- 41. Традиционное питание –рассматривает питательную поддержку как средство устранения белково-энергетической недостаточности и нарушений пищевого статуса. Фармаконутриентное питание – рассматривает энтеральное введение нутриентов как фармакологическиое средство контроля за метаболическим ответом организма на стресс независимо от питательного статуса, в том числе «метаболическую терапию» кишечника.
- 42. Общепринятая концепция предполагает введениефармаконутриентов в составе полимерных иммунных питательных смесей. Однако, введение этих смесей в ранние сроки посттравматического и послеоперационного периода при наличии толерантности к энтеральному полимерному питанию приводит к резкому снижению усвоения дополнительно введенных в состав смеси специальных фармаконутриентов. Новая научная концепция предполагает необходимость введения отдельных фармаконутриентов или их смеси, т.е. проведение фармаконутриентной поддержки. Профессор, доктор Daren Heyland департамент медицины, Университет Квинси Кингстон, Канада
- 43. «Метаболическая реанимация» желудочно- кишечноготракта с целью поддержания целостности кишечного барьера должна рассматриваться как ключевая лечебная стратегия в устранении синдрома кишечной недостаточности при критических состояниях. D. Heyland, 2006
- 44. 1. Поддержания кишечнойбарьерной функции. 2. Антиоксидантной защиты. 3. Коррекции специфических. метаболических и/или иммунологических нарушений, которые связаны с активацией медиаторов воспаления. • глутамин; • аргинин; • омега-3 жирные кислоты; • короткоцепочечные жирные кислоты.
- 45. 1. Сохраняет клеточныйметаболизм, предотвращает апоптоз. 2. Обеспечивает устойчивость организма к стрессу путем индукции белков теплового шока (HSP-70). 3. Снижает гипервоспалительный ответ и ограничивает выброс цитокинов (IL-6, TNF- α ). 4. Влияет на активность лимфоцитов и макрофагов, увеличивая их активность.
- 46. 1. Стимулирует секрециюгормона роста, инсулина, глюкагона; 2. Стимулирует Т-клеточный иммунитет; 3. Усиливает продукцию интерлейкина-2 лимфоцитами; 4. Снижает стрессовый катаболизм белка;
- 47. 1. Замещают арахидоновуюкислоту в клеточных мембранах, что способствует снижению продукции провоспалительных эйкозаноидов и цитокинов: IL-1, IL-6, TNF-α. 2. Оказывают иммуномодулирующее и противовоспалительное воздействие. Обнаружены противовоспалительные липидные медиаторы производные EPA и DHA, обладающие мощным противовоспалительным действием – ресолвины и протектины. 3. Снижают синтез фактора активации тромбоцитов, обладающего провоспалительным действием и стимулирующего агрегацию тромбоцитов.
- 48. 1. Стимуляция абсорбцииводы и электролитов. 2. Бутираты - источник энергии для колоноцитов. • Защита целостности клеток; • Ускорение заживления клеток. 3. Ацетаты: используются как источник энергии периферическими тканями и метаболизируются в печени. 4. Пропионаты: транспортируются в печень и используются слизистыми. 5. Необходимы для бактериального роста.
- 49. В 500 млсодержит: Аланил-глутамин 15,65 г Глицил-глутамин 29,47 г Мальтодекстрин 19,20 г Трибутирин 1,0 г Антиоксиданты: Витамин С 1500 мг Витамин Е 500 мг β-каротин 100 мг Селен 300 мг
- 50. Глутамин 30 гв виде стабильного дипептида: • Удовлетворяет повышенную потребность больных в критическом состоянии • Восполняет дефицит • Сохраняет целостность кишки, иммунологическую функцию (GALT – ассоциированная лимфоидная ткань) • Защищает от свободных радикалов (глутатион) • Улучшает прогноз лечения
- 51. Комбинация высоких дозантиоксидантов: • Способствует усилению противовоспалительных и иммунных эффектов • Улучшает репарацию тканей и заживление ран • Улучшает прогноз лечения
- 52. • Быстро подвергаетсягидролизу гастральными и панкреатическими липазами с образованием глицерола и бутирата. • Нет требуется желчных кислот и формирования хиломикронов для последующей абсорбции . Энтеральное введение бутирата в виде трибутирина оказывает трофический эффект на слизистую кишечника.
- 53. • Трибутирин –предшественник бутирата. • Служит энергетическим материалом для энтероцитов. • Трибутирин стимулирует моторику при лапаротомии после абдоминальных вмешательств путем блокады нитринергических путей. • Коррекция трибутирином нарушений моторики при эндоксимии обусловлена активацией противовоспалительного холинергического пути.
- 54. Введение «Интестамина» втечение 3-х суток изменяет динамику восстановления моторной функции тонкой кишки, что выражается в укорочении сроков восстановления ММК и антродуоденальной координации. Введение «Интестамина» оказывает модулирующий эффект на моторную функцию тонкой кишки, так как после лапаротомии наблюдается плавное восстановление сниженной электрической активности, а после лапаротомии в сочетании с введением эндотоксина наблюдается исчезновение высокоамплитудных патологических паттернов моторики (ГМС и спастической активности).
- 55. 1. Декомпрессия 2. Внутрикишечнаядетоксикационная терапия • кишечный лаваж • энтеросорбция 3. Восстановление барьерной функции слизистой оболочки тонкой кишки: • глутамин 4. Нормализация микрофлоры кишечника • пребиотики (пектин) • пробиотики 5. Энтеральное питание • мономерно-электролитные растворы • фармаконутриентные смеси • олигомерные смеси • полимерные смеси • специальные метаболические смеси 6. Восстановление моторики • прокинетики (мотилиум, тримебутин)
- 58.