Pasien wanita berusia 35 tahun dengan keluhan nyeri dan panas di perut bagian bawah saat buang air kecil selama 3 hari. Pemeriksaan fisik menunjukkan sensitivitas di area suprapubik dan hasil laboratorium mengindikasikan infeksi saluran kemih.

1. Tutorial Modul 1 Blok 8 Tutor : dr. Felix Kasim

2. Kelompok 16 0710214 Yuniati Valentina 0910154 Prayoga kristianto 1010014 Muhammad Rinaldhi Akbar M 1010020 Kiki Fitria 1010053 Carryn Bestika Sugiharto 1010056 Brigita Widhayu Wiradi 1010070 Juni Royntan Tampubolon 1010110 Meigi Suwarto 1010129 Hans Natanael 1010183 Monica Gloria Komaling

3. Skenario Ny E, seorang IRT, 35 th, berobat k Puskesmas dg keluhan: “rasa tdk enak & panas pd perut bag bawah saat BAK sjak 3 hari yg lalu”. Ny E juga mengeluh adanya perasaan “tendreness and pain over the area of the bladder” di area suprapubic abdomen, disuria pd saat miksi, polakisuria, urgency. Status Ny E : menikah, punya 5 org ank Status higine & sanitasi : sumber air shari2 dr sumur umum sarana MCK adlh MCK umum RPD : mnyangkal prnh sakit sprti ini & tdk ada riwayat DM

4. Pem Fisik KU : tmpak skit ringan, gizi ckup kesadaran : compos mentis Tensi : 110/70 mmHg, Respi : 20 x/menit nadi : 80 x/menit, equal, irama reguler, suhu : 37,6°C kepala : mata conjunctiva palpebrae tdk anemis leher : JVP=5+2 cmH2O: tdk ad pmbesaran KGB Thorax : bntuk & prgrakan simetris cor : batas jntung normal, bunyi murni, reguler tdk ada murmur pulmo : inspeksi, palpsi, perkusi normal. Suara pernafasan VBS ki=ka, tdk ad suara tmbahan,

5. Abdomen : perut soepel, nyeri tekan area suprapubik(+) hepar&lien tdk traba mmbesar, ruang traube tympani, nyeri ketok pd CVA -/- Urogenital : tdk ad kelainan Ekstremitas : oedem -/- Hasil Pem Lab Hb : 12,8 g/dl Ht : 38% Leukosit : 15.000 HJ leuko : 0/2/2/85/8/3 Trombosit : 270.000 LED : 32 mm/ 1 jam

6. urinalisis makroskopik Warna : kuning Bau : urine Kejernihan : keruh BJ : 1,020 pH : 7,8 Protein : positif Glukosa : normal Nitrit : positif Leukosit esterase : 100/++ Bilirubin : negatif Urobilinogen : normal mikroskopik Eritrosit : 2-5/LPB Leukosit : 15-20/LPB Epitel : gepeng berlapis 10-15/LPK, kaudatus 3-6/LPK Silinder : negatif/LPK Kristal : negatif/LPK Bakteri : positif/+

7. Terminologi Polakisuria : BAK sedikit & terus-menerus. Urgency : tiba-tiba ingin BAK. Tenderness : sensitivitas abnormal terhadap sentuhan / tekanan. Pain : sensasi nyeri, sakit. Disuria : nyeri saat BAK. Tenesmus : perasaan konstan untuk mengosongkan perut. Disertai rasa sakit, kram. Hematuria : adanya darah dalam urin. Subfebris : 37,5˚C - 38˚C. (>38˚C  febris, <36 ˚C  hipotermia) Miksi : urinasi.

8. Traube tympani : terknik perkusi limpa. CX kiri, pada linea midklavikularis  ruang traube. Suprapubik : bagian superior dari os pubis. Leukosit esterase : Tes yang bila + dalam urin  peradangan. Kaudatus : memiliki ekor.

9. Anatomi

10. Sistem urinarius terdiri dari: Ginjal Ureter Vesica urinaria Urethra

11. GINJAL

15. Hub Ginjal dengan Sisi Posterior Diafragma M. Psoas Major M. Quadratus Lumborum M. Transversus Abdominis Recessus costodiafragmaticus Pada ginjal kanan: Costa XII & ginjal kiri: Costa XI

20. Nervus dan Pembuluh Limfe Nervus: Plexus nervosus renalis Pemb. Limfatiknya adalah nodulus lumbaris

21. URETER

23. Vesica Urinaria terletaknya di belakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. 4 facies: superior 2 inferolateral -> collum Posterior=basis Superior + 2 inferolateral -> apex Apex + basis -> corpus Vaskularisasi a. vesicalis superior -> bag. atas a. vesicalis inferior -> bag.bawah & collum a. vesicalis mediale -> fundus

24. Urethra Pria panjangnya kira-kira 13,7-16,2 cm Terdiri dari : pars Prostatica pars membranosa pars Spongiosa. Wanita Panjang kira-kira 3,7-6,2 cm (Taylor), 3-5 cm (Lewis) hanya sebagai saluran ekskresi

27. HISTOLOGI

29. GINJAL Seperti kacang, coklat kemerahan. Organ retroperitoneal, posterior abdomen. Dibungkus kap . jaringan ikat padat dan jaringan lemak perirenal Medial : cekung (hilus) Hilu s dilewati arteri,vena renalis, pembuluh lymph, & ureter Sinus renalis dilewati pelvis, calyx major-minor a. Korteks -> granuler,warna coklat Cortical collums/columna renalis Bertini : kortek s yang menjorok di an ta r a pyramid Lengkungan korteks : korteks di basis setiap pyramid

30. Corpusculum renalis malphigi : glomerulus -> sel mesangeal kapsula Bowman -> lamina parietalis (epitel selapis gepeng), visceralis (sel podosit ->pedikel ) polus vaskularis dan urinalis spatium kapsula Bowman / rongga urinarius Medullary ray : garis-garis longitudinal

31. CRM

32. b. Medulla -> pyramid renalis Ductus papillaris Bellini membentuk gambaran c ribrosa Calyx major-minor Pelvis renalis

33. Nefron : Tubulus kontortus proksimal -> epitel selapis silindris rendah-kuboid Ansa Henle -> mirip tubulus kontortus proksimal (desc . tebal) mirip dengan tubulus kontortus distal (asc e. tebal) Tubulus kontortus distal -> epitel selapis kuboid rendah Collum Macula densa : tubulus kontortus distal menempel pada nefron ( cakram ) dengan epitel selapis silindris pada daerah polus vaskularis pada arteriol afferen Polkissen : sel mesangea l extraglomerulare

34. Macula densa

35. Apparatus juxta glomerulare : pada tempat pertemuan tubulus kontortus distal dengan arteriol afferen. Di sekelilingnya ada macula densa dan polkissen Collecting tubule / ductus colligen (kecil : epitel selapis kuboid, besar : epitel selapis silindris) -> menjadi duc t. papillaris Bellini

36. Apparatus juxta glomerulare

37. Collecting duct

38. Sirkulasi darah : Aorta abdominalis -> a.renalis-> a.segmentalis ->a.lobaris->a.interlobaris->a.arcuata->a.interlobularis->arteriol afferen->kapiler->peritubular capillary-> vasa recta ->vasa arcuata-> v.stellata ->v.interlobaris->v.renalis->v.cava inferior

39. URETER Diameter 3-4 mm, panjang 25-30 cm a. Tunika mukosa (epitel transisional, crusta , lamina propria) b. Tunika submukosa c. Tunika muskularis d. Tunika adventitia

40. C circular muscle layer of ureter L longitudinal muscle layer of ureter LP lamina propria V blood vessel

41. Um sel payung LP lamina propria

42. VESICA URINARIA Tunika mukosa (epitel transisional, lamina propria) Tunika muskularis Tunika serosa -> jarang terlihat Tunika adventitia -> jarang terlihat

43. URETHRA Wanita : p anjang 2-4 cm -> epitel berlapis gepeng sampai silindris bertingkat Pria : panjang 20-25 cm a. Pars prostatika : proximal, epitel transisional b. Pars membranosa c. Pars cavernosa : ujung penis, epitel berlapis gepeng

44. Fisiologi

45. Fungsi Ginjal Mengatur Keseimbangan Air dan Elektrolit ( Homeostasis ) Ekskresi Terhadap Sisa Produk metabolic dan Bahan Kimia Asing Pengaturan Terhadap Normalitas Tekanan Darah Tubuh Erytropoietic Pengaturan Keseimbangan Asam – Basa tubuh Penghasil Vit. D Sintesa Glucosa

46. Sistem urinarium F/ SU : Keseimbangan transportasi air dan zat terlarut Ekskresi zat buangan Mengatur keseimbangan asam basa Membentuk urin SU tdd : 2 buah ginjal yg membuang zat sisa met atau zat yg berlebihan, serta mmbntuk urin 2 ureter yg mntranspor urin ke kandung kemih Kandung kemih : tmpat mnampung urin Uretra : saluran yg mnglirkan urin dri kandung kemih ke luar tubuh

47. Pembentukan urin Filtrasi Glomerulus Reabsorpsi tubulus Sekresi tubulus

48. Filtrasi Glomerulus Membran filtrasi ada 3 lapisan 1. endothelium glomerulus 2. membran basiler 3. epitel kapsula bowman Glomerulus  jml kapiler bnyak  permukaan filtrasi luas Pemb darah yg masuk k glomerulus(afferent) > yg kluar(efferent)  tekanan darah d glomerulus besar Terjadi penyaringan (kcuali protein)  tampung simpai kapsula bowman  tubulus

49. Reabsorpsi tubulus Penyerapan kembali Tubulus prox : proses osmosis/obligat reabsorpsi tnpa mmandang keadaan tbuh Tubulus distal : proses fakultatif, d bantu ADH tergantung kbutuhan  sisa  d alirkan k papila renalis  pelvis renalis Sekresi Air kemih yg d ekskresi o/ ginjal  ureter  vesika urinaria  uretra  keluar tubuh

50. Proses Miksi Distensi kandung kemih o/ air kemih  merangsang stres reseptor pda dinding kandung kemih  merangsang berkemih Refleks kontraksi dinding kandung kemih  relaksasi spinter internus  relaksasi spinter eksternus  pengosongan kandung kemih

51. Infeksi Saluran Kemih Definisi Reaksi inflamasi dari urotelium terhadap masuknya mikroorganisme ke dalam saluran kemih. Ditandai dengan bakteriuria dan piuria. Insidensi & Epidemiologi Paling sering di USA 40% pada orang yang memakai kateter jangka panjang Semua umur (W > P) >65tahun, postmenopause Laki-laki yang belum di sirkumsisi

52. Etiologi E. coli Proteus mirabilis Staphylococcus Klasifikasi ISK bawah uretritis, sistitis, prostatitis ISK atas pielonefritis

53. Faktor Resiko Jenis kelamin Usia Kehamilan DM Jarang minum Litiasis Suka menahan kencing (Refluks vesiko-ureter) Hubungan seksual kateterisasi

54. patogenesis Bakteri masuk ke dalam tubuh (secara ascending dari ureter,hematogen,usus) 1.Bakteri melekat pada urethral epithelial cells 2.Bacteria cell memiliki fimbrae yang berikatan dengan -D-Gal-4-β-D-Gal receptors (the P blood group) di mukosal cell (terdapat pada ureter dan uretra

55. fimbrae yang berikatan dengan -D-Gal-4-β-D-Gal receptors Peningkatan transport bakteri ke ginjal,perkembangan bakteri

57. IL-6,IL-8 ikut menginduksi apoptosis epithelial cell Infeksi bakteri menyebabkan hemolysin dan endotoxin,bisa menyebabkan reaksi inflamasi dan bisa berakibat demam,nyeri,dll

58. Patofisiologi

59. Gejala Klinis Dysuria Polakisuria Urgency Nyeri suprapubic & tenderness Hematuria (darah sekitar 30% pada urine) Bakteri 100-10000/ml urine Suhu tubuh meningkat Nausea Vomitus

60. komplikasi 1.pielonefritis 2.reccurrence ISK 3. Vesicoloitiasis 4.Reflux vesica – urethral 5.Obstruksi dan penyebaran infeksi 6.Kerusakan ginjal

61. DASAR DIAGNOSIS Wanita, 35 tahun, IRT, menikah, punya 5 orang Keluhan utama: Rasa tidak enak dan panas pada perut bagian bawaah saat BAK (sejak 3 hari lalu) Tenderness and pain over the area of bladder , di area suprapubic abdomen Disuria saat miksi, polakisuria, urgency Higiene & Sanitasi: Sumber air sehari-hari  sumur umum Sarana MCK  MCK umum RPD: tidak pernah sakit seperti ini, tidak ada riwayat DM

62. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: sakit ringan, gizi cukup Kesadaran: compos mentis Vital signs: Tensi 110/70 mmHg Respirasi 20x/menit Nadi 80x/menit, equal, irama reguler Suhu 37,6  C Abdomen: perut soepel, nyeri tekan di area suprapubic + HEMATOLOGI Leukosit 15.000/mm 3 Hitung jenis leukosit 0/2/2/85/8/3 (%) LED 32mm/1jam

63. URINALISIS Warna: kuning Kejernihan: keruh Protein + Nitrit + Leukosit esterase 100/++ MIKROSKOPIK Eritrosit 2-5/LPB Leukosit 15-20/LPB Bakteri +

64. PEMERIKSAAN PENUNJANG URINALISIS 1. Urinalisis Rutin Warna, bau, kejernihan, BJ, pH Dipstick urine test Test katalase (mendeteksi bakteriuria & piuria, bakteri penyebab ISK  +) Mikroskopik tanpa sentrifugasi Kultur urine significant bacteriuria : > 100.000 CFU/ml urine Leukosit esterase Mengetahui adanya enzim leukosit + pd dipstick urine test  equivalent dgn leukosit  4/LPB (indikator ISK) Nitrat Reductase Test ISK  nitrit urine +

65. TEST SENSITIVITAS ANTIBIOTIK Rujukan Tabel Standar Sensitivitas Antibiotik , 3 kategori: sensitive, intermediate, resistant CYSTOSCOPY Bisa melihat ada peradangan/tidak, kapasitas kandung kemih. Hanya menghilangkan kemungkinan diagnosis lain CEK UREUM, KREATININ

66. RENAL IMAGING PROCEDUR USG Radiologi (foto polos perut, pielografi IV, michirating cystogram) Isotop scanning POTASSIUM SENSITIVITY TEST Pasien cystitis  PST abnormal Menggunakan 2 cairan (air steril & kalium) Identifikasi sakit: abnormal  potassium >2 (skala 0-5), lebih sakit drpd air steril

67. DIAGNOSIS BANDING CYSTITIS BAKTERIAL PYELONEPHRITIS ACUTE SEKUNDER Definisi Peradangan kandung kemih Proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri Etiologi E.Colli, Klebsiella Sp, Proteus, Pseudomonas, Lactobacilus E.Colli, Klebsiella Sp, Proteus, Pseudomonas, Lactobacilus Insidensi Wanita >> Wanita >> CVA - + Silinder leukosit - + Epitel Kaudatus Kuboid

68. CYSTITIS BAKTERIAL PYELONEPHRITIS ACUTE SEKUNDER Gejala Klinik Dysuria, urgency, nokturia,poliuria, rasa terbakar saatmiksi, hematuria, nyeri suprapubic dan pinggang Demam dan menggigil tiba-tiba nyeri menetap pada pinggang, nokturia, urgency, disuria, poliuria, malaise, mula, muntah, diare, takikardi

69. INTERSTITIAL CYSTITIS URETRITIS Definisi Sindrom klinik yang dikarakterkan oleh urgency urinary yang kronis, peningkatan frekuensi miksi, adanya tekanan suprapubic Peradangan dari saluran uretra Etiologi Autoimmune disorder, disfungsi otot pelvis, infeksi virus dan bakteri N.Gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis, U. Urealyticum Insidensi Wanita >> Wanita >> Gejala Klinik Poliuria, urgency, nyeri pelvis, nokturia Rasa gatal dan terbakar pada urethra, pada urethra : merah dan edematous

70. Pencegahan Menggunakan air bersih untuk mandi dan minum Bersihkan daerah perineum dari depan ke belakang (wanita) Bersihkan prepitium penis sesering mungkin, apabila belum disunat  sumber bakteri (pria) Tidak meminum alkohol, teh, kopi  menurunkan sensitivitas vesica urinaria Jus buah, terutama jus cranberry dan vit. C  mengasamkan urine Segera buang air setelah berhubungan seksual

71. Penatalaksanaan Non-farmakologi Minum banyak air  mengeluarkan bakteri dalam urin Dilarang menahan BAK Farmakologi Trimetroprim/Sulfamethoxazole Tab: TM 80 mg SMZ 400 mg Kapsul: TM 160 mg SMZ 800 mg 5 ml sirup: TM 40 mg SMZ 200 mg

72. 2. Quinolone 400 mg 3dd 7-10 hari 3. Fosfamicin (Fosmicin) I : pencegahan infeksi pada pembedahan abdomen D : dws 2-4 mg anak 100-200 mg/kg BB diberikan secara: drip infus IV (2 dosis) inj. IV (4 dosis) 4 . Phenazopyridine HCl (Pyridium) I : meredakan nyeri, rasa terbakar, urgensi, frekuensi, dan rasa tidak nyaman lainnya karena iritasi pada sal. Kemih D : 100 mg 2 tab 3 dd

73. Prognosis Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : ad bonam

74. TERIMA KASIH