Downloaded 889 times
Hemolytic anemia
- 1. Anemia Hemolytic anemia Auto Immune Hemolytic Anemia (AIHA) By Softmail
- 2. Definition Anemia เป็นลักษณะอาการทางคลินิกของ โรค(disease) หมายถึง ภาวะ “ซีด” หรือ “โลหิตจาง” Hemolysis หมายถึง แตกตัว-สลายตัว Hemolytic anemia(HA) หมายถึง ภาวะโลหิต จางที่เกิดจากการแตกสลาย มีทำาลาย เม็ดเลือดแดง คือ ภาวะที่เม็ดเลือดแดงจะมีอายุสนลง ั้ Autoimmune hemolytic anemia(AIHA) คือ ภาวะที่เม็ดเลือดแดงจะมีอายุสนลง จากภูมิ ั้ ต้านทานตนเอง
- 3. Hemolytic anemia เป็นสาเหตุกลุ่ม หนี่งของภาวะโลหิตจาง ที่มีสาเหตุอยู่ เป็นจำานวนมาก AIHA เป็นโรคในกลุ่ม hemolytic anemia Anemia ซึ่งมีอยู่หลายโรคเช่นกัน Hemolytic Anemia AIHA เป็นส่วนหนึง ่ ของ HA และ AIHA HA เป็นส่วนหนึ่ง ของ Anemia
- 4. Today Presentation พื้นฐาน เรื่องเม็ดเลือดแดง การวินิจฉัยโรคโลหิตจาง Fundamental and clinical of anemia
- 5. Normal Red cells ลักษณะ ค่อน ข้างกลม เว้าตรงกลาง (biconcave disc shape) มีสีแดง เนื่องจากมี ฮีโม โกลบิน มีอายุประมาณ 120 วัน ถ่ายภาพด้วยเทคนิค Scanning Electron Microscope(SEM) ในร่างกายจะมีเม็ดเลือดแดง ประมาณ 20-30 ล้านล้านเซลล์ ผูหญิง ้ 4-5 ล้านเซลล์ต่อไมโครลิตร ผูชาย 5-6 ล้านเซลล์ต่อไมโครลิตร ้
- 6. Red blood cells:blood smear ตรงกลาง1/3ซีด เนื่องจากเป็น รอยเว้า ขนาด 7-8 ไมครอน ไม่มีนิวเคลียส ภายในเซลล์ K สูง ภายในมีสาร สำาคัญ คือ hemoglobin ถ่ายภาพจากกล้องจุลทรรศ์ ย้อมด้วย hematoxylin and eosin (H&E) ปริม าตร เม็ดเลือดแดงเฉลี่ยปกติ 83-97 fl = MCV (mean corpuscular volume)
- 7. RBC: Hemoglobin (Hb) ประกอบด้วย โปรตีน 4 globin chain+ heme ค่า ปกติ เพศชาย 13.8 – 17.2 g/dL เพศหญิง 12.1 – 15.1 g/dL heme = Fe + porphylin ring •MCH(mean corpuscular hemoglobin) ปริม าณ เฉลี่ยของฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงปกติ = 27-32 pg •MCHC(mean corpuscular hemoglobin concentration) ความเข้ม ข้น เฉลี่ย ของฮีโ มโกลบิน ในเม็ดเลือดแดงปกติ =
- 8. Anemia ภาวะโลหิตจาง : มีRBCน้อย RBC Hct : เปอร์เซ็นต์ของเม็ดเลือดแดง ต่อ ปริมาณเลือดทั้งหมด ค่าปกติของ HCT เพศชายอยู่ที่ 45% เพศหญิงอยู่ที่ 40%
- 9. Anemia Hb/HCt < 80% ของค่าเฉลี่ยมนุษย์ปกติ HCt <33% ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ HCt <36% ในผู้ชาย และ สตรีวัยหมดระดู RBC indices MCV (mean corpuscular volume) ปริม าตร เม็ดเลือดแดงเฉลียปกติ = 80-96 fl ่ MCH(mean corpuscular hemoglobin) ปริม าณ เฉลี่ยของฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงปกติ = 27-32 pg MCHC(mean corpuscular hemoglobin concentration) ความเข้ม ข้น เฉลี่ย ของฮีโ มโกลบิน ในเม็ดเลือด แดงปกติ = 33-36 g/dl RWD(red cell distribution width )
- 10. วงจรชีวิต Red bloodcell สร้า ง ทำา ลาย(ต (เกิด ) เรียน จดจำา ภูมิ าย) ต้านทาน ทำางาน ขนส่ง O2 ซ่อมแซม เข้า สู่ร ะบบไหลเวีย น : อายุเ พีย ง 120
- 11. การวินิจฉัยภาวะ Anemia แบ่ง 3 กลุมตามวงจงชีวิต ่ (pathophysiologic approach) สร้างน้อย-เกิดน้อย Impaired RC formation ปัญหาทีการสร้างเม็ดเลือดแดงผิดปกติ จาก ่ ไขกระดูก หรือ ขาดสารที่จำาเป็นในการ สร้างเม็ดเลือดแดง ทำาลาย-ตายมาก Hemolytic anemia โครงสร้างเม็ดเลือดแดงผิดปกติ มีสารหรือ ภูมิคุ้มกันทำาลายตนเอง ทำาให้มีการแตก สลายตัวของเม็ดเลือด ถูกจับทำาลายได้ เสียเลือด สูญเสีย Blood loss เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร ทางเดิน ปัสสาวะ สูญเสียเลือดโดยที่ร่างกายสร้าง ใหม่ไม่ทน ั
- 12. Etiology classification :Anemia Impaired RC B12,iron deficiency formation Aplastic anemia เกิดน้อย Neoplasm Hemolytic Thalassemia anemia AIHA ตายมาก Renal/GI loss Blood loss สูญเสีย External cause: trauma Etc.
- 13. Anemia approach ประวัติ ตรวจร่างกายร่วมกับ ผลตรวจทาง ห้องปฏิบัติการเบื้องต้น CBC, blood smear, Reticulocyte count, Coomb’s test ไขกระดูกทำางานผิดปกติ : ไข้ ก้อนตาม ร่างกาย นำ้าหนักลด ปวดกระดูก เลือดออก ผิดปกติ ทำาลายมาก : ซีด เหลือง ตับม้ามโต ปัสสาวะเข้ม ดำา เสียเลือด : ถ่ายดำา อาเจียนเป็นเลือด การ ผ่าตัด ระดูมาก
- 14. CBC: Complete bloodcount Hemoglobin Hematocrit WBC count Platelet count Blood smear: RBC morphology,WBC differentiation, platlet estimate RBC index: MCV,MVH,MCHC MCV ปริมาตรเม็ดเลือดแดง
- 15. Blood smear ดูลักษณะของRBC ได้แก่ ขนาด รูปร่าง การ ย้อมติดสี การจับกลุม ่ เป็นต้น สามารถบอกสาเหตุของภาวะซีดได้ ตัวอย่างเข่น Macrocyte(MCV>100): cirrhosis, vitB12 deficiency etc. Microcyte(MCV<80):iron def., thalassemia etc. Spherocyte เม็ดเลือดแดงทรงกลมป่องออก: heriditary spherocystosis เป็นต้น Reticulocyte: RBC ตัวอ่อนติดสีเป็นจุดๆ Etc.
- 16. Reticulocyte Reticulocyte count:เพิ่มขึ้น Reticulocyte count = immature RBC ปกติอยู่ใน bone marrow จะไม่ออกมา เม็ดเลือดแดงตัวอ่อนจะออกมาทำางานก่อน กำาหนดเนืองจากร่างกายต้องการ เม็ดเลือด ่ แดงเพิ่มขึ้น จากภาวะโลหิตจาง ที่ ไขกระดูกยังทำางานได้ดี
- 17. Coomb’s test(กรณีสงสัย AIHA) เป็นการทดสอบหาantibody ที่มีต่อ antigen บนผิวเม็ดเลือดแดง Antibody คือ โปรตีนของระบบภูมิคุ้มกันที่ มีหน้าที่จับและทำาลายสิ่งแปลกปลอมที่เข้าสู่ ร่างกาย Antibody มีหลายชนิด ซึ่งจะจดจำาเป้า หมายที่จำาเพาะ คือ antigen ซึ่งมีหลาก หลายตามแต่ชนิดของสิ่งแปลกปลอมนั้น Antigen สารที่สามารถ กระตุ้นระบบภูมิ ต้านทานแบบจำาเพาะได้
- 18. สรุป แนวทางวินิจฉัยภาวะโลหิต จาง โดยใช้ MCV (ขนาดหรือปริมาตร ของRBC) reticulocyte count (จำานวน RBC ตัวอ่อนที่พบ) และ Coombs test (หา antibody ต่อ RBC) Flow chart หน้าถัดไป
- 19. แนวทางวินิจฉัยภาวะโลหิตจาง โดย ใช้ MCV,reticulocyst count และ Coombs test
- 20. Hemolytic anemia ภาวะโลหิตจางเนืองจากมีการทำาลายเม็ดเลือด ่ แดงก่อนวัยอันควร ตำาแหน่งที่ RBC ถูกทำาลาย -intravascular ในหลอดเลือด(ตับม้ามไม่โต) -extravacular เช่น ม้าม เป็นต้น (ตับม้ามโต) สาเหตุ - intracellular: cell membrane, Hb ผิดปกติ เป็นต้น - extracellular: autoantibody เป็นต้น
- 21. Classification Hereditary(inherited) เกิดจาก พันธุกรรมหรือ กรรมพันธุ์ มักเป็นการผิดปกติ ที่โครงสร้าง หรือ สารที่อยู่ ภายในเซลล์ ของเม็ดเลือดแดง Acquired เกิดขึ้นภายหลัง มักเป็นการผิดปกติที่เกิดจากระบบภูมิต้านทาน หรือ ปัจจัยภายนอกที่มากระทบ
- 22. Hereditary(inherited) Hereditary(inherited) ทางพันธุกรรม หรือกรรมพันธุ์ ตัวอย่างเช่น - Cell membrane- Hereditary spherocytosis - Hemoglobin- Thalassemia - Enzyme- G6PD defeciency
- 23. Acquired Immune -Autoantibody: AIHA -Alloantibody: transfusion reaction etc. -Drug-induced: quinidine, isoniazid, etc. Non-immune -Paroxysmal Nocturnal hemoglobinuria เม็ดเลือดแดงแตกขณะหลับ ตื่นเช้า ปัสสาวะสี แดง-โคลา -Drug,venom, toxin -Organ disfunction -Machanical trauma -Infection -disease อื่นๆ leukemia, SLE, infectious mononucleosis
- 24. Hemolytic anemia :อาการและ อาการแสดง ซีด เหลือง อ่อนเพลีย ไม่มีแรง มีไข้ วิง เวียน มึนงง หัวใจเต้นเร็ว Acute intravascular hemolysis hemoglobinemia, hemoglobinuria ปัสสาวะ สีชา หรือ โคลา ถ้ารุนแรง shock, DIC, renal failure เสียชีวิต Chronic hemolysis เกิดตับม้ามโต กระดูก เปลี่ยนรูปร่าง เหล็กเกิน เป็นนิ่ว เสียชีวิต จาก congestive heart failure
- 25. การวินิจฉัย จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ร่วมกับ CBC, Blood smear, reticulocyte count หลัง จากนัน พิจ ารณา ้ ประวัติ ตรวจร่างกาย หรือ CBC บ่งชีไป ้ ทางไหนค่อย investigation ต่อไปทางนั้น
- 26. ตัว อย่า ง Thalassemia:ซีด เหลือง ตับ ม้ามโต Mongoloid-face มีประวัติ ครอบครัว (chronic extravascular hemolytic anemia จะ มีอาการ ซีด+เหลือง+ตับม้ามโต) CBC: MCVตำ่าหรือปกติ, RDW สูงขึ้น, reti-count สูง Blood smear: hypochromic, microcytic, anisocytosis, poikilocytosis and target cell เป็นต้น Comfirm: Hb typing
- 27. ตัวอย่าง G6PD deficiency Acute hemolytic anemia: ซีด เหลือง ตับ ม้ามไม่โต ปัสสาวะสีดำา เป็นมาไม่กี่วัน (intravascular hemolysis ตับม้ามไม่โต) เป็นหลังใช้ยา เพศชาย มักมีประวัติตั้งแต่ เด็ก Confirm:ระดับ enzyme G6PD
- 28. ตัว อย่า ง AIHA : ซีด+เหลือง+ตับม้ามโต เป็นacute หรือ subacute ก็ได้ CBC: MCVปกติ, reti-count สูง, RDW ปกติ Confirm: direct Coomb’s test หา autoantibody บนผิว RBC ผล Positive คือเม็ดเลือดเกาะกลุ่ม ผล Negativeคือเม็ดเลือดไม่เกาะกัน
- 29. ตัวอย่าง PNH(Paroxymal hemoglobinuria) Clinical :ซีดไม่เหลือง ปัสสาวะสีเข้ม แดง ดำาโคล่า เป็นตอนเช้าตื่นนอน ตับม้ามไม่โต ปัสสาวะสีเข้ม แดง ดำาโคล่า Confirm: Ham’s test ทดสอบการแตกตัว ของเม็ดเลือดแดงเมื่อถูกทำาให้เป็นกรด ที่ pH ประมาณ 6.2 หลอดที่ 2,4 ผู้ป่วย serum กลายเป็นสีแดง หลอดที่ 1,3 คนปกติ
- 30.
- 31. Autoimmune hemolytic anemia ภาวะซีดที่เกิดจากการทำาลายเม็ดเลือดแดง ก่อนอายุขัย เนื่องจากมีการสร้าง autoantibody ต่อ RBC ของผู้ปวยเอง ่
- 32. Classification of AIHA แบ่งได้2 ชนิด ตามคุณสมบัติของ autoantibody คือ ตามอุณหภูมิที่ antibody(Ab) จับกับ Antigen(Ag) 1. Warm type จับได้ดีที่ T 37˚C 2. Cold type จับได้ดีที่ T< 37˚C มักตำ่ากว่า 30˚C
- 33. Warm-reacting antibody type เป็นAIHA ที่ autoantibody(Ab) จับกับ Antigen(Ag) บนผิวเม็ดเลือดแดง ได้ดีที่ T 37˚C พบได้ 80 % ของ AIHA RBC มักถูก macrophage จับทำาลายนอก หลอดเลือด (ม้ามมักจะโต) มักไม่ทำาให้เกิด autoagglutination หรือ intravacular hemolysis มักมาด้วยอาการ ซีด เหลือง ตับ ม้ามโต
- 34. Cold-reacting antibody type เป็นAIHA ที่ autoantibody(Ab) จับกับ Antigen(Ag) บนผิวเม็ดเลือดแดง ได้ดีที่ T < 37˚C ส่วนใหญ่ดีที่สุดที่ T 4˚C พบได้ 20 % ของ AIHA RBC มักถูก antibody จับและกระตุ้นระบบ complement ตลอดกระบวนการ เป็นผลให้ เม็ดเลือดแดงแตกในกระแสเลือด มักทำาให้เกิด autoagglutination หรือ intravacular hemolysis (ม้ามไม่โต) มักมาด้วยอาการซีด เหลือง ปัสสาวะเข้ม สี โคล่า
- 35. อุบัติการณ์ พบ 1:8000 รายต่อ ปี อายุ 20-30 ปี ต่างประเทศพบในผู้สงอายุ ู : ชาย : หญิง = 1:5
- 36. อาการและอาการแสดง อาการโลหิตจาง : ซีด เพลีย วิงเวียน เหนือยง่าย หากรุนแรงมากเกิด congestive ่ heart failure ได้ บางรายเหลือง ปัสสาวะเข้ม อาจมีไข้ตำ่าๆ ตรวจร่างกาย ซีด เหลือง ตับม้ามโต(50% ของผู้ปวย) ่
- 37. Onset ระยะเวลาที่เป็น ก่อนมาพบแพทย์ โดยทั่วไป มักเป็นแบบsubacute 2-3 สัปดาห์ก่อนมา Acute onset เฉียบพลัน มักมี anemia รุนแรงจนเสียชีวิตได้
- 38. Laboratory CBC: HB,Hctตำ่า WBC,Platelet ปกติ Blood smear: polychromasia, nucleated red cell, spherocytes เพิ่มขึ้น บางรายพบ autoagglutinationได้ Reticulocyte count: เพิ่มขึ้น Autoagglutination= การจับกลุมของ RBC ่ Reticulocyte count = immature RBC ปกติ อยู่ใน bone marrow จะไม่ออกมา
- 39. Blood smear: พบ? Nucleated red cell: RBC ตัวอ่อนที่ยังมี นิวเครียส Polychromasia: RBC ตัวอ่อนที่ยังมี RNA ทำาให้ติดสีนำ้าเงินม่วง Polychromasia Nucleated red cell: เม็ดเลือดแดงตัวอ่อนจะออกมาทำางานก่อนกำาหนด เนืองจาก ความต้องการร่างกาย ในภาวะโลหิตจาง ่
- 40. Blood smear: พบ? spherocytes เพิ่มขึ้น เม็ดเลือดแดงเป็นทรงกลม RBC ผิดปกติ RBC ปกติ spherocyte Biconcave ไม่เว้า ตรง กลาง Blood smear RBC กลมตรง กลางไม่ซีด
- 41. Blood smear: พบ? บางรายพบ autoagglutinationได คือ RBC จับกัน เป็นกลุ่ม เนืองจาก ่ antibody จับ antigen บนผิว RBC ทำาให้RBC ติดกันเป็นกลุ่ม
- 42. Reticulocyte count Reticulocyte count = immature RBC Reticulocyte count(RC) : เพิ่มขึ้น ใน AIHA ปกติ reticulocyte อยู่ใน bone marrow จะ ไม่ออกมา แต่ต้องออกมาทำางานก่อน (ถ้าซีดจาก ไขกระดูก ผิองจากร่างกายต้องการ เม็ดเลือด กำาหนดเนื่ ดปกติ RC จะตำ่า) แดงเพิ่มขึ้น จากภาวะโลหิตจาง
- 43. Serology ***** เป็นหัวใจของการวินิจฉัยโรค AIHA หาหลักฐานของ autoantibody ต่อ มี เม็ดเลือดแดง 3 วิธีการทีใช้บ่อย ่ 1) Saline agglutination test 2) Direct agglutination test หรือ direct Coombs’ test หา Ab บนเม็ดเลือดแดง 3) Indirect agglutination test หรือ indirect Coombs’ test หา autoantibody อิสระใน serum
- 44. Saline agglutination test ทำาง่าย ทำาได้ข้างเตียง นำ้าเกลือ(NSS) 1 หยด ผสม เลือด 1 หยด ดู ด้วยกล้องจุลทรรศน์ ดูการจับกลุ่มของเม็ด เลือดแดง หากพบอาจช่วยการวินิจฉัย AIHA ได้
- 45. Direct agglutination testหรือ direct Coombs’ test เป็นวิธีการหา หา autoantibody บนเม็ด เลือดแดง ที่เป็นชนิด incomplete antibody โดยใช้ antiglobulin antibody เป็นตัวเชือม ่ ให้เกิดการ agglutination ใช้ วินิจฉัย AIHA antibody antiglobulin autoantibody บนเม็ดเลือดแดง ด warm-type ชนิ
- 46. Indirect agglutination testหรือ indirect Coombs’ test เป็นวิธีการหา autoantibody อิสระใน serum ใช้ วินิจฉัย AIHA ชนิด cold-type
- 47. Treatment Supportive treatment Specific treatment ลดการผลิต autoantibody -glucocorticoid -immunosuppressive drugs -plasmapheresis -splenctomy ลดการทำาลายเม็ดเลือดแดง -splenectomy -intravenous immunoglobulin -danazol