1. Anemia
Hemolytic anemia
Auto Immune Hemolytic Anemia
(AIHA)
By Softmail

2. Definition
 Anemia เป็นลักษณะอาการทางคลินิกของ
โรค(disease)
หมายถึง ภาวะ “ซีด” หรือ “โลหิตจาง”
Hemolysis หมายถึง แตกตัว-สลายตัว
Hemolytic anemia(HA) หมายถึง ภาวะโลหิต
จางที่เกิดจากการแตกสลาย มีทำาลาย เม็ดเลือดแดง
คือ ภาวะที่เม็ดเลือดแดงจะมีอายุสนลง
ั้
Autoimmune hemolytic anemia(AIHA)
คือ ภาวะที่เม็ดเลือดแดงจะมีอายุสนลง จากภูมิ
ั้
ต้านทานตนเอง

3. Hemolytic anemia เป็นสาเหตุ กลุ่ม
หนี่งของภาวะโลหิตจาง ที่มีสาเหตุอยู่
เป็นจำานวนมาก
AIHA เป็นโรคในกลุ่ม

hemolytic anemia Anemia
ซึ่งมีอยู่หลายโรคเช่นกัน
Hemolytic Anemia
AIHA เป็นส่วนหนึง
่
ของ HA และ AIHA
HA เป็นส่วนหนึ่ง
ของ Anemia

4. Today Presentation
พื้นฐาน เรื่อง เม็ดเลือดแดง
การวินิจฉัยโรคโลหิตจาง
Fundamental and clinical of anemia

5. Normal Red cells
 ลักษณะ ค่อน
ข้างกลม
 เว้าตรงกลาง
(biconcave disc
shape)
 มีสีแดง
เนื่องจากมี ฮีโม
โกลบิน
 มีอายุประมาณ
120 วัน
ถ่ายภาพด้วยเทคนิค Scanning Electron Microscope(SEM)
 ในร่างกายจะมีเม็ดเลือดแดง ประมาณ 20-30 ล้านล้านเซลล์
 ผูหญิง
้ 4-5 ล้านเซลล์ต่อไมโครลิตร
 ผูชาย 5-6 ล้านเซลล์ต่อไมโครลิตร
้

6. Red blood cells: blood smear
 ตรงกลาง1/3ซีด
เนื่องจากเป็น
รอยเว้า
 ขนาด 7-8
ไมครอน
 ไม่มีนิวเคลียส
 ภายในเซลล์ K
สูง
 ภายในมีสาร
สำาคัญ คือ
hemoglobin
ถ่ายภาพจากกล้องจุลทรรศ์ ย้อมด้วย hematoxylin and eosin (H&E)
 ปริม าตร เม็ดเลือดแดงเฉลี่ยปกติ 83-97 fl = MCV (mean
corpuscular volume)

7. RBC: Hemoglobin (Hb)
ประกอบด้วย โปรตีน
4 globin chain+ heme
ค่า ปกติ
เพศชาย 13.8 – 17.2 g/dL
เพศหญิง 12.1 – 15.1 g/dL
heme = Fe + porphylin ring
•MCH(mean corpuscular hemoglobin)
ปริม าณ เฉลี่ยของฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงปกติ = 27-32 pg
•MCHC(mean corpuscular hemoglobin concentration)
ความเข้ม ข้น เฉลี่ย ของฮีโ มโกลบิน ในเม็ดเลือดแดงปกติ =

8. Anemia ภาวะโลหิตจาง :
มีRBCน้อย
RBC
Hct : เปอร์เซ็นต์ของเม็ดเลือดแดง ต่อ
ปริมาณเลือดทั้งหมด
ค่าปกติของ HCT เพศชายอยู่ที่ 45%
เพศหญิงอยู่ที่
40%

9. Anemia
Hb/HCt < 80 % ของค่าเฉลี่ยมนุษย์ปกติ
HCt <33% ในสตรีวัยเจริญพันธุ์
HCt <36% ในผู้ชาย และ สตรีวัยหมดระดู
RBC indices
MCV (mean corpuscular volume)
ปริม าตร เม็ดเลือดแดงเฉลียปกติ = 80-96 fl
่
MCH(mean corpuscular hemoglobin)
ปริม าณ เฉลี่ยของฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงปกติ
= 27-32 pg
MCHC(mean corpuscular hemoglobin
concentration)
ความเข้ม ข้น เฉลี่ย ของฮีโ มโกลบิน ในเม็ดเลือด
แดงปกติ = 33-36 g/dl
RWD(red cell distribution width )

10. วงจรชีวิต Red blood cell
สร้า ง
ทำา ลาย(ต
(เกิด )
เรียน จดจำา ภูมิ าย)
ต้านทาน
ทำางาน ขนส่ง O2
ซ่อมแซม
เข้า สู่ร ะบบไหลเวีย น : อายุเ พีย ง 120

11. การวินิจฉัยภาวะ Anemia
แบ่ง 3 กลุมตามวงจงชีวิต
่
(pathophysiologic approach)
สร้างน้อย-เกิดน้อย Impaired RC formation
ปัญหาทีการสร้างเม็ดเลือดแดงผิดปกติ จาก
่
ไขกระดูก หรือ ขาดสารที่จำาเป็นในการ
สร้างเม็ดเลือดแดง
ทำาลาย-ตายมาก Hemolytic anemia
โครงสร้างเม็ดเลือดแดงผิดปกติ มีสารหรือ
ภูมิคุ้มกันทำาลายตนเอง ทำาให้มีการแตก
สลายตัวของเม็ดเลือด ถูกจับทำาลายได้
เสียเลือด สูญเสีย Blood loss
เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร ทางเดิน
ปัสสาวะ สูญเสียเลือดโดยที่ร่างกายสร้าง
ใหม่ไม่ทน ั

12. Etiology classification : Anemia
Impaired RC  B12,iron deficiency
formation  Aplastic anemia
เกิดน้อย  Neoplasm
Hemolytic  Thalassemia
anemia  AIHA
ตายมาก
 Renal/GI loss
Blood loss
สูญเสีย
 External cause: trauma
 Etc.

13. Anemia approach
ประวัติ ตรวจร่างกาย ร่วมกับ ผลตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการเบื้องต้น CBC, blood
smear, Reticulocyte count, Coomb’s test
ไขกระดูกทำางานผิดปกติ : ไข้ ก้อนตาม
ร่างกาย นำ้าหนักลด ปวดกระดูก เลือดออก
ผิดปกติ
ทำาลายมาก : ซีด เหลือง ตับม้ามโต
ปัสสาวะเข้ม ดำา
เสียเลือด : ถ่ายดำา อาเจียนเป็นเลือด การ
ผ่าตัด ระดูมาก

14. CBC: Complete blood count
Hemoglobin
Hematocrit
WBC count
Platelet count
Blood smear: RBC morphology,WBC
differentiation, platlet estimate
RBC index: MCV,MVH,MCHC
MCV ปริมาตรเม็ดเลือดแดง

15. Blood smear
ดูลักษณะของ RBC ได้แก่ ขนาด รูปร่าง การ
ย้อมติดสี การจับกลุม
่
เป็นต้น สามารถบอกสาเหตุของภาวะซีดได้
ตัวอย่างเข่น
Macrocyte(MCV>100): cirrhosis, vitB12
deficiency etc.
Microcyte(MCV<80):iron def., thalassemia
etc.
Spherocyte เม็ดเลือดแดงทรงกลมป่องออก:
heriditary spherocystosis เป็นต้น
Reticulocyte: RBC ตัวอ่อนติดสีเป็นจุดๆ
Etc.

16. Reticulocyte
Reticulocyte count: เพิ่มขึ้น
Reticulocyte count = immature RBC
ปกติอยู่ใน bone marrow จะไม่ออกมา
เม็ดเลือดแดงตัวอ่อนจะออกมาทำางานก่อน
กำาหนดเนืองจากร่างกายต้องการ เม็ดเลือด
่
แดงเพิ่มขึ้น จากภาวะโลหิตจาง ที่
ไขกระดูกยังทำางานได้ดี

17. Coomb’s test(กรณีสงสัย AIHA)
เป็นการทดสอบหา antibody ที่มีต่อ antigen
บนผิวเม็ดเลือดแดง
Antibody คือ โปรตีนของระบบภูมิคุ้มกันที่
มีหน้าที่จับและทำาลายสิ่งแปลกปลอมที่เข้าสู่
ร่างกาย
Antibody มีหลายชนิด ซึ่งจะจดจำาเป้า
หมายที่จำาเพาะ คือ antigen ซึ่งมีหลาก
หลายตามแต่ชนิดของสิ่งแปลกปลอมนั้น
Antigen สารที่สามารถ กระตุ้นระบบภูมิ
ต้านทานแบบจำาเพาะได้

18. สรุป แนวทางวินิจฉัยภาวะโลหิต
จาง
โดยใช้ MCV
(ขนาดหรือปริมาตร ของRBC)
reticulocyte count
(จำานวน RBC ตัวอ่อนที่พบ)
และ Coombs test
(หา antibody ต่อ RBC)
Flow chart หน้าถัดไป

19. แนวทางวินิจฉัยภาวะโลหิตจาง โดย
ใช้ MCV, reticulocyst count และ
Coombs test

20. Hemolytic anemia
ภาวะโลหิตจางเนืองจากมีการทำาลายเม็ดเลือด
่
แดงก่อนวัยอันควร
ตำาแหน่งที่ RBC ถูกทำาลาย
-intravascular ในหลอดเลือด(ตับม้ามไม่โต)
-extravacular เช่น ม้าม เป็นต้น (ตับม้ามโต)
สาเหตุ
- intracellular: cell membrane, Hb ผิดปกติ
เป็นต้น
- extracellular: autoantibody เป็นต้น

21. Classification
Hereditary(inherited)
เกิดจาก พันธุกรรม หรือ กรรมพันธุ์
มักเป็นการผิดปกติ ที่โครงสร้าง หรือ สารที่อยู่
ภายในเซลล์ ของเม็ดเลือดแดง
Acquired
เกิดขึ้นภายหลัง
มักเป็นการผิดปกติที่เกิดจากระบบภูมิต้านทาน
หรือ ปัจจัยภายนอกที่มากระทบ

22. Hereditary(inherited)
Hereditary(inherited)
ทางพันธุกรรม หรือ กรรมพันธุ์
ตัวอย่างเช่น
- Cell membrane- Hereditary spherocytosis
- Hemoglobin- Thalassemia
- Enzyme- G6PD defeciency

23. Acquired
Immune
-Autoantibody: AIHA
-Alloantibody: transfusion reaction etc.
-Drug-induced: quinidine, isoniazid, etc.
Non-immune
-Paroxysmal Nocturnal hemoglobinuria
เม็ดเลือดแดงแตกขณะหลับ ตื่นเช้า ปัสสาวะสี
แดง-โคลา
-Drug,venom, toxin
-Organ disfunction
-Machanical trauma
-Infection
-disease อื่นๆ leukemia, SLE, infectious
mononucleosis

24. Hemolytic anemia : อาการและ
อาการแสดง
ซีด เหลือง อ่อนเพลีย ไม่มีแรง มีไข้ วิง
เวียน มึนงง หัวใจเต้นเร็ว
Acute intravascular hemolysis
hemoglobinemia, hemoglobinuria ปัสสาวะ
สีชา หรือ โคลา ถ้ารุนแรง shock, DIC,
renal failure เสียชีวิต
Chronic hemolysis เกิดตับม้ามโต กระดูก
เปลี่ยนรูปร่าง เหล็กเกิน เป็นนิ่ว เสียชีวิต
จาก congestive heart failure

25. การวินิจฉัย
จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย
ร่วมกับ CBC, Blood smear, reticulocyte
count
หลัง จากนัน พิจ ารณา
้
ประวัติ ตรวจร่างกาย หรือ CBC บ่งชีไป
้
ทางไหนค่อย investigation ต่อไปทางนั้น

26. ตัว อย่า ง
Thalassemia: ซีด เหลือง ตับ
ม้ามโต Mongoloid-face มีประวัติ
ครอบครัว
(chronic extravascular hemolytic anemia จะ
มีอาการ ซีด+เหลือง+ตับม้ามโต)
CBC: MCVตำ่าหรือปกติ, RDW
สูงขึ้น, reti-count สูง
Blood smear: hypochromic,
microcytic, anisocytosis,
poikilocytosis and target cell
เป็นต้น
Comfirm: Hb typing

27. ตัวอย่าง
G6PD deficiency
Acute hemolytic anemia: ซีด เหลือง ตับ
ม้ามไม่โต ปัสสาวะสีดำา เป็นมาไม่กี่วัน
(intravascular hemolysis ตับม้ามไม่โต)
เป็นหลังใช้ยา เพศชาย มักมีประวัติตั้งแต่
เด็ก
Confirm:ระดับ enzyme G6PD

28. ตัว อย่า ง
AIHA : ซีด+เหลือง+ตับม้ามโต เป็นacute
หรือ subacute ก็ได้
CBC: MCVปกติ, reti-count สูง, RDW
ปกติ
Confirm: direct Coomb’s test
หา autoantibody บนผิว RBC
ผล Positive คือเม็ดเลือดเกาะกลุ่ม
ผล Negativeคือเม็ดเลือดไม่เกาะกัน

29. ตัวอย่าง
PNH(Paroxymal hemoglobinuria)
Clinical :ซีด ไม่เหลือง ปัสสาวะสีเข้ม แดง
ดำาโคล่า เป็นตอนเช้าตื่นนอน ตับม้ามไม่โต
ปัสสาวะสีเข้ม
แดง ดำาโคล่า
Confirm: Ham’s test ทดสอบการแตกตัว
ของเม็ดเลือดแดงเมื่อถูกทำาให้เป็นกรด ที่
pH ประมาณ 6.2
หลอดที่ 2,4 ผู้ป่วย serum
กลายเป็นสีแดง
หลอดที่ 1,3 คนปกติ

30. Hemolytic anemia

31. Autoimmune hemolytic anemia
ภาวะซีดที่เกิดจากการทำาลายเม็ดเลือดแดง
ก่อนอายุขัย
เนื่องจากมีการสร้าง autoantibody ต่อ
RBC ของผู้ปวยเอง
่

32. Classification of AIHA
แบ่งได้ 2 ชนิด ตามคุณสมบัติของ
autoantibody
คือ ตามอุณหภูมิที่ antibody(Ab) จับกับ
Antigen(Ag)
1. Warm type จับได้ดีที่ T 37˚C
2. Cold type จับได้ดีที่ T< 37˚C
มักตำ่ากว่า 30˚C

33. Warm-reacting antibody type
เป็น AIHA ที่ autoantibody(Ab) จับกับ
Antigen(Ag) บนผิวเม็ดเลือดแดง ได้ดีที่ T
37˚C
พบได้ 80 % ของ AIHA
RBC มักถูก macrophage จับทำาลายนอก
หลอดเลือด
(ม้ามมักจะโต)
มักไม่ทำาให้เกิด autoagglutination หรือ
intravacular hemolysis
มักมาด้วยอาการ ซีด เหลือง ตับ ม้ามโต

34. Cold-reacting antibody type
เป็น AIHA ที่ autoantibody(Ab) จับกับ
Antigen(Ag) บนผิวเม็ดเลือดแดง ได้ดีที่ T
< 37˚C
ส่วนใหญ่ดีที่สุดที่ T 4˚C
พบได้ 20 % ของ AIHA
RBC มักถูก antibody จับและกระตุ้นระบบ
complement ตลอดกระบวนการ เป็นผลให้
เม็ดเลือดแดงแตกในกระแสเลือด
มักทำาให้เกิด autoagglutination หรือ
intravacular hemolysis (ม้ามไม่โต)
มักมาด้วยอาการซีด เหลือง ปัสสาวะเข้ม สี
โคล่า

35. อุบัติการณ์
พบ 1:8000 ราย ต่อ ปี
อายุ 20-30 ปี ต่างประเทศพบในผู้สงอายุ
ู
:
ชาย : หญิง = 1:5

36. อาการและอาการแสดง
อาการโลหิตจาง : ซีด เพลีย วิงเวียน
เหนือยง่าย หากรุนแรงมากเกิด congestive
่
heart failure ได้
บางรายเหลือง ปัสสาวะเข้ม อาจมีไข้ตำ่าๆ
ตรวจร่างกาย
ซีด เหลือง ตับม้ามโต(50% ของผู้ปวย) ่

37. Onset
ระยะเวลาที่เป็น ก่อนมาพบแพทย์
โดยทั่วไป มักเป็นแบบ subacute 2-3
สัปดาห์ก่อนมา
Acute onset เฉียบพลัน มักมี anemia
รุนแรงจนเสียชีวิตได้

38. Laboratory
CBC: HB,Hct ตำ่า WBC,Platelet ปกติ
Blood smear: polychromasia, nucleated
red cell, spherocytes เพิ่มขึ้น
บางรายพบ autoagglutinationได้
Reticulocyte count: เพิ่มขึ้น
Autoagglutination= การจับกลุมของ RBC
่
Reticulocyte count = immature RBC ปกติ
อยู่ใน bone marrow จะไม่ออกมา

39. Blood smear: พบ?
Nucleated red cell: RBC ตัวอ่อนที่ยังมี
นิวเครียส
Polychromasia: RBC ตัวอ่อนที่ยังมี RNA
ทำาให้ติดสีนำ้าเงินม่วง
Polychromasia Nucleated red cell:
เม็ดเลือดแดงตัวอ่อนจะออกมาทำางานก่อนกำาหนด
เนืองจาก ความต้องการร่างกาย ในภาวะโลหิตจาง
่

40. Blood smear: พบ?
spherocytes เพิ่มขึ้น
เม็ดเลือดแดงเป็นทรงกลม
RBC ผิดปกติ RBC ปกติ
spherocyte Biconcave
ไม่เว้า ตรง
กลาง
Blood smear
RBC กลมตรง
กลางไม่ซีด

41. Blood smear: พบ?
บางรายพบ autoagglutinationได
คือ RBC จับกัน
เป็นกลุ่ม
เนืองจาก
่ antibody จับ antigen บนผิว RBC
ทำาให้RBC ติดกันเป็นกลุ่ม

42. Reticulocyte count
Reticulocyte count = immature RBC
Reticulocyte count(RC) : เพิ่มขึ้น ใน
AIHA
ปกติ reticulocyte อยู่ใน bone marrow จะ
ไม่ออกมา แต่ต้องออกมาทำางานก่อน
(ถ้าซีดจาก ไขกระดูก ผิองจากร่างกายต้องการ เม็ดเลือด
กำาหนดเนื่ ดปกติ RC จะตำ่า)
แดงเพิ่มขึ้น จากภาวะโลหิตจาง

43. Serology *****
เป็นหัวใจของการวินิจฉัยโรค
AIHA
หาหลักฐานของ autoantibody ต่อ
มี
เม็ดเลือดแดง
3 วิธีการทีใช้บ่อย
่
1) Saline agglutination test
2) Direct agglutination test หรือ
direct Coombs’ test
หา Ab บนเม็ดเลือดแดง
3) Indirect agglutination test หรือ
indirect Coombs’ test
หา autoantibody อิสระใน serum

44. Saline agglutination test
ทำาง่าย ทำาได้ข้างเตียง
นำ้าเกลือ(NSS) 1 หยด ผสม เลือด 1 หยด ดู
ด้วยกล้องจุลทรรศน์ ดูการจับกลุ่มของเม็ด
เลือดแดง
หากพบอาจช่วยการวินิจฉัย AIHA ได้

45. Direct agglutination test หรือ
direct Coombs’ test
เป็นวิธีการหา หา autoantibody บนเม็ด
เลือดแดง ที่เป็นชนิด incomplete antibody
โดยใช้ antiglobulin antibody เป็นตัวเชือม
่
ให้เกิดการ agglutination
ใช้ วินิจฉัย AIHA antibody
antiglobulin
autoantibody บนเม็ดเลือดแดง ด warm-type
ชนิ

46. Indirect agglutination test หรือ
indirect Coombs’ test
เป็นวิธีการหา autoantibody อิสระใน
serum
ใช้ วินิจฉัย AIHA ชนิด cold-type

47. Treatment
Supportive treatment
Specific treatment
 ลดการผลิต autoantibody
-glucocorticoid
-immunosuppressive drugs
-plasmapheresis
-splenctomy
 ลดการทำาลายเม็ดเลือดแดง
-splenectomy
-intravenous immunoglobulin
-danazol