พ.ญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง

1. Respiratory distress Dr.Rapeeporn Rojsaengroeng Emergency Department Ramathibodi Hospital

2. การหายใจ (respiration) การแลกเปลี่ยนแกส โดยรับออกซิเจนจากอากาศภายนอกและปล่อยคาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งเป็นของเสียที่เกิดจาก metabolism ออกไปจากร่างกาย

3. สาเหตุ ระดับปอด ระดับเส้นเลือดฝอย การแลกเปลี่ยนระดับเซล

5. Respiratory failure

6. การรักษา การดูแลระดับปอด การดูแลแลกเปลี่ยนแกสในถุงลม การดูแลระดับเซล

7. การดูแลระดับปอด

8. การดูแลแลกเปลี่ยนแกสในถุงลม

9. การดูแลระดับเซล

10. Case ชายอายุ 60 ปีมาด้วยหอบเหนื่อย RR=36/min Lung- wheeze ,O2sat(RA) =80%

11. Hypoxic-Hypercapnic respiratory failure ABG- pH=7.2, PaO2=45,PaCO2=90 Hypoxic RF - open airway, O2, ventilator Hypercapnic RF - ventilator

12. COPD

13. เป็น irreversible airflow obstruction ที่มี ปฎิกิริยาอักเสบในปอดอย่างต่อเนื่อง

19. Drug Beta2 agonist Anticholinergic drug Steroid Tiotropium

26. การรักษาที่ลดอัตราตาย การหยุดสูบบุหรี่และให้ long term oxygen therapy Indications of LTOT -PaO2 < 55 /O2 SAT < 88% PaO2 = 56-59 /O2 SAT= 89% + Cor Pulmonale

28. ภาวะแทรกซ้อน Pneumothorax cor pulmonale ซึ่งจะมีภาวะเลือดข้น มีความดันในหลอดเลือดดำสูง pulm.embolism

29. Asthma

30. Asthma สัมผัสกับสารภูมิแพ้อันจะกระตุ้นให้มีการอักเสบของหลอดลมจนกระทั่งเกิดภาวะหลอดลมตีบขึ้น

36. Airway remodeling พบใน chronic asthma

41. การรักษา Controller - steroid -Long acting ß2 agonist -theophylline - leukotriene modifier reliever medication ß2 agonist Long acting ß2 agonist

42. Acute treatment

43. Maintenance treatment

50. Community- acquired pneumonia

51. ปอดอักเสบอันเนื่องจากการติดเชื้อจุลินทรีย์นอกโรงพยาบาล เกณฑ์การวินิจฉัยปอดอักเสบชุมชนนี้จะไม่รวมถึงปอดอักเสบในผู้ป่วยที่เพิ่งจำหน่ายจากโรงพยาบาล ภายในเวลาไม่เกิน 3 สัปดาห์ และยังไม่ครอบคลุมผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง (immuno-compromised host)

52. การพิจารณารับผู้ป่วยเพื่อรักษาตัวในโรงพยาบาล มีดังนี้ 1. ปอดอักเสบที่มีภาวะแทรกซ้อนร่วมด้วย เช่น มีน้ำในโพรงเยื่อหุ้มปอด หรือ มีโพรงฝีในปอด เป็นต้น 2. พบว่าอาการของโรคประจำตัวเดิมกำเริบมากขึ้น 3. ไม่สามารถรับประทานยาได้สม่ำเสมอ 4. มีข้อบ่งชี้หลายข้อตามเกณฑ์การประเมินของ PSI หรือ CURB- 65

53. PSI score (pneumonia severity index score)

55. CURB- 65 confusion( สับสน ) BUN >20 มก / ดล respiratory rate >30 ครั้ง / นาที low blood pressure (systolic<90 มม . ปรอท / diastolic<60 มม . ปรอท ) age >65 ปี

56. เกณฑ์ - 0-1 ข้อ สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลได้ 2 ข้อ รับตัวไว้ในหอผู้ป่วยของโรงพยาบาล 3 ข้อ รับตัวไว้ในหอผู้ป่วยไอซียู

57. การพิจารณารับผู้ป่วยเพื่อรักษาตัวในหอผู้ป่วยไอซียู

59. การรักษา แพทย์ควรให้ยาต้านเชื้อแก่ผู้ป่วยปอดอักเสบโดยไม่ต้องรอผลเพาะเชื้อเพราะมักเพาะเชื้อไม่ขึ้นและใช้เวลานานกว่าจะทราบผล

63. ระยะเวลาการให้ยา ควรเริ่มให้ยาต้านเชื้อภายใน 4-8 ชั่วโมงแรกในห้องฉุกเฉิน พบว่าการรีบให้ยาจะช่วยลดระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลแต่ไม่ลดความรุนแรงของโรค ดังนั้นทางสมาคมจึงระบุว่าควรให้ยาเร็วที่สุดเท่าที่วินิจฉัยโรคได้และควรตัดสินใจเริ่มให้ยาต้านเชื้อที่ห้องฉุกเฉิน โดยทั่วไปมักให้ยานาน 7–10 วันหรือจนกว่าไข้ลดลงมากกว่า 2-3 วัน

64. Hemoptysis Massive hemoptysis หมายถึง อาการไอมีเลือดออก >600 มล ./ วัน หรือ 200 มล ./ ครั้ง

67. การรักษา ในภาวะ massive hemoptysis ควรรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลโดยให้อยู่ในหอ ICU ถ้ามี active massive hemoptysis และอาการทางคลินิคไม่คงที่ให้ใส่ท่อ ET tube ขนาดตั้งแต่เบอร์ 8 ขึ้นไปหรือใส่ double lumen endotracheal tube

70. pneumothorax Spontaneous pneumothorax - primary และ secondary traumatic pneumothorax

71. primary spontaneous pneumothorax มักพบในผู้ชายอายุน้อยและรูปร่างสูง อาจมีปัจจัยเสี่ยงคือ สูบบุหรี่ ,marfan’s syndrome หรือ mitral valve prolapse เกิดจาก subpleural bulla ที่ lung apex จนมีลมรั่วเข้าสู่โพรงเยื่อหุ้มปอด

72. secondary spontaneous pneumothorax เกิดในผู้ป่วยที่มีโรคปอดอยู่เดิมเช่น COPD , อาจเกิดในมะเร็งที่มีการกระจายมาสู่ปอด เป็นต้น

73. อาการ เจ็บหน้าอกแปล๊บโดยเฉพาะขณะหายใจเข้า ขณะพัก เหนื่อยง่าย

74. ถ้าสงสัย pneumothorax แต่ CXR - AP ไม่พบความผิดปกติให้ทำ -expiratory CXR -lateral decubitus ( เอาข้างที่ลมรั่วขึ้นข้างบน )

75. การคำนวณปริมาณลมในโพรงเยื่อหุ้มปอดมี 2 แบบ ดังนี้

79. การรักษา primary spontaneous pneumothorax <20% ของ hemithorax ให้เฝ้าสังเกตอาการอย่างเดียว - อัตราการดูดซึมลมหายไปวันละ 1-2% แต่ถ้าใช้ O2100% จะทำให้อัตราการดูดซึมเพิ่มเป็น 4 เท่า ควรเฝ้าดูอาการนาน 6 ชั่วโมงและ CXR ก่อนกลับ > 20% ให้ใช้เข็มเจาะออก แล้วดูอาการ 6 ชั่วโมงจากนั้น CXR ก่อนกลับ

80. ICD ดูดลมได้มากกว่า 2.5 ลิตร / ปอดไม่ขยายตัวหลังเจาะปอดก็ควรใส่ ICD ที่มีเส้นผ่าศูนย์กลางเล็ก ( ขนาด 7F-14F) Primary spont pneumothorax มีโอกาสเกิดซ้ำ 1/3(16-50%) ดังนั้นอาจรอแตกครั้งที่ 2 ค่อยพิจารณาใส่ ICD

81. Secondary spont pneumothorax มีโอกาสเกิดซ้ำ 39-47% ซึ่งอาจเป็นอันตรายต่อชีวิต จึงแนะนำให้ใส่ ICD( ขนาด 20-28F) ทุกราย ตั้งแต่แตกครั้งแรกและทำ pleurodesis ถ้าลมรั่วจาก ICD นานมากกว่า 4-7 วันแสดงว่า ต้องได้รับการผ่าตัดต่อไป

83. Pleural fluid Transudate และ Exudates Transudative pleural effusion เกิดจากเพิ่ม hydrostatic pressure หรือลด oncotic pressure ของหลอดเลือดที่เยื่อหุ้มปอด Exudative effusion มีโปรตีนมากในน้ำในโพรงเยื่อหุ้มปอดซึ่งเกิดจากเยื่อหุ้มปอดอักเสบจึงเกิดการรั่วของสารน้ำเข้าโพรงเยื่อหุ้มปอด

85. Light’s criteria มีความไวในการวินิจฉัย 98% โดยถ้ามีข้อบ่งชี้ดังนี้ > 1 ข้อแสดงว่าเป็น exudate คือ Protein-pl/ protein-se >0.5 LDH-pl/ LDH-se >0.6 LDH-pl > 2/3 upper limit of normal LDH-se

86. Amylase สูงใน pleural effusion แสดงว่ามี esophageal rupture หรือ ตับอ่อนอักเสบ หรือพบในมะเร็งปอด ( พบได้ 10%) เป็นต้น ถ้าพบ adenosine deaminase สูง >45 IU/L- TB pleura สำหรับ cytology ใน pleural effusion พบเซลมะเร็งได้ถึง 40- 87% ถ้ามี Hct ของ pleural fluid >50% ของในเลือดแสดงว่าเป็น hemothorax

88. การรักษา ถ้ามีการเจาะเอาน้ำออก >1500 มลก็มีโอกาสเกิด Postexpansion pulm. Edema ได้ ถ้าเป็น loculated effusion ก็ควรใช้ streptokinase หรือ urokinase ฉีดเข้าโพรงเยื่อหุ้มปอด Pleural fluid ที่มี pH<7.0,LDH สูง และน้ำตาล < 50 มก / ดล . แสดงว่าเป็น parapneumonic effusion ที่จำเป็นต้องให้การรักษาด้วยการใส่ ICD

89. Before Valentine’s day

90. Pulm. embolism

91. อาการ ไอเป็นเลือด หอบเหนื่อย เจ็บหน้าอกซึ่งมักเป็นอาการของโรคอื่นได้ด้วย DVT +hypoxia + wide A-a gradient

92. การตรวจสืบค้น 1.D-dimer เพื่อ rule out 2.CXR มักพบว่าปกติ 3.V/Q scan 4.pulmonary angiography ถือเป็น gold standard ในการวินิจฉัยโรค 5. spiral CT angiogram 6. ECG มักพบหัวใจเต้นเร็ว และ nonspecific ST-T wave abnormalities การพบ S1-Q3-T3 ไม่จำเพาะต่อโรค

93. การรักษา Thrombolytic therapy ใช้เมื่อมี massive PE ที่มาด้วยความดันโลหิตต่ำหรือ right ventricular dysfunction สามารถลดอัตราตายลงได้ 50% LMW-heparin Heparin IV drip