1. Clinical practice guideline
Management of Septic Abortion
คําจํากัดความ
1. Post abortion infection ( ภาวะติดเชื้อหลังการแทง )
1.1 เปนปญหาที่สําคัญที่เกิดขึ้นตามหลัง abortion
1.2 เปนสาเหตุที่สําคัญของอัตราการตายและภาวะแทรกซอนตามหลังการแทง
1.3 สามารถเกิดขึ้นไดทั้ง Spontaneous abortion , Criminal abortion และ legal abortion
คิดเปน 48 % , 65 % และ 24 % ตามลําดับ ( 1 )
2. ความหมายของคําใน Septic abortion definitions
2.1 Sepsis
- เปนการตอบสนองแบบ Systemic responses ตอภาวะ การติดเชือรุนแรง เชน
้
Tachypnea ( RR > 20 / min ) , Tachycardia ( > 90 / min ) และหรือ Hyperthermia ,
Hypothermia ( Rectal T > 38.3 or < 35.6 องศา เซลเซียส)
- Altered WBC > 12,000 cell / mm3 , < 4000 cell / mm3
2.2 Shock
- ภาวะทีรางกายมี Inadequate perfusion นําไปสูการทํางานในระดับ cells ของ
่
รางกายทีผดปกติ
่ิ
2.3 Septic shock
- ภาวะทีรางกายมี sepsis รวมกับ Hypotension และ Organ dysfunction
่
2.4 Early septic shock
- ภาวะ Septic ที่ตอบสนองตอ conventional therapy
2.5 Severe septic shock
- มีภาวะแทรกซอนรุนแรงเชนมี Lactic acidosis , oliguria , altered mental status
- มี hypotension มากกวา 1 ชม. แมจะให fluid อยางเพียงพอแลว และจําเปนตองใช
vasopresser > 6 mcg / kg / min ของ dopamine
3. พยาธิวิทยาการเกิดโรค (Pathophysiology) ( 2 )
- การติดเชื้อตามหลังภาวะ Abortion เกิด Ascending infection เนืองจากมี Retained Conception ,
่
operative trauma หรือ GI tract injury

2. 2
Organisms proliferation
( E. coli , group A , B Streptococci , Bacteroides species ,Clostridium perfringens )
Toxins are released
Endotoxins Gm -ve bacteria
Exotoxins Gm + ve bacteria
Toxin “ activate “ monocytes
OR macrophages
( Cytokines production )
Cytokines are released
( TNF tumor necrosis Factor )
Interleukin – 1
System activations occur
( TNF , IL -1 , IL -6 , IL – 8 Complex cascades )
Complex cascades PGE2 , PGI2 , leukotricnes , Thromboxans
Complenment C5a , Bradykinins GM - CSF , Myocardial depressant factors
Organ dysfunction developes
Shock developes with Poor tissue perfusion
No Tx
Refractory hypotension , Multiorgan systems failure
Clinical manifestations ( 3,4 )
อาการแสดง - Fever , Chill , malaise , Abdominal pain vaginal bleeding , Passage of placenta tissue ,
foul odor vaginal discharge , cervical หรือ vaginal laceration ,illegal abortion )
- Uterine tenderness หรือ adnexal tenderness

3. 3
- Crepitus of the uterus ( Gas gangrene )
- Septic shock ( BP - , agitation , Toxic and disorientation )
ผลการตรวจทางหองปฏิบัตการ ิ
Laboratory tests Purpose / Results
1. White blood cell counts initially decreased หลังจากนั้น increase
2. Hematocrit ขึ้นอยูกับ Blood loss และ Plasma volume
3. Platelet count ลดลงในภาวะ DIC
*4. Fibrinogen and fibrin, degradation products ลดลงในภาวะ DIC
*5. Prothrombin time ( PT ) , Activated เพิ่มขึ้นในภาวะ DIC
Partial Thromboplastin time ( PTT )
Thrombin time ( TT )
*6. Arterial blood gases เริ่มดวย Respiratory alkalosis หลังจากนั้น
เกิดภาวะ metabolic and respiratory acidosis
*7. Hemodynamic measures วัดhomodynamic status Via Swan-Ganz catheter,วัด CVP
8. Electrolyte อาจเพิ่มขึ้นในภาวะ acidosis
9. Glucose เพิ่มขึ้นแตมการใชประโยชนไดนอย
ี
10. Blood urea nitrogen ( BUN), Creatinin เพิ่มขึ้นถามี renal impairment
11. Endocervical gram stain , เพื่อหา Source of infection
*Hemoculture/sensitivity และ Organism response for septicemia
*12. Ches X-ray ประเมินภาวะ Pneumonia และ ARDS
*13. Abdominal film ประเมิน perforated viscous , foreign body
*14. Electrocardiography คนหาภาวะ arrhythmia or ischemia
15. Ultrasound คนหาตําแหนงของ abscess , foreign body
และ uterine gangrene
หมายเหตุ ที่มเี ครื่องหมาย * ใหทําเฉพาะรายที่มีอาการรุนแรง (Severe septic shock) หรือมีขอบงชี้
การรักษา ( Treatment ) (5,6 )
- ประเมินความรุนแรง Septic Abortion ใหถูกตองวาผูปวยเปน Septic Abortion , sepsis

or Septic shock or severe septic shock
Septic Abortion (Local and systemic infection)
- ดูแลผูปวยแบบ Holistic approach
- Correct dehydration , raise Hematocrit

4. 4
- Empirical antibiotics
First regimen
PGS 2mu v q 4 hrs + Gentamicin 240mg v drip in ½ hr OD +
Metronidazole 500 mg v drip q 8 hrs
Second regimen
ใชในกรณี infection รุนเเรง , renal insufficiency หรือเชื้อดื้อยา
PGS 2mu v q 4 hrs + Ceftriazone 1 gm v q 12 hrs + Clindamycin 500 mg v q 8 hrs
- ให TT 0.5 cc. , TAT 3000 IU ( Skin test )
(Tetanus immunoglobulin)TIG 250 IU IM ไมตองทํา skin test สําหรับ Tetanus prophylaxis
- D&C ถามี Infected uterine content หรือ induced abortion by medication ( Cytotec 1-2 vaginal
suppository every 8 hours or syntocinon )
- ปรับเปลียน ยาปฏิชวนะ ตาม Sensitivity
่ ี
- Counselling เรื่อง family planning
การรักษาใน Septic Shock
A. Correct hemodynamic and metabolic abnormalities
- Restore intravascular volume ใช large catheter
- Admit to ICU ถาเปนไปได
- ใส Swan - Ganz Catheter monitor or Cut down
restore Mean arterial pressure(MAP) = 60 mmHg at rest
Pulmonary arterial wedge pressure(PAWP) = 14 – 18 mmHg.
Central venous pressure(CVP) = 12-14 cmน้ํา
- Restore renal , Hepatic , Pulmonary and cardiac function
- ถาไมสามารถ Correct Blood pressure ไดใน ชัวโมงใหใช inotropic drug เชน Dopamine
่
or dobutamine
Dosage of dopamine ( Dopamine 1: 1) (1 amp=250mg/10ml)
Dilute 2 ampule ( 500 mg ) in 5 % D/W 500 ใหมีความเขมขน 1000 mcg /ml
เริ่ม dirp ดวย rate 2 . 5 mcg / kg / min (10mcdrop / min ) สําหรับคนไขหนัก 50 kg.
tritrate dosage to achieve adequate tissue perfusion
max 20 mcg/ kg / min( 60 mcdrop/min)

5. 5
Dosage of Dobutamine ( Dobutamine 1:1 )
ผสมใน concentration เหมือน dopamine ขนาดที่ใชเหมือนกัน (ใชในกรณีทผูปวย มี severe renal
ี่ 
insufficiency )
- อาจให Digitalize ถาผูปวยมีภาวะ Congestive heart failure รวมดวย

- ไมแนะนําให Steroid
B. Treat Underlying infection
- Initially , administer antibiotics covering all potential pathogens ( Mixed organisms )
- Determine source
- Hysterectomy ถามีขอบงชี้ดังนี้
1. ไมตอบสนองตอ การขูดมดลูก และ appropriate empirical antibiotics
2. มี Perforation และ มี sepsis
3. Pelvic and adnexal abscess
4. Gas gangrene ( Clostridial necrotizing myometritis )
5. Tetanus
C. Support the respiratory system
- Administor Oxygen
- ติดตามดู blood gas เพื่อวินจฉัย onset of respiratoy failure
ิ
- Early use of mechanical ventilation with volume Cycled respirator
D. แกไข Coagulation abnormalities
E. keep records of medication and fluid
F. Block effect of mediators of the sepsis cascades
- การรักษาอยูในขั้นทดลองยังไมมี RCT researchs รองรับ ( Hyperimmune polyclonal

, Monoclonal Ab to endotoxin , Mab to TNF – 2 TNF -2 resceptor and IL – 1 receptor )
การประเมินการรักษาโดย Empirical antibiotics
- คนไขตองมีการปรับเปลี่ยนยาตามผล culture and sensitivity
- มีการ review antibiotic ภายใน 24 ชัวโมง ่
- ถามี Meningitis ตองให ยา ที่ผาน blood- brain barrier
- ระวังเรื่อง Drug Allergy
- ถามีภาวะ Drug resistant organism อาจใชยาที่ broad spectums
- ตองระวังในกลุม immunocompromised host

6. 6
พยากรณโรค
พยากรณโรคโดยทัวไปดีตั้งแต 1980 Death rate 1 / 100,000 เปนตนมา เนื่องจากมีการพัฒนาของ
่
Physician skills , improved surgery methods และมีการทํา legal Abortion ในบางประเทศ
แตก็มภาวะแทรกซอนหลายอยางตามมาไดหลัง Septic Abortion เชน Asherman ‘ s syndrome , pelvic adhesion
ี
หรือ incompetent cervix , spontaneous abortion , Prematurity และ Low weight infant ขึ้นอยูกับ Underlying
diseases ของผูปวย
Mortality of septicemia มีประมาณ 40% , septic shock 50 – 80 %
การปองกัน Prevention
- หลีกเลี่ยง Unwanted pregnancy โดยใชไดถกตองในกลุมเสียง
ู ่
- ใหความรูกบประชาชนในกลุมเสี่ยง
ั
References
1. Centers for disease control Abortion Surveillance Annual summary 1978 U.S department
of health and human services , 1980 ; 61.
2. Parrillo JE pathogenetic mechanisnm of septic shock N Eng J Med 1993 ; 328
1471 – 1477.
3. Bone RC. Toward on epidemiology and natural history of SIRS ( Systemic inflammatory
response syndromic) , JAMA 1992 ; 268 : 3452 – 3455
4. Martin MA , Silverman HJ . Gram negative sepsis and the adult respiratory distress
Syndrome Clin Infect Dis 1992 ; 14 . 1213 – 1218.
5. Glauser MP , Heumann D , Baumgartner JD . Pathogensis and potential strategies for
prevention and treatment of septic shock : An update Clin infect Dis 1994 ; 18 supple
S205 – 216.
6. Fisher CJ , Dhai naut JA , Opal SM , et al. Recombinant human interleulein 1 receptor
antagonist in the treatment of patients with sepsis syndrome JAMA 1994 ; 271 : 1836-1843.
กลุมงานสูต-นรีเวชกรรม โรงพยาบาลสงขลา
ิ
19 มกราคม 2547