1. Head Injury

3. สาเหตุ

6. Brain anatomy and function

8. Dura mater Arachnoid Venae sagittalis superiores cerebri Sinus sagittalis superior and Falx cerebri

9. กลไกการบาดเจ็บที่ศีรษะ 1. การบาดเจ็บโดยตรง ( direct injury ) 1.1 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยู่นิ่ง ( static head injury ) 1.2 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะเคลื่อนที่ ( dynamic head injury ) 2. การบาดเจ็บโดยอ้อม ( indirect injury )

10. การบาดเจ็บโดยตรง ขณะศีรษะอยู่นิ่ง (Static head injury) การถูกตี ถูกยิง พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นเฉพาะที่ หรือสมองอาจเกิดการสั่นสะเทือนอย่างรุนแรง ถ้าวัตถุที่มากระแทกมีความเร็วสูง

11. บาดเจ็บโดยตรงขณะศีรษะเคลื่อนที่ ( dynamic head injury ) ขณะที่ศีรษะมีความเร็วไปกระทบกับวัตถุที่อยู่นิ่งหรือกำลังเคลื่อนที่ เกิดบาดเจ็บ แก่สมองส่วนนั้น ( coup lesion ) ซึ่งมักมีการแตกร้าวของกะโหลกศีรษะร่วมด้วย ส่วนสมองด้านตรงข้ามกับบริเวณที่กระทบวัตถุนั้น อาจมีการฉีกขาดและมีเลือดออกร่วมด้วย ( contracoup lesion) coup lesion contracoup lesion

12. 2. การบาดเจ็บโดยอ้อม ( indirect injury ) ตกจากที่สูง ก้นกระแทกพื้นศีรษะกระแทกลงมาบนส่วนของกระดูกคอ การเคลื่อนไหวของลำตัวอย่างรวดเร็ว ศีรษะขาดการรองรับ เป็นผลให้ ศีรษะคว่ำไปข้างหน้าหรือหงายไปด้านหลังอย่างรวดเร็ว ชนิดนี้ไม่มีบาดแผลที่หนังศีรษะและกะโหลกศีรษะ

13. พยาธิสรีรภาพ 1. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก ( primary head injury ) เป็นการบาดเจ็บที่ เกิดทันที ที่มีแรงกระทบต่ออวัยวะชั้นต่างๆ 2 . บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury ) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดหลังจากการบาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก โดยใช้ ระยะเวลาเป็นนาที ชั่วโมง หรือเป็นวัน

14. 1. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก ( primary head injury ) ทำให้เกิดอันตรายต่อ 1. หนังศีรษะ ( scalp) 2. กะโหลกศีรษะ (skull) 3. สมอง (brain)

15. 1. หนังศีรษะ ( scalp ) 1.1 หนังศีรษะ ( scalp ) บวม ช้ำ หรือโน ( contusion ) ถลอก ( abrasion ) ฉีกขาด ( laceration ) หนังศีรษะขาดหาย ( avulsion )

16. 1.2 กะโหลกศีรษะ ( skull ) กะโหลกแตกร้าวเป็นแนว ( linear skull fracture ) กะโหลกแตกร้าวบริเวณฐาน ( basilar skull fracture ) กะโหลกแตกยุบ ( depressed skull fracture ) กะโหลกแตกร้าวแต่ไม่มีหนังศีรษะฉีกขาด ไม่ต้องรักษา หาย เองใน 2 – 3 เดือน แต่ต้องสังเกตอาการ กะโหลกแตกยุบ แต่ไม่มีหนังศีรษะฉีกขาด ถ้า ยุบเกินความหนาของกะโหลก ต้องทำการผ่าตักยกกะโหลกขึ้นมา

17. 3. เนื้อสมอง 3.1 Focal brain injury Cerebral concusstion คือ การที่สมองได้รับการบาดเจ็บ แล้ว ผู้ป่วยหมดสติไปชั่วครู่ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา แต่มีการเปลี่ยนแปลงทาง สรีรวิทยา Cerebral contusion ( เนื้อสมองช้ำ ) ไม่มีการฉีกขาดของ Arachnoid และ Pia ตำแหน่งที่มีการช้ำได้บ่อยคือ บริเวณสมองส่วนหน้า

18. เนื้อสมอง 3.2 การบาดเจ็บทั่วไปของเนื้อสมองส่วนสีขาว ( diffused white matter injury ) เกิดกับผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะอย่างรุนแรง ทำให้หมดสติทันที มีแขนขาบิดเกร็งทั้งสองข้าง ( bilateral decerebration ) ถึงแก่กรรมโดยไม่มีระยะของการรู้สึกตัว ( lucid interval ) สาเหตุจากการบาดเจ็บที่ศีรษะชนิดหมุน

19. เนื้อสมอง 3. 3 เนื้อสมองฉีกขาด ( brain laceration ) การฉีกขาดของเนื้อสมองร่วมกับการฉีกขาดของเยื่อ Arachnoid และเยื่อ Pia เนื่องจากการแตกของกะโหลกศีรษะเป็นแนวหรือมีการแตกยุบทำอันตรายต่อเนื้อสมอง และเยื่อหุ้มสมองโดยตรง

20. 2. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury ) 2.1 การมีก้อนเลือดภายในโพรงกะโหลกศีรษะ epidural hematoma เกิดจากการฉีกขาดของ เส้นเลือด meningeal artery ซึ่งอยู่ใต้กะโหลกศีรษะ tend to enlarge rapidly Epidural hematomas มักจะ เกิดร่วมกับ skull fracture skull Epidural hematoma Skull

21. subdural hematoma เลือดออก ใต้ skull ใต้ dura แต่ อยู่นอกเนื้อสมอง มักเกิดจาก การฉีกขาดของ "bridging veins" จาก cerebral cortex ไปยัง dura อาจจะเกิดร่วมกับ skull fracture หรือไม่ก็ได้ แบ่งเป็น 3 ชนิด ตามระยะเวลาการเกิด acute เกิดอย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดอาการภายใน 48 ชั่วโมง subacute เกิดอาการภายใน 2 วัน ถึง 2 สัปดาห์ chronic มีอาการหลัง 2 สัปดาห์ขึ้นไป มักเกิดในผู้สูงอายุ ซึ่ง bridging veins ยืด และเปราะ เลือดจะออกช้าๆภายหลัง minor injuries การรักษา ในกรณีเร่งด่วนให้ทำ exploratory burr hole dura skull

22. Duramater

23. Subarachnoid hemorrhage เลือดออกใต้ arachnoid mater เกิดได้จาก traumatic และ non trauma non trauma subarachnoid hemorrhages มักเกิดจาก rupture aneurysm มักเสียชีวิตเกิด หรือ เกิดความพิการอย่างถาวร

24. 2. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury ) 2.2 สมองบวม ( cerebral edema ) Vasogenic edema น้ำและโปรตีน รั่วเข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์ Cytotoxic edema มีโซเดียมและน้ำสูงภายในเซลล์ เฉียบพลัน เกิดจากการได้รับสารน้ำที่มีความเข้มข้นต่ำกว่าพลาสม่า มีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในร่างกาย และความดันเลือดแดงสูงอย่างเฉียบพลัน

25. 2. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury ) 2.3 ความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง ( increased intracranial pressure ) ภาวะที่มีความดันของสารเหลวในช่องเวนตริเคิล ( ventricular fluid pressure ) ประมาณ 15 มิลลิเมตรปรอทหรือ 200 มิลลิเมตรน้ำขึ้นไป เป็นภาวะที่พบได้บ่อยหลังจากบาดเจ็บที่ศีรษะพบประมาณร้อยละ 75 ของผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง

26. 2. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury ) 2.4 ภาวะสมองเคลื่อน ( brain displacement ) เนื่องจากการมีก้อนเลือดหรือสิ่งกินที่ ( space occupying lesion ) สมองบวมและความดันภายในโพรงกะโหลกเพิ่มขึ้น ทำให้เบียดเนื้อสมองจนกระทั่งเคลื่อนสู่ช่องเปิดภายในและภายนอกกะโหลกศีรษะ

27. ความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ศีรษะ การบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย (minor head injury) : GCS 13-15 คะแนน การบาดเจ็บที่ศีรษะปานกลาง ( moderate head injury ) : GCS 9-12 คะแนน การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง ( severe head injury ) : GCS 3-8 คะแนน

28. Glasgow Coma Score 1 No motor response to pain 2 Extends to pain 3 Flexes to pain 4 Withdraws 5 Localizes pain 6 Follows simple commands M otor response 1 None 2 Incomprehensible 3 Inappropriate 4 Confused 5 Oriented Verbal response 1 None 3 To pain 3 To touch or loud voice 4 Opens eyes on own Eye opening Score Response

29. Levels of consciousness Cannot be aroused; no response to stimuli Comatose Sleep-like state (not unconscious); little/no spontaneous activity Stuporous Decreased alertness; slowed psychomotor responses Obtunded Disoriented; restlessness, hallucinations, sometimes delusions Delirious Disoriented; impaired thinking and responses Confused Normal Conscious Description Level

30. symptoms of mild head injury raised, swollen บวม โน bruise ถลอก small, superficial cut in the scalp บาดแผลเล็ก ตื้น headache ปวดศีรษะ

31. confusion สับสน loss of consciousness ไม่รู้สึกตัว blurred vision มองเห็นไม่ชัด severe headache ปวดศีรษะรุนแรง vomiting อาเจียน loss of short-term memory, ความจำระยะสั้นหายไป slurred speech พูดช้า difficult walking เดินลำบาก dizziness เวียนศีรษะ weakness in one side or area of the body อ่อนแรงข้างใดข้างหนึ่ง sweating เหงื่อแตก pale skin color ซีด seizures ชัก behavior changes พฤติกรรมเปลี่ยน blood or clear fluid draining from the ears or nose เลือดหรือน้ำออกจากหู หรือจมูก one pupil looks larger than the other eye ม่านตาไม่เท่ากัน deep cut or laceration in the scalp บาดแผลลึก open wound in the head ศีรษะเปิด foreign object penetrating the head สิ่งแปลกปลอมอยู่ในศีรษะ symptoms of moderate to severe head injury

32. ผลของการบาดเจ็บที่ศีรษะ ขึ้นอยู่กับปัจจัย 3 อย่าง ได้แก่ ความรุนแรงของการบาดเจ็บ อายุของผู้ป่วย คุณภาพของการรักษาพยาบาล

33. Prognosis ระดับการรู้สึกตัว GCS < 5 อัตราตาย 60-80% อายุมาก อัตราตายสูง ผลการรักษาไม่ดี อาการแสดงของ ก้านสมองผิดปกติ เช่น Fixed dilate pupil, decerebrate ผลการรักษาไม่ดี CTscan พบภาวะ สมองบวม , ก้อนเลือด ผลการรักษามักไม่ดี ความดันในกะโหลกศีรษะ ยิ่งสูงมากอัตราตายยิ่งเพิ่มขึ้น พันธุกรรม พบว่า Apolipoprotien Allele E4 มีผลการรักษาที่ไม่ดี สารเคมีใน CSF Lactate,pyruvate,LDH,SGOT,CPK,Myelin base protien สูงผลการรักษาไม่ดี อาการทางคลินิกเป็นตัวหลักในการทำนายผลการรักษา สูตรในการทำนายผลการรักษาต่างๆ มีความคลาดเคลื่อน เนื่องจาก โรคแทรกซ้อนและตัวแปรอื่นๆที่อาจจะเกี่ยวข้อง

34. การพยากรณ์ผลของกลาสโกว ( Glasgow Outcome Scale ) ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย ( minor head injury ) ส่วนใหญ่เกือบทุกคนจะหายโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะปานกลาง ( moderate head injury ) มักจะพบผู้ป่วยในกลุ่มนี้อาการเป็นที่น่าพอใจ มีเพียงส่วนน้อยที่มีสติปัญญาลดลง ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง ( Severe head injury ) อัตราตายร้อยละ 50 ส่วนผู้ป่วยที่รอดชีวิตไป 6 เดือน มีความพิการอย่างรุนแรง ร้อยละ 20 มีความพิการปานกลางร้อยละ 40 หายเป็นปกติ ร้อยละ 40

35. แนวทางการรักษาแบ่งเป็น 4 กลุ่ม รักษาแบบผู้ป่วยนอก รับไว้เพื่อสังเกตอาการ รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยอยู่ในภาวะสมองไม่ทำงานไม่มีการตอบสนองใด ๆ ไม่สามารถหายใจได้เอง

36. Indication for admission Minor head injury ที่มี Focal neurodeficit P ost traumatic seizure S kull fracture หมดสตินานกว่า 10 นาที อาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะ เด็ก คนแก่คนเมาสุรา Moderate head injury Severe head injury

37. วิธีการรักษา ลดความดันในกะโหลกศีรษะ ควบคุมให้ความดันเลือดไปเลี้ยงสมองได้เพียงพอ รักษาภาวะสมองบวม

38. วิธีการรักษา การผ่าตัด มีจุดมุ่งหมายเพื่อลดสิ่งกดเบียดในสมอง การลดความดันภายนอกโดยการทำ craniotomy ลดความดันภายใน โดยการผ่าตัดเอาสิ่งกินที่ออก การทำ ventricular drainage การใช้ยา ยาที่นิยมใช้ในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ sedative และ muscle relaxant ให้ยาเพื่อควบคุมความดันเลือด ให้ยาควบคุมอาการชัก ยาขับปัสสาวะ ยาสเตียรอยด์

39. ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะ Epidural hematoma EDH ขนาด >30 cc . ควรผ่าตัด EDH ขนาด <30cc. และหนา <1.5 cm. และ midline shift <5mm. และ GCS>8 และ no focal neurodeficit สามารถรักษาโดย Serial CT scan Subdural hematoma SDH หนา >10mm., midline shift >5mm . ควรผ่าตัด SDH GCS < 9 ควรทำ ICPmonitoring SDH GCS < 9, หนา <10mm.,midline shift <5mm. ควรทำผ่าตัดเมื่อ GCS ลดลงมากกว่า 2, หรือ Asymmetric or fix dilated pupils, หรีอ ICP>20 mmHg

40. Depressed skull fracture ควร ผ่าตัด :Open depressed skull fracture depressed > the thickness of the cranium อาจจะรักษาโดยไม่ผ่าตัด : Open depressed skull fracture with No clinical or radiographic evidence of dural penetration,significant intracranial hematoma,depression >1 cm.,frontal sinus involvement,gross cosmetic deformity,wound infection,pneumocephalus,gross wound contamination อาจจะรักษาโดยไม่ผ่าตัด :Closed depressed skull fracture

41. Investigation Skull x-rays CT scan of the head Magnetic resonance imaging MRI may be used later for additional information about a brain injury. Other x-rays may be performed to look for other injuries Imaging Studies

42. Initial blood tests blood alcohol level for any patient who has an altered level of consciousness C oagulation abnormalities, a prothrombin time ( PT ), partial thromboplastin time ( PTT ), and a platelet count B leeding time assessment may reveal platelet dysfunction.

43. Urgent Scan in adult if any of GCS <13 when first assessed GCS<15 two hours after injury Suspected open or depressed skull fracture Signs of base of skull fracture** Post-traumatic seizure Focal neurological deficit >1 episode of vomiting Coagulopathy + any amnesia or LOC since injury **Signs of basal skull fracture: 'panda' eyes, CSF leakage (ears or nose) or Battle's sign (bruising behind the ear in cases of basal skull

44. 8 hours after injury , a CT scan is also recommended if there is either : More than 30 minutes of amnesia of events before impact Or any amnesia or LOC since injury if Aged ≥65 years Coagulopathy or on warfarin Dangerous mechanism of injury RTA as pedestrian RTA - ejected from car Fall > 1m or >5 stairs