1. CHRONIC BACK PAIN

2. ความหมาย เป็นอาการปวดหลังที่มีอาการเกิน 7 สัปดาห์ แบ่งผู้ป่วย เป็น 7 กลุ่ม

3. 1. ปวดหลังเรื้อรังที่มีอาการปวดรุนแรง , ตรวจพบอาการการกดทับของ เนื้อเยื่อประสาท , SLRT ให้ผลบวกชัดเจนขึ้น ขั้นตอนการวินิจฉัยและการรักษา 1. ทบทวนรายงานการรักษาที่เคยได้รับว่ามีความต่อเนื่องและสมบูรณ์เพียงใด 2. ส่งภาพถ่ายรังสี L-S spine AP & Lateral ( ถ้าไม่เคยถ่ายภาพรังสีมาก่อน )

4. ก . ถ้าภาพถ่ายรังสีเป็นปกติ 1. ถ้าอาการปวดและอาการกดทับเนื้อเยื่อประสาทไม่รุนแรง หรือเลวลง ให้การรักษาแบบอนุรักษ์ต่อไป 2. ถ้าอาการเลวลง ( อาการปวดหลังร้าวลงขารุนแรง , กล้ามเนื้อลีบ อ่อนแรง , SLRT ให้ผลบวก แต่ผู้ป่วย ยังไม่พร้อมสำหรับการผ่าตัด ก็รักษาแบบอนุรักษ์ต่อไป ติดตามการรักษาเป็นระยะๆ 3. ถ้าอาการเลวลง ผู้ป่วยพร้อมผ่าตัดให้ส่งทำ Myelogram ถ้าพบ พยาธิสภาพของการกดทับเนื้อเยื่อประสาท ก็ให้ผ่าตัดเพื่อรักษาการกดทับ

5. 4. ถ้าอาการเลวลงผู้ป่วยพร้อมรับการผ่าตัด ภาพ Myelogram ไม่สามารถให้รายละเอียดของพยาธิสภาพการกดทับได้ ก็ส่ง CT SCAN หรือ MRI ตามดุลยพินิจของแพทย์ และข้อบ่งชี้ ถ้าผล CT ผิดปกติ แสดงตำแหน่งพยาธิสภาพก็ รักษาโดยการผ่าตัด ถ้าผล CT ปกติแต่ ผู้ป่วยมีอาการของการกดทับชัดเจนให้ส่ง MRI ถ้าผลสามารถแสดงรอยโรคและสัมพันธ์กับอาการ แนะนำให้รักษาโดยการผ่าตัด ถ้าผล MRI ปกติไม่สัมพันธ์กับอาการก็ส่งทำ Electrodiagnosis ( EMG : Electromyography , NCV: Nerve corduction velocity ) เพื่อแยกโรคการกดทับ หรือรอยโรคของเนื้อเยื่อประสาทจากสาเหตุอื่น

6. ข . ถ้าภาพรังสีผิดปกติ อาจต้องส่ง Flexion extension view เพื่อตรวจสอบความไม่มั่นคงของกระดูกสันหลัง ถ้าภาพรังสีแสดงตำแหน่งของรอยโรคให้ดำเนินการวินิจฉัย และรักษาตามการวินิจฉัย

7. 2. ปวดหลังเรื้อรังที่มีอาการไข้ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ไม่มีอาการกดทับเนื้อเยื่อประสาท ตรวจร่างกาย : พบความผิดปกติของระบบอื่น ภาพรังสีเป็นปกติให้ ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางเพื่อแยกโรคของระบบอื่นๆ

8. 3. ปวดหลังเรื้อรังที่มีอาการไข้ เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย น้ำหนักลด มีอาการ กดทับเนื้อเยื่อประสาท ภาพถ่ายรังสี L-S spine แสดงตำแหน่งรอยโรคหรือการทำลาย เนื้อกระดูก ให้ดำเนินขั้นตอนการรักษาตามพยาธิสภาพของมะเร็งเนื้องอก กระดูกสันหลัง

9. 4. ปวดหลังเรื้อรังเกิน 6 เดือน ไม่มีอาการกดทับเนื้อเยื่อประสาท ผล SLRT ปกติ ภาพถ่ายรังสีธรรมดาปกติ ไม่ตอบสนองต่อการ รักษาแบบอนุพันธ์ประมาณ 4-6 สัปดาห์ อาจพิจารณาฉีดยาเฉพาะที่ถ้ามี จุดกดแล้วเจ็บ หรือทำ nerve block เฉพาะแห่ง ถ้ามีอาการ ปวดรุนแรง , ชาร่วมด้วย ให้ส่ง EMG และ nerve conduction velocity => ผลปกติ ให้ส่ง Bone scan => ผลบวก ส่งทำ CT Scan หรือ MRI ถ้า Bone scan => ผลลบ หยุดการค้นหา เน้นเรื่องการปฏิบัติตัวและความรู้เรื่องหลัง เพื่อสามารถดำเนินชีวิตต่อไป พร้อมกับความเจ็บปวด

10. 5. ปวดหลังเรื้อรังเกิน 6 เดือน ไม่มีอาการการกดทับเนื้อเยื่อประสาทตรวจ SLRT เป็นปกติ ภาพ L-S spine ปกติ และ ตรวจพบประวัติหรืออาการต่อไปนี้ เช่น อาการเบื่องาน , อาการซึมเศร้า , ดื่มเหล้า , สูบบุหรี่หรือ เสพยา , ผู้ป่วยที่อาการดีขึ้นหลังจากรักษาด้วยยาแก้ซึมเศร้า , อาการปวดไม่สัมพันธ์กับการตรวจร่างกาย , ปัญหาครอบครัว , ไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยการใช้ยาแก้ปวด หรือแก้อับเสบ ผลตรวจร่างกายเป็นปกติทุกระบบ อาการปวดไม่สัมพันธ์กับการตรวจร่างกาย อาการมากเกินจริง ให้คิดถึงอาการปวดหลังที่มีสาเหตุจากจิตใจ การรักษา หยุดยาแก้ปวด แก้อับเสบ , รักษาอาการซึมเศร้า ปรึกษาจิตแพทย์

11. 6. ปวดหลังเรื้อรัง ที่อาจมีต้นเหตุจากการทำงานหรือบาดเจ็บจากการทำงาน คำจำกัดความ คือ อาการปวดหลังที่เกิดจากการทำงาน ไม่ใช่จากการบาดเจ็บที่รุนแรง อาการปวดอาจเกี่ยวข้องกับสิ่งแวดล้อมในที่ทำงาน และลักษณะงานที่แบบหาม ก้มๆเงยๆ งานขับขี่ยานยนต์ ผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังส่วนใหญ่ มักจะหายเองภายใน 1 เดือน และอาจเป็นซ้ำๆ ได้

12. ขั้นตอนการวินิจฉัยโรค ซักประวัติการบาดเจ็บ อาการปวดและระดับความทุพลภาพ ( การขาดงาน ) ข้อมูลส่วนตัว ได้แก่ น้ำหนัก , นิสัยการกินอาหาร , ดื่มเหล้า , สูบบุหรี่ , การติดยา , ยาที่กินประจำ , โรคที่เคยรักษา , มีอาการนอนไม่หลับหรือไม่ ความแข็งแกร่งและความฟิตของร่างกาย การออกกำลังกายสม่ำเสมอ ประวัติสุขภาพหรือการรักษาในอดีต รวมถึงประวัติการบาดเจ็บที่เกกิดจากการทำงาน สิ่งแวดล้อมภายในโรงงาน ระบบความปลอดภัย

13. ขั้นตอนการวินิจฉัยโรค ( ต่อ ) ตรวจร่างกายที่สำคัญ คือ การเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลัง , SLRT สั่งภาพถ่ายรังสี L-S spine Ap& Lateral เมื่ออาการเกิน 6 สัปดาห์ , อายุเกิน 50 ปี , อาการปวดรุนแรง Myelogram , CT Scan , MRI ส่งเมื่อมีอาการปวดรุนแรง ร่วมกับการกดทับเนื้อเยื่อประสาท , ภาพถ่าย L-S spine แสดงลักษณะผิดปกติ Electro diagnosis (EMG :Electromyography, NCS: Nerve conduction Studies มีข้อบ่งชี้ใน ผู้ป่วยที่มีอาการและภาพรังสีไม่สอดคล้องกับอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อลีบเล็ก

14. การรักษาปวดหลังเรื้อรังจากงาน ยาลดอาการปวด เพิ่มความกระตือรือร้นในการทำงาน ให้ความรู้เรื่องปวดหลัง และการป้แงกัน บริหารกล้ามเนื้อและ ออกกำลังกายเพื่อให้กล้ามเนื้อแข็งแรง งดสิ่งเสพติดทุกอยาง จัดสิ่งแวดล้อมในที่ทำงานให้ปลอดภัย ผู้ป่วยที่มีอาการกดทับเนื้อเยื่อประสาทให้รักษาสาเหตุการกดทับ

15. 7. ปวดหลังที่เคยได้รับการผ่าตัดกระดูกสันหลังมาก่อน คำจำกัดความ คือ ผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดบริเวณกระดูกสันหลัง และยังคงมีอาการปวดหลัง การซักประวัติที่สำคัญ คือ จำนวนครั้งของการผ่าตัด , ผลสำเร็จของการผ่าตัดแต่ละครั้ง หลังผ่าตัดหายปวดเป็นเวลานานเท่าไร ลักษณะอาการปวดในปัจจุบัน อาจเปรียบเทียบลักษณะอาการปวดในอดีต

16. ขั้นตอนการวินิจฉัยและรักษา ตรวจร่างกายอย่างละเอียด เพื่อแยกโรคของระบบอื่นที่สำคัญ คืออาการกดทับเนื้อเยื่อประสาท , SLRT ตรวจเลือด , ถ่ายภาพรังสี L-S spine เพื่อเปรียบเทียบภาพถ่ายรังสีในอดีต ถ้าตรวจร่างกาย SLRT ให้ผลบวกชัดเจน มีอาการการกดทับของเนื้อเยื่อประสาท ภาพ L-S spine ปกติ ส่งตรวจ Flexion-extension view เพื่อดูความไม่มั่นคงของกระดูกสันหลัง และส่งตรวจ MRI เพื่อดูพยาธิสภาพ , ขนาดและตำแหน่งการกดทับ ถ้าผล MRI สัมพันธ์กับการตรวจอื่นๆ ให้รักษาแบบอนุรักษ์ 4-6 สัปดาห์ ถ้าดีขึ้น รักษาต่อ แต่ถ้าล้มเหลวให้รักษาแบบผ่าตัด

17. ขั้นตอนการวินิจฉัยและรักษา ( ต่อ ) ถ้าผู้ป่วยมีอาการรุนแรง อาการกดทับเนื้อเยื่อประสาทไม่ชัดเจน SLRT ให้ผลลบ ถ้าสงสัยการอักเสบของเยื่อบุไขสันหลัง หรือแผลเป็นจากการผ่าตัดครั้งก่อน ให้รักษาแบบอนุรักษ์ร่วมกับการฉีดยาเฉพาะที่ และประเมินผลเป็นระยะ ถ้าต้องการสนับสนุนการรักษาเพื่อแยกโรคหมอนรองกระดูกเคลื่อนทับเนื้อเยื่อประสาท ให้ส่ง MRI ร่วมกับกับฉีดสารทึบแสง

18. หลักการผ่าตัดใน Chronic low back pain 1. เพื่อปลดเปลื้องการกดทับของเนื้อเยื่อประสาท 2. เพื่อเพิ่มความมั่นคงของกระดูกสันหลังโดยการเชื่อม ซึ่งอาจทำร่วมกับการดามโลหะภายในเพื่อเพิ่มความมั่นคง ข้อบ่งชี้การทำ Fusion ได้แก่ โครงสร้างของกระดูกสันหลังถูกทำลาย จากการบาดเจ็บ , การติดเชื้อ , การเสื่อมหรือจากการผ่าตัด การผ่าตัด อาจผ่าตัดเข้าทางด้านหน้าหรือด้านหลัง ตามพยาธิสภาพของโรคและตำแหน่งที่ถูก ทำลาย ในรายที่โครงสร้างถูกทำลายหมด จำเป็นต้องเชื่อมเป็นเส้นรอบวงคือ ผ่าเชื่อมทั้งด้านหน้า และด้านหลัง ผู้ป่วยบางรายจำเป็นต้องได้รับการดามโลหะภายในเพื่อยึดตรึงกระดูกให้มีความมั่นคง และส่งเสริมให้กระดูกติดเร็วขึ้น

19. หลักการผ่าตัดใน Chronic low back pain ( ต่อ ) 3. เพื่อแก้ไขความความพิการผิดรูปของกระดูกสันหลัง โดยการดามโลหะและเชื่อมกระดูกสันหลัง 4. เพื่อขูดล้างเนื้อตายหรือเศษกระดูกตาย ในกรณีมีภาวะติดเชื้อ

20. ข้อบ่งชี้สำหรับการดามโลหะ 1. ทำผ่าตัดหลายระดับ 2. เคยทำผ่าตัดกระดูกสันหลังมาแล้ว 3. กระดูกมีความไม่มั่นคงเพิ่มขึ้นจากการผ่าตัด เพื่อปลดเปลื้องการกด ทับของเนื้อเยื่อประสาท 4. ผู้ป่วยบางรายที่กระดูกเชื่อมติดขา เช่น อ้วน , ติดบุหรี่หรือ เหล้า 5. ผู้ป่วยที่เคยล้มเหลวจากการดามเหล็กกระดูกสันหลังมาก่อน

21. Spinal fusion Spinal fusion คือการนำกระดูกมาวางเชื่อมระหว่างกระดูกสันหลังแต่ละปล้อง เพื่อทำให้เกิดการประสานตัวติดกัน ของปล้องนั้น ๆ และทำให้เกิดผลระยะยาว คือกระดูกสันหลังที่ไม่มั่นคงกลับมามีความมั่นคง หรือแข็งแรง พอที่จะรับน้ำหนักได้พอที่จะเคลื่อนไหวได้ โดยวิธีการทำ fusion เลือกได้ทั้งด้านหน้า และด้านหลัง และอาจ เสริมความแข็งแรงเบื้องต้นด้วยการใช้โลหะมาช่วยตรึงกระดูกก่อน จนกระดูกมีการติดกันดี

22. ภาพวาดแสดงการทำ spinal fusion กระดูกสันหลังส่วนคอ โดยการเข้าจากด้านหน้า ( ซ้าย ) และการทำ spinal fusion กระดูกสันหลังส่วนเอว โดยการเข้าจากด้านหลัง ( ขวา )

23. การตรวจ Electrodiagnosis การตรวจการชักนำประสาท ( NCV : Nerveconductionstudy) เป็นการศึกษาการชักนำกระแสประสาทในเส้นประสาทส่วนปลาย ได้แก่ ความเร็วการชักนำประสาท ( Nerve conduction velocity ; NCV ) amplitude และรูปร่างของ sensory/ motor action potential ใช้ในการแยกภาวะ demyelination และ axonal degeneration ออกจากกันได้ การตรวจจำเป็นต้องอาศัยการวินิจฉัยโรคทางคลินิก ประวัติและการตรวจร่างกาย การรายงานผลควรระบุชื่อเส้นประสาท ระยะห่างและตำแหน่งที่ทำการกระตุ้น , บันทึกผล NCV , latency ( ภาวะซ่อนเร้น ) และ amplitude( ความกว้าง , ช่วง ) รวมทั้งอุณหภูมิของแขนหรือขาที่กำลังทำการศึกษาจำนวนเส้นประสาทที่ทำการศึกษา ขึ้นกับการวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยแต่ละราย ควรให้น้อยที่สุดเท่าที่สามารถให้ผลสรุปได้ และควรรวมการตรวจเส้นประสาทที่ปกติอย่างน้อย 1 เส้น

24. การตรวจ Electrodiagnosis การตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อ ( needle EMG ) ช่วยวินิจฉัย , วินิจฉัยแยกโรค , ติดตามการดำเนินโรคของระบบประสาทส่วนปลาย จำเป็นต้องอาศัยการวินิจฉัยโรคทางคลินิก การตรวจการชักนำประสาทที่เกี่ยวข้องร่วมด้วย ควรตรวจกล้ามเนื้อเฉพาะมัดที่เกี่ยวข้อง ให้ประโยชน์ต่อการวินิจฉัย การแปลผลเกิดขึ้นในระหว่างการตรวจซึ่งต้องอาศัยข้อมูลทางคลินิกประกอบการรายงานผลควรระบุชื่อกล้ามเนื้อที่ทำการศึกษา การตรวจพบหรือไม่พบ spontaneous activity และลักษณะของ voluntary motor unit potential และสรุปผลการวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้าย

25. ภาพการตรวจ Nerve conduction velocity

26. ภาพการตรวจ Nerve conduction velocity