1. Gastro esophageal Reflux Disease ( GERD)

2. What is GERD or Acid Reflux Disease ? It is a condition in which acid, bile and partially-digested food in the stomach back up into the esophagus . When "refluxed" stomach acid touches the lining of the esophagus, it causes a burning sensation in the chest or throat called heartburn. The fluid may even reach the back of the mouth, and this is called acid indigestion.

4. Causes of GERD Acid reflux occurs when the Lower Esophageal Sphincter, LES (the valve separating the esophagus and stomach) does not close properly, allowing acid to back up into the esophagus . Normally, the LES closes immediately after a person swallows food, keeping irritating stomach acid and digestive enzymes out of the esophagus. In individuals with GERD, the LES may not close in a normal way or relaxes inappropriately between swallows. Stomach juices and partially digested food may flow back up and burn the lower esophagus. The result is heartburn and other symptoms of GERD.

5. Other Factors that weaken or relax the lower esophageal sphincter, making reflux worse: *Eating habits: eating large meals or soon before bedtime *Lying down: especially in about two hours after a meal * Wearing belts or clothes that are tight fitting around the waist * Drinking alcohol, caffeine drinks

6. Other Factors that weaken or relax the lower esophageal sphincter, making reflux worse: * Eating fatty, fried foods. * Acid foods such as citrus fruits and tomatoes, spicy foods, mint flavorings * Lifestyle: use of alcohol or cigarettes, obesity * Other medical conditions: Pregnancy, DM Hiatal hernia ( โรคที่เกิดจากกระเพาะอาหารส่วนต้นเข้าไปในกำบังลม ) Rapid weight gain

7. Hiatal Hernia : Hiatal Hernia is an anatomical abnormally in which part of the stomach protrudes through the diagram and up to the chest.

8. Symptoms The symptoms in GERD or Acid Reflux Disease are closely related to the back up of acid and other materials from the stomach into the esophagus. It should be noted that the symptoms are not always present; sometimes they can disappear for weeks at a time, but come back after a while. Heartburn and chest pain is the most common of them. It is the unpleasant burning sensation felt into the chest, that can get worse if a person lies down, is lifting or after having a heavy meal. Sometimes the burning sensation moves into the throat area, along with a sour taste, as if the food has come back to the throat. It can resemble those of a heart attack or other heart disease. The symptoms may also be similar to those of an ulcer, gallstones, or pancreatitis

9. Symptoms (1) Esophageal symptom อาการปวดเสบร้อนบริเวณหน้าอก และลิ้นปี่ที่เรียกว่า ( heart burn) บางครั้งอาจจะร้าวไปที่คอได้ รู้สึกมีก้อนอยู่ในคอ กลืนลำบาก ( Dysphagia ) หรือกลืนแล้วเจ็บ ( Odynophagus ) เจ็บคอหรือแสบลิ้นเรื้อรัง โดยเฉพาะในตอนเช้า ( Sore throat ) รู้สึกเหมือนมีรสขมของน้ำดี หรือมีรสเปรี้ยวของกรดในคอหรือปาก ( Water brash ) มีเสมหะอยู่ในคอ หรือระคายคอตลอดเวลา เรอบ่อย ( Frequent belching หรือ flatulence ) , คลื่นไส้ รู้สึกจุกแน่นอยู่ในหน้าอก คล้ายอาหารไม่ย่อย

10. Symptoms (2) Laryngeal &Lung symptom เสียงแหบเรื้อรัง ( Hoarseness ) หรือแหบเฉพาะตอนเช้าหรือมีเสียงผิดปกติจากเดิม Chronic cough ไอ หรือ รู้สึกสำลักในเวลากลางคืน กระแอมไอบ่อย หายใจมีเสียง Wheezing อาจมี Bronchospasm ,Asthma exacerbation เจ็บหน้าอก เป็นโรคปอดอักเสบเป็นๆหายๆ

11. Evaluate (1) 1.History : Heartburn & chest pain is the most common of them ,that can get worse if a person lies down, is lifting or after having a heavy meal, Water brash, Hoarseness , Dysphagia Elder : epigastric pain, weight loss, dysphagia, vomitting, respiratory problem, chronic cough, hoarseness Child : Most common frequency vomitting, weight loss , more vomitting when be cry , esophagitis Alarm signs : Dysphagia , GI Bleeding, Weight loss, Hoarseness, Chest pain

12. Evaluate (2) 2. Life style - Eating habits :Lay down or go to the bed after meal, Like snack, Don’t like fruit & vegetable. - Social Behavior : Most social contact party . - Sleep Behavior : Wake up when sore throat or Water brash. 3. Physical exam - Weight - Lung exam => Reflux aspiration ?

13. Investigate 1. การส่องกล้องตรวจในทางเดินอาหารส่วนต้น ( upper gastrointestinal endoscopy) หรือ Esophagogastroduodenoscopy (EGD) 2. การตรวจวัดกรดในหลอดอาหารตลอดเวลา 24 ชั่วโมง ( 24 hr esophageal pH monitoring) หรือการตรวจวัดกรดและการไหลย้อนของน้ำย่อยจากกระเพาะอาหารเข้ามาในหลอดอาหารตลอด 24 ชั่วโมง ( multichannel intraluminal impedance-pH monitoring). 3. การตรวจการเคลื่อนไหวของหลอดอาหาร ( esophageal manometry). 4. การกลืนแป้งแบเรียม ( barium esophagogram).

14. การส่องกล้องตรวจในทางเดินอาหารส่วนต้น ( upper gastrointestinal endoscopy) หรือ Esophagogastroduodenoscopy (EGD)

15. การส่องกล้องตรวจในทางเดินอาหารส่วนต้น ( upper gastrointestinal endoscopy) หรือ Esophagogastroduodenoscopy (EGD) เป็นการตรวจมาตรฐานตรวจหาความผิดปกติหรือการอักเสบของหลอดอาหาร 1) มีภาวะหลอดอาหารอักเสบจากโรคกรดไหลย้อนหรือไม่ 2) มีภาวะแทรกซ้อนจากโรคกรดไหลย้อนหรือไม่ เช่น Barrett’s esophagus หลอดอาหารตีบ หรือมะเร็งของหลอดอาหาร 3) ช่วยวินิจฉัยหรือแยกโรคอื่นที่อาจทำให้ผู้ป่วยมีอาหารคล้ายโรคกรดไหลย้อน เช่น peptic ulcer 4) สามารถตรวจพบความผิดปกติที่สามารถพบร่วมกันและเป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคกรดไหลย้อน เช่น การมี hiatal hernia

16. การตรวจวัดกรดในหลอดอาหารตลอดเวลา 24 ชั่วโมง ( 24 hr esophageal pH monitoring) เป็นการตรวจมาตรฐานในการวินิจฉัยกรดไหลย้อน มีประโยชน์ ดังนี้ 1) ผู้ป่วยมีกรดไหลย้อนขึ้นมาในหลอดอาหารเป็นจำนวนครั้งและระยะเวลานานมากกว่าปกติหรือไม่ ( เวลาที่ความเป็นกรดในหลอดอาหารน้อยกว่า 4 มากกว่าร้อยละ 4.5 ของเวลาที่ทำการตรวจทั้งหมดถือว่าผิดปกติ ) 2) การเกิดกรดไหลย้อนสัมพันธ์กับการเกิดอาการของผู้ป่วยหรือไม่ 3) การให้ยารักษาผู้ป่วยกรดไหลย้อนสามารถควบคุมการเกิดกรดไหลย้อนได้เพียงพอหรือไม่ .

17. วิธีตรวจ 24 hr esophageal pH monitoring มี 2 วิธี คือการใส่สายตรวจผ่านจมูก แล้วค้างไว้ 24 ชั่วโมง หรือการวัดโดยอาศัยแคปซูลวัดกรดติดไว้ในหลอดอาหารโดยไม่ต้องใช้สายแล้วบันทึกค่าความเป็นกรดเป็นเวลาประมาณ 48 ชั่วโมง ( wireless pH monitoring or Bravo pH monitoring).

18. Multichannel intraluminal impedance-pH monitoring ( MII-pH monitoring ) การตรวจวัดกรดและการไหลย้อนของน้ำย่อยจากกระเพาะอาหารเข้ามาในหลอดอาหารตลอด 24 ชั่วโมง ( MII-pH monitoring) เป็นวิธีการตรวจแบบใหม่ที่มีแนวโน้มที่จะเป็นการตรวจมาตรฐานในผู้ป่วยกรดไหลย้อนและมาทดแทนการตรวจวัดกรดในหลอดอาหาร ( 24 hr esophageal pH monitoring) เนื่องจากสามารถวัดได้ทั้งการไหลย้อนของกรดและการไหลย้อนของน้ำย่อยที่ไม่ใช่กรดที่เข้ามาในหลอดอาหาร ซึ่งในปัจจุบันมีใช้ในหลายสถาบันในประเทศไทยรวมทั้งที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ .

19. การตรวจการเคลื่อนไหวของหลอดอาหาร ( esophageal manometry). วิธีนี้ไม่ได้มีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคกรดไหลย้อนโดยตรง แต่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยกรดไหลย้อน คือ 1) ช่วยบอกตำแหน่งในการใส่สายตรวจ 24 hr esophageal pH monitoring หรือการใส่สายตรวจ ( MII-pH monitoring) 2) ช่วยในการประเมินความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของหลอดอาหารและหูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง ก่อนการผ่าตัดรักษาโรคกรดไหลย้อน ( antireflux surgery) 3) ช่วยวินิจฉัยผู้ป่วยโรคหนังแข็ง ( scleroderma) ระยะเริ่มแรกที่ยังไม่มีอาการทางผิวหนังชัดเจนแต่มาด้วยอาการของกรดไหลย้อน หรือในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการแสดงทางผิวหนัง ( sine scleroderma) 4) ช่วยวินิจฉัยโรคหลอดอาหารเคลื่อนไหวผิดปกติ ( esophageal dysmotility) ที่มีอาการคล้ายโรคกรดไหลย้อนได้ เช่น หลอดอาหารบีบเกร็งพร้อมกัน ( diffuse esophageal spasm).

20. การกลืนแป้งแบเรียม ( barium esophagogram). สามารถประเมินการเกิดหลอดอาหารตีบจากโรคกรดไหลย้อนหรือการมีภาวะรูเปิดกะบังลมหลวม ( hiatal hernia) ได้ แต่มีประโยชน์น้อยในการช่วยวินิจฉัยโรคกรดไหลย้อนหรือตรวจหาหลอดอาหารอักเสบ และในกรณีที่พบความผิดปกติมักต้องการการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมโดยการส่องกล้อง

21. Differential diagnosis Heartburn ต้องแยกจาก อาการแสบหน้าหน้าอกส่วนล่าง / ลิ้นปี่ จาก แผลภาวะ Peptic ulcer หรือ โรคกระเพาะอาหารทำงานผิดปกติ Chest pain & Epigastric pain ควรคิดถึง โรคหลอดเลือดหัวใจก่อน และควรตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มเติม ก่อนตรวจระบบทางเดินอาหาร

22. Classification of GERD 1. ผู้ป่วยเคยตรวจหาสาเหตุหรือภาวะแทรกซ้อนจาก GERD ด้วย GI endoscope หรือไม่ แบ่งเป็น 2 กลุ่ม 1.1 Investigated GERD 1.2 Uninvestigated GERD 2. ผู้ป่วยเคยได้รับการหาสาเหตุด้วยการส่องกล้องมาก่อน แบ่งได้ 4 กลุ่ม 2.1 กลุ่มที่ไม่มีหลอดอาหารอักเสบหรืออักเสบเพียงเล็กน้อย ( non-erosive reflux disease) 2.2 กลุ่มที่มีหลอดอาหารอักเสบ ( erosive reflux disease) 2.3 กลุ่มที่มีหลอดอาหารตีบหรือภาวะแทรกซ้อนจากหลอดอาหารอักเสบ 2.4 กลุ่มที่มี Barrett’s esophagus

23. Self-Care (1) Take prescribed medications Maintain a reasonable weight Watch what you eat. If you suffer from acid reflux, you need to know what foods are safe and to avoid. Don't eat large meals. Eating a lot of food at one time increases the amount of acid needed to digest it. Eat smaller, more frequent meals throughout the day. Don't eat within 3 hours of bedtime

24. Self-Care (2) Don’t wear belts or clothes that are tight fitting around the waist Don’t lie down for about two hours after eating Avoid fatty or greasy foods, chocolate, caffeine, mints or mint-flavored foods, spicy foods, citrus, and tomato-based foods. These foods decrease the competence of the LES.

25. Treatment (1) การรักษาด้วยยา ยาเคลือบกระเพาะ Antacids เป็นยาตัวแรกที่ใช้ สำหรับผู้ป่วยที่อาการไม่มาก มีอาการแสบหน้าอกเป็นครั้งคราว ยากลุ่มนี้จะช่วยลดความเป็นกรดในกระเพาะอาหาร ยาลดการหลั่งกรดที่สำคัญมี 2 กลุ่ม ยากลุ่มแรกได้แก่ ยา H2-blockers ยากลุ่มนี้สามารถรักษา ลดการหลั่งกรดได้บางส่วนและลดอาการได้ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่เป็นโรค GERD --Cimetidine (Tagamet) 400 mg bid หรือ 800 mg hs -- Ranitidine (Zantac) 300mg /day

26. Treatment (2) ยากลุ่มที่ 2 ได้แก่ ยา proton-pump inhibitors ยากลุ่มนี้สามารถลดการหลั่งกรดกรดได้มากกว่ายากลุ่มแรก และลดอาการแสบหน้าอกได้ผล 60-80 % ของผู้ป่วยและสามารถรักษาแผลหลอดอาหารอักเสบได้ผล 60-75 % ในระยะแรกรักษาให้ยา 4 อาทิตย์ หลังจากนั้นอาจจะใช้เวลารักษาอีก 1-3 เดือน รับประทานยานี้ก่อนอาหารมื้อเช้า 20-30 นาทีเนื่องจากยาจะออกฤทธิ์ได้ดีในสภาพแวดล้อมที่เป็นกรด เมื่อปรับเปลี่ยน พฤติกรรมได้ก็อาจจะลดยาลงได้ ยาที่นิยมใช้ได้แก่ omeprazole 20mg ac เช้า lansoprazole(Prevacid) 30mg ac เช้า pantoprazole (Protonix) 40mg ac เช้า rabeprazolesodium (Aciphex)10mg ac เช้า esomeprazole magnesium (Nexium) 40mg ac เช้า / 20 mg ในรายที่ต้องใช้ยาระยะยาว

27. Treatment (3) ยากลุ่มที่ 3 Strengthen the sphicter ยาในกลุ่ม Prokinetics ช่วยในการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหาร ได้แก่ Bethanechol (Urecholine), Metroclopramide หลีกเลี่ยงยาบางชนิดที่ทำให้กระเพาะหลั่งกรดมาก หรือทำให้หูรูดหย่อน เช่น ยาแก้ปวด aspirin NSAID VITAMIN C ** ในการรักษานิยมให้ยามากกว่า 1 ชนิด เช่น มีอาการ Heartburn ให้ ทั้ง Antacid & H2-blockers **

28. Treatment (4) การรักษาโดยการผ่าตัด “ Fundoplication ” เหมาะสำหรับ ผู้ป่วยที่รักษาด้วยยาเป็นเวลานานแล้วไม่สามารถควบคุมอาการหรือหยุดยาได้ หรือผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานยาเป็นเวลานานและมีผลข้างเคียงจากยา และผู้ป่วยที่มีผลแทรกซ้อนที่รุนแรงจากโรค โดยเฉพาะผู้ป่วยเด็ก Fundoplication คือการผ่าตัดเอาส่วนต้นของกระเพาะอาหารหุ้มหูรูดหลอดอาหารส่วนปลายไว้ เพื่อเป็นการรัดบริเวณหูรูดป้องกันน้ำย่อยจากกระเพาะอาหารไหลย้อน

29. Complications of Long-Term GERD GERD is a chronic condition and may lead to more serious medical conditions - Barrett's esophagus - Esophageal cancer - Laryngeal cancer - Erosive esophagitis - Esophageal strictures.

30. Notice : โรคนี้รักษาไม่หายขาดแต่สามารถทำให้ลดลงได้ แต่ผู้ป่วยจะต้องดูแลตนเองไม่ให้เครียดและรักษาสุขภาพอยู่เสมอ