การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความเจ็บปวด ในรายวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่ 2

1. การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความเจ็บปวด
ร.ต.อ. อภิสิทธิ์ ตามสัตย์
อาจารย์ (สบ ๑) กลุ่มงานอาจารย์ วพ.รพ.ตร.13/01/58 1

2. 1. Neurophysiologic mechanism of pain
2. ชนิดและผลกระทบของความเจ็บปวด
 Acute pain / Chronic pain
3. Pain management
 Nursing assessment of pain
 Pain management strategies
 Pharmacologic and Non pharmacologic
 Nursing role in pain management
13/01/58 2

3. It is also an
emotional
experience.
13/01/58 3

4. • Sensation Vs Perception
• การรู้สึก เกิดจากการกระตุ้นโดยตัวรับที่เป็นอันตราย
(nociception)
• การรับความรู้สึกปวด อาศัยทั้งข้อมูลจาก nociceptor
และยังอาศัยขบวนการที่ซับซ้อนของระบบประสาทใน
การปรับเปลี่ยนข้อมูลนั้น
13/01/58 4

5. Definition of Pain
“an unpleasant sensory and emotional
experience associated with actual or potential
tissue damage or described in terms of such
damage. (The International Association for Study
of Pain (IASP))
13/01/58 5

6. ความรู้สึกปวด ถูกสร้างขึ้นโดยอาศัยการทางาน
ของตัวรับ (nociceptor) ซึ่งมีความไวต่อสิ่งกระตุ้น
พลังงานที่มากระตุ้นตัวรับ จะส่งผ่านไปทาง
ใยประสาท
13/01/58 6

7. “ความรู้สึกปวดเป็นประสบการณ์ทางความรู้สึก
และอารมณ์ที่ไม่น่าพึงพอใจซึ่งสัมพันธ์กับการเกิด
ศักยรูปที่จะเกิดการทาลายของเนื้อเยื่อหรือในเชิง
อันตรายนั้นๆ” (อนันต์ ศรีเกียรติขจร, 2555; IASP,
1980)
13/01/58 7

8. กลไกการเกิดความปวด ประกอบด้วยองค์ประกอบ 3
ประการ คือ
1. สิ่งกระตุ้นความปวด (pain stimuli or noxios stimuli)
2. ตัวรับความรู้สึกปวด (pain receptors or nociceptors)
3. วิถีประสาทนาความรู้สึกปวด (pain impulse pathways)
13/01/58 8

9. สิ่งกระตุ้นความปวด (Pain stimuli or noxios stimuli)
แบ่งเป็น 3 ประเภท
1. สิ่งกระตุ้นเชิงกล (Mechanical stimuli)
ได้แก่ แรงกด แรงทับ การทาลายเนื้อเยื่อจากการผ่าตัด
การบวมจากการอักเสบ การอุดตันของหลอดเลือด และการหด
เกร็งของกล้ามเนื้อ เป็นต้น
13/01/58 9

10. 2. สิ่งกระตุ้นอุณหภูมิ (Thermal stimuli)
ได้แก่ ความร้อน ความเย็นและกระแสไฟฟ้า เป็นต้น
3. สิ่งกระตุ้นที่เป็นสารเคมี (Chemical stimuli)
สารชีวเคมีภายในร่างกาย ได้แก่ histamine,
prostaglandin, และ bradykinin
สารภายนอกร่างกายได้แก่ กรดและด่าง เป็นต้น
13/01/58 10

11. สิ่งกระตุ้นความปวด
กระตุ้นตัวรับความปวด
(primary afferent nociceptor)
ปลายประสาทรับความปวดถูกกระตุ้น
เกิดความต่างศักย์ไฟฟ้า (depolarization)
มีการนากระแสประสาท
13/01/58 11

12. ตัวรับความปวด (Nociceptor) ที่สาคัญมี 3 ตัว ดังนี้
1. ตัวรับความปวดเชิงกล
- ตัวรับส่วนใหญ่อยู่บนผิวหนังทั้งหมด
- มีความทนต่อความปวดในระดับสูง (High threshold)
- รับความรู้สึกปวดคล้ายเข็มแทง (pain prick)
- รับความปวดจากความร้อน (heat nociceptor)
13/01/58 12

13. 2. ตัวรับความปวดที่มาจากหลายทาง
( Polymodal nocicetor )
- ตัวรับมีอยู่ทั่วไปทุกระดับของเนื้อเยื่อ
- รับสิ่งกระตุ้นที่เป็นแรงกด แรงทับ ความร้อน และ
สารเคมีทั้งหมด
- เมื่อถูกกระตุ้นจะเกิดเป็นกระแสประสาทความรู้สึกปวด
(pain impulse) ส่งไปตามเส้นประสาทสู่ไขสันหลังและสมอง
13/01/58 13

14. 3. ตัวรับความรู้สึกเฉพาะ
- รับความปวดเชิงกลที่มีความทนต่อความปวดใน
ระดับต่า (low threshold mechanoreceptor )
- รับความรู้สึกการสัมผัส การนวด และการสั่นสะเทือน
13/01/58 14

15. ทาไมเมื่อเกิดความเจ็บปวด
จากการถูกกระตุ้นด้วยการถูกแทงด้วยของมีคม
ในระยะแรกจึงรู้สึกเจ็บ และต่อมาจึงปวด
บริเวณนั้นๆตามมา?
13/01/58 15

16. เส้นใยประสาทและการนาสัญญาณเกี่ยวกับความปวด
1. Aβ fibres
– highly myelinated จะนาความรู้สึกได้เร็ว
– large diameter
– allowing rapid signal conduction
– รับความรู้สึกสัมผัส การสั่นสะเทือน
13/01/58 16

17. 2. Aδ fibres
– lightly myelinated
– smaller diameter
– conduct more slowly than Aβ fibres โดยมีความเร็วใน
การนากระแสประสาทประมาณ 5-30 เมตร/วินาที
– They carry rapid, sharp pain
– สามารถบอกตาแหน่งที่ปวดได้ชัดเจน และความรู้สึกปวดจะ
หมดไปเร็ว
13/01/58 17

18. 3. C fibres
– unmyelinated
– smallest type of primary afferent fibres
– slowest conduction โดยมีความเร็ว 0.5-2 เมตร/วินาที
– นาความรู้สึกปวดตื้อๆ (dull pain), ปวดแสบปวดร้อน
(burning pain), หรือ ปวดร้าว (aching pain)
– บอกตาแหน่งไม่ได้ชัดเจน ความรู้สึกปวดคงอยู่นาน
13/01/58 18

19. TRANSMISSION

20. Stage of Nociception
PNS Spinal Cord
Transmission Modulation
Transduction
(Prostaglandin,
Bradykinin,
Histamine,
Substance P, etc.)
Harrison’s priciples of internal medicine, 15th Ed., 2001

21. Periphery
Free nerve endings
Nerve fibers
Transmission, rate
Spinal gate
modulation,
higher control
Brain
Thalamus
Hypothalamus
Limbic lobe
Sensory area
perception
reflex, ANS
Brain
Motor cortex
Associate cortex
Pain behavior

22. Descending Modulatory Pathways

23. •รู้จัก Phantom pain กันหรือไม่ ?
13/01/58 23
• เป็นอาการปวดที่เกิดจากการตัดรยางค์
ส่วนล่าง
• เป็นอาการปวดแขนขาหลอน

24. •Referred pain เกิดได้อย่างไร?
13/01/58 24
• ใยประสาทไขสันหลังแต่ละเส้นจะไปสิ้นสุดลง
บนกระดูกไขสันหลังระดับนั้น
• อาการปวดของอวัยวะภายในบางอวัยวะอาจ
เกิดอาการปวดในบริเวณผิวหนังที่เลี้ยงด้วย
เส้นประสาทไขสันหลังระดับเดียวกัน

25. Theory of Pain
• ทฤษฎีควบคุมประตู (Gate control theory)
เมื่อมีการกระตุ้นตัวรับแรงกลจะลดการทางานของเซลล์
ส่งผ่าน ทาให้ความรู้สึกปวดลดลง (กระตุ้นใยประสาทขนาดใหญ่
เพื่อยับยั้งการส่งกระแสประสาทสู่ระบบประสาทระดับสูง)
13/01/58 25

26. กลไกควบคุมประตู อยู่ที่ระดับไขสันหลัง (Spinal gate
mechanism) บริเวณ substantia gelatinosa หรือ SG cell
โดยทาหน้าที่ยับยั้งหรือปิดกั้นทางผ่านของกระแสประสาทไม่ให้
ไปสู่เซลล์ T จึงไม่เกิดการส่งต่อกระแสประสาทไปสู่สมองให้รับรู้
และเกิดความรู้สึกปวดขึ้น
การยับยั้งขึ้นอยู่กับการเพิ่มกระแสประสาทของใยประสาท
ขนาดใหญ่ (Aβ) และใยประสาทขนาดเล็ก (Aδ fibres, C fibres)
13/01/58 26

27. ถ้าใยประสาทขนาดใหญ่มีกระแสประสาทมากกว่า
จะไปกระตุ้นเซลล์ SG ให้ทางาน ทาให้มีการปิดกั้นหรือ
ยับยั้งกระแสประสาทไม่ให้ไปประสานกับเซลล์ T จึงไม่มี
กระแสประสาทส่งต่อไปยังสมองและไม่เกิดความรู้สึกปวด
เรียกว่า ประตูปิด (closed gate)
13/01/58 27

28. แต่ถ้าใยประสาทขนาดเล็กมีกระแสประสาทมากกว่า
จะไปยับยั้งการทางานของเซลล์ SG ทาให้มีการนากระแส
ประสาทไปยังเซลล์ T และส่งกระแสประสาทต่อไปยังสมอง
จึงเกิดความรู้สึกปวดขึ้น เรียกว่า ประตูเปิด (opened
gate)
13/01/58 28

29. การทาหน้าที่ของระบบควบคุมส่วนกลาง เป็นการทางาน
ประสานกันของหน่วยย่อยทั้ง 3 ระบบ
1. ระบบการกระตุ้นเร้าอารมณ์ วิเคราะห์ข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บปวด
2. ระบบการแยกการรับสัมผัส หาคาตอบเกี่ยวกับตาแหน่งที่ได้รับ
อันตรายและความรุนแรง
3. ระบบการรับรู้ นาข้อมูลทั้งหมดมาแปลความหมายของความเจ็บปวด
เพื่อหาวิธีการปรับตัวหรือวิธีการแสดงออกที่เหมาะสมต่อสถานการณ์
นั้นๆ
13/01/58 29

30. 13/01/58 30

31. • Thalamus เป็นศูนย์ส่งผ่านความรู้สึกเจ็บปวด
• Thalamus แยกออกเป็น 2 ส่วน
1. Lateral nuclear group
2. Medial nuclear group
• ผู้ที่มีรอยโรคบริเวณ Thalamus อาจทาให้เกิดความรู้สึกปวด
ในร่างกายด้านตรงข้าม เรียกว่า Thalamic pain
13/01/58 31

32. ประเภทความปวด
13/01/58 32

33. ความปวดชนิดเฉียบพลัน (Acute pain)
เป็นความปวดที่เกิดจากการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อหรือ
เนื้อเยื่อถูกทาลาย ทาให้เกิดการกระตุ้นปลายประสาทรับความรับ
ความปวดและเกิดการตอบสนองต่อความปวดทั้งระบบประสาท
ส่วนกลางและระบบประสาทอัตโนมัติ ความปวดมีระยะเวลา
จากัด ขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของเนื้อเยื่อที่ถูกทาลายนั้นได้รับการ
แก้ไข ซึ่งความปวดในระยะหลังผ่าตัดจัดเป็นความปวดชนิด
เฉียบพลัน
13/01/58 33

34. ความปวดชนิดเรื้อรัง (Chronic pain)
เป็นความปวดที่มีระยะเวลานานเกิน ระยะเวลาของพยาธิ
สภาพโรคหรือระยะเวลาการหายของการบาดเจ็บ ความปวดจะ
ค่อยๆเกิดขึ้น และเป็นไปอย่างช้าๆ และไม่สามารถคาดการณ์ได้
แน่นอนว่าความปวดจะสิ้นสุดเมื่อไร โดยส่วนมากระยะเวลาของ
ความปวดมักจะนานมากกว่า 6 เดือน (สิระ บุณยะรัตเวช, 2540 ;
Turk & Okifuji, 2001)
13/01/58 34

35. 13/01/58 35
CANCER PAIN
 Acute recurrent pain
 >80% of advanced CA are associate with severe pain
 causes
 direct tumor involvement
 metastasis
 cancer treatment
 non-cancer related

36. Somatic pain เกิดจากการกระตุ้น
nociceptors ในบริเวณผิวหนัง กล้ามเนื้อ ข้อ
สามารถบอกตาแหน่งของอาการปวดได้แน่นอน
13/01/58 36

37. Visceral pain เป็นอาการปวดที่เกิดจาก
อวัยวะภายใน และอวัยวะอื่น ๆ มีผลมาจากระบบ
ประสาทอัตโนมัติเป็นอาการปวดที่บอกตาแหน่งของ
อาการปวดได้ไม่ชัด เช่น อาการปวดประจาเดือน
เป็นต้น
13/01/58 37

38. Neuropathic pain เกิดจากมีการบาดเจ็บหรือ
การทาลายของเส้นประสาท ทั้งส่วนปลายและใน
ระบบประสาทส่วนกลาง มักจะปวดแบบแสบร้อน ชา
หรือรู้สึกเหมือนถูกไฟช๊อต อาการปวดแบบนี้มักพบใน
ผู้ป่วยเบาหวาน งูสวัด การฉายรังสี และยาเคมีบาบัด
13/01/58 38

39. Neuro-
physiologic
mechanism
of pain
13/01/58 39

40. 13/01/58 40

41. 13/01/58 41

42. ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อความปวด
1. ปัจจัยด้านสรีระ
–ตาแหน่งและชนิดของการผ่าตัด
–ความรุนแรงและความชอกช้าของเนื้อเยื่อ
–การให้ยาระงับความรู้สึกขณะผ่าตัด
–ความเหนื่อยล้าทางด้านร่างกาย
–ระดับขีดกั้นความเจ็บปวด (pain threshold)
13/01/58 42

43. 2. ปัจจัยด้านจิตใจ
–สภาวะอารมณ์ในด้านลบ เช่น ความวิตกกังวล ความกลัว เป็นต้น
–ประสบการณ์ความปวดในอดีต
–บุคลิกภาพ ผู้ที่มีบุคลิกภาพเปิดเผย (extrover) จะแสดงการรับรู้
ต่อความปวดน้อยกว่าผู้ที่มีบุคลิกภาพเก็บตัว เนื่องจากผู้ที่มี
บุคลิกภาพเก็บตัว (introvert )จะสนใจตัวเองมากเกินไป
–การรับรู้ข้อมูล
13/01/58 43

44. 3. ปัจจัยด้านสังคมและวัฒนธรรม
– เพศ ผู้ป่วยชายรับรู้ต่อความปวดน้อยกว่าผู้ป่วยหญิง
– อายุ
– เชื้อชาติ
– วัฒนธรรมและสังคม
– การศึกษา
4. ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม เช่น ความสะอาด ความเงียบสงบ แสง และ
อุณหภูมิที่พอเหมาะ มนุษยสัมพันธ์ที่ดีระหว่างบุคคล และภาวะ
แวดล้อมที่ให้ความรู้สึกปลอดภัย เป็นต้น
13/01/58 44

45. 13/01/58 45

46. 13/01/58 46
Nursing assessment of pain

47. Pain assessment สามารถกระทาได้ 3 วิธี คือ
(1) การประเมินความปวดโดยคาบอกเล่าของผู้ป่วย
(2) การประเมินความปวดโดยใช้การสังเกต
พฤติกรรม
(3) การประเมินทางด้านสรีรวิทยา
13/01/58 47

48. 1. การประเมินความปวดโดยคาบอกเล่าของผู้ป่วย
• การประเมินวิธีนี้นิยมใช้กันมาก เพราะทาให้ได้ข้อมูลตรงกับความเป็น
จริงมากที่สุด
• สิ่งที่ต้องซักถามในการประเมินความปวดโดยคาบอกเล่าของผู้ป่วย คือ
–ความรุนแรงความปวด - ตาแหน่ง
–ขอบเขตของความปวด - ลักษณะของความปวด
–เวลาที่เริ่มปวด - ระยะเวลาที่ปวด
–ความถี่
13/01/58 48

49. 2. การประเมินโดยใช้การสังเกตพฤติกรรม (behavioral assessment)
• เป็นการสังเกตการแสดงออกทางสีหน้า เสียง ภาษาทางกายหรือการ
เคลื่อนไหว และพฤติกรรมอื่นๆ
• ได้แก่ ลักษณะเสียงหายใจ การเปลี่ยนท่าทาง การแสดงออกทางสีหน้า
เช่น หน้านิ่วคิ้วขมวด หน้าตาบูดเบี้ยว ขบฟัน หน้าผากย่น น้าตาไหล
• ส่วนภาษาท่าทาง ได้แก่ ลดการเคลื่อนไหวหรือเคลื่อนไหวด้วยความ
ระมัดระวัง เกร็งแข็งขณะที่มีการเคลื่อนไหว กระสับกระส่าย จับบริเวณ
ที่ปวดไว้ (Wider & Finkelmrier, 2000)
13/01/58 49

50. 3. การประเมินด้านสรีรวิทยา (physiological assessment)
• ประเมินได้โดยการตรวจร่างกายและการสังเกตการเปลี่ยนแปลงทางด้าน
สรีรวิทยา ตาแหน่งที่ปวด ลักษณะผิวหนังหรืออวัยวะที่ได้รับความปวด
• ในรายที่มีความปวดเล็กน้อยถึงปานกลางอาจพบอาการทางระบบประสาท
ซิมพาเธติค ได้แก่ ซีด ความดันโลหิตสูงขึ้น ชีพจรเร็ว หายใจเร็ว ความตึง
ตัวของกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น รูม่านตาขยาย และเหงื่อออก
• ส่วนอาการทางระบบประสาทพาราซิมพาเธติค ได้แก่ ความดันโลหิตลดลง
ชีพจรช้า คลื่นไส้และอาเจียน อ่อนเพลีย เป็นต้น (Puntillo et al., 1997)
13/01/58 50

51. มาตรวัดความรุนแรงความปวด แบ่งเป็น 2 กลุ่ม
1. มาตรวัดความปวดแบบมิติเดียว
(unidimensional pain assessment tools)
2. มาตรวัดความปวดแบบหลายมิติ
(multidimensional pain assessment tools)
13/01/58 51

52. 1. มาตรวัดความปวดแบบมิติเดียว
(unidimensional pain assessment tools)
oใช้วัดเฉพาะส่วนที่เป็น “ความรุนแรงของความปวด”
(pain intensity) เรียกว่า “มาตรวัดระดับความปวด
(pain rating scale)”
13/01/58 52

53. 1.1 มาตรวัดความปวดด้วยคาพูด (Verbal Descriptive Scale: VDS)
• เป็นวิธีที่ง่ายมาก ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่เข้าใจเกี่ยวกับเรื่องตัวเลขเลย
• การวัดให้ผู้ป่วยบอกถึงระดับความปวดเป็นคาคุณศัพท์แทนระดับความ
ปวด ได้แก่ ไม่ปวด ปวดน้อย ปวดปานกลาง ปวดมาก ปวดมากที่สุด
(Seer, 1999) จากนั้นอาจนาคาพูดเหล่านี้มาแปลงเป็นค่าตัวเลขเพื่อ
เทียบเคียงกับการวัดแบบใช้ตัวเลข
• ไม่ปวด = 0, ปวดน้อย = 1-3, ปวดปานกลาง = 4-6, ปวดมาก = 7-9
และปวดมากที่สุด =10
13/01/58 53

54. • มาตรวัดความปวดด้วยคาพูด (VDS) เป็นวิธีที่ใช้
ง่าย ใช้เวลาน้อย ไม่จาเป็นต้องมีอุปกรณ์ประกอบ
สามารถใช้ได้กับผู้ป่วยทุกกลุ่ม นิยมใช้บ่อยในทาง
คลินิก
13/01/58 54

55. 13/01/58 55

56. 1.2 มาตรวัดความปวดแบบตัวเลข
(Numerical Rating Scale: NRS)
• เป็นมาตรวัดที่ง่ายต่อการใช้งาน
• โดยอาจมีการกาหนดค่าตัวเลขลงบนเครื่องมือ (ไม้บรรทัด
ตั้งแต่ 0-10 หรือ 0-100) หรือใช้เป็นคาพูดอธิบายผู้ป่วย
โดยไม่ต้องมีเครื่องมือมาแสดงก็ได้ (Seer, 1999)
13/01/58 56

57. 13/01/58 57

58. • มาตรวัดความปวดแบบตัวเลข (NRS) เป็นวิธีประเมินที่
เข้าใจง่าย สะดวกต่อการใช้ เหมาะสาหรับการวิจัยใน
การประเมินความปวดในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
(Williamson & Hoggart, 2005) และเป็นวิธีการ
ประเมินความปวดที่ผู้ป่วยทุกวัยสามารถปฏิบัติได้ถูกต้อง
มากที่สุด (Melzack & Katz, 1999)
13/01/58 58

59. 1.3 มาตรวัดความปวดด้วยใบหน้า (Faces Pain Scales: FPS)
ของ Bieri, Champion, Addicoat, & Ziegler (1990)
• เป็นการแสดงออกทางใบหน้า 7 ใบหน้า
• มีตัวเลขกากับ โดยเริ่มจาก 0 แทนความรู้สึกไม่ปวดเลย
• จนกระทั่งเลข 6 แทนความรู้สึกปวดมากที่สุด
• โดยผู้ป่วยเลือกใบหน้าที่สะท้อนความรู้สึกปวดของตนเองมากที่สุด
13/01/58 59

60. 13/01/58 60
0 1 2 3 4 5 6

61. 1.4 มาตรวัดความปวดด้วยสายตาชนิดแถบสี
(Colored Analog Scale: CAS)
• เป็นมาตรวัดที่ให้ผู้ป่วยเลือกแถบสีที่แทนความรู้สึกปวดของตนเอง
• โดยแถบสีเริ่มจากซ้ายสุดเป็นสีเหลืองอมเขียว แทนความรู้สึกไม่ปวด
เลย สีเปลี่ยนไปเรื่อยๆเป็นเหลือง เหลืองอมส้ม ส้ม ส้มอมแดง แดง
แดงอมน้าตาล น้าตาล น้าตาลอมดา จนกระทั่งปวดมากที่สุดแทนด้วย
สีดา (Stewart, 1977)
13/01/58 61

62. • มาตรวัดความปวด
ด้วยสายตาชนิดแถบ
สี (Color analog
scale: CAS) เป็น
มาตรวัดความปวด
ในกลุ่มผู้ป่วยโรคอัล
ไซเมอร์
13/01/58 62

63. 1.5 มาตรวัดความปวดแบบกล่อง-21
(Box Scale 21: BS-21)
• เป็นมาตรวัดความรุนแรงความปวดที่มีลักษณะเป็นกล่อง
จานวน 21 กล่องต่อเนื่องกัน
• ในแต่ละกล่องมีตัวเลขกากับเริ่มตั้งแต่ 0 แทนความรู้สึกไม่ปวด
เลย และเพิ่มขึ้นกล่องละ 5 ในกล่องสุดท้ายจะมีตัวเลข 100
แทนความรู้สึกปวดมากที่สุด (Jensen, Miller, & Fisher,
1998)
13/01/58 63

64. 2. มาตรวัดความปวดแบบหลายมิติ
(multidimensional pain assessment tools)
• แบบประเมินความปวดครั้งแรก (Initial Pain Assessment Tool)
• แบบประเมินความปวดโดยย่อ (Brief Pain Inventory Short Form:
BPI-SF)
• แบบสอบถามความปวดแมกกิลล์ (McGill Pain Questionnaire)
13/01/58 64

65. 2.1 แบบประเมินความปวดครั้งแรก
(Initial Pain Assessment Tool)
• เป็นแบบประเมินที่สร้างขึ้นเพื่อให้ครอบคลุมในเรื่อง
1. ตาแหน่ง ใช้ภาพประกอบ โดยให้ผู้ป่วยระบุบริเวณที่มีความปวด
2. ความรุนแรง ระบุความรุนแรงของความปวดขณะปัจจุบัน (present
pain) ความปวดที่รุนแรงที่สุด (worst pain) ความปวดที่ดีที่สุด (best
pain) และความปวดที่สามารถยอมรับได้
3. ลักษณะ
13/01/58 65

66. 4. ระยะเวลาเริ่มต้น ระยะที่ห่าง รูปแบบ
5. พฤติกรรมการแสดงออกถึงความปวด
6. ปัจจัยที่ทาให้ปวดลดลง
7. ปัจจัยที่ทาให้ปวดมากขึ้น
8. ผลกระทบจากความปวด ได้แก่ อาการร่วมอื่นๆ การนอนหลับ ความอยาก
อาหาร การเคลื่อนไหว ความสัมพันธ์กับบุคคลอื่น สภาพอารมณ์ ความสนใจ/
สมาธิ อื่นๆ
9 . ข้อคิดเห็นอื่นๆ
10. แผนการให้ความช่วยเหลือ
13/01/58 66

67. 13/01/58 67

68. 2.2 แบบประเมินความปวดโดยย่อ
(Brief Pain Inventory Short Form: BPI-SF)
• สาหรับวัดความรุนแรงของความปวดและผลกระทบของ
ความปวดที่เกิดขึ้นว่ารบกวนแบบแผนการดาเนิน
ชีวิตประจาวันในด้านใด มากน้อยเพียงใด
13/01/58 68

69. 13/01/58 69

70. 2.3 แบบสอบถามความปวดแมกกิลล์
(McGill Pain Questionnaire: MPQ)
• เป็นมาตรวัดครอบคลุม 3 มิติ คือ ด้านการรับความรู้สึก ด้านอารมณ์
และด้านการประเมินผล จึงเหมาะกับการนามาใช้ในการวินิจฉัยความ
ปวดประเภทความปวดจากระบบประสาท
• แต่ผู้ป่วยบางรายไม่สามารถจะตอบคาถามได้หมด เพราะการตอบต้อง
ใช้เวลานาน และในทางปฏิบัติพบว่าคาคุณศัพท์หลายๆ คาที่ปรากฏใน
MPQ ไม่สามารถแปลเป็นภาษาไทยได้ เนื่องจากไม่มีคาเหล่านั้น หรือ
บางคามีความใกล้เคียงกันมาก
13/01/58 70

71. 13/01/58 71

72. 13/01/58 72

73. 13/01/58 73

74. 13/01/58 74

75. 13/01/58 75
สมาคมเรื่องการศึกษาความปวดแห่งประเทศไทย (2552)

76. Pain management strategies
13/01/58 76

77. 1. การบรรเทาปวดโดยวิธีใช้ยาระงับปวด
(pharmacological management)
• ยากลุ่มโอปิออยด์
• ไม่ใช่โอปิออยด์
• ยาเสริม (adjuvant)
13/01/58 77

78. ยาบรรเทาปวดกลุ่มโอปิออยด์ (opioids or narcotic analgesics)
• ใช้บรรเทาปวดในระดับปานกลางถึงรุนแรง
• มีผลระงับปวดได้ด้วยยาระดับน้อยที่สุด
• มีผลกดการหายใจที่ศูนย์ควบคุมการหายใจที่ก้านสมอง
• อาจพบผื่นคลื่นไส้ อาเจียนและท้องผูก
• มีผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด
– ฮีสตามีนเพิ่มจนหลอดเลือดขยาย และอาจเกิดความดันโลหิตต่า
จนคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในเป็นผลให้เกิดความดันสมองเพิ่มขึ้น
13/01/58 78

79. ยาบรรเทาปวดกลุ่มโอปิออยด์ แบ่งเป็น 2 กลุ่ม
1. ชนิดออกฤทธิ์อ่อน (weak opioids)
2. ชนิดออกฤทธิ์แรง (strong opioids)
13/01/58 79

80. 1. ยาบรรเทาปวดกลุ่มโอปิออยด์ชนิดออกฤทธิ์อ่อน
(weak opioids)
o ใช้บรรเทาความปวดระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ได้แก่ codeine และ
oxycodone เป็นต้น
o มีฤทธิ์อ่อนกว่ามอร์ฟีน 12 เท่า
o ระยะเวลาในการออกฤทธิ์ 4-6 ชั่วโมง
o ปริมาณที่ใช้ 30-60 มิลลิกรัม ไม่ควรเกิน 200 มิลลิกรัม ยานี้ออกฤทธิ์
บรรเทาปวดได้ดีเมื่อใช้ร่วมกับพาราเซตามอลหรือแอสไพริน
o ผลข้างเคียงของยาคล้ายกับมอร์ฟีน แต่จะมีอาการท้องผูกมากกว่า
13/01/58 80

81. 2. ยาบรรเทาปวดกลุ่มโอปิออยด์ชนิดออกฤทธิ์แรง (strong opioids)
o ใช้บรรเทาปวดในระดับรุนแรงและหลังการผ่าตัด
o เช่น morphine เมทาโดน ไฮโดร-มอร์ฟีน และ pethidine เป็นต้น
o มอร์ฟีนเป็นยาที่เหมาะสาหรับการควบคุมระดับความปวดใน 24 ชั่วโมงแรกหลัง
การผ่าตัด
o วิธีการบริหาร ได้แก่ ทางหลอดเลือดดา ทางไขสันหลังโดยตรง ทางกล้ามเนื้อ
o การบริหารยาควรได้รับทุก 2-3 ชั่วโมงและประเมินอาการปวดซ้าหลังจากให้ยา
1 ชั่วโมง
o ควรประเมินระดับความรู้สึกตัว (sedation scale) และอัตราการหายใจหลัง
ได้รับยา
13/01/58 81

82. 0 = ไม่ง่วงเลยอาจนอนหลับตาแต่รู้ตัว ตื่นอยู่ พูดคุยโต้ตอบได้อย่างรวดเร็ว
1 = ง่วงเล็กน้อยนอนหลับๆตื่นๆปลุกตื่นง่ายตอบคาถามได้อย่างรวดเร็ว
2 = ง่วง พอควร อาจหลับอยู่แต่ปลุกตื่นง่าย ตอบคาถามได้ช้าหรือไม่ช้าก็ได้
แต่พูคุยได้สักครู่ผู้ป่วยจะอยากหลับมากกว่าคุยด้วยหรือมีอาการสัปหงกให้เห็น
3 = ง่วงอย่างมาก ปลุกตื่นยากมากหรือไม่ตื่น ไม่โต้ตอบ
S = ผู้ป่วยกาลังหลับพักผ่อน มารถปลุกตื่นได้ไม่ยาก เป็นการหลับปกติ คือ
ตื่นได้ง่ายเมื่อมีสิ่งกระตุ้น ไม่ต้องการยาแก้ปวด
13/01/58 82
Sedation Score แบบ 4 ระดับ
Sanansilp, Rasmidatta, Tangkitngamwong, & Pongphantarak, (2006)

83. วิธีการบริหารยา ขนาดยาและระยะห่างของ
ยากลุ่มโอปิออยด์ที่ใช้บ่อยและสาคัญสาหรับผู้ใหญ่
ชื่อยา วิธีที่ให้ ขนาดยาที่ให้
ขนาดเทียบเท่ากับ
IV
morphine 10
มิลลิกรัม
Morphine IV/IM 5-10 มิลลิกรัม ทุก 2-4 ชั่วโมง
infusion
PO
0.01-0.04 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/
ชั่วโมง
(immedia
te
release)
30-60 มิลลิกรัม ทุก 4 ชั่วโมง 10 มิลลิกรัม
Pethidine IV/IM 50-100 มิลลิกรัม ทุก 2-4 ชั่วโมง 30 มิลลิกรัม
13/01/58 83

84. ชื่อยา วิธีที่ให้ ขนาดยาที่ให้
ขนาดเทียบเท่ากับ
IV
morphine 10
มิลลิกรัม
Fentanyl IV 25-50 ไมโครกรัม ทุก 1-2 ชั่วโมง 75 มิลลิกรัม
infusion 1-3 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/ชั่วโมง 100 ไมโครกรัม
codeine PO 15-60 ไมโครกรัม ทุก 3-4 ชั่วโมง 200 มิลลิกรัม
IM 15-60 ไมโครกรัม ทุก 4-6 ชั่วโมง 130 มิลลิกรัม
tramadol PO 50-100 ไมโครกรัม ทุก 4-6 ชั่วโมง 120 มิลลิกรัม
IM 50-100 ไมโครกรัม ทุก 4-6 ชั่วโมง 80 มิลลิกรัม
13/01/58 84
วิธีการบริหารยา ขนาดยาและระยะห่างของ
ยากลุ่มโอปิออยด์ที่ใช้บ่อยและสาคัญสาหรับผู้ใหญ่

85. 13/01/58 85
Patient Controlled Analgesia (PCA)

86. 13/01/58 86

87. 13/01/58 87

88. การแก้ไขและให้การรักษาผลข้างเคียง
ของยาบรรเทาปวดกลุ่มโอปิออยด์
ผลข้างเคียง การรักษา
กดการหายใจ หยุดยา ประเมินเกี่ยวกับทางเดินหายใจและ
การหายใจ ถ้าน้อยกว่า 8 ครั้ง/นาที
ควรแก้ฤทธิ์ด้วยยา naloxone ในขนาด 1-2
ไมโครกรัม/กิโลกรัม ทางหลอดเลือดดา และอาจ
ซ้าได้ในขนาดสูงสุด ถึง 10 ไมโครกรัม/กิโลกรัม
13/01/58 88

89. ผลข้างเคียง การรักษา
การกล่อม
ประสาทมาก
เกินไป
ลดขนาดของยา หรือใช้ยาอื่นเสริม เช่น
acetaminophen หรือยาในกลุ่ม
nonsteroid anti-inflammatory drug
(NSIAD)
13/01/58 89
การแก้ไขและให้การรักษาผลข้างเคียง
ของยาบรรเทาปวดกลุ่มโอปิออยด์

90. ผลข้างเคียง การรักษา
คลื่นไส้
อาเจียน
อาจให้ยาดังกล่าวนี้ช่วยในการรักษา เช่น
- Metoclopamide ขนาด 0.1-0.2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม
ขนาดสูงสุดไม่เกิน 10 มิลลิกรัม/กิโลกรัม
- Diphenhydramine 1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ขนาดสูงสุดไม่
เกิน 10 มิลลิกรัม
- Doperidol 0.03-0.075 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ขนาดสูงสุด
ไม่เกิน 5 มิลลิกรัม
- Ondansetron 0.1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ขนาดสูงสุดไม่เกิน
4 มิลลิกรัม
13/01/58 90
การแก้ไขและให้การรักษาผลข้างเคียง
ของยาบรรเทาปวดกลุ่มโอปิออยด์

91. ผลข้างเคียง การรักษา
อาการคัน อาจให้ยาดังกล่าวนี้ช่วยในการรักษา เช่น
- Diphenhydramine 1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม
ขนาดสูงสุดไม่เกิน 10 มิลลิกรัม
-ใช้ยาในกลุ่ม agonist-antagonist เช่น
butorphanol 0.03-0.05 มิลลิกรัม/กิโลกรัม-
Naloxone 0.5 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที
อาการท้องผูก ให้ยาระบาย
13/01/58 91
การแก้ไขและให้การรักษาผลข้างเคียง
ของยาบรรเทาปวดกลุ่มโอปิออยด์

92. 2. ยาบรรเทาปวดกลุ่มที่ไม่ใช่โอปิออยด์
(non-opioid analgesics)
oใช้บรรเทาความปวดในระดับน้อยถึงปานกลาง
oยับยั้งการสร้างโพรสตาแกลนดินในบริเวณที่มีการบาดเจ็บ
oได้แก่ พาราเซตามอล แอสไพริน และยาต้านการอักเสบชนิด
ไม่ใช่สเตียรอยด์
oผลข้างเคียงที่สาคัญ คือ ทาให้เกิดแผลในกระเพาะอาหารได้
13/01/58 92

93. ขนาดยาและระยะห่างของยากลุ่มที่ไม่ใช่โอปิออยด์
ที่ใช้บ่อยและสาคัญสาหรับผู้ใหญ่
Acetaminophen Aspirin 600-1,200 มิลลิกรัม PO ทุก 4-6 ชั่วโมง
Diclofenac 25-50 มิลลิกรัม PO ทุก 6 ชั่วโมง
Piroxicam 20 มิลลิกรัม PO วันละครั้ง
Ibuprofen 50-600 มิลลิกรัม PO ทุก 6-8 ชั่วโมง
Celecoxib 200 มิลลิกรัม PO ทุก 12 ชั่วโมง
Rofecoxib 50 มิลลิกรัม PO วันละครั้ง
13/01/58 93

94. 3. ยาเสริม (adjuvant analgesics) ได้แก่
ยากลุ่มเบนโซไดอะซิปีน มีฤทธิ์ช่วยลดความวิตกกังวล คลาย
เครียด ยากลุ่มนี้ช่วยตัดวงจรต่อเนื่องของความปวดที่เกิดจาก
ความวิตกกังวล และการเกร็งของกล้ามเนื้อ
อาการข้างเคียง คือ ทาให้ปากแห้ง ท้องผูก และปวดศีรษะ
13/01/58 94

95. 13/01/58 95

96. การบรรเทาปวดโดยวิธีไม่ใช้ยา
(nonpharmacological management)
จุดประสงค์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการควบคุมความปวด
อาจจะใช้ร่วมกับการให้ยาระงับปวดหรือจะใช้โดยลาพังเพื่อ
เพิ่มการทาหน้าที่ของอวัยวะและการทากิจกรรมของผู้ป่วย
13/01/58 96

97. การจัดท่าผู้ป่วย
• เปลี่ยนท่านอนอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง
• ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดบริเวณช่องท้อง ควรให้นอนศีรษะสูง
30 องศาจะช่วยให้กล้ามเนื้อหน้าท้องมีการหย่อนตัว ช่วยให้ข้อ
ตะโพกงอ ลดการตึงของแผลผ่าตัดและช่วยลดอาการปวด
• การจัดท่าผู้ป่วยที่ถูกต้องจะช่วยลดความปวดและส่งเสริมให้
กล้ามเนื้อมีการผ่อนคลาย
13/01/58 97

98. การนวด
• กระตุ้นใยประสาทขนาดใหญ่ให้กระตุ้นเซลล์เอสจีทาให้มีการปิดกั้นความปวด
• การนวดจะช่วยกระตุ้นให้มีการหลั่งสารเอ็นโดฟินส์ และเอ็นเคฟฟาลินส์ ซึ่งเป็น
สารยับยั้งสัญญาณความปวด (Clarke & Carty, 2001)
• การนวดยังช่วยลดความตึงเครียดของกล้ามเนื้อและส่งเสริมให้หลอดเลือด
ขยายตัว ทาให้มีการไหลเวียนโลหิตไปเลี้ยงกล้ามเนื้อมากขึ้น และช่วยส่งเสริม
การไหลเวียนกลับของโลหิตดา
• ทาให้เซลล์ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอและไม่เกิดกรดแลคติคจากการเผาผลาญ
แบบไม่ใช้ออกซิเจน รวมถึงช่วยกาจัดกรดแลคติด
13/01/58 98

99. การใช้เทคนิคการผ่อนคลายร่วมกับการใช้ยาระงับปวด
• การลดความวิตกกังวลและลดความตึงตัวของกล้ามเนื้อเป็นผลให้ลดความ
เจ็บปวดและความเหนื่อยล้าช่วยให้ผู้ป่วยได้ผ่อนคลายความเครียด และพักผ่อน
ได้เต็มที่
• การใช้เทคนิคการผ่อนคลายโดยวิธีการผ่อนคลายขากรรไกรของจาคอบ (Jacob
Jaw Relaxation Technique) ใช้เวลาทั้งหมด 10 นาที ทาได้ดังนี้
อ้าปาก หย่อนขากรรไกรล่างลงเหมือนกาลังหาว และลิ้นไว้หลังฟันหน้าด้านล่าง
ปล่อยริมฝีปากลงอย่างช้าๆ หายใจเข้า-ออกช้าๆ 3 จังหวะ คือ หายใจเข้า
หายใจออก และพักแล้วหยุดการทางานของร่างกาย หยุดพูดและทาสมองให้
ปลอดโปร่ง
13/01/58 99

100. การสัมผัส
• เป็นการกระตุ้นใยประสาทขนาดใหญ่คล้ายกับการนวด
• ผู้ป่วยที่ได้รับความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตนร่วมกับการสัมผัสจะ
มีระดับความปวดน้อยกว่าผู้ป่วยที่ได้รับความรู้เพียงอย่างเดียว
13/01/58 100

101. การเบี่ยงเบนความสนใจ (distraction)
• ได้แก่ การดูโทรทัศน์ อ่านหนังสือ การฟังดนตรี การฟังนิทาน หรือเรื่อง
ขาขัน ฟังเสียงสวดมนต์
• การเบี่ยงเบนความสนใจสามารถลดความปวดได้โดยการกระตุ้นกลไก
การแปลงสัญญาณความปวด (pain encoding) ให้ลดลง แต่มีการ
กระตุ้นสมองบริเวณ cingulo-frontal cortex, periaqueductal
gray (PAG) และ posterior thalamus มากขึ้น
• นอกจากนี้การกระตุ้นบริเวณ PAG ช่วยลดปวดได้ด้วยกลไกที่เรียกว่า
stimulation-produced analgesia (SPA) โดยจะมีการกระตุ้นให้
เกิดการหลั่ง endogenous opioids (Valet et al., 2004)
13/01/58 101

102. การฝังเข็ม
การฝังเข็มเป็นการกระตุ้นการหลั่งสารต่างๆใน
ร่างกาย มีผลทาให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในระบบประสาท
ของร่างกายจึงเกิดการระงับความเจ็บปวด ลดการอักเสบ
ลดการเกร็งของกล้ามเนื้อ ปรับปรุงการทางานของระบบ
ประสาท และทาให้อารมณ์แจ่มใส
13/01/58 102

103. การกระตุ้นใยประสาทบริเวณผิวหนังด้วยไฟฟ้า
(Transcutaneous Electric Nerve Stimulation: TENS)
• ใช้กระแสไฟฟ้าขนาดต่าๆ ผ่านขั้วไฟฟ้า
• ใช้ทฤษฏีควบคุมประตู คือ เมื่อกระแสไฟฟ้าผ่านเข้าร่างกายจะกระตุ้น
เส้นประสาทรับความรู้สึกขนาดใหญ่ในกลุ่ม เอ-เบต้า ก่อนเส้นประสาท
ขนาดเล็กในกลุ่มเดลต้าและซี ซึ่งนาความรู้สึกปวด ประกอบกับ
เส้นประสาทรับความรู้สึกที่มีขนาดใหญ่จึงนากระแสประสาทได้เร็วกว่า
ทาให้กระแสประสาทรับความรู้สึกปวดไม่สามารถผ่านขึ้นไปในสมองได้
จึงไม่รู้สึกปวด (ผาสุก, 2541)
13/01/58 103

104. สรุป
การจัดการความปวดหลังผ่าตัดไม่ว่าจะเป็นการจัดการความปวด
โดยวิธีใช้ยาบรรเทาปวดและการบรรเทาปวดโดยวิธีไม่ใช้ยา เป็นบทบาท
สาคัญที่พยาบาลควรมีความตระหนัก รวมทั้งต้องมีความรู้ความเข้าใจ ทั้ง
การบรรเทาปวดโดยการใช้ยาและไม่ใช้ยา เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเลือกใช้ได้
อย่างเหมาะสม ตามความสนใจและความต้องการของผู้ป่วยแต่ละบุคคล
โดยคานึงถึงสภาพแวดล้อมภายในหอผู้ป่วย ประสิทธิภาพ และความความ
พึงพอใจของผู้ป่วย
13/01/58 104

105. 13/01/58 105

106. บทบาทของพยาบาลกับการจัดการความปวด
♦ ประเมินความปวดแบบองค์รวม
- ด้านร่างกาย
- ด้านอารมณ์
- ด้านสังคม
- ด้านจิตวิญญาณ
- ประเมินความสัมพันธ์ของอาการปวดกับ inflammation, fracture,
pathology เป็นต้น
♦ ให้การพยาบาลด้วยบทบาทอิสระและที่ไม่ใช่บทบาทอิสระ
13/01/58 106

107. Pain Management
Nursing Role/Core Competency
A Guide for Nurses
Maryland Board of Nursing
(Goetter & Adam, 2014)
13/01/58 107

108. 1. Knowledge of Self : ต้องมีองค์ความรู้เป็นของ
ตนเอง ในการประเมิน ทัศนคติ ความเชื่อ และ
พื้นฐานทางวัฒนธรรม
13/01/58 108
2. Knowledge of Pain ได้แก่ Pathophysiology
of pain, Pain assessment, Pharmacologic,
Non-Pharmacologic

109. 3. Knowledge of the Standard of Care :
 ประเมินและบันทึกระดับความปวด
 Identify สาเหตุของความปวด
 จัดการความปวด
 เฝ้าระวังอาการข้างเคียงของการจัดการความปวด
 ให้ความรู้และสร้างความตระหนักกับผู้ป่วยและครอบครัว
 ประเมินผลการจัดการความปวด
13/01/58 109

110. นอกจากนี้แล้ว พยาบาลควรมีการตั้งเป้าหมายในการจัดการความปวด
ร่วมกับ ผู้ป่วย และครอบครัว
Setting Goals for Pain Management
♦ สร้างสัมพันธภาพ (Establishing Nurse-Patient Relationship) และฟังด้วยความตั้งใจ
♦ ให้ข้อมูลเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วยตามขอบเขตของวิชาชีพอย่างเพียงพอ
♦ สอนผู้ป่วยและญาติในการจัดการความปวด (Client and Family Teaching)
♦ ให้การดูแลด้านร่างกาย
13/01/58 110

111. ♦ จัดการความวิตกกังวลที่กระตุ้นให้เกิดความปวดเพิ่มมากขึ้น
♦ สาหรับการให้ยาเพื่อบรรเทาอาการปวด
- ประเมิน pain และ vital signs ก่อนและหลังให้ยา
- ประเมิน side effect ของการได้ยา
- ประเมิน sedation score หลังให้ยา
♦ คานึงถึงสิทธิผู้ป่วยในสถานการณ์ต่างๆ เช่น
- Acute / Chronic
- Palliative care
- Death and dying
13/01/58 111

112. Autonomy (การเคารพเอกสิทธิ์/อิสระ)
13/01/58 112
ของพยาบาล ผู้จัดการ
Nonmalficence (การไม่ทาอันตราย )
Advocacy (การพิทักษ์สิทธิ์/ทาหน้าที่แทน )
Cooperation (ความร่วมมือ )
Caring (ความเอื้ออาทร )

113. จบแล้ว
13/01/58 113