kHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VMNM TRẺ EM

1. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH VIÊM MÀNG
NÃO MỦ Ở TRẺ EM
(Antibiotic treatment for bacterial
meningitis in children)
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 1
Khoa Bệnh Nhiệt Đới – BV Nhi Gia Lai
Trình bày: Bs. Nhữ Thu Hà

2. Mục Tiêu:
1) Dịch tễ , lưu đồ chẩn đoán VMNM ở trẻ em.
2) Nguyên tắc điều trị KS , KS theo kinh nghiệm, KS theo từng
trường hợp cụ thể.
3) Dược động học của KS trong DNT.
4) Hiệu chỉnh liều kháng sinh ở trẻ thừa cân .
5) Sử dụng Dexamethasone trong VMNM ảnh hưởng đến tính
thấm và hiệu quả của kháng sinh.
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 2

3. Nguyên nhân & dịch tễ học
• Nguyên nhân thường gặp nhất Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis, Haemophilus influenzae type b (Hib), group B
Streptococcus (GBS), và Listeria monocytogenes .( Bảng 1)
• Năm 1990 vaccine Hib cộng hợp được giới thiệu, gần như đã loại bỏ
VMN Hib ở những quốc gia thực hiện tiêm chủng và giảm 55% tỷ lệ mắc
bệnh viêm màng não cấp tính do vi khuẩn nói chung.
• Sự thực hành vaccine phế cầu PCV7 năm 2000 đã giảm 59% tỷ lệ VMN
do phế cầu ở trẻ <2 tuổi.
• Năm 2010, PCV13 đã được giới thiệu để đáp ứng với những chủng phế cầu
mới nổi
• Do miễn dịch cộng đồng (herd immunity) vaccine cũng bảo vệ những trẻ
và người trưởng thành không được chủng ngừa.
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 3

4. • Những nước phát triển, vaccines liên hợp đã giảm tỉ lệ mắc (incidence)
VMNM ở tất cả nhóm tuổi ngoại trừ trẻ <2 tháng. Sự thành công của
vaccines đã chuyển nhóm tuổi trung bình VMN từ <5 tuổi sang 42
tuổi.
• Tuy nhiên,tỷ lệ mắc VMNM cao nhất vẫn còn ở trẻ <2 tháng, nguyên
nhân chủ yếu do những tác nhân gây VMN ỏ trẻ nhũ nhi # trẻ lớn hơn.
• GBS gây 50-60% cases VMNM ở trẻ sơ sinh, Escherichia coli ~
20%, trực khuẩn gram (-) khác ~10%. Những VSV này thường bắt
nguồn từ ống sinh dục mẹ (maternal genitourinary tract)
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 4

5. Vaccine phế cầu:
Loại liên hợp dùng cho trẻ nhỏ :
• 10 chủng (PCV10): miễn dịch chủ động trẻ 6 tuần-5 tuổi, ngừa bệnh
gây ra bởi phế cầu type 1,4,5,6B,7F,9V,14,18C,19F, 23F
• 13 chủng (PCV13): bổ sung thêm 3 type 3,6A,19A
(*)PVC13 có thể tiêm cho trẻ >60 tháng và người lớn
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 5

6. Tỷ lệ VSV gây VMNM theo tuổi (AAP 2015)
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 6

7. Lưu đồ xử trí khi nghi ngờ VMN (AAP 2015)
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 7
Không trì hoãn điều
trị KS nếu chọc thắt
lưng không thể thực
hiện

8. 3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 8
Chỉ định CT scan sọ não :
• Suy giảm miễn dịch
• Dấu hiệu thần kinh khu trú ( trừ liệt VI hoặc VII)
• Phù gai thị
• Tiền sử CSF shunt, não úng thủy, chấn thương CNS,
phẫu thuật thần kinh hoặc những tổn thương chiếm
chỗ
Chống chỉ định chọc dò thắt
lưng:
• Tăng ICP
• Bệnh lý đông máu
• Rối loạn huyết động hoặc
hô hấp
• Nhiễm trùng da tại vị trí
chọc dò.

9. Chọc thắt lưng (lumbar puncture):
Chỉ định: LP nên được thực hiện ở tất cả trẻ nghi ngờ VMN trừ khi có
CCĐ .
(*)LP cũng nên được xem xét ở trẻ NK huyết và sốt liên tục thậm chí
dấu màng nào thì không thấy, vì NK huyết có thể tiến triển thành VMN.
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 9

10. • Chống chỉ định tuyệt đối:
-Thoát vị não
-Khối choáng chỗ khu trú gây phù não hoặc hiệu ứng choán chỗ
-Sinh hiệu không ổn định: suy hô hấp, sốc
-Nhiễm trùng da nơi dự kiến chọc dò
-Rối loạn đông máu nặng
-Tổn thương cs cổ
• CCĐ tương đối:
-Nghi ngờ có khối choán chỗ khu trú
-Bệnh hemophilia, giảm TC,hoặc bn đang điều trị thuốc chống đông
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 10

11. Chẩn đoán :
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 11
LS phù hợp ( sốt kèm dấu màng não)+dịch não tuỷ thay đổi điển
hình theo hướng VMNM
• Chẩn đoán có thể:
+Sốt,dấu màng não+ DNT: TB tăng,đa số đơn nhân+CTM : BC tăng,đa
số đa nhân; CRP>20mg/l HOẶC
+Sốt,dấu màng não+ DNT tb tăng,đa số đơn nhân+ bệnh nhân đã điều
trị kháng sinh tuyến trước.

12. Điều trị kháng sinh:
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong VMNM
• Khởi đầu sớm ngay sau chọc dò, khi có CCĐ nên được điều trị KS+
cấy máu
• Thuốc thích hợp với sự nhạy cảm của VK gây bệnh
• Chọn kháng sinh diệt khuẩn
• Thuốc đạt đến nồng độ diệt khuẩn cần thiết trong DNT: liều cao,
đường tĩnh mạch,đủ thời gian
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 12

13. Kháng sinh theo kinh nghiệm
(Empiric antimicrobial therapy - AAP 2015 )
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 13

14. VMNM ở trẻ sơ sinh:
Sự đề kháng E.coli và VK Gram (-) với Ampicilin tăng thay
Gentamycine bằng Cefotaxime
➢Cefotaxime làm xuất hiện trực khuẩn Gram(-) đề kháng Cefotaxime
NẾU KHÔNG THAY
➢Điều trị không đầy đủ (inadequately) VMN : trực khuẩn Gram (-) đề
kháng Ampicillin + sự thấm vào DNT dưới mức tố ưu của
Gentamycin.
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 14
Ampicillin+ Gentamycin

15. • Viêm màng não mủ sau lứa tuổi sơ sinh (>1
month):
-Vancomycin được sử dụng vì sự xuất hiện của phế cầu kháng
cephalosporin.
-Vancomycin không cần thiết để dùng tiếp nếu VSV nhạy với penicillin
hoặc cephalosporins.
❑ VMN do phế cầu nhà lâm sàng nên cân nhắc thêm rifampin nếu :
1) Tình trạng trẻ trở nên xấu hơn sau 24-48h điều trị
vancomycin+cephalosporin
2) Chọc dò thắt lưng lặp lại phát hiện sự hiện diện VK
3) VSV có MIC cephalosporin cao (>4 ug/mL)
4) Dùng Dexamethasone
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 15
Vancomycin + Cefotaxime/Ceftriaxone

16. Điều trị VMN do phế cầu đề kháng thuốc
(Treatment of Drug-resistant Pneumococcal Meningitis )
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 16

17. Điều trị VMN do phế cầu đề kháng thuốc
(Treatment of Drug-resistant Pneumococcal Meningitis )
Tóm tắt(Abstract):
• Sự tiếp cận điều trị ở những bệnh nhân viêm màng não do phế cầu đã thay
đổi đáng kể suốt 20 năm qua.
• Sự xuất hiện chủng phế cầu kháng trung gian hoặc đề kháng cao với
penicillin, penicillin không được khuyến cáo (recommended) khi điều
trị kinh nghiệm cho VMN phế cầu được nghi ngờ.
• Sự phối hợp Vancomycin và cephalosporin thế hệ 3 ( cefotaxime /
ceftriaxone ) nên được sử dụng, trong lúc chờ sự phân lập VSV và XN sự
nhạy cảm invitro.
• Cho những bệnh nhân VMN do chủng phế cầu đề kháng cephalosporin
hoặc penicillin cao, thêm rifampin có thể được cân nhắc nếu VSV nhạy
cảm in vitro, đáp ứng trên lâm sàng hoặc vi khuẩn học chậm, hoặc sự
phân lập phế cầu có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) cefotaxime hoặc
ceftriaxone > 4 μg/mL.
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 17

18. • Meropenem thì không là 1 lựa chọn tốt cho đơn trị liệu
(monotherapy) với chủng đề kháng caphalosporin hoặc penicillin cao,
sử dụng fluoroquinolone với hoạt tính chống lại Streptococcus
pneumoniae in vitro (cụ thể moxifloxacin) là một lựa chọn trong
những bệnh nhân thất bại với điều trị tiêu chuẩn; tuy nhiên,nếu
được sử dụng nó nên được phối hợp với cephalosporin hoặc
vancomycin.
• Các glycopeptide mới hơn, daptomycin và linezolid cần được nghiên
cứu thêm để xác định hiệu quả của chúng ở những bệnh nhân bị viêm
màng não do phế cầu khuẩn.
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 18

19. Tỷ lệ lưu hành và tình trạng đề kháng KS của mầm
bệnh trong dịch não tủy ở trẻ em bị viêm màng não
cấp tính do vi khuẩn ở tỉnh Vân Nam, Trung Quốc,
2012-2015
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 19

20. Abstract
• Acute bacterial meningitis is still considered one of the most
dangerous infectious diseases in children. To investigate the
prevalence and antibiotic resistance profiles of cerebrospinal fluid
(CSF) pathogens in children with acute bacterial meningitis in
Southwest China, CSF samples from 179 meningitis patients (3
days to 12 years old) with positive culture results were collected
from 2012 to 2015. Isolated pathogens( những tác nhân được phân
lập) were identified using the Vitek-32 system. Gram stain (nhuộm
soi) results were used to guide subcultures and susceptibility
testing. The antimicrobial susceptibility of isolates was determined
using the disc diffusion method
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 20

21. Tỷ lệ lưu hành:
• Những kết quả phân lập, 50.8% VK gram(+) và 49.2% VK (-).Bệnh
nguyên phổ biến nhất là E. coli (28.5%), Streptococcus pneumoniae
(17.8%), Staphylococcus epidermidis (10.0%), Haemophilus
influenzae type b (9.5%), and group B streptococcus (7.2%).
• Ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi, E. coli là sinh vật thường xuyên được
phân lập nhất từ dịch não tủy (39/76; 51,3%), tiếp theo là liên cầu
nhóm B (13/76; 17,1%) và Streptococcus pneumoniae (8/76; 10,5 %).
• Tuy nhiên trẻ >3 months, VSV thường xuyên được phân lập nhất
là Streptococcus pneumoniae (24/103; 23.3%), tiếp theo
Staphylococcus epidermidis (18/103; 17.5%) and Haemophilus
influenzae type b (16/103; 15.5%).
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 21

22. Tính nhạy cảm của VSV vs KS:
• XN độ nhạy của KS (Antimicrobial susceptibility tests ) biểu thi sự
phân lập E.coli tỷ lệ nhạy với aminoglycosides chiếm 56.8%-
100%,trong số đó, amikacin được coi chống lại E.coli hiệu quả nhất.
Cephalosporins tỷ lệ nhạy cảm chiếm 29.4% -78.4% và cefoxitin được
coi là cephalosporin hiệu quả nhất.
• Hơn thế nữa, tỷ lệ nhạy cảm của piperacillin/tazobactam và
imipenem chống lại E.coli là 86.3% và 100%.Trong lúc ấy tỷ lệ
nhạy cảm của Streptococcus pneumoniae với penicillin G,
erythromycin, chloramphenicol, ceftriaxone và tetracycline were
68.8%, 0.0%, 87.5%, 81.3% và 0.0% (lần lượt).
• Gentamicin, ofloxacin, linezolid và vancomycin được xác định là
những kháng sinh hiệu quả nhất đối với Streptococcus pneumoniae,
với tỷ lệ nhạy cảm là 100%.
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 22

23. Chọn ks ban đầu theo lứa tuổi ( UpToDate 2020)
• Từ sơ sinh-3 tháng :
Cefotaxime( Ceftriaxone)+ampicillin( Amoxicillin)+ Gentamycin
• Trẻ>3 tháng:
Cefotaxime (hoặc ceftriaxone)+vancomycin
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 23

24. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cá nhân hóa(
nguồn UpToDate 2020)
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 24

25. 3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 25

26. 3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 26

27. 3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 27

28. Dược động học của thuốc: ADME
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 28

29. Tối ưu hóa liều kháng sinh dựa vào nguyên tắc PK
và PD là một trong những phương pháp có tác dụng
làm giảm việc sử dụng kháng sinh không hợp lí hoặc
lạm dụng kháng sinh.
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 29

30. 3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 30

31. 3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 31

32. 3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 32

33. • PAE – Tác dụng hậu kháng sinh
- PAE (tác dụng hậu KS): khả năng diệt khuẩn kéo dài của một KS
sau khi thuốc được loại khỏi môi trường in vitro.
- PAE-SME (tác dụng hậu KS dưới MIC): khả năng diệt khuẩn kéo
dài của một KS khi nồng độ thuốc giảm xuống dưới MIC.
- PAE dài: KS ức chế ADN/protein như FQ,clindamycin.
- PAE không có hoặc rất ngắn: KS ức chế tổng hợp vách như beta-
lactam
***Ứng dụng: KS có PAE dài -> số lần đưa thuốc sẽ ít hơn so
với số lần được ước tính dựa trên t1/2
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 33

34. KS diệt khuẩn phụ
thuộc nồng độ
-Aminoglycosid
-Fluroquinolon
…
Tối đa nồng độ
KS diệt khuẩn phụ
thuộc thời gian có
PAE tối thiểu
-Penicillins
-Carbapenems
-Cephalosporins
Tối đa thời gian
KS diệt khuẩn phụ
thuộc thời gian có
PAE trung bình/ dài
-Vancomycine
-Azithromycin
…
Tối đa lượng
kháng sinh trong
dịch cơ thể
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 34
24h-AUC/MIC
Peak/MIC
24h-AUC/MIC
Peak/MIC
T>MIC
T>MIC 24h-AUC/MIC
24h-AUC/MIC

35. Antibiotic Pharmacodynamics in Cerebrospinal
Fluid
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 35

36. • Bởi vì sự vắng mặt của bổ thể (com-plement) và kháng thể
(antibody) và thuốc đi vào CSF giới hạn, những đặc tính dược động
học của kháng sinh trong DNT có thể khác biệt so với những vị trí
khác của cơ thê.̉
• Trọng tâm chính là review những nghiên cứu hoạt động KS trong
DNT viêm màng não. Những nghiên cứu dược động học thì khó để
quản lý trên người ,do vậy hầu hết dự liệu trong review này được thu
nhận từ mẫu viêm não trên thực nghiệm.
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 36

37. Vận chuyển KS qua BBB
• Một số yếu tố ảnh hưởng tới sự xâm nhập KS vào DNT. Những ks
vào DNT phần lớn qua khuếch tán thụ động (passive diffusion) theo
gradient nồng độ. Yếu tố quyết định chính sự thẩm thấu DNT là tan
trong dầu (lipid solubility).
• Quinolones và rifampin là những chất ưa mỡ (lipophilic agents) và
khuếch tán qua con đường xuyên tế bào; nồng độ đỉnh trong dịch não
tủy xảy ra khá nhanh chóng và sự xâm nhập vào dịch não tủy ít bị ảnh
hưởng bởi sự hiện diện của viêm.
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 37

38. Vận chuyển KS qua BBB
• Chất tan trong nước như b-lactam antibiotics and vancomycin vào
DNT qua khoảng gian bào ( paracellular pathways), sự vận
chuyển phụ thuộc sự mở của liên kết chặt (tight junctions) và
Cmax thì tương đối chậm.
• Một hệ thống vận chuyển chủ động penicillin và ceftriaxone từ
máu-> DNT thì hiện diện trong mao mạch não .
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 38

39. Vận chuyển KS qua BBB
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 39
Tan
trong
nước
Tan
trong
dầu

40. Những yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ của KS trong
DNT
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 40

41. 3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 41

42. Table 2 : Tóm tắt những dữ liệu sẵn có liên quan sự
thấm vào DNT của những KS được dùng trong điều
trị VMNM
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 42

43. Thời gian bán thải (Antibiotic Half-Lives in CSF)
• Thời gian bán thải của KS trong CSF người thì không được biết
nhiều vì khó trong việc thu thập nhiều mẫu CSF nối tiếp.
• Phần lớn KS có thời gian bán thải trong DNT dài hơn trong huyết
thanh.
• Quinolones khi ngoại lệ, T1/2 trong DNT ~ huyết thanh.
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 43

44. Thời gian bản thải của những KS thường dùng
trong CSF và trong máu ở thỏ và người:
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 44

45. • Mặc dù sự thấm của aminoglycosides qua BBB thì khá cao (20-25%),
nồng độ đạt được trong CSF nhưng với phác đồ liều chuẩn chỉ xấp xỉ
MBC (nồng dộ diệt khuẩn tối thiểu )cho hầu hết VK gram (-) gây
VMN.
->Điều này giải thích sự không hiệu quả của gentamycin trong điều
trị VMN.
• Ngược lại , sự thấm của b-lactams qua DNT ít khi >10% nhưng vì
liều lớn có thể được sử dụng mà không tăng độc tính.
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 45

46. Cpeak/MIC 90 (nồng độ MIC mà 90% chủng vi khuẩn
bị ức chế)
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 46
- =Concentration/MIC90 ratio<=1
+ =Concentration/MIC90 ratio 1-10
++ =Concentration/MIC90 ratio >10
CoNS: loài tụ cầu coagulase(-)
PSSP:Phế cầu nhạy penicillin
PRSP:phế cầu kháng penicillin
- =Concentration/MIC90 ratio<=1
+ =Concentration/MIC90 ratio 1-10
++ =Concentration/MIC90 ratio >10
CoNS: loài tụ cầu coagulase(-)
PSSP:Phế cầu nhạy penicillin
PRSP:phế cầu kháng penicillin

47. • KS Beta-lactam phụ thuộc thời gian
• Khả năng diệt khuẩn cao hơn khi tổng liều ceftriaxone
được cho 2 lần/ngày hơn là dùng 1 liều.
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 47

48. Sự tương quan tuyến tính T>MBC (% 24h) Ceftriaxone và tỉ lệ diệt vi
khuẩn (BKR).
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 48

49. ▪ Aminoglycosides:
• Diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ.
• Tương quan trực tiếp giữa nồng độ gentamycin và tỉ lệ diệt khuẩn
trong DNT đã được chứng minh trong VMN E.coli thực nghiệm.
• Điều trị gentamycine liều đơn thì hiệu quả giống phác đồ chia liều.
• Tính khả thi của những kết quả này điều trị VMN ở người cần được
xác định.
▪Vancomycin KS phụ thuộc thời gian.
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 49

50. Nồng độ vi khuẩn trong DNT sau điều trị KS khi bolus (chấm trắng) hoặc chia
liều (chấm đen).
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 50
Gentamicine
(10.5mg/kg)
Ceftriaxone
(400mg/kg)
Gatifloxacin
(30mg/kg)

51. Antibiotic Therapy for Children Who Are Obese
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 51

52. • Khi kê đơn thuốc kháng sinh cho trẻ béo phì hoặc thừa cân, việc chọn
liều dựa trên mg/kg tổng trọng lượng cơ thể (TBW) có thể khiến trẻ bị
quá liều overexpose nếu thuốc không phân bố tự do vào mô mỡ.
Ngược lại, có thể underexposure xảy ra khi giảm liều lượng đối với
bệnh béo phì đối với thuốc không giới hạn phân phối.
• Bảng danh sách nhóm KS chính và sự để nghị of chúng tôi về làm
cách nào để tính toán liều phù hợp . Bằng chứng ủng hộ những khuyến
cáo(recommendations ) này là Level II-III ( những nghiên cứu dược
động học ở trẻ em, sự suy ra từ những nghiên cứu người lớn và quan
điểm chuyên gia)
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 52

53. Từ viết tắt :
-BIM(body mass index) : chỉ số khối cơ thể
-BW(body weight ): cân nặng
-EBW(expected body weight): cân nặng lý tưởng
-HIV, human immunodeficiency virus
-LD(loading dose): liều tải
-TBW(total body weight): cân nặng thực tế
-TMP/SMX, trimethoprim/sfamethoxazole.
a EBW (kg) = BMI 50th percentile for age X actual height (m)2;
from Le Grange D, et al. Pediatrics. 2012;129(2):e438–e446 PMID:
22218841
b Dose up to adult max (see Chapter 11) if not otherwise specified.
Khoa Bệnh Nhiệt Đới 53

54. 3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 54

55. 3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 55

56. Công thức ước tính diện tích da cơ thể
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 56

57. Dexamethasone trong VMNM
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 57

58. Key results
• This review found that the corticosteroid dexamethasone did not significantly reduce the death rate
(17.8% versus 19.9%). Patients treated with corticosteroids had significantly lower rates of severe
hearing loss (6.0% versus 9.3%), any hearing loss (13.8% versus 19.0%) and neurological sequelae
(17.9% versus 21.6%).
• An analysis for different bacteria causing meningitis showed that patients with meningitis due
to Streptococcus pneumoniae (S pneumoniae) treated with corticosteroids had a lower death rate
(29.9% versus 36.0%), while no effect on mortality was seen in patients with Haemophilus
influenzae (H influenzae) and Neisseria meningitidis (N meningitidis) meningitis.
• In high-income countries, corticosteroids reduced severe hearing loss, any hearing loss and short-
term neurological sequelae. There was no beneficial effect of corticosteroid therapy in low-income
countries.
• Corticosteroids decreased the rate of hearing loss in children with meningitis due to H
influenzae (4% versus 12%), but not in children with meningitis due to other bacteria.
• Dexamethasone increased the rate of recurrent fever (28% versus 22%) but was not associated with
other adverse events.
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 58

59. • Corticosteroid dexamethasone không giảm đáng kế tỷ lệ tử vong (17.8%
versus 19.9%). Những bệnh nhân điều trị corticosteroids tỷ lệ mất thính lực
nặng thấp hơn đáng kể (6.0% versus 9.3%), giảm thính lực ( 13.8%vs
19.0%) và di chứng thần kinh (19.9% vs 21.6%)
• Một phân tích cho VK khác gây VMN chỉ ra rằng những bệnh nhận VMN do
Streptococcus pneumoniae (S pneumoniae) được điều trị corticosteroids có tỷ
lệ tử vong thấp hơn (29.9% versus 36.0%), trong khi đó không có ảnh hưởng
lên tỷ lệ tử vong được thấy ở những bệnh nhân Haemophilus influenzae (H
influenzae) and Neisseria meningitidis (N meningitidis) meningitis.
• Ở các nước có thu nhập cao, corticosteroid làm giảm tình trạng mất thính lực
nghiêm trọng, bất kỳ sự mất thính lực nào và các di chứng thần kinh ngắn hạn.
Không có tác dụng có lợi của liệu pháp corticosteroid ở các nước thu nhập thấp.
• Corticosteroid làm giảm tỷ lệ mất thị lực ở trẻ em bị viêm màng não do H
influenzae (4% so với 12%), nhưng không làm giảm tỷ lệ mất thị lực ở trẻ em bị
viêm màng não do vi khuẩn khác.
• Dexamethasone làm tăng tỷ lệ sốt tái phát (28% so với 22%) nhưng không liên
quan đến các biến cố bất lợi khác.
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 59

60. Tác động điều trị corticosteroid lên nồng độ kháng
sinh và thanh thải vi khuẩn trong DNT
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 60

61. • Khuyến cáo dùng Dexamethasone trong VMNM ( UpToDate)
Bacterial meningitis in children: Dexamethasone and other
measures to prevent neurologic complications
Author:Sheldon L Kaplan, MD.Literature review current through: Feb
2021. | This topic last updated: Sep 25, 2020.
3/31/2021 Khoa Bệnh Nhiệt Đới 61

62. Dexamethasone
Quyết định sử dụng dexamethasone ở trẻ em nghi ngờ VMNM
phải được cá nhân hóa. Ngoài những lợi ích tiềm ẩn và tác dụng
phụ ,các yếu tố cần được cân nhắc trong quyết định này bao gồm:
➢ Tác nhân gây bệnh
➢ Khả năng sử dụng dexamethasone trước hoặc cùng lúc với
liều KS đầu tiên
➢Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
3/31/2021 62

63. • Tác nhân gây bệnh
- Lợi ích của liệu pháp dexamethasone khác nhau tùy thuộc vào tác
nhân gây bệnh. Dexamethasone dường như có lợi nhất trong việc
giảm mất thính lực ở trẻ em bị viêm màng não do Haemophilus
influenzae týp b (Hib) .
- Các chuyên gia tiếp tục tranh luận về hiệu quả của dexamethasone
đối với trẻ em bị viêm màng não do các sinh vật khác, bao gồm cả
phế
3/31/2021 63

64. • Thời điểm
- Dexamethasone nên được dùng trước hoặc cùng lúc với liều kháng
sinh đầu tiên. Nó có lẽ không có ích lợi gì nếu tiêm muộn hơn một
giờ, mặc dù khoảng thời gian này chưa được xác định rõ ràng .
3/31/2021 64

65. • Điều trị kháng sinh
- Lợi ích của liệu pháp dexamethasone ở một mức độ nào đó có
thể phụ thuộc vào phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm. Bệnh
nhân có thể bị viêm màng não do phế cầu khuẩn kháng
penicilin thường được điều trị bằng vancomycin+ ceftriaxone
/cefotaxime, trong khi chờ kết quả xét nghiệm KS đồ. Tuy nhiên,
có lo ngại rằng sự thấm của vancomycin vào dịch não tủy
(CSF) có thể bị giảm ở những bệnh nhân dùng
dexamethasone bổ trợ.
3/31/2021 65

66. • Một số chuyên gia cho rằng nếu dùng dexamethasone, nên
thêm rifampin vào phác đồ theo kinh nghiệm (thường bao gồm
vancomycin và ceftriaxone hoặc cefotaxime )
3/31/2021 66

67. Liều lượng và phác đồ điều trị
Nếu quyết định sử dụng dexamethasone, nên tiêm trước hoặc đồng
thời với liều kháng sinh đầu tiên.
Dexamethasone (0,15 mg / kg mỗi liều) tiêm tĩnh mạch sáu giờ một
lần trong hai đến bốn ngày ; một liệu trình hai ngày dường như có
hiệu quả như các liệu trình dài hơn và giảm nguy cơ có hại.
3/31/2021 67

68. • Tác dụng phụ
- Các tác dụng phụ tiềm ẩn của dexamethasone bao gồm can thiệp vào
khả năng đánh giá đáp ứng lâm sàng của bác sĩ và xuất huyết tiêu
hóa (~1-2% trẻ em)
- Sốt thứ phát (sốt tái phát sau ít nhất 24 giờ không sốt) có thể xảy ra
sau khi ngừng dexamethasone .
…
3/31/2021 68

69. Cân nhắc điều trị dexamethasone* (0.15mg/kg IV) ở
những bệnh nhân:
• Bệnh nhân không được chủng ngừa vaccine (Hib,PC)
• Trẻ nhỏ ( ≥ 6 weeks - ≤5 years),
• Trẻ mắc bệnh hồng cầu hình liềm (sickle cell disease),
• Bệnh nhân không có lách hoặc
• Nếu đã biết hoặc nghi ngờ nhiễm Haemophilus influenzae (dựa trên kết
quả nhuộm soi).
(*)Nếu dexamethasone được cho, nên được cho trước hoặc ngay lập tức
sau liều kháng sinh đầu tiên.
3/31/2021 69

70. Tài liệu tham khảo:
1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9827256/#:~:text=The%20pharmacodynamic%20
properties%20of%20antibiotics,and%20aminoglycosides%20are%20concentration
%2Ddependent.
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5491142/
3. https://pedsinreview.aappublications.org/content/pedsinreview/36/12/514.full.pdf
4. Corticosteroids for bacterial meningitis.https://www.cochrane.org
5. https://www.uptodate.com/contents/bacterial-meningitis-in-children-older-than-
one-month-treatment-and-prognosis.
6. Quản lý sử dụng kháng sinh.TS.DS Võ Thị Hà.
7. Giáo trình Nhi Khoa II, Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh, 2020.
8. Phác đồ điều trị nhi khoa 2020, Bệnh viện Nhi Đồng 1 TP HCM
3/31/2021 70

71. 3/31/2021 71