VIÊM KHỚP NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM

1. TỔNG QUAN VIÊM KHỚP
NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM
BS.NHỮ THU HÀ
(01/09/2023)

2. ĐỊNH NGHĨA & PHÂN LOẠI
VIÊM KHỚP NHIỄM TRÙNG VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG VIÊM KHỚP HẬU NHIỄM
Viêm khớp nhiễm trùng : 1 tác nhân
nhiễm trùng đã đang hiện diện
trong khoang khớp.
Tác nhân : gồm vi khuẩn, virus, nấm
or xoắn khuẩn
VK thể cấp (<2 tuần), bán cấp ( 2
tuần-3 tháng) hoặc mạn ( >3 tháng)
Reactive arthritis occurs in response
to an infectious agent that is or
has been present in an area of the
body other than a joint), usually the
upper airway, gastrointestinal tract,
or genitourinary tract.By definition,
viable infectious agents are not
recoverable from the synovial
space. Therefore reactive arthritis
may be regarded as immune-
related, resulting from
immunological cross-reactivity
between articular structures and
infectious antigens.
Postinfectious arthritis was
described as a unique type of
reactive arthritis with immune
complexes as part of disseminated
gonococcal infections

3. Epidemiology
• Septic arthritis : thường gặp ở trẻ nhỏ và người già. Tần suất cao nhất <2
tuổi (bao gồm trẻ sơ sinh) và giảm trong suốt thời kì trẻ thơ.
• Nước phát triển , tỉ lệ VK nhiễm trùng cấp ở trẻ em 4-10/100,000. Tỉ lệ cao
hơn ở trẻ SGMD
• Nam > Nữ
• 1 NC 2012 trên 2592 trẻ <18 tuổi, viêm xương tủy (osteomyelitis) hoặc viêm
khớp , nam/ nữ : 1.4/1

4. YẾU TỐ NGUY CƠ
Trẻ sơ sinh (<1 tháng) Trẻ em ngoài sơ sinh
●Prematurity
●Umbilical vessel catheterization
●Presence of central venous catheters
●Femoral vessel blood sampling
●Osteomyelitis
●Active maternal infection at the time of
delivery.
Most older infants and children who
develop bacterial arthritis are without
chronic medical problems [14].
Predisposing factors may include
immunodeficiency, joint surgery,
hemoglobinopathy, underlying arthritis,
and diabetes.

6. • Lây qua đường máu : chiếm hầu hết cases VK nhiễm khuẩn. Lưu lượng máu cao + thiếu
màng đáy ở màng hoạt dịch → vi khuẩn xâm nhập khoang khớp trong các đợt nhiễm
khuẩn máu (bacteremia).Bacteremia liên quan tới nhiễm trùng hô hấp trên, da, tiêu hóa.
Sau phẫu thuật khớp, tiêm khớp, đặt thiết bị đường tiêu hóa hoặc sinh dục niệu .
• Lây nhiễm trực tiếp (Direct inoculation) xảy ra khi khớp bị xâm lấn bởi 1 vật bị bội nhiễm (
như kim) hoặc bị nhiễm lúc phẫu thuật khớp hoặc tiêm khớp, sau khi vết thương ngoài
lành. Mặc dù hầu hết case viêm khớp nhiễm trùng do 1 loại vi sinh vật, nhiễm trùng nhiều
loại vi khuẩn nên đk xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ lây nhiễm trực tiếp.
• Lây nhiễm theo con đường kế cận : hiếm , ngoại trừ những case viêm xương tủy xương
kết hợp. Viêm khớp nhiễm trùng và viêm xương tủy thường cùng tồn tại đặc biệt là viêm
khớp nhiễm khuẩn khớp háng, vai và khớp khuỷu.

7. TÁC NHÂN
(THEO TUỔI)
Textbook of Pediatric Rheumatology 8th Edition

8. Copyrights apply

9. Copyrights apply

10. Copyrights apply

11. Copyrights apply

12. BIỂU HIỆN
LÂM SÀNG

15. Neonates and infants
VK nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh & nhũ nhi nhỏ phải đk chú ý đặc biệt vì :
1) Dấu hiệu và triệu chứng kín đáo
2) Liên quan >1 khớp
3) Vi khuẩn khác biệt vs nhóm trẻ lớn: group B Streptococcus, N. gonorrhoeae,
và gram-negative enteric bacilli ,S. aureus.
4) Hậu quả nghiêm trọng nếu không đk điều trị.

16. • Trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi nhỏ ( <2-3 tháng): biểu hiện chủ yếu of VK nhiễm khuẩn là
nhiễm trùng huyết ( kích thích, bú kém), viêm mô tế vào, hoặc sốt nhưng không có tiêu
điểm nhiễm trùng.
• Những biểu hiện kín đáo khác như : giảm sử dụng chi bị viêm ( giả liệt-pseudoparalysis),
không thích hoặc khó chịu khi bị chạm ( bồng bé lên, thay tã), những thay đổi tư thế (tư
thế ưa thích) và sưng chi, mông ,sinh dục 1 bên.
• Viêm khớp háng (Hip arthritis) :
-Sưng vùng đùi hoặc mông
-Giữ chân gấp với dạng nhẹ và xoay ngoài
-Kích thích khi chuyển động thụ động háng ( trong lúc thay tã)
-Tiền sử có đặt tĩnh mạch đùi ( 5-9 ngày trước khi viêm khớp)
• Nếu không được điều trị, bệnh viêm khớp háng do vi khuẩn có thể tự phát chảy dọc theo
cơ bịt trong, biểu hiện dưới dạng một khối ở vùng bụng dưới ngay phía trên ống bẹn.

17. TRẺ LỚN VÀ THANH THIẾU NIÊN
• Ngoài sưng,đau, hạn chế vận động khớp, trẻ lớn thường có sốt và triệu
chứng toàn thân (mệt mỏi, chán ăn, kích thích, nhịp tim nhanh) trong vài
ngày đầu nhiễm trùng.
• Viêm khớp vi khuẩn nên đk xem là bệnh nặng ở tất cả trẻ khởi phát cấp
tính sốt và đau khớp và /hoặc mất chức năng như đi khập khiễng (limping).
• Đau khi chuyển động chủ động hoặc thụ động là tiêu chuẩn cực quan trọng
nhưng những dấu hiệu liên quan tới khớp viêm có thể kín đáo. Khi VK
nhiễm khuẩn tri dưới hoặc khớp cùng chậu (sacroiliac joint) trẻ biểu hiện đi
khập khiễng hoặc không muốn đi hoặc mang vật nặng.
• Khi khớp háng hoặc khớp cùng chậu viêm, đau có thể lan tới những cấu
trúc kế cận. Như bn đau khớp háng có thể than phiền đầu gối.
• Viêm khớp nhiễm khuẩn khớp cùng chậu thường xảy ra ở trẻ lớn ( trung
bình 10 tuổi). Bệnh nhân chủ yếu than phiền đau vùng mông, triệu chứng
giả viêm ruột thừa , nhiễm trùng tiểu, u vùng chậu.

19. ĐÁNH GIÁ (EVALUATION)
• Trẻ nghi ngờ viêm khớp vi khuẩn cần đk đánh giá tích cực ( đặc biệt khớp háng hoặc
vai)
• Chọc khớp chẩn đoán cần đk thực hiện sớm nhất có thể để dẫn lưu (nếu cần) và
điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp.
• Chẩn đoán & điều trị sớm liên quan tới cải thiện kết cục.
• Rất khó để đưa ra một ngưỡng "critical window“ về thời gian dẫn lưu khớp
và bắt đầu dùng kháng sinh. Hàng loạt ca bệnh đều cho thấy rằng chấn
thương khớp có nhiều khả năng khi việc dẫn lưu khớp và bắt đầu dùng
kháng sinh được thực hiện >4 ngày sau khi xuất hiện triệu chứng, đặc biệt ở
trẻ em bị viêm khớp háng nhiễm trùng.
• Mục tiêu của đánh giá là xác định vi khuẩn trong khớp và chẩn đoán phân biệt.

20. Copyrights apply

21. Copyrights apply
Physical
examination
Observation
Skin
examination
Eye
examination
Liver
examination
Musculoskeletal
examination

22. Copyrights apply

24. Laboratory evaluation
• CTM , huyết đồ
• C-reactive protein (CRP) và/hoặc erythrocyte sedimentation rate
(ESR)
• Cấy máu
• Phân tích dịch khớp : đếm sl bạch cầu, nhuộm gram, cấy, kháng sinh
đồ, PCR kingella ở trẻ < 36 tháng nếu có thể .

25. XN máu
• WBC , CRP và /hoặc ESR  ở những bn VKNT (bacterial arthritis), tuy nhiên 1 số
case tăng nhẹ .
• CRP và/hoặc ESR có giá trị dự đoán âm tính tốt hơn dương tính VKNT.
• Khi tăng, CRP/ESR đk dùng để theo dõi bệnh và đáp ứng điều trị .
• Trong 100 trẻ VKNT , CRP trung bình 8.5 mg/dL (85 mg/L), CRP có xu hướng tăng
cao hơn khi trẻ có kèm viêm cốt tủy xương (osteomyelitis ) hoặc lan ra mô mềm
đk so sánh vs những trẻ chỉ có VKNT đơn độc.
• CRP ⊥ có giá trị dự đoán âm tính tốt trong VKNT.
• Trong 1 nghiên cứu hồi cứu 133 trẻ , trải qua chọc dịch khớp, CRP, 39 trẻ ( 29%)
trẻ VKNT. CRP < 1mg/dL ( 10mg/L) có liên quan tới giá trị dự đoán âm 87% so vs
dịch khớp cấy dương tính .

26. SO SÁNH GIÁ TRỊ
CỦA CRP VS VS
TRONG VKNT ?
• CRP hữu ích hơn ESR trong theo dõi đáp ứng vs
điều trị. CRP đạt đỉnh trong 36-50 h khởi phát
nhiễm trùng và thường về bình thường trong 1
tuần điều trị thành công. Trong khi ESR có thể vẫn
tăng tới 30 ngày.
• ESR >20 mm/h ở hầu hết trẻ viêm khớp nhiễm
trùng ( trung bình 55mm/h)
• ESR có thể tăng 3-5 ngày sau khi đk điều trị phù
hợp.

27. Synovial fluid
Arthrocentesis is both diagnostic and therapeutic and should be performed immediately on presentation
on every child with acute unexplained monoarthritis, as early treatment can considerably decrease
morbidity and mortality.
Arthrocentesis is both diagnostic and therapeutic and should be performed immediately on presentation
on every child with acute unexplained monoarthritis, as early treatment can considerably decrease
morbidity and mortality.

28. PHÂN TÍCH DỊCH KHỚP
• Quan sát màu sắc dịch khớp :
trong, đục, xanh xám vs vệt máu.
• Số lượng tế bào bạch cầu, loại
bạch cầu ưu thế
• Protein dịch khớp
• Nồng độ glucose dịch khớp
• Nhuộm Gram
• Cấy dịch khớp (Culture for
unusual pathogens )
• PCR tìm tác nhân

29. PHÂN TÍCH DỊCH KHỚP
• Đếm tế bào : WBC dịch khớp phải đk kết hợp vs dấu hiệu lâm sàng khi quyết định điều
trị VKNT trong khi đợi kết quả nhuộm Gram và nuôi cấy.
• SL WBC dịch khớp càng cao, khả năng VKNT càng tăng. WBC SF (Synovial fluid ) >50,000
cells/microL, ưu thế đa nhân (>90%) gợi ý VKNT. Tuy nhiên WBC SF > 50,000 không nhạy
cũng không đặc hiệu cho VKNT. WBC SF <50,000 cells/microL VK do những tác nhân
không thường gặp ( Brucella) và có thể > 50,000 ơ trẻ JIA, bệnh huyết thanh (serum
sickness), VK phản ứng.
• Nhuộm Gram : Gram ít có giá trị ? VK thấy trên nhuộm Gram có thể không phát triển khi
cấy SF vì SF có tính kiềm khuẩn. # 40-50% dịch khớp vô trùng ở những bn có triệu chứng
ls và cls ủng hộ VKNT. Mặt khác nhuộm Gram không chắc chắn vì mảnh vỡ TB có thể
nhầm lẫn là VK. Tuy nhiên nhuộm Gram có thể cung cấp nhiều thông tin trong những TH
cấy âm tính.
• Protein SF cao (> 2.5 g/dL) trong VKNT và [Glucose] SF thấp so vs huyết tương (1 số
case có thể BT)

30. PHÂN TÍCH DỊCH KHỚP
• Nuôi cấy :
• Xác định tác nhân trong dịch khớp là tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán VKNT. Dịch khớp
nên đk cấy dưới điều kiện hiếu khí và hiếm khí.
• Trẻ 1-36 tháng, dịch khớp nên đk bơm vào lọ cấy máu để tăng khả năng phục hồi
K.kingae
• Cấy dịch khớp dương tính 50-60 % ở bn có triệu chứng ls và cls # ủng hộ VKNT.
• Âm tính giả có thể xảy ra ở những tác nhân không điển hình, kĩ thuật không đủ, điều trị
kháng sinh trước đó.
• Sử dụng lọ cấy máu ( cell lysis) và ủ ít nhất 7N có thể tăng khả năng phát hiện K.kingae
và những tác nhân khác .

31. HÌNH ẢNH HỌC
• Mục đích và cách tiếp cận như thế nào ?
• Hình ảnh học là công cụ hỗ trợ quan trọng việc khám lâm sàng trẻ nghi ngờ VKNT.
Hình ảnh có thể xác định tràn dịch khớp ( joint effusion) ở những khớp khó khám (
háng, vai, khớp cùng chậu ). Tuy nhiên tràn dịch khớp không đặc hiệu cho VKNT.
• Hình ảnh học cũng giúp xác định viêm cốt tủy xương và đánh giá những tình trạng
khác trong chẩn đoán phân biệt ( chấn thương, viêm cốt tủy xương mà không VKNT).
• Thường bắt đầu vs chụp x-quang để xác định gãy xương, ổ viêm tủy xương và những
nguyên nhân đau sưng xương khớp, xác định dị vật có cản quang ( radio-opaque).
• Mặc dù x-quang có thể thấy những dấu hiệu sưng bao khớp, nhưng không nhạy để
đánh giá tràn dịch khớp.
• SÂ và MRI có độ nhạy trong xác định tràn dịch khớp, nhưng SÂ đk sd rộng và sẵn có ,
ít tốn kém và không cần an thần.

37. ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP
NHIỄM KHUẨN
DRAINAGE
ADJUNCTIVE
THERAPIES
ANTIBIOTIC
THERAPY

38. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
1. Điều trị kháng sinh kịp thời
2. Bắt đầu điều trị KS đường TM sau cấy máu &
dịch khớp
3. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa
trên tuổi, tác nhân gây bệnh nghi ngờ, tính đề
kháng kháng sinh tại địa phương , gợi ý tác
nhân từ kết quả nhuộm soi & kháng nguyên.

39. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
• VK nhiễm khuẩn kháng sinh phải bao phủ
đk S. aureus.
• Cephalosporin thế hệ 1, 2 (cefazolin,
cefuroxime) : trẻ tiền sử khỏe mạnh trong
cộng đồng có tỉ lệ CA-MRSA thấp (<10%).
• Clindamycin đk lựa chọn nếu MRSA (>10%)
và tỉ lệ kháng Clindamycine <10%.
• Vancomycin và Linezolid khi CA-MRSA
kháng với kháng sinh first-line.

41. Empiric antimicrobial therapy for
infants <3 months of age with
acute hematogenous osteomyelitis
and/or bacterial arthritis

43. TRẺ ≥ 3 THÁNG HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH

44. TRẺ ≥ 3 THÁNG HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH

47. KHI NÀO CHUYỂN KHÁNG
SINH TM SANG UỐNG ?
• Trẻ ≤ 1 tháng tuổi : điều trị KS TM hoàn toàn (do sự hấp
thu thuốc đường uống ở trẻ sơ sinh không ổn định (
unpredictable)
• Trẻ cải thiện lâm sàng và cls khi dùng KS TM như mong
đợi.
• Trẻ có hệ miễn dịch bình thường và đk chủng ngừa đầy
đủ Hib và Phế cầu.
• Trẻ dung nạp thuốc đường uống được
• Người nhà đk giải thích và đảm bảo tuân thủ đầy đủ phác
đồ điều trị.
• Tác nhân đã đk xác định và thuốc uống có phổ phù hợp;
nếu cấy âm tính thì trẻ đáp ứng vs kháng sinh TM và
thuốc uống có phổ tương tự vs thuốc tiêm.
• Quá trình bệnh không có biến chứng
• Trẻ ≤ 1 tháng tuổi : điều trị KS TM hoàn toàn (do sự hấp
thu thuốc đường uống ở trẻ sơ sinh không ổn định (
unpredictable)
• Trẻ cải thiện lâm sàng và cls khi dùng KS TM như mong
đợi.
• Trẻ có hệ miễn dịch bình thường và đk chủng ngừa đầy
đủ Hib và Phế cầu.
• Trẻ dung nạp thuốc đường uống được
• Người nhà đk giải thích và đảm bảo tuân thủ đầy đủ phác
đồ điều trị.
• Tác nhân đã đk xác định và thuốc uống có phổ phù hợp;
nếu cấy âm tính thì trẻ đáp ứng vs kháng sinh TM và
thuốc uống có phổ tương tự vs thuốc tiêm.
• Quá trình bệnh không có biến chứng

48. Choice of oral regimen?
• Agent(s) ?
• Dose ?
• Administration of first dose?
Organism isolated
Organism not isolated
susceptibility pattern
pathogen(s) given the child's age
and clinical presentation
Liều thuốc uống đầu tiên đk chỉ định trong
lúc trẻ nằm viện để đảm bảo trẻ dung nạp
đk thuốc.
Liều cao hơn những nhiễm trùng khác
và khuyến cáo của nhà sx ???
Liều cao hơn những nhiễm trùng khác
và khuyến cáo của nhà sx ???
Khả năng viêm xương tủy phối hợp + khả
năng thấm vào xương khớp của penicillins
và cephalosporin tương đối thấp.
Khả năng viêm xương tủy phối hợp + khả
năng thấm vào xương khớp của penicillins
và cephalosporin tương đối thấp.

49. LIỀU KHÁNG SINH
ĐƯỜNG UỐNG

50. THỜI GIAN DÙNG KHÁNG SINH ?
Tổng thời gian điều trị ? phụ thuộc vào tác nhân và đáp ứng vs điều trị
●S. aureus : tối thiểu 3 tuần
●S. pneumoniae, GBS, group A Streptococcus : 2-3 tuần
●K. kingae, N. meningitidis, H. influenzae : 2-3 tuần
●Tác nhân gram (-) khác (eg, Salmonella) : 3 tuần đặc biệt trong những tình huống chấn
thương hở (penetrating trauma) hoặc phẫu thuật tiêu hóa
●Viêm khớp cấy âm tính : 2 tuần ???
Kéo dài thời gian dùng kháng sinh có thể cần thiết cho viêm khớp háng nhiễm khuẩn và
viêm khớp do Enterobacteriaceae hoặc những tác nhân không thường gặp khác

53. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ ?
Điều trị hỗ trợ Tên thuốc
Giảm đau (Analgesia) Opioid có thể chọn lúc nhập viện,
acetaminophen hoặc ibuprofen kiểm soát đau
khi xuất viện.
Vật lý trị liệu (Physical therapy ) Tránh co rút và tăng cường dinh dưỡng tối ưu
cho sụn khớp
Kháng viêm (Anti-inflammatory
agents )
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)

54. Corticosteroids ?

59. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG VS ĐIỀU TRỊ ?
• Theo dõi đáp ứng : cần đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng nhiều lần .
+Trong lúc nhập viện (hospitalization) : theo dõi lâm sàng ( sốt, đau khớp, sưng, đỏ
và vận động) hàng ngày.
+CLS : CTM, CRP mỗi 2-3 ngày nếu lâm sàng tốt.
+Chọc dịch khớp lại nếu cần thiết.