Đông máu nội mạch lan toả ở trẻ em

1. ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH LAN
TỎA (DIC) Ở
NHŨ NHI &TRẺ EM
BS: NHỮ THU HÀ
9/28/2021 1

2. GIỚI THIỆU:
• DIC là một hội chứng mắc phải, đặc trưng bởi hoạt hóa đông máu toàn thân quá
mức, dẫn đến xuất huyết (hemorrhage ) và huyết khối (thrombosis). DIC có
thể tiến triển nhanh chóng thành suy đa tạng đe dọa tính mạng, do vậy, xác định
nguyên nhân nền thì quan trọng nhất (paramount) để quản lý.
9/28/2021 2

3. BỆNH SINH:
• Trong DIC, sự hoạt hóa hệ thống đông máu rối loạn => bệnh lý đông máu tiêu hủy
(consumptive coagulopathy) và huyết khối vi mạch (micrivascular
thrombosis).DIC luôn thứ phát gây ra bởi nhiều rối loạn nền như sepsis, chấn
thương, bệnh lý ác tính, tất cả gây tổn thương mô nội mô (tissue endothelial) và
tiếp xúc với tiền yếu tố đông máu (procoagulant). Điều này hoạt hóa thác đông
máu, kích hoạt sự sản xuất và lắng đọng fibrin và tiêu thụ yếu tố đông máu.
• Sau khi tiêu thụ những yếu tố đông máu và tiểu cầu, ức chế chất chống đông
(anticoagulants) tự nhiên và ly giải fibrin (fibrinolysis), và lắng đọng fibrin
dẫn đến bức tranh lâm sàng của DIC : xuất huyết tạng kèm huyết khối vi mạch
thường dẫn đến tốn thương cơ quan đích .
9/28/2021 3

4. CƠ CHẾ BỆNH SINH
9/28/2021 4

5. Copyrights apply

6. Copyrights apply

7. DIC có thể được tóm tắt thành những quá trình dưới đây
(6)
1. Sự tiếp xúc của máu vs các tiền yếu tố đông máu: mô tổn thương từ bệnh nền
ban đầu giải phóng các tiền đông máu vào dòng máu. Những mẫu tiền đông
máu bao gồm : lipopolysaccharides từ vi khuẩn, phospholipids tự nội mô
mạch máu bị tổn thương, hoặc sự hình thành “các bẫy bạch cầu trung tính
ngoại bào” (“neutrophil extracellular traps”.
2. Sự hình thành fibrin trong tuần hoàn: các tiền đông máu mô hoạt hóa chủ
yếu qua sự tương tác của yếu tố mô và yếu tố VII, do vậy kích hoạt sự hình
thành và lắng đọng fibrin trong vi tuần hoàn.
3. Ly giải fibrin : sự hình thành fibrin hoạt hóa con đường ly giải fibin, tạo ra
plasmin cắt fibrinogen và fibrin, do vậy tạo ra FDPs (fibrin degradation
products). FDPs tương tác với quá trình polymer hóa fibrin và suy giảm ngưng
tập (aggregation) tiểu cầu.
9/28/2021 7

8. 4. Giảm yếu tố đông máu và tiểu cầu. Sự hoạt hóa hệ thống đông máu và lắng đọng
fibrin tiếp tục tiêu thụ yếu tố đông máu và tiểu cầu.
5. Tổn thương cơ quan đích : sự lặng đọng fibrin trong vi tuần hoàn của các cơ quan
dẫn đến thiếu máu cục bộ mô và tổn thương.
6. Tan huyết : những sợi fibrin nội mạch gây biến dạng cơ học những tế bào hồng cầu,
dẫn đến thiếu máu tan huyết bệnh vi mạch.
9/28/2021 8

9. Copyrights apply

10. Copyrights apply

11. NGUYÊN NHÂN:
• Sepsis: Sepsis là nguyên nhân thường gặp nhất của DIC ở nhũ nhi & trẻ em.DIC
đã được nghi nhận là một biến chứng nặng nề của tổn thương nội mô do nhiễm
khuẩn huyết não mô cầu (meningococcemia).
• Virus , rickettsial, nấm, kí sinh trùng và nhiễm trùng vi khuẩn khác cũng liên quan
tới DIC (bảng 1). Ở người trưởng thành, DIC là biến chứng của bệnh COVID 19,
tuy nhiên, không rõ điều này xảy ở ở trẻ em như thế nào???
• Nhiễm virus ở sơ sinh ( rubella, herpes, CMV, và EV), candida toàn thân và sepsis
(liên cầu B và gram âm) thì gây DIC ở sơ sinh. Nhiễm trùng bẩm sinh (TORCH)
thì cũng liên quan đến DIC.
• Thêm nữa tiếp xúc của những tiền đông máu kích hoạt DIC, shock giảm thể tích
do sepsis và giảm tưới máu gây tổn thương nội mô và phát triển DIC thêm nữa.
9/28/2021 11

12. • Chấn thương và tổn thương mô : ở trẻ em, DIC là một biến chứng nghiêm trọng
tiềm tàng của bất kì chấn thương nghiêm trọng hoặc tổn thương mô. Bao gồm tổn
thương đè ép, bỏng rộng, phẫu thuật kéo dài , hạ thân nhiệt nặng, mệt do nhiệt và
shock. Trong tất cả những case này, sự giải phóng các enzyme mô và
phospholipids từ mô tổn thường vào tuần hoàn hệ thống trigger sự hoạt hóa hệ
thống đông máu. Mô não là một thromboplastin mạnh và những bệnh nhân
tổn thương não nghiêm trọng đặc biệt có nguy cơ DIC.
• Bệnh lý ác tính: Trẻ leukemia, những bất thường xét nghiệm trong hệ thống đông
máu thường biểu hiện và như một hậu quả của hóa trị liệu (chemotherapy). DIC
được xem như cấp cứu nội khoa trong lơ xê mi cấp tiền tủy bào (APL) nếu không
được điều trị, nó là nguyên nhân chủ yếu của tỷ lệ mắc và tử vong. Granules trong
những tế bào non APL chứa các tiền đông máu, khởi phát trực tiếp hệ thống đông
máu.
9/28/2021 12

13. Những nguyên nhân khác : những nguyên nhân không thường
gặp khác của DIC bao gồm:
• Những phản ứng tan huyết cấp do truyền máu: Sự giải phóng adenosine
diphosphate và phospholipids từ những tế bào hồng cầu bị ly giải hoạt hóa
tiểu cầu và hệ thống đông máu.
• Rắn và nhện cắn: nọc độc (venom) của một số rắn và nhện (rắn chuông
và rắn lục Russell) có thể hoạt hóa trực tiếp hệ thống đông máu và dẫn tới
DIC.
• Bệnh lý gan : DIC có thể thấy ở những bệnh nhân bệnh gan mạn hoặc cấp
tính, bao gồm hội chứng Reye.
9/28/2021 13

14. Những nguyên nhân chỉ có ở bệnh nhi:
• Thiếu hụt protein C và S : ở những bệnh nhân có thiếu hụt protein C hoặc S đồng
hợp tử (homozygous), mất cân bằng giữa sự tạo ra (generation) và ly giải fibrin
dẫn đến biểu hiện xuất huyết sơ sinh tối cấp(neonatal purpura fulminans) lúc sinh.
• Hội chứng Kasabach-merritt : bệnh nhân có u mạch nội mô dạng kaposi
(kaposiforme hemangioendothelioma), một dạng tiens triển của u mạch khổng lồ,
có thể phát triển hội chứng Kasabach-Merritt, một dạng khu trú của DIC. U mạch
lớn tiêu thụ fibrinogen và tiểu cầu, dẫn đến giảm tiểu cầu (thrombocytopenia) và
bệnh đông máu tiêu thụ.
9/28/2021 14

15. • Những nguyên nhân khác ở sơ sinh : trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sơ sinh non
tháng , dễ bị DIC vì những chất chống đông (antithrombin và protein C)
thường thấp ở tuổi này. Những nguyên nhân chính của DIC sơ sinh bao
gồm : sepsis, ngạt trước sinh, RDS, và viêm ruột hoại tử (NEC).
• Những biến chứng trước sinh: những biến chứng gây ngạt (asphyxia) có thể
gây DIC sơ sinh. Gồm nhau bong non (abruptio placentae), tiền sản giật
(preeclampsia), sản giật(eclampsia),suy thai trong lúc chuyển dạ, và sepsis .
• Những tình trạng liên quan sinh non : DIC liên quan với NEC và RDS, cả
hai thường gặp nhất ở trẻ non tháng. Sơ sinh bị NEC, mô ruột thiếu máu cục
bộ giải phóng yếu tố mô, hoạt hóa hệ thống đông máu. Những bệnh nhân
RDS nặng cũng có nguy cơ DIC, khả năng do mô tổn thương do giảm oxy.
• Khác : những nguyên nhân hiếm của DIC sơ sinh bao gồm hạ thân nhiệt
(hypothermia) và tan huyết ồ ạt , như bất thương đồng hệ Rh.
9/28/2021 15

16. Copyrights apply
1.Nhiễm trùng
2.Chấn thương
3.Ác tính
4.Rối loạn bệnh
vi mạch
5.Bệnh lý tiêu
hóa
6.Các nguyên
nhân ở sơ sinh
7. Rối loạn huyết
khối bẩm sinh

17. Copyrights apply

18. Copyrights apply

19. Copyrights apply

20. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
• Dấu hiệu lâm sàng thay đổi phụ thuộc độ nặng của DIC. Trong những case nhẹ,
chảy máu có thể chỉ nhận thấy tại những vị trí đặt ven( venipuncture sites), nhưng
trong một số case nặng, có thể xuất huyết rộng và huyết khối kèm tổn thương cơ
quan đích thận, gan, phổi, chi và hệ thống thần kinh trung ương.Xuất huyết
thường gặp nhất, tiếp theo những biểu hiện xuất huyết da và hoại tử chi (acral
gangrene).
• Trẻ sơ sinh, những vị trí chảy máu thường gặp nhất là ống tiêu hóa và vị trí đặt
ven. Trong những case nặng, xuất huyết trong phổi, trong não thất xảy ra. Những
yếu tố nguy cơ của DIC ở sơ sinh bao gồm sinh non, cân nặng lúc sinh thấp và
điểm Apgar thấp.
9/28/2021 20

21. CLS
Laboratory findings in DIC are classified based upon the pathologic process:
• Consumption of coagulation factors and platelets
• Increased fibrin formation
• Increased fibrinolysis
Not all affected patients have all of these abnormalities. Performing a
comprehensive evaluation that includes all of these tests is generally not
necessary to make the diagnosis.
9/28/2021 21

22. DIC
Tiêu thụ YTĐM
& TC
Hình thành fibrin
tăng
Tăng ly giải
fibrin
❖ Giảm số lượng TC
(<100,000/microL)
❖ PT kéo dài (50-
75% cases)
❖ aPTT kéo dài(50-
60% cases)
❖ Yếu tố V, VIII
giảm
❖ Fibribogen giảm
❖ Thrombin time
tăng
❖ Thiếu máu tán
huyết bệnh vi mạch
❖ D-dimer tăng(90%
TH)
❖ Các sản phảm thoái
biến của fibrin
(FDPs) tăng(85-
100% TH)
XN Khác:Antithrombin, protein C và S không có giá trị trong quản lý
,prothrombin fragment 1.2, fibrinopeptide A và fibrinopeptide B và
thrombin-antithrombin,plasmin, plasmin-antiplasmin không sd thường quy.
9/28/2021 22

23. XN ĐÔNG MÁU Ở SƠ SINH
Xác định các giá trị bình thường cho yếu tố đông máu và xn đông máu gặp khó
khăn do:
• Nồng độ yếu tố đông máu và các giá trị xét nghiệm đông máu thay đổi theo tuổi
thai và tuổi sau sinh.
• Khó khăn để có đủ nhóm chứng (control groups) trẻ đẻ non và trẻ đủ tháng khỏe
mạnh.
9/28/2021 23

24. Copyrights apply
Giá trị tham khảo các xn
đông máu ở trẻ đủ tháng
khỏe mạnh trong giai
đoạn 6 tháng đầu đời.

25. Copyrights apply
Trẻ sơ sinh non
tháng khỏe mạnh
(30-36 tuần thai)
trong 6 tháng đầu
đời

26. Chú ý:
1. Nồng độ các yếu tố phụ thuộc vitamin K tăng theo tuổi thai.
2. aPTT ở cả sơ sinh đủ tháng và non tháng giảm tới giá trị của người trưởng thành
khi trẻ 6 tháng tuổi.
3. Nồng độ sinh lý của yếu tố V,VIII và fibrinogen ở sơ sinh đủ tháng tương tự ở
người trưởng thành và có thể dùng như các marker chẩn đoán DIC trong nhóm
tuổi này.
4. Sơ sinh non tháng , nồng độ fibrinogen thấp và D-dimer thường xuất hiện mà
không có DIC, giá trị hạn chế trong chẩn đoán DIC.Hơn nữa , sơ sinh có số
lượng plasma giảm tương đối do Hct cao , do vậy, quan trọng nhất là tỉ lệ chất
chống đông /plasma được lấy trong những mẫu máu phải đúng để đảm báo xn
chính xác
9/28/2021 26

27. CHẨN ĐOÁN: LS+ CLS
• Dựa trên lâm sàng (chảy máu và huyết khối)+ xn đông máu bất
thường.
❖CLS: mặc dù các xn cls được dùng để hỗ trợ chẩn đoán, không có xn
đơn độc nào đủ độ nhạy và đặc hiệu để làm một chẩn đoán xác định.
Một bảng xn đông máu hợp lý để xác định chẩn đoán bao gồm:
✓CTM
✓Prothrombin time (PT)
✓Activated partial thromboplastin time (aPTT)
✓D-dimer level
✓Fibrinogen level
9/28/2021 27

28. • Sự đánh giá nối tiếp các thông số (parameters) đông máu cho nhiều thông tin
hơn một đánh giá đơn lẻ.Ví dụ, aPTT trong vùng giới hạn trên nhưng kéo dài hơn
đáng kể so với đo trước đó phản ánh quá trình tiêu thụ của DIC và không là một
tình trạng bình thường. Các đánh giá nối tiếp sl tiểu cầu ghi nhận một xu hướng
giảm (downward) là dấu hiệu nhạy nhưng không đặc hiệu cho DIC.
• Xét nghiệm hữu ích nhất trên lâm sàng là xn cho thấy sự ly giải fibrin (D-dimer).
D-dimer là một xn đặc hiệu cho DIC hơn FDPs.
9/28/2021 28

29. • Các thang điểm : Các hệ thống điểm khác nhau đã được phát triển để giúp chẩn
đoán DIC. Hệ thống điểm này đã được công nhận rộng rãi ở những bệnh nhân lớn,
và dữ liệu sẵn có hạn chế ở bệnh nhi.
❑International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) :Hiệp hội
huyết khối và cầm máu quốc tế
Hệ thống điểm ISTH là một trong những phương pháp được sử dụng rộng rãi
nhất.Đánh giá bệnh nhân có một tình trạng bệnh lý nền đã biết liên quan tới DIC và
dựa trên các xn đông máu toàn bộ (global coagulation tests) : số lượng tiểu cầu,
FDPs, PT và fibrinogen. Số điểm phụ thuộc (dependent on) mức độ bất thường được
đo bởi mỗi test ( số lượng tiểu cầu <50,000/microL được cho điểm cao hơn
<100,000/microL) .
❑Japanese Association for Acute Medicine (JAAM)
Hệ thống điểm JAAM DIC tương tự hệ thống ISTH , sử dụng 4 thông số giống nhau
( số lượng tiểu cầu, FDPs, PT và fibrinogen) Tuy nhiên hệ thống điểm JAAM chú ý
nhiều vào xu hướng số lượng tiểu cầu hơn là đánh giá đơn độc.
9/28/2021 29

30. International Society on Thrombosis and Haemostasis scoring
system for disseminated intravascular coagulation
1.Đánh giá nguy cơ –Bệnh nhân có bệnh lý tiềm ẩn được biết có liên quan tới DIC ?*
• Nếu có, tiếp tục
•Nếu không, không sử dụng hệ thống điểm này
2. Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng dưới đây
•Platelet count
•Fibrin-related markers (eg, FDPs, soluble fibrin monomers, D-dimer
¶
)
•PT
•Fibrinogen
*Các nguyên nhân DIC ở trẻ em bao gồm: nhiễm trùng, chấn thương, bỏng, ác tính, bệnh lý gan cấp tính & mạn (hội
chứng Reye), các rối loạn bệnh mao mạch ( hội chứng Kasabach-Merritt) và các rối loạn huyết khối di truyền (thiếu
protein C và S, thiếu antithrombin III). Những nguyên nhân ở trẻ sơ sinh : sinh ngạt, RDS, hít phân su (meconium) ,
hít dịch ối, viêm ruột hoại tử .
¶ Mặc dù D-dimer không được bao gồm một cách rõ ràng trong hệ thống tính điểm này, D-dimer tăng cao là một chỉ
số mạnh về ly giải fibrin và đặc hiệu hơn FDPs.
9/28/2021 30

31. 3.Assign score for each laboratory parameter Score
Số lượng tiểu cầu (/microL):
•>100,000 0
•50,000 to 100,000 1
•<50,000 2
Fibrin-related markers (eg, FDPs, D-dimer
¶
):
•Không tăng 0
•Tăng trung bình 2
•Tăng mạnh 3
PT:
•Kéo dài<3 giây 0
•Kéo dài 3-6 giây 1
•Kéo dài >6 giây 2
Nồng độ Fibrinogen :
•>100 mg/dL (>1.0 g/L) 0
•<100 mg/dL (<1.0 g/L) 1
9/28/2021 31

32. 4.Tính tổng điểm
5.Giải thích điểm :
•≥5 – Phù hợp với overt DIC( DIC mất bù) ,lặp lại hàng ngày.
•<5 – Gợi ý non-overt DIC ( DIC còn bù) lặp lại sau 1-2 ngày.
9/28/2021 32

33. Japanese Association for Acute Medicine scoring system for
disseminated intravascular coagulation
Tiêu chuẩn SIRS *:
≥3 1
0 to 2 0
Platelet count (per microL):
<80, hoặc giảm >50% trong 24h 3
81 -120, hoặc giảm 30 -50% trong 24h 1
≥120 0
PT:
INR ≥1.2 1
INR <1.2 0
Fibrinogen level (mg/dL):
<35 1
≥35 0
Fibrin/FDPs (mcg/mL):
≥25 3
10 -24 1
<10 0
Score interpretation – Chẩn đoán DIC khi tổng điểm ≥4
*SIRS : nhiệt độ trung tâm bất thường (cao or thấp), nhịp tim nhanh, thở nhanh, bất thường sl bạch cầu (cao hoặc thấp)
9/28/2021 33

34. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
• Suy gan(Hepatic failure ):Giảm fibrinogen và tăng PT, PTT, số lượng tiểu cầu
bình thường, yếu tố VIII tăng trong suy gan nhưng giảm trong DIC do nó được tạo
ra bên ngoài gan.
• Thiếu vitamin K: Tăng PT,PTT, TC bình thường, yếu tố V,VIII không bị ảnh
hưởng, nhưng giảm trong DIC.
• TTP và HUS: giảm TC, thay đổi vi mạch ngoại vi , không làm tăng PT,PTT
• Giảm tiểu cầu miễn dịch
• Giảm tiểu cầu ở sơ sinh
• Các nguyên nhân giảm tiểu cầu khác
9/28/2021 34

35. ĐIỀU TRỊ
• DIC là một biến chứng (complication) của bệnh lý nền. Nguyên tắc quan trọng
nhất trong quản lý trẻ DIC là xác định và điều trị nguyên nhân tiềm tàng, do vậy
loại bỏ những yếu tố kích hoạt chịu trách nhiệm quá trình DIC.
• Trong một số trường hợp, điều trị thành công nguyên nhân cơ bản sẽ dẫn đến giải
quyết DIC.
• TH khác, mặc dù điều trị tích cực trực tiếp hướng vào bệnh chính, những bất
thường đông máu dai dẳng, dẫn chảy máu và/hoặc huyết khối đáng kể với tổn
thương cơ quan. Điều trị hỗ trợ DIC thì phù hợp ở những bệnh nhân này. Tuy
nhiên, nguy cơ mắc và tử vong trong những bệnh nhân nặng vẫn cao.
• Dữ liệu hướng dẫn sử dụng điều trị hỗ trợ (support therapy) ở trẻ nhũ nhi và trẻ
em mắc DIC thì hạn chế, và thiếu sự đồng thuận (consensus). Thường thay thế các
thành phần :tiểu cầu, plasma tươi đông lạnh (FFP), truyền kết tủa lạnh
(cryoprecipitate). Sử dụng điều trị kháng đông thì rất hạn chế. Điều trị được cá
nhân hóa (individualized) dựa trên tuổi bệnh nhân, mức độ nặng của các triệu
chứng lâm sàng, bệnh lý nền, và tình trạng lâm sàng chung
9/28/2021 35

36. • Điều trị thay thế
• Kháng đông (Anticoagulation)
• Các pp điều trị không có bằng chứng và không hiệu quả :antithrombin and protein
C
9/28/2021 36

37. ĐIỀU TRỊ THAY THẾ
• Chỉ định( indications): Điều trị thay thế được chỉ đỉnh ở những bệnh nhân
DIC có triệu chứng chảy máu đáng kể trên lâm sàng, hoặc người có nguy cơ
cao chảy máu vì can thiệp xâm lấn (invasive procedure) sắp xảy ra : xuất
huyết tiêu hóa, chảy máu kéo dài ở các vị trí đặt ven,chảy máu cam kéo dài,
chảy máu kéo dài sau khi súc ống NKQ.
• Mục tiêu (Goals) :mục đích (aim) của điều trị thay thế làm giảm hoặc
ngưng chảy máu, không phải để bình thường các xn cls . Mục tiêu duy trì số
lượng tiểu cầu >50,000/microL và fibrinogen >100 mg/dL (1 mol/L).
• Các yếu tố đông máu có thể được thay thể bởi FFP hoặc cryoprecipitate.
FFP cung cấp cả protein tiền đông máu (procoagulant) và anticoagulant và
được sử dụng mỗi 12-24h , một liều 10-15 mL/kg TTM.Cryoprecipiate có
nồng độ yếu tố VIII và fibrinogen cao hơn và có thể được dùng khi giảm
fibrinogen máu. Sử dụng mỗi 6h khi cần, liều 10mL/kg/lần TTM. Truyền
TC được chỉ định với mục tiêu duy trì số lượng TC >50,000/microL.
• Có thể truyền máu lặp lại
• Theo dõi quá tải thể tích (volume overload)
9/28/2021 37

38. Anticoagulation( kháng đông)
• Heparin có vai trò rất hạn chế trong quản lý DIC ở trẻ em. Trong thực hành,
chúng tôi dùng heparin cho những bệnh nhân đe dọa tính mạng (life-
threatening) hoặc huyết khối có triệu chứng ( thiếu máu cục bộ chi: acral
ischemia) và không có chảy máu đáng kể trên lâm sàng.
• Heparin không nên cho ở những bệnh nhân có tổn thương não do chấn
thương nặng gần đây hoặc suy gan. Sử dụng heparin trong nhi khoa khác
với người trưởng thành, heparin liệu pháp có thể đươc sử dụng điều trị bệnh
nhân có biểu hiện huyết khối đáng kể mà không chảy máu, hoặc dự phòng ở
những bệnh nhân bệnh nặng không có chảy máu.
• Ở trẻ nhũ nhi và trẻ em DIC, heparin thường không dùng vì nguy cơ tiềm ẩn
chảy máu ồ ạt và vì không có dữ liệu thuyết phục (compelling data) chứng
minh lợi ích của điều trị heparin ở trẻ em hoặc người trưởng thành bị DIC.
Trong quá khứ ,heparin đã được dùng thường quy ở những bệnh nhân huyết
khối mất bù trên lâm sàng và khả năng suy cơ quan đích, nhưng có ít bằng
chứng rằng việc sử dụng này cải thiện tình trạng rối loạn chức năng tạng.
• Nếu quyết định sử dụng, ưu tiên heparin không phân đoạn(unfractionated
heparin) và theo dõi nồng độ anti Xa.
9/28/2021 38

39. BÁO CÁO CASE LS DIC
9/28/2021 39

40. 9/28/2021 40

41. 9/28/2021 41