VIÊM MŨI DỊ ỨNG TRẺ EM

1. VIÊM MŨI DỊ ỨNG (Allergic rhinitis)
BS.Nhữ Thu Hà
1. Giới thiệu (introduction) :
- AR ( allergic rhinitis) là bệnh mạn tính thường gặp ở trẻ em & người lớn.
- Ngứa mũi ( Nasal pruritus) , nghẹt mũi ( nasal congestion) , chảy mũi ( rhinorrhea)
và hắt xì ( sneezing) +/- viêm : VIÊM MŨI ( Rhinitis).
- AR là đáp ứng dị ứng của niêm mạc mũi qua trung gian IgE với dị nguyên đường
không khí (aeroallergens).
- Phấn hoa, lông thú cưng, nấm mốc, mạt nhà là triggers thường gặp nhất.
- AR ảnh hưởng tới chất lượng sống ( QoL)
- Chẩn đoán AR dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng, XN di nguyên không khí ( test da,
IgE máu đặc hiệu)
- Quản lý & điều trị AR nhằm mục đích giảm nhẹ triệu chứng , giảm bệnh đồng mắc,
cải thiện kết cục sức khỏe và QoL.
2. Phân loại viêm mũi :
Phân loại theo nguyên nhân viêm mũi :
Phân loại theo nguyên nhân Đặc điểm
Qua trung gian IgE ( dị ứng) + Viêm niêm mạc mũi qua trung gian IgE, do sự thâm
nhiễm của Th2 và eosinophil ở niêm mạc mũi
 VPDU gián đoạn & dai dẳng
Autonomic + VM vận mạch ( vasomotor)
+VM do thuốc ( rhinitis medicamentosa)
+VM giảm năng tuyến giáp
+VM do thay đổi hormon
+ Hội chứng viêm mũi không dị ứng có tăng bạch cầu
ái toan (NARES)
Nhiễm trùng + Virus ( thường gặp ), vi khuẩn, nấm
Vô căn +Không thể xác định được căn nguyên
3. Phân loại VMDƯ : theo tần xuất và mức độ nặng ?

2. 4. Bệnh đồng mắc ? ( Comorbidities)
- Cuộc diễu hành dị ứng “ atopic march” minh họa cho diễn tiến của bệnh dị ứng ở
trẻ em .
-Dị ứng thức ăn & viêm da cơ địa thường gặp ở nhũ nhi , AR và hen gặp ở trẻ đi học .
- AR là 1 yếu tố nguy cơ HPQ ( 15%-38% trẻ AR có mắc HPQ phối hợp), AR hiện
diện ở 75 % trẻ hen và gần 100 % trong hen dị ứng. Trẻ kiểm soát AR kém làm hen
nặng hơn và khởi phát sớm hơn và khó kiểm soát hen.
-Viêm kết mạc mắt dị ứng ( Allergic conjunctivitis (AC)) : # 80% Bn có AR và AC →
Viêm mũi kết mạc mắt dị ứng (allergic rhinoconjunctivitis), # 10% có AR không kèm
AC, #10% có AC không kèm AR.
- Viêm xoang cấp và mạn : # 70% trẻ AR có bất thường xoang trên hình ảnh học.
-Viêm đường thở trên + phù nề niêm mạch mũi => nguy cơ ngưng thở khi ngủ do tắc
nghẽn (OSA)

3. -Hội chứng dị ứng đường miệng (oral allergy syndrome): hội chứng dị ứng thức ăn
phấn hoa, mô tả các phản ứng thức ăn ở những bệnh nhân nhạy cảm vs dị nguyên
không khí do phản ứng chéo.
Q1 : nếu làm XN máu thấy tăng IgE của 1 tác nhân hít , thì có cần tránh những
thức ăn có dị ứng chéo vs kháng nguyên hít không ?
5. Sinh lý bệnh (Pathophysiology) ?
- Sensitization to allergens
- Early and late reactions
- Neurogenic inflammation
- Non-specifc hyperresponsiveness
- Relationship between AR and asthma - “One airway, one disease”
Q2 : Giải thích mối quan hệ giữa AR và Hen , giả thuyết “ 1 đường thở, 1 bệnh “ ?
* Dị nguyên (Allergens) kích thích biệt hóa Th2 → B cells : IgE ( hiện diện ở đường tiêu hóa,
thở, niêm mạc mắt ) và đóng 1 vài trò quan trọng trong bệnh cơ địa (atopic disease).
Khi dị nguyên liên kết các phân tử IgE trên bề mặt tế bào mast → hoạt hóa & thoái hóa các hạt
bào tương (chứa đựng histamine) → giải phóng histamin : tăng tính thấm thành mạch , co cơ
trơn→phản ứng dị ứng pha sớm, tức thì (kéo dài 2-3 giờ).
Tổng hợp và giải phóng prostaglandins, leukotriens, cytokines, chemokines → phản ứng
phase muộn : co thắt phế quản, co mạch và viêm → sung huyết nghẹt mũi.

4. Tiếp xúc với dị nguyên liên tục có thể diễn tiến bệnh mạn tính.
*Nguyên nhân của bệnh dị ứng phức tạp và đa yếu tố : genes và epigenetic alteration, yếu tố
môi trường, tiếp xúc dị nguyên, ô nhiễm môi trường, thay đổi khí hậu, nhiễm trùng, tiếp xúc vs
khói thuốc lá và chế độ ăn, giả thuyết về vệ sinh ….
Q3 : Từ cơ chế bệnh sinh suy ra nguyên tắc điều trị theo sơ đồ ?
6. Những dị nguyên gây AR ? có thể chia thành 2 nhóm , liên quan đến dị ứng dai dẳng
và dị ứng gián đoạn ?
-Phấn hoa (pollens)
-Nấm mốc ( Molds)
-Mạt nhà ( Dust mites)
-Lông chó mèo
7. Chẩn đoán phân biệt ?
8. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ?
Bệnh sử
Thời gian & độ nặng của triệu chứng
Tiền sử của gia đình
Khám lâm sàng
Gương mặt dị ứng: miệng mở , thiểu sản mặt giữa
Nếp gấp ngang ở nửa dưới sống mũi (transverse nasal crease)
Viêm kết mạc & chảy nước mắt
Nếp nhăn dưới mi mắt dưới (đường Dennis – Morgan)
Quầng thâm đen dưới mắt ( infraorbital darkening from venous stasis)
Nốt đá cuội ở thành họng sau (cobble stone)
Niêm mạc mũi đổi màu tím – Giảm khứu giác và vị giác
Phì đại amidan – Tật răng so le

5. Cận lâm sàng : XN dị nguyên không khí ( aeroallergen testing ) : XN lẩy da hoặc kháng nguyên
IgE đặc hiệu trong máu ( khuyến cáo bởi “the Joint Task Force on Practice Parameters for
rhinitis” để confirm AR )
***So sánh xn lẩy da với xn kháng thể IgE đặc hiệu trong máu ?
-XN IgE có thể thực hiên khi bệnh nhân đang trong đợt eczema cấp hoặc nếu bệnh nhân không
thể dừng antihistamine .
-XN lẩy da thường đk cân nhắc vì có độ nhạy cao hơn và giá thành rẻ hơn xn IgE và có kết quả
nhanh hơn .
***Skin-prick testing

6. ***Định lượng IgE đặc hiệu kháng nguyên
Chú ý : CCD marker dương tính → dương tính giả các khánh nguyên ở trên → yêu cầu phòng xn
khử CCD trong huyết thanh và làm lại xét nghiệm mới cho kết quả chính xác .

8. Q4: Chỉ định xn cận lâm sàng trong AR ? và mục đích của XN CLS?

9. 9. Quản lý & điều trị ?

10. -Tránh tiếp xúc vs dị nguyên ( từng dị nguyên khác nhau sẽ có các phương pháp riêng
)
-Điều trị nội khoa : “The American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology
and the American College of Allergy, Asthma, and Immunology” khuyến cáo điều trị
đơn độc thuốc td tại chỗ hoặc phối hợp với kháng histamine uống thế hệ 2 ( oral
antihistamine -OAH ) như là khuyến cáo first-line cho hầu hết bệnh nhi VMDU.
(1) những thuộc nội khoa hiện nay trong điều trị viêm mũi dị ứng
*OAHs thế hệ 1 ( diphenhydramine, hydroxyzine, chlorpheniramine ) qua hàng rào
máu não ( blood-brain barrier) và gây buồn ngủ (sendation), giảm thêm khả năng hoạt
động và QoL ở trẻ AR.
** OAHs phải dùng nhiều lần, ngược lại OAHs thế hệ 2 uống 1 -2 lần/ngày , thế hệ 2
chọn lọc thụ thể H1 hơn và không qua hàng rào máu não → giảm tác dụng không
mông muốn ( adverse effects)  được khuyến cáo mạnh hơn OAHs thế hệ 1 
VMDU.
-Kháng histamines xịt mũi ( Intranasal antihistamines (INAHs)): là  first-line AR
gián đoạn (intermittent AR) và ≥ OAHs với khởi phát hoạt động nhanh hơn. OAHs
cũng đk cân nhắc lựa chọn first-line cho AR gián đoạn.
Đối vs AR gián đoạn điều trị khi cần. INAHs cải thiện triệu chứng và QoL. Cả OAHs
và INAHs phải dừng trước khi xn lẩy da vì chúng ức chế đáp ứng histaminergic.
-Intranasal corticosteroids (INCSs) là  first-line và đơn trị liệu hiệu quả nhất cho
AR dai dẳng ( persistent) để  nasal mucosal và viêm kết mạc mắt .
Ngẹt mũi, ngứa mũi ( pruritis), hắt xì và hội chứng chảy mũi sau ( postnasal drip ) cải
thiện hơn khi điều trị INCSs hơn OAHs và không cải thiện đáng kể khi phối hợp INCS
+ OAH hơn INCS đơn trị liệu. Tuy nhiên do những hạn chế về tuổi và hành vi, trẻ
nhỏ có nhiều khả năng dung nạp vs OAH hơn.
-INCSs không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả và đk xem xét an toàn và khi sử
dụng phù hợp không có tác dụng phụ hệ thống đáng kể .
-Những tác dụng không mong muốn tại chỗ : khô mũi, đau (sting) và chảy máu mũi (
epistaxis) → không tuần thủ  ( nonadlerence)

11. -BN nên đk hướng dẫn về cách sử dụng khi chỉ định INCS để  tác dụng phụ tại chỗ .
-Nghiêng đầu nhẹ xuống ngăn thuốc xịt chảy ra sau họng , và tránh xịt vào vách mũi
để giảm khả năng khô mũi và chảy máu mũi.
-Trẻ sử dụng INCSs kéo dài có thể ảnh hưởng tốc độ tăng trưởng ngắn hạn nhưng
không ảnh hưởng dài hạn lên tốc độ tăng trưởng ( growth velocity ) hoặc ức chế trục
hạ đồi -tuyến yên-tuyến thượng thận (hypothalamic-pituitary-adrenal axis)
-INCSs đạt hiệu quả tối đa sau nhiều ngày -vài tuần và sử dụng thường quy hơn là khi
cần.
-Cromolyn mắt và mũi hiệu quả nhất khi tiếp xúc vs dị nguyên từng đợt và dự phòng
ngắn hạn ( như khi trẻ biết dị ứng vs thú cưng và tới chơi nhà có nuôi thú cưng).
INCSs hiệu quả giảm nhẹ triệu chứng hơn cromolyns xịt mũi , nhưng cromolyn khởi
phát tác dụng nhanh hơn. Ipratropium brimide hoạt động tốt trong điều trị chảy mũi
không kèm nghẹt mũi. Xịt NS và làm thoáng đường thở giảm nghẹt mũi
-Montelukast kháng thụ thể leukotriene ức chế tác dụng viêm của leukotriens , hạn chế
đáp ứng dị ứng. Montelukast không đk khuyến cáo điều trị đầu tay AR do thiếu bằng
chứng về hiệu quả và những tác dụng phụ hiếm về tâm thần kinh (neuropsychiatric
events) và đk FDA dãn nhãn cảnh báo hộp đen
-Kháng thụ thể Leukitriene (Leukotriene receptor antagonists) ít hiệu quản hơn INCSs
và OAHs điều trị triệu chứng AR. Tuy nhiên montelukast có thể thử phối hợp vs
những thuộc khác cho AR kháng trị (refractory) hoặc ở những bệnh nhân đồng mắc
hen và ở những trẻ không thể dung nạp vs các phương pháp thay thế.
Sử dụng montelukast trong AR nên chia sẻ quyết định sử dụng với cha mẹ hoặc người
chăm sóc trẻ.
-AR kháng trị , nặng hoặc viêm mũi mắt dị ứng (allergic rhinoconjunctivitis), 1 đợt
corticosteroids uống ngắn ngày (5-7 ngày) có thể đk cân nhắc, nhưng lặp lại đợt
corticosteroids uống không đk khuyến cáo.Corticosteroids tiêm làm tăng nguy cơ ức
chế tuyến thượng thận và không được khuyến cáo.

12. Thuốc chống sung huyết đường uống và xịt mũi (decongestants) dùng ngắn ngày có
thể giảm nhẹ triệu chứng sung huyết mũi nhưng không có tác dụng giảm tr/c ngứa
mũi, chảy mũi hoặc hắt xì .
Sử dụng thuốc chống sung huyết quá nhiều có thể dẫn đến sưng nề niêm mạc rebound,
gây viêm mũi do thuốc và nghẹt mũi kịch phát.
Chống sung huyết chống chỉ định ở những trẻ <4 tuổi và ở những trẻ THA hoặc
rối loạn nhịp .
Phương pháp miễn dịch dị ứng :
Điều trị thuốc kiểm soát triệu chứng, ngược lại pp miễn dịch thay đổi tiến trình của
VMDU và những bệnh đồng mắc, có lợi ích lâu dài và cải thiện chất lượng sống.
Liệu pháp miễn dịch dưới da và dưới lưỡi có sẵn ở US và khi điều trị miễn dịch
thường đk chỉ định tới 1 chuyên gia miễn dịch.
Omalizumab, mepolizumab, dupilumab, benralizumab,và tezepelumab là kháng thể
đơn dòng được chỉ định cho hen suyễn hoặc bệnh dị ứng . Các liệu pháp sinh học làm
giảm các triệu chứng AR khi được chỉ định sử dụng cho một bệnh đi kèm và các thử
nghiệm đang được tiến hành để xác định tác động trực tiếp trên AR.

14. Tài liệu tham khảo :
1) https://doi.org/10.1542/pir.2022-005618
2) Small, P., Keith, P.K. & Kim, H. Allergic rhinitis. Allergy Asthma Clin Immunol 14
(Suppl 2), 51 (2018). https://doi.org/10.1186/s13223-018-0280-7
3) Min YG. The pathophysiology, diagnosis and treatment of allergic rhinitis. Allergy
Asthma Immunol Res. 2010 Apr;2(2):65-76. doi: 10.4168/aair.2010.2.2.65. Epub 2010
Mar 24. PMID: 20358020; PMCID: PMC2846743.
4) Hình ảnh minh họa được tham khảo trên internet