điều trị viêm não siêu vi ở trẻ em

1. Điều trị viêm não siêu vi ở
trẻ em
❑ Biên soạn : Bs.Nhữ Thu Hà
❑ Nguồn : UpToDate
9/2/2021

2. Giới thiệu
• Viêm não là sự viêm nhu mô não, biểu hiện bằng suy chức năng thần kinh ( trạng
thái tâm thần bị thay đổi, hành vi hoặc tính cách, thiếu hụt vận động hoặc cảm
giác; rối loạn giọng nói và vận động; co giật) và bằng chứng viêm hệ thống thần
kinh TW( tăng số lượng tế bào trong DNT và/hoặc tìm thấy những dấu hiệu phù
hợp với viêm não trên hình ảnh học hoặc điện não đồ (EEG).
9/2/2021

3. Một số định nghĩa:
Viêm não (Encephalitis) viêm nhu mô não và biểu hiện bằng những dấu
hiệu suy giảm chức năng thần kinh kéo dài ít nhất
24h. Những tiêu chuẩn lâm sàng tiêu biểu bao gồm
: trạng thái tâm thần bị thay đổi (giảm ý thức, lơ
mơ, thay đổi tính cách, cư xử khác thường), co giật
và hoặc dấu thần kinh định vị thường kèm theo sốt,
đau đầu, buồn nôn , nôn.
Viêm màng não (Meningitis) viêm những màng não và biểu hiện đặc trưng sốt,
đau đầu, buồn nôn, nôn, cổ gượng, nhìn mờ.
Rhombencephalitis ( viêm não
thân não)
có đặc điểm là rung giật cơ, run, thất điều, ảnh
hưởng tới thần kinh sọ, bất thường hô hấp, shock
và hôn mê.
9/2/2021

4. Viêm tủy (myelitis) viêm tủy sống có đặc điểm là yếu, rối loạn chức
năng bàng quang, liệt mềm, giảm hoặc mất phản
xạ.
Viêm rễ thần kinh (radiculitis) có đặc điểm là yếu, đau nhói và rối cảm
(dysesthesia) và giảm phản xạ
Viêm não màng não
(Meningoencephalitis)
nhiễm trùng CNS biểu hiện những dấu hiệu và
triệu chứng phù hợp với viêm màng não và nhu
mô não.
Viêm não tủy (Encephalomyelitis) nhiễm trùng CNS biểu hiện những dấu chứng và
triệu chứng phù hợp với viêm nhu mô não và tủy
sống.
Bệnh lý não (Encephalopathy) là sự phá vỡ chức năng não mà không có quá trình
viêm trực tiếp trong nhu mô não ( mât cân bằng
chuyển hóa, giảm oxy, nhồi máu, thuốc, ngộ độc,
suy chức năng cơ quan, nhiễm trùng toàn thân.
9/2/2021

5. Đánh giá ban đầu
Bệnh sử :
Triệu chứng : Sốt, giảm mức độ ý thức, kích thích, thay đổi tính cách/hành vi, co
giật, những bất thường thần kinh định vị
Du lịch
Tiếp xúc (động vật,côn trùng, bơi trong nước ngọt, độc chất
Tình trạng miễn dịch và chích ngừa
Dấu hiệu thực thể:
Dấu hiệu sống (vital signs) và thăm khám toàn thân
Thăm khám thần kinh, điểm Glasgow và phát hiện những dấu hiệu thần kinh định vị
9/2/2021

6. Xét nghiệm cận lâm sàng :
XN máu
•CBC
•Glucose, ĐGĐ, BUN, creatinine
•XN chức năng gan (LFTs) , NH3(ammonia)
•Xét nghiệm đông máu toàn bộ (Coagulation studies)
•Cấy máu (Blood cultures)
•Xét nghiệm huyết thanh EBV,HIV và Mycoplasma pneumoniae (IgM và IgG)
•EBV PCR
•Mẫu huyết thanh giai đoạn cấp (để giữ cho xn huyết thanh tiếp theo nếu cần )
XN nước tiểu (Urine tests):
•Kiểm tra thuốc trong nước tiểu
•Phân tích nước tiểu
9/2/2021

7. Xét nghiệm cận lâm sàng
XN DNT ( thực hiện chọc dò thắt lưng sau khi chụp hình ảnh tk đã loại trừ tổn thương khối)
•Áp lực mở
•Đếm số lượng TB DNT/ phân biệt
•Glucose và protein DNT
•Nhuộm soi Gram DNT và nuôi cấy vi khuẩn XN PCR DNT *
•Nếu có thể, lưu 1 mẫu DNT ( để giữ cho xn tiếp theo)
Những xn cls khác để cân nhắc:
•Xét nghiệm cúm và virus hô hấp khác ( PCR, nuôi cấy virus)
•Phết họng HSV, enterovirus, M. pneumoniae PCRs
•Phân hoặc phết trực tràng cho enterovirus PCR hoặc nuôi cấy
•Xét nghiệm bệnh não ngộ độc chuyển hóa và lỗi chuyển hóa bẩm sinh ¶
•Xét nghiệm viêm não tự miễn (kháng thể NMDAR và VGKC) nếu có chỉ định trên lâm sàng¶
•Nhuộm kháng acid DNT và nuôi cấy Mycobacterium tuberculosis , nếu được chỉ định trên
lâm sàng
9/2/2021

8. Xét nghiệm hỗ trợ
• Hình ảnh tk : MRI được ưa thích , nhưng thực hiện CT nếu MRI không có sẵn,
không thực tế hoặc không thể thực hiện được
• Điện não đồ sớm nhất có thể
Chẩn đoán có khả năng
Dựa trên tất cả (ALL) tiêu chuẩn dưới đây:
• Trạng thái tâm thần bị thay đổi, thiếu hụt thần kinh định vị và/ hoặc co giật VÀ
• Tăng bất thường số lượng TB trong DNT VÀ
• Hình ảnh thần kinh hoặc EEG bất thường VÀ
• Không xác định được nguyên nhân khác.
9/2/2021

9. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não (encephalitis) và bệnh não (encephalopathy) do
nguyên nhân tự miễn hoặc nhiễm trùng
Tiêu chuẩn chính (bắt buộc):
• Bệnh nhân biểu hiện với trạng thái tâm thần thay đổi (giảm hoặc thay đổi mức độ ý thức , lơ mơ
hoặc thay đổi tính cách kéo dài >= 24h không có nguyên nhân khác được xác định.
Tiêu chuẩn phụ (2 tiêu chuẩn khả năng viêm não , >=3 tiêu chuẩn hầu như hoặc xác định viêm
não)
• Ghi nhận sốt >=38 độ C (100,4 độ F) trong vòng 72h trước hoặc sau khi biểu hiện bệnh.
• Co giật cục bộ hoặc toàn thân không hoàn toàn quy cho rối loạn co giật cùng tồn tại.
• Phát hiện những dấu hiệu thần kinh định vị mới khởi phát.
• WBC DNT >=5/mm3
• Bất thường nhu mô não trên hình ảnh thần kinh gợi ý viêm não , tổn thương mới từ những kết
quả trước hoặc xuất hiện cấp tính.
• Bất thường trên điện não đồ phù hợp với viêm não không gây ra bởi những nguyên nhân khác.
9/2/2021

10. Điều trị
Điều trị hỗ trợ
Theo dõi
+Tình trạng tim mạch-hô
hấp
+Tình trạng thần kinh
+Cân bằng dịch & điện giải
Quản lý những biến
chứng
+Trạng thái động kinh
+Phù não
+Mất cân bằng dịch & điện
giải
+Ngưng tuần hoàn &hô hấp
đột ngột
Điều trị kháng vsv theo
kinh nghiệm
Acyclovir
Kháng sinh theo kinh
nghiệm
9/2/2021

11. ▪ Tình trạng thần kinh xấu đi cấp( phát hiện
dấu tk định vị mới, mất phản xạ đồng tử,
giảm điểm glasgow cấp)
▪ Bệnh nhân không cải thiện như mong đợi
qua vài ngày đầu tới nhiều tuần
Lặp lại hình ảnh thần kinh
➢ đánh giá phù não, xuất huyết, hoặc
những thay đổi cấp khác.
➢ CT thì được thực hiện chủ yếu để
đánh giá những thay đổi cấp tính và
MRI được thực hiện khi cần những
thông tin tiên lượng & chẩn đoán chi
tiết hơn.
Tình trạng thần kinh: thang điểm Glasgow
9/2/2021

12. Cân bằng dịch & điện giải
• Theo dõi cân bằng dịch ( dịch nhập, lượng nước tiểu, cân nặng hàng ngày) và điện
giải trong những bệnh nhân viêm não nặng.
• Giảm thể tích (hypovolemia): bolus NS (normal saline) 20 mL/Kg, dịch đẳng
trương tĩnh mạch duy trì.
• Sự hạn chế dịch thì không cần thiết.
• Bệnh nhân tình trạng tâm thần bị giảm và phản xạ đường thở không còn nguyên
vẹn được nuôi NPO (nil per os).
***Chế độ ăn NPO (không ăn uống bất kỳ thứ qua đường miệng – chế độ ăn
qua đường tĩnh mạch
• Ống cho ăn đường tiêu hóa được sử dụng để cung cấp dinh dưỡng đầy đủ ở những
bệnh nhân không thể ăn bằng miệng.
• Nuôi dưỡng TM thì dành cho những bệnh nhân không thể cho ăn đường tiêu hóa
sau 1 tuần.
9/2/2021

13. Quản lý
biến chứng
Trạng thái
động kinh
Phù não
Mất cân
bằng dịch
&điện
giải
Ngưng hô
hấp-tuần
hoàn đột
ngột
❖ Thuốc chống co giật ở trẻ có bằng chứng
co giật trên lâm sàng hoặc EEG
❖ Hạ natri máu(<130)
❖ Nằm đầu cao (15-30 độ)
❖ Thông thoáng đường thở
❖ Thở O2
❖ Hạn chế lượng dịch
❖ Điều trị tình trạng làm tổn thương não
nhiều hơn: co giật, hạ đường huyết,
hạ natri máu
❖ Thuốc : lợi tiểu, mannitol, muối ưu
trương 3%, Corticoid
Quản lý những biến chứng
✓ Tăng tiết ADH không thích hợp
✓ Hội chứng mất muối não
✓ Giảm cc, truyền dịch không điện giải, mất qua đường tiêu
hóa, qua da
9/2/2021

14. Nằm đầu cao khi TALNS/viêm não khi không có chống chỉ định , nhằm mục
đích làm tăng lượng máu tĩnh mạch về ,nhưng nằm cao như thế nào ????
9/2/2021
CPP=MAP-ICP
Áp lực tưới máu não
(CPP)
Áp lực ĐM trung
bình(MAP)
Áp lực nội sọ
(ICP)
+Thể tích nhu mô não
+Khối lượng dịch não tủy
+Thể tích hệ mạch máu
( động mạch và tĩnh mạch)
Tăng CPP để duy trì áp
lực máu thì cần thiết để
ngăn ngừa nhồi máu
não (cerebral ischemia)
❑ Do đó nâng đầu 15-30 độ có thể hạ thấp ICP mà không ảnh hưởng bất lợi MAP
hoặc CPP (áp lực tưới máu)
❑ Phần lớn bệnh nhân, sự nâng cao hơn 40 độ có thể làm giảm CPP và nên được
tránh.
❑ Vị trí đầu (Head position) :Đầu nên được duy trì trên vị trí đường giữa để tránh
sự tắc nghẽn hồi lưu tĩnh mạch(venous return) từ đầu tới ngực .

15. Kiểm soát huyết áp khi TALNS/ viêm não ? huyết áp mục tiêu là bao nhiêu?
• Duy trì huyết động ổn định: những bệnh nhân giảm thể tích nên bù
dịch đẳng trương để dự trữ thể tích tuần hoàn =>Hạ áp nên trách.
• Tăng huyết áp phản ứng (hypertension reflects) là cơ chế bù trừ của
cơ thể để duy trì áp lực tưới máu não (CPP; chênh lệch giữa MAP và
ICP) do vậy điều trị hạ áp là chống chỉ định.
9/2/2021

16. Bao phủ theo kinh nghiệm : Acyclovir TTM (Viêm não HSV)+ KS
(Vancomycin+ ceftriaxone /cefotaxime).
Bao phủ theo kinh nghiệm cho những nguyên nhân tiềm ẩn khác được
cá nhân hóa : mùa, tiếp xúc, vùng địa lý, triệu chứng ls (influenza,
Mycoplasma pneumonia, cat scratch disease, Rocky Mountain spotted
fever [RMSF], ehrlichiosis, Q fever).
Điều trị nên bắt đầu càng sớm càng tốt
Bất cứ khi nào có thể, nên thu thập các mẫu bệnh phẩm thích hợp
trước khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh.
Empiric antimicrobial treatment
Nguyên tắc (4)
9/2/2021

17. Acyclovir TTM
• Trẻ nhũ nhi và trẻ em ngoài giai đoạn sơ sinh, biểu hiện nghi ngờ viêm não,
khuyến cáo bắt đầu ngay với acyclovir trong lúc chờ xn virus học.
9/2/2021

18. Acyclovir TTM
Liều (Dose) : Liều acyclovir khác nhau dựa trên tuổi bệnh nhân:
• >28 ngày- <3 tháng : 20 mg/kg/liều TTM mỗi 8 giờ.
• ≥3 tháng - <12 tuổi : 10-15 mg/kg/liều TTM mỗi 8 giờ, tăng liều
(20mg/kg/liều mỗi 8 giờ ) được chấp thuận bởi FDA Hoa Kỳ cho điều trị
viêm não do HSV trong nhóm tuổi này, nhưng nguy cơ độc thận
(nephrotoxicity) và bệnh lý não có thể tăng, hội chẩn với chuyên gia truyền
nhiễm hoặc dược lý có thể cần nếu sử dụng với những thuốc gây độc thận
khác hoặc tính liều /cân nặng quá 800 mg/liều.
• ≥12 tuổi :10 mg/kg/liều TTM mỗi 8 giờ.
• Thiếu acyclovir TTM xảy ra. Nếu acycolvir TTM không có sẵn, thuốc thay
thể phải được sử dụng. Vậy thay thế thuốc nào ?
9/2/2021

19. • Acyclovir uống & Valacyclovir uống?( nguồn:Medscape)
9/2/2021

20. Acyclovir uống & Valacyclovir uống?( nguồn:Medscape)
❖ Acyclovir uống KHÔNG HIỆU QUẢ trong điều trị viêm não HSV( sinh khả dụng & khả
năng qua hàng rào máu não thấp)
❖ Valacyclovir uống có thể thay thế acyclovir TTM khi không có thuốc (sinh khả dung
>acyclovir uống)
9/2/2021

21. Thời gian điều trị acyclovir theo kinh nghiệm phụ thuộc
vào những kết quả cls:
• HSV xác định hoặc có khả năng : Nếu PCR HSV DNT hoặc vị trí khác (+),
acyclovir nên được tiếp tục đến 21 ngày. LP (chọc dịch thắt lưng) nên được
thực hiện khi gần kết thúc điều trị acyclovir để đảm bảo HSV PCR âm tính;
liệu pháp acyclovir nên được tiếp tục nếu HSV PCR DNT vẫn dương tính.
• HSV PCR âm tính : Những bệnh nhân HSV PCR âm tính, quyết định tiếp tục
điều trị acyclovir phải được cá nhân hóa. Nếu có những dấu hiệu lâm sàng
mạnh của viêm não HSV ( những gai nhọn vùng thái dương trên EEG hoặc sự
liên quan thùy thái dương trên hình ảnh học ), lặp lại LP có thể cần để loại trừ
khả năng kết quả âm tính giả ở xn đầu tiên.
• Lặp lại LP cũng có thể cần ở những bệnh nhân rối loạn chức năng thần kinh
nặng kể cả không có những dấu hiệu lâm sàng của HSV, đặc biệt nếu không có
nguyên nhân thay thế cụ thể được xác định.
9/2/2021

22. Kháng sinh theo kinh nghiệm:
• Vancomycin +ceftriaxone /cefotaxime
• Kháng sinh có thể ngưng sau 48 giờ nếu nuôi cấy vẫn âm tính ???
9/2/2021

23. Liệu pháp hỗ trợ (adjunctive therapies)
Dựa trên những bằng chứng có sẵn, chúng tôi đề nghị không điều trị thường
quy trẻ viêm não với :
• Glucocorticoids (DEXAMETHASONE &METHYPREDNISOLONE),
• Lọc huyết tương(plasmapheresis),
• Intravenous immune globulin (IVIG),
• Interferon alfa,
• Hạ thân nhiệt liệu pháp
9/2/2021

24. Tuy nhiên, những liệu pháp điều chỉnh miễn dịch (glucocorticoids, IVIG) được
sử dụng thường quy trong quản lý những tình huống dưới đây, biểu hiện lâm
sàng, cls, hình ảnh học tương tự viêm não nhiễm trùng cấp:
• Viêm não tủy lan tỏa cấp (ADEM)
• Viêm não tự miễn
• Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ở trẻ em do COVID 19
9/2/2021
DEXAMETHASONE
METHYPREDNISOLONE ?

25. Tiên lượng (prognosis)
Tiên lượng viêm não virus thay đổi phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân , dấu hiệu
thần kinh tại thời điểm biểu hiện bệnh, bệnh nguyên. Kết cục xấu liên quan tới
những yếu tố dưới đây:
• Hôn mê, co giật, dấu hiệu thần kinh định vị trong phase cấp
• Tuổi nhỏ (<5 tuổi)
• Cần chăm sóc chuyên sâu
• Viêm não do herpes simplex
• Hạn chế tín hiệu trên MRI
9/2/2021

26. Tỷ lệ tử vong (Mortality)
• Nguy cơ tử vong chung do viêm não ở thời thơ ấu 0-7%.Tuy nhiên , tử vong tăng
khi mắc những tác nhân đặc biệt (viêm não HSV, Viêm não ngựa miền
Đông(Eastern equine encephalitis).
9/2/2021

27. Di chứng thần kinh (Neurologic sequelae)
• Nhiều case tự giới hạn, lơ mơ và hôn mê cải thiện dần qua nhiều ngày-nhiều tuần.
Những thiếu hụt tk định vi giải quyết chậm hơn.
• Trong một nghiên cứu đánh giá kết cục thần kinh 99 trẻ viêm não theo dõi trung
bình 35.6 tháng, những phát hiện dưới đây được ghi lại.
✓Không có di chứng thần kinh (51%)
✓Những vấn đề học tập (23%)
✓Chậm phát triền tinh thần (19%, gồm 7% chậm phát triển toàn diện)
✓Những vấn đề hành vi (10%)
✓Thiếu hụt vận động (2%)
✓Khiếm khuyết về thị lực(1%)
✓Suy giảm khả năng nghe (1%)
✓Co cứng bàng quang (1 %)
***Viêm não HSV : ít nhất 2/3 trẻ và thanh thiếu niên sống sót có một số dạng rối
loạn thần kinh (co giật, chậm phát triển toàn diện, liệt nhẹ ½ người)
9/2/2021

28. • Thanks!!!
9/2/2021