Những biến chứng sau chọc thắt lưng

1. Những biến chứng sau chọc thắt lưng (post-procedural complications)
(Phần 1)
BS.Nhữ Thu Hà
LP là một thủ thuật tương đối an toàn , nhưng những biến chứng nhẹ và nặng có
thể xảy ra khi mà những biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tiêu chuẩn và kĩ
thuật tốt được áp dụng. Đau đầu sau chọc dò (Postspinal headache) và đau lưng
tại vị trí chọc là những biến chứng nhẹ được báo cáo phổ biến nhất sau LP ở trẻ
em. Những biến chứng nặng hiếm nhưng bao gồm thoát vị não (cerebral
herniation), nhiễm trùng ( như viêm màng não mủ, áp xe ngoài màng cứng)
hematoma tủy sống, tổn thương rễ thần kinh, sự hình thành khối u biểu bì về
sau.
 Thoát vị não (cerebral herniation): biến chứng nghiêm trọng nhất của
LP là thoát vị não. Có thể xảy ra khi LP được chỉ định ở bệnh nhân tăng
áp lực nội sọ và một gradient ICP bất thường ( như tổn thương choán chỗ
như u não hoặc abscess với đẩy lệch đường giữa hoặc giãn não thất do tắc
nghẽn).
Ở những bệnh nhân này, LP làm giảm áp suất ở phần thấp và làm cho các thành
phần trong sọ dịch chuyển xuống theo gradient áp suất [31]. Hình ảnh thần kinh
nên được thực hiện trước LP để loại trừ các tổn thương như vậy ở trẻ em với các
dấu hiệu gợi ý tăng nguy cơ thoát vị não, bao gồm tình trạng ý thức thay đổi,
phù gai thị và các dấu thần kinh khu trú
Ngược lại những trẻ với tăng áp lực nội sọ không biến đổi ( như tăng ICP vô
căn ) có thể an toàn khi thực hiện LP. Sự tăng áp lực mở DNT với sự vắng mặt
của tăng bạch cầu trong DNT là một yếu tố cần thiết chẩn đoán những bệnh
nhân này.
Những trẻ, sự lo ngại về thoát vị sau chọc LP xảy ra thường xuyên nhất ở
những bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não mủ. Trong một đánh giá hồi cứu 445
trẻ nhập viện vì viêm màng não mủ,thoát vị não xảy ra ở 19 lần (4.3%), 12 đợt
xảy ra trong 12 h đầu sau khi thực hiện thủ thuật. Tuy nhiên một bài đánh giá đã
chỉ ra rằng thoát vị không chắc xảy ra ở trẻ bị viêm màng não mủ trừ khi trẻ có
những dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc hôn mê, hơn thế nữa , CT scan bình
thường không loại trừ tuyệt đối thoát vị xảy ra sau.
 Nhiễm trùng (infection): Viêm màng não hoặc những nhiễm trùng khác
như abscess ngoài màng cứng, viêm xương tủy cột sống, viêm đĩa đệm
hoặc abscess trong tủy sống có thể xảy ra nếu LP được thực hiện khi
viêm mô tế bào hoặc nhiễm trùng mô mềm tại vị trí chọc dò. Vì lí do này,

2. nhiễm trùng khu trú tại vị trí chọc dò là một chống chỉ định thực hiện LP.
Mặt khác , thủ thuật vô trùng đúng cách (proper) , nguy cơ gây viêm
màng não thì cực kì thấp khi không có nhiễm trùng mô mềm tại vị trí
chọc dò.
 Hematoma tủy sống: là một biến chứng sau LP thường xảy ra ở những
bệnh nhân có những rối loạn chảy máu mà không được điều chỉnh, nhưng
nó cũng được báo cáo ở những trẻ không có yếu tố nguy cơ chảy máu.
Chẩn đoán hematoma tủy sống thì phức tạp bởi khó phát hiện chảy máu tự
nhiên, vì vậy , một chỉ số nghi ngờ cao phải được duy trì.
Những bệnh nhân đau lưng liên quan tới những dấu hiệu thần kinh ( như yếu,
giảm cảm giác hoặc đại tiện không tự chủ (incontinence)) sau thực hiện LP đòi
hỏi sự đánh giá cấp cứu khả năng hematoma tủy sống.
Điều trị thích hợp bệnh nhân có triệu trứng là can thiệp phẫu thuật ngay lập tức,
thường cắt bỏ cung sau và giải phóng khối tụ máu. Sự giảm sức ép kịp thời của
hematoma thì cần thiết để tránh mất vĩnh viễn chức năng thần kinh.
 Đau đầu sau chọc thắt lưng(Postspinal headache ): Đau đầu sau chọc
thắt lưng là một trong những biến chứng thường gặp nhất của LP. Những
bằng chứng hạn chế đề nghị rằng tần suất đau đầu sau chọc thắt lưng ở trẻ
em sấp xỉ 5-15%. Những kĩ thuật khác nhau như sử dụng kim nhỏ nhất
có thể, sử dụng những kim không gây chấn thương và khi sử dụng một
kim có đầu vát và đặt cạnh xiên của kim song song với trục dài của
cột sống đã được chứng minh là ngăn ngừa hoặc giảm bớt đau đầu sau
chọc TL.
Ngược lại, nghỉ ngơi tại giường hoặc tư thể nằm ngửa kéo dài dường như không
ngăn ngừa đau đầu ở trẻ em.
Ví dụ, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh giữa nghỉ tại giường 24h với
vận động tự do sau LP ở 111 trẻ, đau đầu sau chọc TL thì nhiều khả năng xảy ra
với nghỉ ngơi tại giường so với không giới hạn hoạt động (15 vs 2 % theo thứ
tự)
Trong một thử nghiệm khác 400 trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ trải qua LP, tần suất đau
đầu sau chọc thắt lưng thì tương tự những cá nhân người duy trì nằm bằng 30
phút được so sánh với những người nằm bằng 4 giờ ( sấp xỉ 7% ở cả hai
nhóm).Trong nghiên cứu này, sự biểu hiện đau đầu ở trẻ nhũ nhi được dựa trên
một thang điểm đau được thực hiện bởi những quan sát viên y tá.
 Đau lưng (Back pain ): nhiều nghiên cứu quan sát đề nghị rằng đau lưng
xảy ra tới 11% trẻ sau chọc thắt lưng.Đau lưng chủ yếu được giải quyết

3. trong một vài ngày thực hiện thủ thuật. Đau lưng kéo dài làm tăng sự lo
lắng về nhiễm trùng khu trú hoặc hematoma tủy sống.
Thêm vào đó, đau thoáng qua, đau rễ một bên lan tỏa mặt sau chân có thể được
báo cáo bởi nhiều bệnh nhân trong lúc thực hiện thủ thuật nếu kim chọc tiếp xúc
với một trong những dây thần kinh.Bệnh lý rễ áp lực thấp đảo ngược thì cũng
được mô tả.Tuy nhiên, đau rễ duy trì liên tục do tổn thương thần kinh thì hiếm.
 Khối u biểu bì (Epidermoid tumor )
Sự hình thành một khối u tuỷ sống biểu bì là một biến chứng hiếm của LP , có
thể trở lên rõ ràng nhiều năm sau khi thủ thuật được thực hiện.
PHẦN 2 : Đau đầu sau chọc dò (post dural puncture headache)
1. Sinh lý bệnh (pathophysiology) : 3 cơ chế bệnh sinh được đưa ra
 Giảm áp lực dịch não tủy : gây giãn tĩnh mạch màng não bù trừ và tăng
thể tích máu -> đau đầu do giãn tĩnh mạch cấp tính.
 Giảm áp lực nội sọ do dịch não tủy giảm-> drop down cấu trúc nội sọ và
kéo dây thần kinh sọ cảm giác-> đau và liệt dây thần kinh sọ
 Khả năng giãn não-tủy thay đổi sau chọc LP -> compliance chùm đuôi
ngựa tăng cân đối với compliance não tủy và giãn tĩnh mạch sọ cấp ở tư
thế đứng thẳng.
2. Tỉ lệ (incidence): thay đổi , phụ thuộc vào tuổi, giới, mang thai, chỉ số
khối cơ thể và các yếu tố nguy cơ liên quan đến quy trình chọc.
PDPH sau LP xảy ra ~11 %.
3. Yếu tố nguy cơ :
 Bệnh nhân: các YTNC liên quan tới bn thường gặp nữ, mang thai,
tuổi 18-50, có tiền sử đau đầu trước đó.
 Thủ thuật: lựa chọn kim chọc dò (spinal needle) và các yếu tố thủ
thuật có thể ảnh hưởng tới PDPH. Chúng tôi đề nghị sử dụng kim
pencil point (atraumatic) cho gây tê tủy sống (spinal anesthesia) và
LP để chẩn đoán.
4. Tiêu chuẩn lâm sàng:
 Bn PDPH đau đầu vùng trán hoặc chẩm, đau tăng khi ngồi hoặc
đứng và giảm đau khi nằm.
 Đau đầu có xu hướng nặng nếu xảy ra trong 24 giờ đầu.
 Các triệu chứng liên quan xảy ra >70 % bệnh nhân , bao gồm nôn,
cứng cổ (neck stiffness), đau vùng thắt lưng, chóng mặt (vertigo),
thay đổi vi trường ( nhìn đôi, nhìn mờ, sợ ánh sáng),choáng hoặc
rối loạn thính giác ( ù tai, điếc)
 90% PDPH xảy ra trong vòng 72h sau chọc dò, hiếm khi >2 tuần.

4.  Không điều trị, đau đầu tự hết trong 1 tuần, ½ khỏi 4-5 ngày sau
chọc dò.
5. Chẩn đoán PDPH: chẩn đoán lâm sàng , đau đầu tư thế trong vòng 72h
sau chọc dò. Những nguyên nhân khác có thể cần để loại trừ nếu triệu
chứng không điển hình (atypical)
CT hoặc MRI không được chỉ định trừ cần loại trừ những chẩn đoán thay
thế. Những dấu hiệu phù hợp với PDPH bao gồm : não thất nhỏ, dịch
chuyển não xuống dưới, các xoang tĩnh mạch não ứ máu (engorged), tích
tụ dịch dưới màng cứng (subdural)
6. Chẩn đoán phân biệt: chẩn đoán phân biệt đau đầu sau thủng màng cứng
rất rộng.Những nguyên nhân nặng và/hoặc đe dọa tính mạng (life-
threatening) như : xuất huyết (hemorrhage), huyết khối (thrombosis),
bệnh lý mạch máu, viêm màng não có thể hoặc không liên quan đến
thủng màng cứng, phải được loại trừ khi xuất hiện các thiếu hụt thần kinh
định vị hoặc xấu hơn.
7. Điều trị:Điều trị PDPH phụ thuộc vào mức độ nặng của đau đầu và tác
động tới khả năng thực hiện chức năng của bệnh nhân
 PDPH nhẹ: có thể chấp nhận tư thể thẳng đứng (upright) và thực
hiện các hoạt động cuộc sống hàng ngày -> PDPH nhẹ . Những bn
này điều trị bảo tồn (conservative treatment): nghỉ ngơi tại giường
và một liệu trình ngắn thuốc giảm đau đường uống (oral
analgesics) và thuốc chống nôn ( antiemetics)
Uống nước và/hoặc truyền dịch tích cực cũng được khuyến khích.
 PDPH suy nhược (debilitating PDPH): bệnh nhân không thể dung
nạp ở tử thể ngồi hoặc đứng, không thể thực hiện các hoạt động
sống hàng ngày và đâu đầu kháng trị với các biện pháp bảo tồn
ngắn thì coi là PDPH trung bình-nặng. Bệnh nhân này nên được đề
nghị vá máu màng cứng (epidural blood patch-EBP) giúp giảm
triệu chứng vĩnh viễn.
-Vá máu màng cứng (epidural blood patch-EBP):EBP được coi
điều trị dứt điểm (definitive treatment) PDPH.
+Một đánh giá hệ thống năm 2010 ghi nhận EBP giảm thời gian và
cường độ(intensity) đau đầu sau chọc dò dựa trên những kết quả
của ba thử nghiệm có kiểm soát ngẫu nhiên ở 86 đối tượng. EBP
làm giảm đau tức thì. Tỉ lệ thành công sau EBP đầu tiên : 65-98%,
và tỷ lệ thành công tương đương ở EBP thứ hai nếu cần.Tỉ lệ thành
công EBP có thể thấp hơn nếu chọc dò bằng kim có đường kính
lớn hơn (>=20 gauge).

5. +Chống chỉ định : Giống với gây tê ngoài màng cứng (epidural
anesthesia), EBP CCĐ ở những bệnh nhân có bệnh lý đông máu
hoặc dùng kháng đông và bệnh nhân có nhiễm trùng hệ thống hoặc
nhiễm trùng tại vị trí đặt kim ngoài màng cứng.
+Kĩ thuật : EBP được thực hiện bằng bơm máu bệnh nhân qua một
kim ngoài màng cứng vào khoang màng cứng.
-Điều trị thuốc(drug therapy) : một số thước đã được nghiên cứu
(investigated) điều trị PDPH trong các nghiên cứu và thử nghiệm
nhỏ.Tuy nhiên, caffeine đường uống là lựa chọn nguy cơ thấp cho
hầu hết bệnh nhân và caffeine và giảm đau uống là những lựa chon
được sử dụng cho điều trị PDPH có triệu chứng.
+Caffeine được sử dụng phổ biến điều trị PDPH (thỉnh thoảng phối
hợp với butalbiatal và /hoặc acetaminophen)
+Thuốc giảm đau đơn thuần: acetaminophen hoặc NSAID
+Thuốc giảm đau phối hợp: butalbital-acetaminophen-caffeine
hoặc acetaminophen-caffeine
+Thuốc khác: gabapentin, hydrocortisone, theophylline và
neostigmine/atropine hiệu quả khiêm tốn (modestly) điều trị
PDPH.
-Điều trị khác: thay thế EBP bao gồm chẹn hạch bướm-khẩu cái
qua đường mũi hai bên (bilateral transnasal sphenopalatine block)
và chẹn thần kinh chẩm lớn (greater occipital nerve block). Tuy
nhiên dữ liệu hạn chế và các thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu thì
cần để đánh giá đầy đủ hiệu quả của những can thiệp này.