LỴ TRỰC KHUẨN

1. 1
LỴ TRỰC KHUẨN Ở TRẺ EM
Bs.Nhữ Thu Hà
1. Giới thiệu:
Lỵ tất cả trường hợp tiêu chảy phân có máu.Nguyên nhân đa phần do Shigella
(50%) ngoài ra có thể do vi trùng khác hoặc kí sinh trùng.
Shigella là nguyên nhân gây tiêu chảy nhiễm trùng phổ biến, đặc biệt ở các
quốc gia có nguồn tài nguyên hạn chế. Shigella có thể sống khi qua dạ dày vì ít
nhạy cảm với acid hơn vi khuẩn khác, do vậy 10-100 vi khuẩn có thể gây bệnh.
Vi khuẩn qua ruột non và nhân lên, lượng lớn vi khuẩn tới đại tràng và xâm
nhập vào tế bào đại tràng. Shigella có thể lây qua thức ăn ,nước chứa vi khuẩn
và trực tiếp từ người-người.
Lỵ shigella thường ở lứa tuổi 6-3 tuổi, ít khi trẻ <6 tháng tuổi.
***Các nguyên nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa dưới ở trẻ em :
->Nhiễm trùng là nguyên nhân gặp ở tất cả các nhóm tuổi
2. Lâm sàng :
Biểu hiện chung : sốt cao, đau quặn bụng, tiêu chảy phân nhày-máu.
●Sốt : 30-40%
●Đau bụng : 70-93%
●Tiêu phân nhày : 70-85%

2. 2
●Tiêu phân máu: 30- 40%
●Phân nước :30-40%
●Nôn :35%
-Ủ bệnh (incubation period) 1-3 ngày, trung bình 2 ngày. Bệnh khởi phát với
sốt, ăn kém (anorexia), mệt mỏi. Tiêu chảy phân nước, sau đó có thể có máu và
nhày. Mót rặn (tenesmus) thường gặp. Tiêu chảy 8-10 lần/ngày , mất nước nặng
không phổ biến ( trung bình ~ 30 mL/kg/ngày).
- Trẻ miễn dịch đầy đủ, bệnh thường tự giới hạn , kéo dài không quá 7 ngày nếu
không được điều trị .
Note: bệnh tự giới hạn vậy có cần điều trị kháng sinh ?
- Biểu hiện bệnh thay đổi phụ thuộc serogroup . Shigella sonnei gây bệnh nhẹ,
tự giới hạn với tiêu chảy phân nước ngược lại Shigella dysenteriae 1 hoặc
Shigella flexneri gây tiêu chảy phân máu.
-Phát hiện các biến chứng :
+ Triệu chứng thần kinh : co giật, mê sảng, cứng cổ, hôn mê
+Triệu chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc
+Rối loạn điện giải : li bì, co giật, giảm trương lực cơ, chướng bụng
+Toan chuyển hóa : thở nhanh sâu
+Hạ đường huyết
+Sa trực tràng
+Chướng bụng
+Suy thận
+suy dinh dưỡng
Các biến chứng có thể gặp :
Biến chứng Tỉ lệ (%)
Tại ruột
Viêm hậu môn (proctitis) hoặc sa trực tràng
(rectal prolapse)
*
Phình đại tràng nhiễm độc (Toxic megacolon) 3¶
Tắc ruột 2.5¶
Thủng đại tràng (Colonic perforation) 1¶
Toàn thân
Nhiễm khuẩn huyết (Bacteremia) 4
Mất nước trung bình-nặng 10 to 12¶
Hạ natri máu 29¶
Phản ứng dạng bệnh bạch cầu 3¶
Triệu chứng thần kinh 12 to 45
Viêm khớp phản ứng hoặc hội chứng reiter 1.4

3. 3
HUS <1
* Không rõ.
¶ Tỉ lệ hiện mắc được báo cáo ở một nhóm nhỏ các cá thể viêm ruột do Shigella
và do vậy tỉ lệ báo cáo biểu hiện quá mức tỉ lệ mắc thật sự ở tất cả cá thể có
bệnh
-Xét nghiệm:
• CTM
• Soi phân : không rõ máu đại thể
• Cấy máu, cấy phân trường hợp nặng
• ĐGĐ: RL tri giác, triệu chứng thần kinh,chướng bụng, giảm trương lực
cơ
• Đường huyết : nghi hạ đường huyết
• X-quang bụng, siêu âm bụng khi có chướng bụng, cần loại trừ lồng ruột
• Phết máu, đếm tiểu cầu, chức năng thận khi nghi ngờ có hội chứng tán
huyết tăng ure máu.
3. Chẩn đoán:
Lâm sàng nghi ngờ : Shigella nên được nghi ngờ khi tiêu chảy phân máu, đau
quặn bụng, mót rặn, đi cầu nhiều lần nhưng thể tích phân ít, kèm sốt. Buôn nôn
và nôn thường không có ở hầu hết bệnh nhân. Soi phân thấy bạch cầu và hồng
cầu trong phân phù hợp với Shigella.
***Chẩn đoán khác : viêm ruột do Salmonella, Campylobacter, Yersinia,
enteroinvasive E. coli, hoặc Clostridioides difficile hoặc IBD không nhiễm
trùng.
Các xn chẩn đoán tác nhân:
-Cấy phân : Cấy phân là pp ưa dùng trong chẩn đoán Shigella ,vì cung cấp một
chủng được phân lập để làm kháng sinh đồ (lấy mẫu phân có nhầy sẽ cho kết
quả tốt hơn)
-XN phân tử : PCR có thể xác định các tác nhân đường ruột trong vài giờ,
nhưng không thể đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh
-Kháng sinh đồ : xét nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh nên được thực hiện với
tất cả chủng Shigelle được phân lập để lựa chọn kháng sinh nếu cần điều trị.
4. Chẩn đoán phân biệt:
• Lồng ruột
• Tiêu máu do polyp trực tràng
• Lỵ amip ít gặp ở trẻ <5 tuổi
• Tiêu máu do thiếu vitamin K ở trẻ sơ sinh
5. Điều trị :
a) Điều trị hỗ trợ:
-Điều chỉnh điện giải và dịch mất quan trọng trong viêm dạ dày ruột cấp ở trẻ
em.Bù nước đường uống ưa dùng khi có thể, nhưng truyền dịch có thể cần thiết.

4. 4
-Cho ăn sớm qua đường miệng, đặc biệt là protein ngăn ngừa suy dinh dưỡng
(malnutrition) đặc biệt ở các quốc gia có nguồn tài nguyên hạn chế.Hơn thế nữa
vitamin A hoặc zinc hoặc chuối xanh có thể giải quyết nhanh các triệu chứng
trên trẻ suy dinh dưỡng ở các quốc gia có nguồn tài nguyên hạn chế
-Các thuốc giảm nhu động ( paregoric, diphenoxylate, loperamide) nên tránh ở
trẻ nghi ngờ lị trực khuẩn. Những thuốc này kéo dài thời gian sốt, tiêu chảy và
loại bỏ vi khuẩn.
b) Điều trị kháng sinh đặc hiệu:
Cơ sở lý luận : các mục tiêu điều trị kháng sinh trong nhiễm Shigella bao gồm
cải thiện triệu chứng và đào thải vi khuẩn, làm giảm sự lây lan nhiễm trùng.
• Chỉ định (3):
-TH1: Trẻ nghi ngờ lỵ shigella (shigellosis) tiêu chảy phân nhầy /máu,
đau quặn bụng, sốt cao, soi phân có bạch cầu đa nhân trung tính và
(1) suy giảm miễn dịch hoặc (2) có các tiêu chuẩn lâm sàng gợi ý nhiễm
khuẩn huyết ( tăng bạch cầu, hạ thân nhiệt, nhiệt độ >39°C,trẻ đừ)
-TH2: Trẻ có triệu chứng kèm nuôi cấy Shigella (+) kèm (1) ghi nhận
nhiễm khuẩn huyết hoặc (2) đòi hỏi nhập viện hoặc (3) đi nhà trẻ hoặc (4)
sống trong các tổ chức hoặc (5) tham gia vào việc xử lý thực phẩm .
-TH3: Trẻ có triệu chứng kèm (1) nghi shigellosis theo dữ liệu dịch tễ
(đợt bùng dịch, cấy người cùng nhà dương tính /người tiếp xúc trong nhà
trẻ) hoặc (2) nghi shigellosis dựa trên triệu chứng lâm sàng (tiêu chảy
phân nhầy /máu, sốt cao)
-TH4 : Bệnh nhẹ hoặc hồi phục mới đây : không khuyến cáo điều trị
kháng sinh.
• Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm dựa vào các yếu tố nguy cơ kí chủ,
mức độ nặng của bệnh, kiểu đề kháng tại địa phương và tiền sử du lịch tới
các vùng có sự đề kháng cao.Thay đổi dựa trên kết quả kháng sinh đồ
hoặc nếu bệnh nhân còn triệu chứng sau ≥2 ngày điều trị.
• Tại Việt Nam : Kháng sinh đầu tay lựa chọn là Ciprofloxacin. Không
dùng Acid Nalidicid.Cân nhắc dùng Cefixim, Cotrimmoxazole tùy vào
kinh nghiệm của địa phương.
• Nếu trẻ <2 tháng : Ceftriaxon 50-100mg/kg TTM 1 lần/ngày x 3-5 ngày.
• Trẻ 2 tháng-5 tuổi : bắt đầu điều trị bằng Ciprofloxacin liều 15 mg/kg x 2
lần/ngày ;nếu không uống được truyền Ciprofloxacin liều 20-30
mg/kg/ngày chia 2 lần x 5 ngày. Theo dõi 2 ngày nếu không đáp ứng đổi
kháng sinh:
+Có kết quả kháng sinh đồ cấy máu, cấy phân theo kháng sinh đồ
+Cấy âm tính: dùng Ceftriaxon

5. 5
• Sau khi dùng hai loại kháng sinh liên tiếp không đáp ứng cần tìm chẩn
đoán khác
• Cả ceftriaxone và ciprofloxacin đạt nồng độ cao trong máu và phân và có
hoạt động chống lại Shigella và một số vi khuẩn khác gây tiêu chảy (
ceftriaxone : Salmonella; ciprofloxacin : Salmonella và Campylobacter)
Kháng sinh điều trị lỵ trực trùng (tham khảo uptodate)
Kháng sinh Phác đồ Liều tối đa Chú ý
Điều trị KS tiêm theo kinh nghiệm hoặc tác nhân
Ceftriaxone (ưa
dùng)
50 mg/kg TM hoặc TB 1
lần/ngày cho 5 ngày
1.5 g/ngày ▪ Điều trị 2 ngày có thể hiệu quả ở trẻ
miễn dịch đầy đủ không nhiễm khuẩn
huyết, cắt sốt sau hai ngày.
Ciprofloxacin 20mg/kg/ngày TM chia 2
lần , dùng 3-5 ngày
800 mg/ngày ▪ Trẻ <18 tuổi, chỉ sử dụng nếu không
có phương pháp thay thế an toàn và
hiệu quả nào khác, liều cần được hiệu
chỉnh khi GFR giảm.
Điều trị các thuốc đường uống theo kinh nghiệm hoặc tác nhân
Azithromycin
(ưa dùng)
N1: 12 mg/kg dùng 1
lần/ngày
N2-N4 : 6mg/kg dùng 1
lần/ngày ( dùng 3-5
ngày)
N1: 500 mg/ngày
Các ngày tiếp theo
250 mg/ngày
▪ Ưa dùng trừ khi mắc Shigella ở Nam
Á (Ấn độ, Pakistan,Bangladesh)
Cefixime 8 mg/kg/ngày , 1-2
lần/ngày cho 3-5 ngày
400 mg/ngày ▪ Ưa dùng khi mắc Shigella ở Nam Á
(Ấn độ, Pakistan,Bangladesh)
Ceftibuten (Thuốc
kháng sinh
Cephalosporin thế hệ
3)
9 mg/kg uống 1 lần/ngày
dùng 3-5 ngày
400 mg/ngày ▪ Ưa dùng khi mắc Shigella ở Nam Á
(Ấn độ, Pakistan,Bangladesh)
Ciprofloxacin 20 mg/kg/ngày uống chia
2 lần/ngày dùng 3-5 ngày
1.5 g/ngày ▪ Trẻ <18 tuổi, chỉ sử dụng nếu không
có phương pháp thay thế an toàn và
hiệu quả nào khác, liều cần được hiệu
chỉnh khi GFR giảm.
Norfloxacin 10-15 mg/kg/ngày uống
chia 2 lần/ngày dùng 3-5
ngày.
800 mg/ngày ▪ Trẻ <18 tuổi, chỉ sử dụng nếu không
có phương pháp thay thế an toàn và
hiệu quả nào khác, liều cần được hiệu
chỉnh khi GFR giảm.

6. 6
Pivmecillinam 45-60mg/kg/ngày uống
chia 3-4 lần/ngày dùng 3-
5 ngày
900 mg/ngày
Các thuốc đường uống chủ yếu cho điều trị tác nhân đích
Ampicillin 100 mg/kg/ngày chia 4
lần, dùng 3-5 ngày
2 g/ngày ▪ Chỉ dùng nếu
▪ Chủng được phân lập nhạy cảm
hoặc
▪ Các dữ liệu vi sinh địa phương gợi
ý nhạy cảm
Nalidixic acid 55 mg/kg/ngày uống chia
4 lần dùng 3-5 ngày
4 g/ngày ▪ Trẻ <18 tuổi, chỉ sử dụng nếu không
có phương pháp thay thế an toàn và
hiệu quả nào khác
▪ Chỉ dùng nếu
▪ Chủng được phân lập nhạy hoặc
▪ Các dữ liệu vi sinh địa phương gợi
ý nhạy cảm
▪ Hiệu chỉnh liều khi GFR giảm
6. Theo dõi :
• Điều trị đáp ứng: Cải thiện (số lần đi cầu giảm, ít máu trong phân, sốt
giảm, trẻ ăn được) trong 1-2 ngày sau nhiễm Shigella được điều trị với
kháng sinh.
• Thất bại điều trị: sốt dai dẳng hoặc cao hơn, máu trong phân đại thể, số
lần đi cầu lỏng không thay đổi sau 3 ngày điều trị.Thất bại điều trị gợi ý
vi khẩn đề kháng (resistant) hoặc bệnh nguyên khác/kèm theo.Nên cấy
phân ở trẻ thất bại điều trị. Điều trị KS nên thay đổi phù hợp và dựa vào
cấy và kết quả nhạy cảm.Tỷ lệ mắc và tử vong tăng ở trẻ mà tác nhân
phân lập không nhạy cảm với kháng sinh ban đầu.