Đặc điểm lâm sàng & chẩn đoán viêm gan B ở trẻ em

Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán VGB ở trẻ
em và thanh thiếu niên
❖ Biên soạn : Dr.Nhữ Thu Hà
❖ Tham khảo : UpToDate
8/29/2021

Giới thiệu (introduction)
• VGB (Hepatitis B virus ) là vấn đề sức khỏe cộng động toàn cầu bất chấp tính
hiệu quả của vắc-xin.
• Số lượng lớn trẻ bị nhiễm, kể cả những quốc gia chủng ngừa HBV thường quy
cho trẻ sơ sinh ( những đối tượng : con nuôi, trẻ sinh ra từ gia đình nhập cư, hoặc
bị nhiễm trùng thời niên thiếu)
8/29/2021

Dịch tễ (epidemiology)
• Hoa Kỳ và những quốc gia non-endemic:
VGB phát triển những bệnh nhân nguy cơ cao :
- Quan hệ tình dục với người bị nhiễm HBV
- Tiêm chích ma túy/sd thuốc đường TM (intravenous drug use)
-Người sống trong cộng đồng có tỷ lệ người nhập cư lớn (từ vùng HBV là
bệnh địa phương)
-Người Mỹ bản địa ở Alaska
• Những quốc gia mà HBV là endemic( bệnh địa phương):
-Lây từ mẹ sang con trong giai đoạn chu sinh (perinatal transmission/vertical
transmission)
8/29/2021

Đặc điểm lâm sàng (clinical manifestations)
• VGB cấp
• VGB mạn
8/29/2021

VGB cấp (Acute hepatitis B virus infection)
LÂM SÀNG:
❖Giai đoạn ủ bệnh (incubation period): 1-
4 tháng
❖Hội chứng giống bệnh huyết thanh
(serum sickness-like syndrome ) phát
triển trong giai đoạn tiền triệu
(prodromal period)
❖Triệu chứng toàn thân , chán ăn, buồn
nôn, vàng da, khó chịu vùng HSP
- Vàng da biến mất sau 1-3 tháng
- Một số bn mệt mỏi kéo dài kể cả khi
nồng độ aminotransferase về bình
thường
CLS: HBsAg (+), IgM anti
HBc(+)
8/29/2021

VGB cấp (Acute hepatitis B virus infection)
HBsAg HBeAg IgM
anti-
HBc
Anti-
HBc
toàn
phần*
Anti-
HBs
Anti-
HBe
HBV-
DNA
ALT¶ Giải
thích
VGB cấp:
+ + + +/- +++ Tăng Pha
sớm
+ +/- + Tăng Pha cửa
sổ
+ + + +/- Bình
thường
Pha hồi
phục
* total anti-HBc gồm IgM và IgG.
¶ Giới hạn trên ALT bình thường ở trẻ khỏe mạnh (sau gđ nhũ nhi ) là 25 -38 units/L nam và
22 - 31 units/L nữ.
8/29/2021

Chú ý:
Tỉ lệ bn tiến triển thành VGB mạn cao hơn rất nhiều ở sơ sinh ( đến 90%), 1-
5% người lớn và giá trị trung gian ở trẻ nhỏ (intermediate).
Hầu hết trẻ lớn và thanh thiếu niên có triệu chứng toàn thân nhẹ , VGB tối cấp hiếm
nhưng có thể thấy ở trẻ nhũ nhi sinh ra từ bà mẹ VGB mạn HBeAg (-).Sự chủng
ngừa VGB không bảo vệ hoàn toàn chống lại sự phát triển viêm gan tối cấp ở trẻ sơ
sinh hoặc những cá nhân bị ức chế miễn dịch.
Gianotti-Crosti syndrome (đặc trưng bởi viêm da đầu chi dạng sẩn mặt, chi và thân
mình, kèm theo sưng hạnh bạch huyết) thấy ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ VGB cấp (có
thể là biểu hiện ls duy nhất). Hội chứng này không đặc hiệu trong VGB, vì có thể
thấy cũng thấy ở những virus khác.
8/29/2021

Gianotti-Crosti syndrome :
8/29/2021

VGB mạn (Chronic hepatitis B virus infection)
• Hầu hết trẻ VGB mạn không triệu chứng và tăng trưởng & phát triển bình thường,
một số trẻ ghi nhận khó chịu HSP mơ hồ (vague) và mệt mỏi( fatigue).
• VGB đôi khi liên quan với những biểu hiện ngoài gan bao gồm viêm đa động
mạch nút (PAN -polyarteritis nodosa ) và bệnh lý cầu thận
(glomerulonephropathy)
• HBsAg (+) dai dẳng >6 tháng, anti-HBc toàn phần (+)[IgG], IgM anti-HBc âm
tính
❖ membranous nephropathy: bệnh
thận màng
❖ membranoproliferative
glomerulonephritis: viêm cầu
thận tăng sinh màng
8/29/2021

• Protein niệu ngưỡng thận hư
• 30-60% trẻ có bệnh thận màng liên quan HBV trải qua sự lụi bệnh tự phát, thường
liên quan tới chuyển đổi huyết thanh HBeAg-> anti-Hbe. Tỷ lệ bệnh thận màng
liên quan HBV đang giảm do tỷ lệ chủng ngừa HBV tăng.
8/29/2021
PAN -polyarteritis nodosa
membranous nephropathy

Phases of chronic hepatitis B
virus infection
Immune-tolerant
Immune-active, HBeAg-positive
(clearance)
Inactive chronic hepatitis B
virus
Immune-active, HBeAg-
negative (reactivation)
Resolved hepatitis B virus (loss
of HBsAg)
Progression to cirrhosis
Hepatocellular carcinoma
Pha dung nạp miễn dịch
Pha hoạt động miễn dịch( HBeAg(+)) ,
thanh thải
VGB mạn bất hoạt
Hoạt động miễn dịch, HBeAg(-), tái hoạt
động
VGB đã hồi phục( mất HBsAg)
Ung thư gan (HCC)
Tiến triển xơ gan
8/29/2021

VGB mạn ( HBsAg >6 tháng )
8/29/2021

HBsAg HBeAg IgM-anti
HBc
Anti-HBc
toàn phần
*
Anti-HBs Anti-HBe HBV-DNA ALT¶ Giải thích
+ + + - - +++(>10^6
IU/mL)
Bt hoặc
tăng nhẹ
Pha dung
nạp miễn
dịch Δ
+ + + - - +++(>2000
0 IU/mL)
Tăng dai
dẳng
Hoạt hóa
miễn dịch,
HBeAg(+)
◊
+ - + - + ++(>2000
IU/mL)
Tăng Hoạt hóa
miễn dịch,
HBeAg(-) ◊
+ - + + - Tới
++(<=2000
IU/mL)
Bt hoặc
tang nhẹ
VGB mạn
không hoạt
động §
- - +/- (thường
+)
+/- +/- + trong gan
,- tới +
trong huyết
thanh
Bình
thường
HBV tiềm
ẩn
8/29/2021

Δ Bệnh nhân VGB mạn dung nạp miễn dịch, sinh thiết gan hoặc xn không xâm nhập
cho thấy không xơ hóa và viêm tối thiểu. Đây là pha đầu tiên nhìn thấy ở bn VGB
mắc phải chu sinh.
◊ Những bệnh nhân VGB mạn hoạt động miễn dịch, sinh thiết gan hoặc xn không
xâm nhập cho thấy viêm gan mạn với viêm hoại tử (necroinflammation) trung bình
hoặc nặng +/- xơ gan. Những bệnh nhân HBeAg(+) , VGB mạn hoạt động miễn
dịch (pha thanh thải) có thể kéo dài 10-20 năm, và có thể liên quan tới mất HBeAg.
Những bệnh nhân HBeAg(-), VGB mạn hoạt động miễn dịch liên quan tới tái hoạt
động miễn dịch và cũng được gọi VGB mạn HBeAg(-) hoặc pha sao chép HBeAg(-
).
§ Những bệnh nhân VGB mạn không hoạt động HbeAg(-). Những bn này sinh thiết
gan xác nhận không có viêm hoại tử đáng kể, sinh thiết hoặc xn không xâm nhập
cho thấy mức xơ hóa khác nhau. Trong giai đoạn này cũng được gọi pha không sao
chép hoặc pha người mang trùng.
8/29/2021

Phase dung nạp miễn dịch:
ALT bình thường
HBV DNA >20,000 IU/mL (10^5 copies/mL)
HBsAg+, HBsAb-, HBeAg+
▪ Theo dõi ALT mỗi 6-12 tháng
▪ Theo dõi HBeAg và HBeAb mỗi 12 tháng
▪ Nếu ALT bắt đầu tăng, và loại trừ nguyên nhân
khác, bệnh nhân đã tới phase hoạt động miễn
dịch.
▪ Điều trị thường không hiệu quả trong phase
dung nạp miễn dịch và không được khuyến cáo.
▪ Nguy cơ kháng thuốc nếu điều trị với
nucleo(s)tide analogs
▪ Sinh thiết gan thường không được chỉ định
▪ Theo dõi HCC *
8/29/2021

Phase hoạt động miễn dịch
,HBeAg +( thanh thải ):
ALT tăng dai dẳng (ALT >1.5 lần
ULM)
HBV DNA chủ yếu >20,000
IU/mL( 10^5 copies/mL)
HBsAg+, HBsAb-, HBeAg+
▪ Theo dõi 6-12 tháng
▪ Loại trừ những nguyên nhân bệnh
gan khác
▪ Sinh thiết gan được chỉ định
▪ Nếu không có bằng chứng chuyển
đổi tự nhiên, điều trị thường được
chỉ định
HBV đã được
phục hồi
HBV mạn không
hoạt động
8/29/2021

Phase HBV mạn không hoạt động:
HBV DNA <2000 IU/mL( 10^4 copies/mL)
HBsAg+, HBsAb-
HBeAg-,HBeAb +
▪ Theo dõi ALT mỗi 6-12 tháng
▪ Theo dõi HBeAg, HBeAb mỗi 12 tháng,
và HBV DNA nếu ALT bắt đầu tăng.
▪ Sinh thiết gan thường không được chỉ
định
▪ Theo dõi HCC*
*Tới 20% bn có một hoặc nhiều sự chuyển đổi thành phase hoạt động miễn dịch HBeAg+
*20-30% tái hoạt động thành HBV HBeAg-. Sự tái hoạt động này có thể xảy ra ở bất kì
lúc nào, vậy theo dõi thường xuyên thì cần thiết.
8/29/2021

HBeAg-negative chronic HBV
HBeAg-negative replicative phase
HBeAg-negative immune reactivation
Pha hoạt động miễn dịch , HBeAg-( tái hoạt
động)
ALT bình thường hoặc tăng
HBV DNA >2000 IU/mL(10^4 copies/mL)
HBsAg+,HBsAb-,HBeAg-, HBeAb+/-
▪ Có thể tiến triển bệnh gan nhanh chóng
▪ Cân nhắc điều trị
▪ Sinh thiết gan được chỉ định
▪ Theo dõi HCC*
➢ Hầu hết những bn này có những biến chủng HBV có
những đột biến tiền lõi( precore) hoặc phần promoter lõi
(core promoter) .
➢ BN trong pha này có xu hướng mắc bệnh gan nhiễm độc
hơn, nên được theo dõi biến chứng và điều trị kháng vi
rút có thể được chỉ định.
8/29/2021

VGB đã hồi phục:
HBV DNA không thể xác định
HBsAg-, HBsAb+
HBeAg-, HBeAb+
▪ Theo dõi từng đợt cho bằng chứng
tái hoạt động (hiếm)
▪ Theo dõi HCC *
8/29/2021

Tiến triển thành xơ gan (Progression to cirrhosis )
292 trẻ, HBsAg+, ALT tăng
-Xơ gan : 10 (3%) tuổi trung bình
4.0±3.3 năm
-Trẻ xơ gan có tỷ lệ lưu hành HDV
cao hơn, truyền máu => gợi ý HDV
hoặc HCV chịu trách nhiệm cho sự
tiến triển bệnh
134 trẻ VGB mạn ( tuổi trung bình 9)
-60% có mở rộng khoảng cửa không kèm cầu xơ hóa
-20% có cầu xơ hóa
-4% xơ gan
=> cá thể HBV mạn mắc phải chu sinh có nguy cơ
phát triển xơ gan trong giai đoạn dài
8/29/2021

Ung thư gan (HCC)
• Người trưởng thành nhiễm HBV mắc phải chu sinh phát triển HCC tỷ lệ khoảng
5% /10 năm. Tỷ lệ liên quan giai đoạn bệnh, mức độ tổn thương mô bệnh học,
tình trạng tái bản của VR( mức độ HBV DNA).
• Nguy cơ cao hơn ở bệnh nhân HBeAg dương tính kéo dài và những đột biến tiền
lõi. Nguy cơ tăng thêm khi có biểu hiện xơ gan hoặc đồng nhiễm HCV hoặc HIV.
Tuy nhiên HCC đã được mô tả ở trẻ đã trải qua sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg
sớm, cho thấy vẫn có nguy cơ HCC thậm chí sau sự tái bản virus đã dừng.
• Vì những nguy cơ đó, chúng tôi đề nghị theo dõi cẩn thận HCC ở những cá thể
trong tất cả các pha nhiễm HBV, bao gồm người đã trải qua chuyển đổi huyết
thanh (HBeAg âm tính) tự nhiên hoặc sau điều trị thành công.
8/29/2021

Sàng lọc :
• Những đối tượng nên được sàng lọc :
➢Sàng lọc bất kể tiền sử chủng ngừa
+Cá thể sinh trong khu vực có tỷ lệ lưu hành HBV cao hoặc trung gian (>2%)
+Trẻ sinh ra từ bà mẹ VGB mạn (HBeAg+/-)
+Phụ nữ mang thai
➢Sàng lọc người chưa chủng ngừa (người không được sàn lọc trước khi chủng
ngừa)
-Trẻ sống trong cộng đồng mà VGB là bệnh địa phương
-Sống cùng nhà, QHTD với người VGB
-Trẻ thành niên có lối sống nguy cơ cao (chích, hít ma túy,QHTD không an toàn với
bạn tình bị nhiễm, nhiều bạn tình , MSM, tiền sử bệnh lây qua đường tình dục)
-Bn HCV, HIV
➢XN HBV cho bất kì cá nhân tăng ALT không thể giải thích (>2 lần ULN).
8/29/2021

XN sàng lọc : HBsAg, anti-HBs
• HBsAg+:Chẩn đoán nhiễm HBV, Anti-HBs sẽ hầu như luôn âm tính.
• HBsAg -:Anti-HBs -, loại trừ HBV, những bệnh nhân chưa có miễn dịch và nên
chủng ngừa.
“Khả năng VGB cấp nên được xem xét ở những người có triệu chứng hoặc dấu hiệu
gợi ý => xn IgM anti –HBc”
• HbsAg -, anti-HBs(+), Loại trừ HBV và xác định bệnh nhân có miễn dịch
8/29/2021

Chẩn đoán :
Xét nghiệm chẩn đoán : Nhiễm VGB đã được chẩn đoán bằng test sàng lọc cần
đánh giá thêm
• Hepatitis B e-antigen (HBeAg)
• Antibody to HBeAg (anti-HBe)
• Anti-HBc toàn phần và IgM Anti-HBc ,HBV DNA
• Alanine aminotransferase (ALT) và aspartate aminotransferase (AST)
• Nếu nghi ngờ VGB cấp về lâm sàng, xn chẩn đoán ban đầu anti-HBc (toàn phần
và IgM), AST, ALT, HBsAg, anti-HBs nếu chưa làm.
8/29/2021

Chẩn đoán :
• VGB cấp : HBsAg +, IgM anti-HBc dương , HBeAg + trong pha sớm và sau đó
chuyển âm tính khi anti-HBe xuất hiện.
• VGB mạn: HBsAg dương tính dai dẳng >6 tháng, anti-HBc toàn phần dương và
IgM anti-HBc âm tính
• Phase của VGB mạn
***Những bn xác định VGB mạn, đánh giá thêm bao gồm ̣ đánh giá CLS về độ
nặng của bệnh gan, xn đồng nhiễm với virus hường gan (hepatotropic) ( C và
A) và HIV nếu có nguy cơ, theo dõi HCC, sinh thiết gan (đối tượng điều trị
antiviral)
8/29/2021

Đặc điểm lâm sàng & chẩn đoán viêm gan B ở trẻ em

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Đặc điểm lâm sàng & chẩn đoán viêm gan B ở trẻ em

Similar to Đặc điểm lâm sàng & chẩn đoán viêm gan B ở trẻ em (20)

More from Bs. Nhữ Thu Hà

More from Bs. Nhữ Thu Hà (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Đặc điểm lâm sàng & chẩn đoán viêm gan B ở trẻ em