Viêm amidan-họng do liên cầu nhóm A ở trẻ em và thanh thiếu niên

1. 1
Viêm amidan-họng do liên cầu nhóm A ở trẻ em và
thanh thiếu niên
Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán
Bs.Nhữ Thu Hà
Author:
Ellen R Wald, MD
Section Editors:
Morven S Edwards, MD
Anna H Messner, MD
Deputy Editor:
Mary M Torchia, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review
process is complete.
Literature review current through: Jul 2021. | This topic last updated: Jun 04,
2021.
GIỚI THIỆU (INTRODUCTION)
Liên cầu nhóm A (GAS), cũng được biết Streptococcus pyogenes,là nguyên nhân
thường gặp nhất gây viêm họng do vi khuẩn ở trẻ em và thanh thiếu niên. Những
đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm họng (pharyngitis) GAS ở trẻ em và thanh
thiếu niên sẽ được thảo luận ở đây.
VI SINH HỌC (MICROBIOLOGY)
GAS là cầu khuẩn gram dương,tuỳ ý phát triển thành chuỗi. Những ổ chứa được
biết chỉ ở da và màng niêm mạc của vật chủ người. Những cơ chế bệnh sinh bên
dưới sự nhiễm trùng này chưa được hiểu rõ.
DỊCH TỄ HỌC (EPIDEMIOLOGY)
GAS là nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm họng do vi khuẩn ở trẻ em và
thanh thiếu niên. Chiếm 15-30 % trong tất cả những trường hợp viêm họng ở trẻ
em từ 5-15 tuổi.
Những vùng khí hậu ôn đới, tỷ lệ mắc viêm họng do GAS đạt đỉnh trong suốt mùa
đông và đầu xuân. Trong những mùa này, 35-40% trường hợp viêm họng ở trẻ em
và thanh thiếu niên do GAS.
Viêm họng do GAS phổ biến nhất ở trẻ em trong độ tuổi đi học nhưng có thể xảy
ra ở những trẻ nhỏ hơn, đặc biệt nếu trẻ có tiếp xúc với trẻ trong độ tuổi đi học.
Trong một phân tích tổng hợp (meta-analysis), tỷ lệ hiện hành gộp của GAS trong
số trẻ (<18 tuổi) tới phòng khám ngoại trú hoặc khoa cấp cứu có biểu hiện đau

2. 2
họng là 37% (95% CI 32-43 %). Tỉ lệ hiện hành ở trẻ <5 tuổi là 24 %(95% CI 21-
26 %).
NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG (CLINICAL FEATURES)
Trẻ ≥3 tuổi : Trẻ em ≥3 tuổi, viêm họng GAS thường có một khởi phát đột ngột.
Sốt, đau đầu, đau bụng, buồn nôn, và nôn có thể kèm đau họng, có thể dẫn đến ăn
uống kém. Có thể có những đặc điểm thêm bao gồm viêm amidan-họng xuất tiết(
hình 1), amidan lớn sưng đỏ, hạnh lymph cổ trước sưng mềm, xuất huyết vòm
họng, lưỡi gà viêm ( uvulitis (hình 2)) và ban dạng sốt Scarlet (đỏ da, ban sờ mỏng
đặc trưng bắt đầu ở háng và nách sau đó lan rộng ra thân mình và chi, sau đó bong
vảy) (hình 3A-B). Những triệu chứng thường biến mất tự nhiên trong 3-4 ngày.

3. 3
Trẻ <3 tuổi: Trẻ <3 tuổi thường không có những phát hiện điển hình ở trẻ lớn.
Thay vì giai đoạn viêm họng được xác định rõ ràng, trẻ có thể có những triệu

4. 4
chứng nghẹt mũi và chảy mũi nước kéo dài, sốt nhẹ (<38.3°C [101°F]), và hạch cổ
trước mềm. Phức hợp triệu chứng GAS này được gọi "streptococcosis."
Trẻ nhũ nhi <1 tuổi : có thể biểu hiện với những triệu chứng không đặc hiệu bao
gồm quấy khóc, bú kém, và sốt nhẹ. Trẻ thường có anh chị em ruột hoặc người
chăm sóc bị nhiễm GAS.
Những biến chứng (Complications):
Mặc dù hầu hết trường hợp viêm họng do GAS lui bệnh mà không có biến chứng,
những biến chứng nghiêm trọng nhiễm trùng và không nhiễm trùng có thể xảy ra:
●Những biến chứng không nhiễm trùng của viêm họng do GAS bao gồm:
• Thấp khớp cấp (acute rheumatic fever)
• Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu(Poststreptococcal
glomerulonephritis)
• Những rối loạn tâm thần kinh tự miễn dịch ở trẻ em liên quan tới liên
cầu (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with
streptococcus (PANDAS))
● Những biến chứng nhiễm trùng của viêm họng do liên cầu bao gồm:
•Viêm cân mạc hoại tử (necrotizing fasciitis)
•Nhiễm khuẩn huyết(bacteremia)
•Viêm mô tế bào hoặc áp xe quanh amidan (Peritonsillar cellulitis or
abscess).
•Viêm tai giữa (Otitis media)
•Viêm xoang(Sinusitis)
TẦM QUAN TRỌNG CỦA CHẨN ĐOÁN CHÍNH XÁC :
GAS là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm họng do vi khuẩn mà có những lợi ích
từ liệu pháp điều trị kháng sinh. Tuỳ vào mùa, có tới 35-40 % trường hợp viêm
họng ở trẻ và thanh thiếu niên do GAS. Điều trị kịp thời (timely) GAS ở trẻ em và
thanh thiếu niên thì cần thiết để (3):
●Ngăn ngừa những biến chứng nhiễm trùng và thấp khớp cấp (ARF).
●Ngăn ngừa sự lây truyền bệnh, đặc biệt nếu bệnh nhân có sự tiếp xúc với
người có một tiền sử ARF
●Giảm giai đoạn và độ nặng của triệu chứng.
Điều trị viêm họng do GAS được thảo luận riêng. Xác nhận vi sinh của GAS ở
họng trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh giúp ngăn ngừa sự kê đơn kháng
sinh không cần thiết cho trẻ bị viêm họng do virus.
CHẨN ĐOÁN (DIAGNOSIS)
Tiêu chẩn chẩn đoán (Diagnostic criteria)
Chẩn đoán viêm họng do GAS được hỗ trợ bằng xét nghiệm vi sinh dương tính (
nuôi cấy họng hoặc test nhanh xác định kháng nguyên GAS (RADT)) ở những
bệnh nhân có triệu chứng của viêm họng GAS và không có những dấu hiệu và triệu

5. 5
chứng của nhiễm virus ( sổ mũi, viêm kết mạc mắt, ho, khan tiếng, viêm dạ dày,
những tổn thương loét riêng rẽ hoặc mụn nước, tiêu chảy).
Tuy nhiên , khoảng 5-21 % trẻ em giữa độ tuổi 3-15 là người lành mang trùng
GAS ở họng. Cả cấy dịch họng hay RADT GAS không thể thể phân biệt những
bệnh nhân bị viêm họng GAS cấp với sự mang GAS bị nhiễm virus đồng
thời.Những bệnh nhân như vậy có thể thất bại khi điều trị phù hợp nhiễm GAS.
Tiếp cận xét nghiệm: sự tiếp cận xét nghiệm viêm họng phế cầu của chúng tôi thì
thường phù hợp với Hội bệnh nhiễm trùng của Hoa Kì (Infectious Diseases Society
of America), Hiệp hội tim mạch Hoa Kì (AHS) và Hội nhi khoa Hoa Kì (AAP):
Đối tượng để xét nghiệm :
Chúng tôi đề nghị xét nghiệm vi sinh GAS cho trẻ và thanh thiếu niên có:
●Bằng chứng của viêm amidan-họng cấp ( sưng, đỏ và/hoặc xuất tiết) hoặc
ban dạng sốt scarlat khi thăm khám lâm sàng và không có những dấu hiệu và
triệu chứng của nhiễm virus( sổ mũi, viêm kết mạc mắt, ho, khàn tiếng, viêm
dạ dày cấp, tổn thương loét riêng rẽ hoặc mụn nước, tiêu chảy)
● Phơi nhiễm với một cá nhân có GAS tại nhà hoặc trường hoặc có tỉ lệ hiện
hành GAS cao trong cộng đồng và những triệu chứng của GAS, bao gồm:
•Trẻ em ≥3 tuổi : Viêm họng, sốt, đau đầu, đau bụng, hạch lymph cổ
trước sưng mềm, chấm xuất huyết vòm họng.
•Trẻ <3 tuổi : chảy mũi nước kéo dài, hạch cổ trước mềm và sốt nhẹ
(<38.3°C [101°F]),đặc biệt nếu trẻ có phơi nhiễm với những người nhiễm
GAS.
Không có dấu chứng hoặc triệu chứng đơn độc xác định chắc chắn viêm họng
do GAS ở trẻ đau họng.
rong m t ph n t ch t ng hợp m c dù các phát hiện riêng biệt ban d ng
scarlet u t hu ết ch m u t hu ết v m họng ph đ i amidan h ch c
sưng mềm ở m t cá nh n l m tăng khả năng viêm họng do GAS
chúng c th không được s d ng cho ch n đoán ác định.
ương tự những hệ th ng đi m l m s ng cho GAS bao gồm những nh m
khác nhau về phát hiện l m s ng v những tiêu chu n dịch tễ c đ nh
ho c đ đ c hiệu không đủ đ lo i b nhu cầu của t nghiệm vi sinh ở trẻ
v thanh thiếu niên bị nghi ng GAS.
● Nghi ngờ viêm thấp khớp cấp hoặc viêm cầu thận cấp hậu nhiễm
Đối t ng không nên xét nghiệm : chúng tôi khuyến cáo không thực hiện xét
nghiệm vi sinh GAS ở những trẻ và thanh thiếu niên có nhứng dấu hiệu gợi ý bệnh
do virus( sổ mũi, viêm kết mạc mắt, ho , khàn giọng, viêm dạ dày cấp, những tổn
thương loét riêng rẽ hoặc mụn nước, tiêu chảy) . Trong một nghiên cứu dọc những
trẻ bị viêm họng và cấy dịch hầu ( ) cho GAS, những người lành màng trùng GAS
thì có nhiều khả năng hơn những trẻ nhiễm trùng GAS cấp về biểu hiện thêm
những triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp trên.

6. 6
Chọn xét nghiệm : chẩn đoán viêm họng do GAS thì được hỗ trợ bằng cấy dịch
họng ( ), RADT, hoặc xét nghiệm phân tử GAS ( bảng 1)
Trẻ em và thanh thiếu niên, người xét nghiệm vi sinh GAS thì cần thiết,chúng tôi
đề nghị thực hiện RADT. Cấy dịch họng tiêu chuẩn là một thay thế được chấp
nhận. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy rằng các xét nghiệm phân tử cũng là một
lựa chọn thay thế có thể chấp nhận được .
Nếu xét nghiệm ban đầu là RADT (-) ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên, chúng tôi
khuyến cáo xét nghiệm tiếp theo với cấy dịch họng tiêu chuẩn vì RADT có thể bỏ
sót tới 30 các trường hợp viêm họng do GAS. Sự xác định RADT (-) bằng cấy
dịch họng thì không cần thiết ở những người trưởng thành. Nguy cơ xuất hiện đợt
ARF ban đầu ở một người trưởng thành bị viêm họng do GAS thì cực thấp, kể cả
khi đợt viêm họng do GAS không được điều trị.
Nếu xét nghiệm phân tử ban đầu (-), xét nghiệm tiếp theo cấy dịch họng tiêu chuẩn
thì không cần thiết, căn cứ vào đ nhạ cao của những xét nghiệm phân tử.
Sự ưa thích của chúng tôi có xét nghiệm ban đầu với RADT dựa trên những sự
xem xét trong thực hành.
RADT thì s n có ở gần như tất cả những cơ sở thực hành, và những kết quả ngay
lập tức thu hút tới những bệnh nhân, những người chăm sóc và nhà lâm sàng dựa
vào những lợi thế chẩn đoán và điều trị sớm, bao gồm sự điều trị khỏi và quay lại
trường học và làm việc sớm hơn.
Mặc dù những xem xét trong thực hành này, xét nghiệm ban đầu với RADT có thể
có hiệu qu giá thành t hơn những xét nghiệm ban đầu với cấy dịch họng tiêu
chuẩn. Hầu hết trẻ yêu cầu xét nghiệm vi sinh cho viêm họng không bị viêm họng
đó GAS và sẽ có một RADT âm tính. Căn cứ vào RADT âm tính ở trẻ em và thanh
thiếu niên phải được xác nhận bằng cấy dịch họng, nếu RADT được sử dụng như
xét nghiệm ban đầu, phần lớn trẻ em và thanh thiếu niên được xét nghiệm sẽ đòi
hỏi cả RADT và cấy dịch họng.
Thu thập và x l m u bệnh phẩm (Specimen collection and processing)
Chìa khóa để xác định tối ưu GAS trong những mẫu bệnh phẩm trên lâm sàng là
sự lấy mẫu và sự vận chuyển mẫu phù hợp.
●Những mẫu bệnh phẩm nên được lấy trước khi khởi đầu liệu pháp kháng
sinh, vì một liều kháng sinh duy nhất có thể làm sự cấy hoặc RADT âm tính
●Nếu RADT được thực hiện, chúng tôi đề nghị ngoáy họng bằng hai que swab
test đồng thời . Một cái được dùng cho RADT; nếu RADT ( ), swab thứ hai có
thể được vứt bỏ (discard). Nếu RADT âm tính, swab thứ hai có thể được dùng
để cấy tiêu chuẩn.
●Những mẫu bệnh phẩm nên được lấy bởi ngoáy mạnh vào cả hai amidan (hố
amidan ở những bệnh nhân đ bị cắt amidan) và thành sau họng. ue swab(s)
nên được đưa vào và ra khỏi miệng mà không chạm vào lưỡi hoặc niêm mạc
miệng . Đ nhạ c a c c và RADT t ơng quan v i k ch th c ch t c .

7. 7
Những xét nghiệm vi sinh (Microbiologic tests)
RADT GAS (RADT for GAS):
RADT GAS, thỉnh thoảng được nói đến như xét nghiệm nhanh kháng nguyên liên
cầu (rapid streptococcal antigen tests (RSAT)), dựa trên nguồn gốc enzyme hoặc
acid của kháng nguyên từ những que ngoáy họng.Những kết quả RADT có giá trị
tại thời điểm khám bệnh ở phòng khám bệnh (office) hoặc khoa cấp cứu và nếu có
thể , cho phép sự bắt đầu (institution) điều trị viêm họng do GAS sớm hơn. Sự bắt
đầu điều trị sớm cho phép những triệu chứng biến mất và quay trở lại trường sớm
hơn.Tuy nhiên, điều trị sớm có thể cũng dẫn đến (predispose to) sự tái phát nhiễm
GAS (recurrences) thường xuyên hơn trong vòng 30 ngày.
RADT có đ đặc hiệu ≥95 % và đ nhạ tha đổi từ 70-90 % . Trong một phân
tích tổng hợp 2016 nhiều nghiên cứu; 58,2444 trẻ em đ thực hiện cả RADT và cấy
dịch họng, độ nhạy và độ đặc hiệu gộp của RADT là 85.6 % (95% CI 83.3-87.6) và
95.4 % (95% CI 94.5-96.2), lần lượt. Căn cứ vào độ đặc hiệu cao và độ nhạy giới
hạn của những xét nghiệm có s n, RADT dương tính rất hữu ích trong việc chẩn
đoán viêm họng do GAS nhưng một RADT âm tính không loại trừ (rule out) RAS;
sự hỗ trợ (back-up) của cấy dịch họng nên được thực hiện ở trẻ và thanh thiếu niên
có RADT âm tính.
C dịch họng (Throat culture):
Mặc dù cấy họng là tiêu chuẩn tham khảo cho sự chẩn đoán viêm học cấp do
GAS,thời gian quay vòng (lượng thời gian cần thiết để hoàn thành một quy trình
hoặc thực hiện một yêu cầu) 24-48 giờ hạn chế nó sử dụng như xét nghiệm ban đầu
được ưa thích. Khi được thực hiện đúng cách, đ nhạ c a c dịch họng là 90-
95% đối v i GAS.
Cấy dịch họng thì thường được thực hiện trên thạch máu cừu 5 . Nuôi cấy dương
tính nếu những khuẩn lạc (colonies) xám nhỏ cùng với một khu vực tan huyết beta
bao quanh thì được xác định sau 18-24 giờ ủ (incubation) tại 35 - 37°C (95 to
98.6°F).Nếu không có những khuẩn lạc tan máu beta được thấy sau 18-24 giờ, đĩa
được ủ lại thêm 24h trước khi được giải thích âm tích. 25 -40 cấy dịch họng
cuối cùng dương tính với GAS sau 24 giờ.
Cấy dịch họng cũng có thể xác định những vi khuẩn khác gây viêm họng ít phổ
biến hơn GAS (như group C và group G streptococci, Arcanobacterium
haemolyticum). Tuy nhiên, hầu hết những phòng xét nghiệm không xác định
thường quy những bệnh nguyên này khi nuôi cấy họng trừ khi được yêu cầu cụ thể.
Những xét nghiệm phân t (Molecular assays):
Chúng tôi không sử thường quy những xét nghiệm phân tử (những xét nghiệm
khuếch đại acid nucleic; những chuỗi phản ứng polymerase) để đánh giá viêm
họng GAS, chủ yếu do chi phí hoặc khả năng s n có hạn chế.
Hai lo i t nghiệm ph n t c th đánh giá viêm họng GAS:

8. 8
●Những xét nghiệm PCR nhanh : hai xét nghiệm PCR nhanh cho viêm họng
GAS có thể được thực hiện tại thời điểm khám và trả kết quả ≤15 phút thì có
s n (Cobas Strep A test of the Liat system, ID NOW Strep A 2 test [formerly
Alere i strep A test]). Sự đánh giá ban đầu đề nghị những xét nghiệm PCR
nhanh này có đ nhạ ≥97 % và đ đặc hiệu >93 %.
Do đ nhạ cao, nên hợp lý để không làm cấy dịch họng tiếp theo cho những
bệnh nhân có kết quả âm tính đặc biệt nếu phòng thí nghiệm lâm sàng đ đánh
giá xét nghiệm phân tử "tại nhà" và xác nhận độ nhạy là ≥97 .
●Xét nghiệm phân t tiêu chuẩn : mặc dù những xét nghiệm phân tử tiêu
chuẩn có độ nhạy cao cho GAS và xác định những bệnh nhân có triệu chứng
và không có triệu chứng có mật độ sự quần cư thấp, sự phức tạp của những xét
nghiệm này thường yêu cầu thực hiện trong một cơ sở phòng thí nghiệm, làm
tăng thời gian quay vòng trả kết quả ( thường từ 1-3h, thường quá lâu để hữu
ích tại thời điểm chăm sóc)
Những xét nghiệm phân tử thì có khả năng dương tính hơn nuôi cấy dịch họng ở
những bệnh nhân cả nhiễm trùng GAS có triệu chứng và không triệu chứng, cũng
như người lành mang GAS (carriers).
Trong một nghiên cứu theo thời gian (tức là prospective study), cấy dịch họng và
một xét nghiệm phân tử có độ nhạy cao đ được thực hiện ở 385 trẻ không có triệu
chứng , những kết quả dương tính thì phổ biến hơn với những xét nghiệm phân tử
(20.3 với 12.5 ) . Người ta không biết liệu sự gia tăng độ nhạy này dẫn đến việc
xác định trẻ em bị nhiễm trùng không có triệu chứng hoặc "người mang mầm
bệnh". Nhìn chung, được khuyến cáo xét nghiệm GAS chỉ được thực hiện ở trẻ có
triệu chứng của đau họng không kèm chảy mũi, nghẹt mũi và ho.
Hu ết thanh học GAS (GAS serology)
Xét nghiệm huyết thanh cho GAS đ được sử dụng về mặt lịch sử để xác định
nhiễm trùng trước đó ở những bệnh nhân đang được đánh giá ARF hoặc viêm cầu
thận cấp hậu nhiễm. Tuy nhiên, xét nghiệm huyết thanh không hữu ích tại thời
điểm biểu hiện lâm sàng viêm họng. Thêm vào đó, trong một nghiên cứu tiền cứu,
những phương pháp huyết thanh thì không hoàn hảo để xác định sự nhiễm trùng
trong ít nhất 1/3 bệnh nhân đ được ghi nhận mắc phải GAS cấp.

9. 9