#pediatric bacterial menigitis

1. KHOA NỘI TỔNG HỢP-YHCT
BỆNH VIÊN NHI TỈNH GIA LAI
VIÊM MÀNG NÃO MỦ
(Pediatric Bacterial Meningitis)
1

2. I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Định nghĩa: Viêm màng não mủ (VMNM) là một cấp cứu nội khoa, là hiện tượng viêm
của các màng não và dịch não tủy do sự xâm lấn và tăng sinh của vi trùng gây ra, được xác
định bằng sự hiện diện của vi trùng và tế bào viêm trong dịch não tủy.
2. Dịch tễ :
 Sau khi HI đưa vào TCMR, phế cầu trở thành nguyên nhân phổ biến nhất gây VMNNK
 Từ 1 đến 3 tháng: Liên cầu B 39%, trực khuẩn Gram (-) 32%, phế cầu 14%, não mô
cầu 12%
 3 tháng đến 3 tuổi: Phế cầu 45%, não mô cầu 34%, liên cầu B 11%, trực khuẩn Gram (-
) 9%
 3 tuổi đến 10 tuổi: Phế cầu 47%, não mô cầu 32%
 10 đến 18 tuổi: Não mô cầu 55%
2

3. 3. Nguyên nhân các tác nhân thường gặp theo tuổi gồm:
- Trẻ dưới 3 tháng tuổi:
+ ≤ 7 ngày : Trực trùng Gram (-) (E. Coli), Klebsiella spp, Samonella
spp và Streptococcus nhóm B.
+ 7 ngày : Streptococcus Pneumoniae chiếm 50 % VMNM.
+ Listeria Monocytogenes hiếm gặp
3

4. - Trẻ trên 3 tháng – 5 tuổi:
+ Streptococcus Pneumoniae
+ Neisseria Meningitidis
+ Hemophilus Influenzae Type B
- Trẻ trên 5 tuổi:
+ Streptococcus Pneumoniae
+ Neisseria Meningitidis
Tình trạng đặc biệt:
+ Suy giảm miễn dịch: trực trùng gram (-), lao
+ Thiếu máu hồng cầu liềm: Samonella spp, S. aureus.
+ VMN có thể do S. aureus nếu kèm nhiễm trùng da hoặc nứt sọ.
4

5. Vi khuẩn gây
bệnh
Niêm mạc hô
hấp
Vào máu
Vào màng não
(khoang dưới nhện)
Nhân lên
Tiết nội độc tố phù
não
Giảm lưu lượng máu
não
Gây viêm tại chỗ (
tai, mũi, thanh
quản….)
Không gây
bệnh
Nhiễm khuẩn
máu
Vi khuẩn từ các
ổ kề cận
Đại thực bào
BC trung tính
Sinh yếu tố hoại tử
u(TNF) và
prostagglandin
Phản ứng viêm các
mạch máu
Î lymphocyt
Î Ig trong DNT
Rối loạn bài tiết và lưu
thông dịch não tuỷ
Tăng áp lự nội sọ
Các biểu hiện lâm
II. CƠ CHẾ BỆNH SINH:
5

6. III. LÂM SÀNG:
1. Trẻ nhũ nhi: Các triệu chứng không đặc hiệu, chủ yếu là biểu hiện của tình trạng
nhiễm trùng huyết nặng:
- Sốt hoặc hạ thân nhiệt.
- Quấy khóc, ói tất cả mọi thứ, bỏ bú.
- Lừ đừ, co giật, thiếu máu.
- Suy hô hấp.
- Tăng hoặc giảm trương lực cơ, dấu thần kinh định vị.
- Dấu màng não: thóp phồng, tăng chu vi đầu.
6

7. 2. Trẻ lớn:
- Sốt, thay đổi tri giác, sợ ánh sáng
- Đau đầu, ói + dấu màng não
- Dấu màng não: cổ gựợng, dấu Kernig, dấu Brudzinski ( 60-80% trường hợp
VMNM trẻ em).
- Dấu thần kinh khu trú: 10-20 % trường hợp.
3. Dấu hiệu bệnh nặng:
- Có tử ban lan nhanh và hoại tử trung tâm
- Dấu thần kinh định vị
- Rối loạn huyết động học
- Tăng áp nội sọ: thay đổi tri giác, tăng hoặc giảm trương lực cơ, mạch
chậm, huyết áp tăng, thay đổi hô hấp.
LÂM SÀNG (tt) 7

8.  Kernig sign vs Brudzinski sign:
(Kernig sign và Brudzinski thường dương tính ở trẻ lớn >12 tháng tuổi)
8

9. Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu 9

10. IV. CẬN LÂM SÀNG
1. Chọc dò tủy sống
- Dịch não tủy mờ hoặc đục -> điều trị kháng sinh ngay.
- Nếu dịch não tủy trong có thể đợi kết quả nhuộm Gram (sau 30 phút)
- Tế bào tăng, đa số là đa nhân (50%), đạm tăng > 0,4 g/L (sơ sinh >1g/L), đường
giảm (< 1/2 đường huyết cùng lúc), lactate > 3 mmol/L
- Một số trường hợp tế bào đơn nhân đa số do bệnh vừa khởi phát hoặc do đã điều trị
kháng sinh từ trước đó (VMNM cụt đầu)
- Xét nghiệm trực tiếp DNT: soi và nhuộm Gram
Trực trùng Gram (-):Haemophilus Influenzae.
Song cầu Gram (-):Meningocoque.
Song cầu Giam (+):Pneumocoque.
- Cấy dịch não tủy: định danh và kháng sinh đồ
- Kháng nguyên hoà tan cho kết quả chẩn đoán nhanh
10

11. 2. Các xét nghiệm định hướng tình trạng nhiễm trùng
- Công thức máu: bạch cầu tăng, đa nhân trung tính chiếm ưu thế
- CRP tăng
- Cấy máu
3. Các xét nghiệm khác
- X-quang phổi, PCR lao, VS, IDR
- Siêu âm xuyên thóp
- Soi đáy mắt
- Khám tai mũi họng
- Chụp CT scan: Khi nghi ngờ áp xe hoặc cần phân biệt khối choáng chỗ hoặc nghi
biến chứng nội sọ như tụ dịch tụ mủ dưới màng cứng.
CẬN LÂM SÀNG (tt) 11

12. V. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định:
Dựa vào lâm sàng và kết quả chọc dò tủy sống
12

13. BỆNH
LÂM SÀNG, DỊCHTỄ,BỆNH SỬ,
DIỄN TIẾN BỆNH
CÁC XÉT NGHIỆM CẬN
LÂM SÀNG
Viêm
màng
não mủ
- Sốt cao, nhức đầu, ói vọt
- Kernig (+)
- Brudzinski (+)
- Co giật
- Diễn tiến nhanh trong 1 - 2ngày
- Dấu màng não
Dịch não tủy: lờ đục, mủ, trong
- Đạm > 0,5 g/L
- Đường < 1/2 đường huyết
- Bạch cầu đa nhân > lympho
- Vi trùng nhuộm Gram, soi trực tiếp,
cấy (+)
- CRP > 20 mg/L
Lao
màng
não
- Sốt kéo dài > 7 ngày
- Dấu màng não
- Hôn mê (+)
- Babinski thường (+)
- Dấu thần kinh định vị
thường (+), co giật (+)
- Tiền căn tiếp xúc lao
- Chưa chủng ngừa BCG
Dịch não tủy: trong, vàng chanh,lờ
đục
- Đạm tăng cao 1-2 g/L
- Đường: giảm, đôi khi chỉ còn vết
- Tế bào: lympho > đa nhân
- Soi DNT tìm vi khuẩn kháng
cồn, nhuộm ZiehlNeelsen
- Cấy lao: 1-2 tháng và ít có ý nghĩa
X-quang phổi: lao kê, hạch rốnphổi
2. Chẩn đoán phân biệt :
13

14. BỆNH
LÂM SÀNG, DỊCHTỄ,BỆNH
SỬ, DIỄN TIẾN BỆNH
CÁC XÉT NGHIỆM CẬN
LÂM SÀNG
Viêm màng
não
siêu vi
- Sốt cao,nhức đầu,ói vọt
- Kernig (+)
- Brudzinski (+)
- Co giật
- Diễn tiến nhanh trong1-2 ngày
- Dấu màng não
Dịch não tủy:Trong
- Đạm bình thường hoặc tang nhẹ
- Đường bình thường hoặc giảm nhẹ
- Tế bào: lympho > đa nhân
- Cấy (-)
Viêm não
- Sốt cao,co giật,diễn tiến nhanh
- Babinski ( ±), dấu thần kinh định
vị (± )
- Rối loạn tri giác
Dịch não tủy:trong
- Đạm bình thừờng hoặc tăng nhẹ, đường
bình thường
- Tế bào không tăng hoặc tăng nhẹ
- Áp lực tăng
Viêm não
màng não
- Sốt cao, hội chứng màng não (+)
- Co giật và hôn mê
- Dấu thần kinh định vị (± )
- Babinki (±)
Dịch não tủy:trong
- Tế bào giống lao hoặc siêu vi
- Đạm bình thường hoặc tăng nhẹ
- Đường bình thường
Chẩn đoán phân biệt (tt) :
14

15. Thang điểm dự đoán viêm màng não mủ (BMS:
Bacterial Meningitis Score)
❖ Thang điểm dự đoán lâm sàng ở trẻ có tăng BC trong DNT>10tb/mm3, chưa được
điều trị bằng KS có nguy cơ rất nhỏ VMNNK khi đáp ứng đủ tất cả tiêu chuẩn
sau:
• Nhuộm Gram DNT (-)
• BCTT trong DNT <1000 tb/mm3
• Protein <0.8 g/L
• BCTT trong máu <10.000tb/mm3
• Không có tiền sử co giật trước hoặc trong đợt bệnh
 Note: Để tránh bỏ sót chẩn đoán BMS không nên sử dụng ở trẻ <2 tháng, suy giảm
miễn dịch , đã điều trị bằng KS, có ban xuất huyết hoại tử, phẫu thuật TK gần đây
hoặc rò DNT
15

16. 16

17. V. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị cấp cứu
- Đánh giá và xử trí các trường hợp nguy hiểm: suy hô hấp, sốc, co giật.
+ Chống phù não khi có các dấu hiệu gợi ý tăng áp lực nội sọ
+ Nằm đầu cao 30 độ
+ Thở oxy hoặc giúp thở
+ Không dùng dung dịch nhược trương
- Điều chỉnh rối loạn nước - điện giải, đường huyết, kiềm toan.
17

18. 2.Kháng sinh
Hai nguyên tắc điều trị KS trong VMN nhiễm khuẩn:
1. Nhạy cảm với mầm bệnh
2. Thấm qua hàng rão máu não
18

19. Lựa chọn kháng sinh ban đầu: khi chưa lọa trừ VMN mà có chống chỉ định
chọc dò DNT hoặc chọc dò thất bại
(Điều trị kháng sinh NĐ2 – 2016)
19

20. Điều trị kháng sinh NĐ 2 - 2019:
Tuổi Tác nhân thường gặp Kháng sinh lựa chọn
0 - 3 tháng Streptococcus nhóm B, E.coli Cephalosporin III
3 tháng -15
tuổi
Streptococcus Pneumoniae
N.Meningitidis
Hemophilus Influenzae Type B.
E. Coli
Cephalosporin III
20

21. LÝ DO LÀ GÌ ?
 Vì sao lại không phối hợp Ampicillin+ Aminoglycosides+ Cephalosporin 3?
 Đối với trẻ 0-3 tháng dùng Cephalosporin 3 lựa chọn dùng Ceftriaxone hay
dùng Cefataxone?
21

22.  Không có 1 cephalosporin nào có tác dụng chống lại L monocytogenes
và enterococci, do vậy không nên dùng đơn độc nhóm này cho điều trị
đầu tay.
Một sự phối hợp ampicillin và 1 cephalosporin thế hệ 3 thì được đòi hỏi.
22

23. TUY NHIÊN VÌ :
 Trẻ từ 0-3 tháng tuổi tác nhân hay gặp nhất vi khuẩn gram âm đường ruột
và Liên cầu nhóm B (Group B Streptococcus-GBS)
 L.monocytogenes rất hiếm gặp
 Một nghiên cứu trẻ nhũ nhi <90 ngày tuổi nguyên nhân gây viêm màng não
mủ bởi Ouchenir báo cáo E.coli 33% và GBS 31%
23

24. • Vài Cephalosporins thế hệ 3 như Cefotaxime và Ceftriaxone đạt nồng
độ cao trong SCF và có hiệu quả nổi trội chống lại nhiễm trùng Gram
âm.
• Ceftriaxone cạnh tranh với bilirubin để gắn với albumin và nồng độ
điều trị của ceftriaxone giảm nồng độ albumin trong huyết thanh trẻ sơ
sinh 39% vì vậy Ceftriaxone có thể tăng nguy cơ bệnh não bilirubin
đặc biệt ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao. Ceftriaxone còn gây mật đặc
(sludging of bile).
24

25.  Theo hội bệnh nhiễm trùng của hoa kì (Infectious Diseases Society of America -IDSA )
2004 hướng dẫn thực hành viêm màng não mủ, Vancomycin + ceftriaxone/cefotaxime
được khuyến cáo cho trường hợp nghi ngờ VMNM, điều trị đích dựa trên độ nhạy của
từng tác nhân được phân lập. Sự phối hợp này cung cấp phổ thích hợp cho hầu hết Phế
cầu kháng penicillin - PRSP (Penicillin Resistant S. pneumoniae) ) VÀ beta-
lactamase–resistant Hib.
 Ceftazidime có 1 tác dụng nghèo nàn chống lại pneumococci và không nên thay thế cho
cefotaxime or ceftriaxone.
 Vì khả năng vancomycin vào hệ tktw ( central nervous system -CNS) thấp, 1 liều cao hơn
(60mg/kg/ngày) thì được khuyến cáo khi sử dụng thuốc này để điều trị nhiễm trùng CNS.
 Điều trị carbapenem là 1 lựa chọn có giá trị khác cho chủng phân lập nhạy với
carbapenem nhưng kháng cephalosporin (cephalosporin-resistant carbapenem-
susceptible isolates)
 Meropenem thì ưa thích hơn imipenem vì nguy cơ co giật liên quan với thuốc sau này.
25

26.  Kiểm tra dịch não tủy khi kết thúc điều trị không tỏ ra hữu ích trong việc
dự đoán các đợt tái phát (predicting relapses) hoặc viêm màng não tái
phát(recrudescence of meningitis) .
 Các chủng virus Hib có thể tồn tại trong dịch tiết mũi họng ngay cả sau
khi điều trị thành công bệnh viêm màng não. Vì lý do này, rifampin 20
mg / kg phải được dùng một lần mỗi ngày trong 4 ngày nếu trẻ có nguy
cơ cao đang ở nhà hoặc ở trung tâm chăm sóc trẻ em (trừ khi thuốc là
ceftriaxone).
 N meningitidis và S pneumoniae thường được loại bỏ (eradicated /get rid
of something) khỏi mũi họng sau khi điều trị thành công bệnh viêm màng
não
26

27. Trong trường hợp xác định được tác nhân:
Soi trực tiếp nhuộm Gram or KN hòa tan
Tác nhân xác định đựơc Kháng sinh chọn lựa
S.Pneumoniae
Cephalosporin III liều cao+/-
Vancomycin
Meningocoque Cephalosporin III
H. Influenzae Cephalosporin III
E.coli Cephalosporin III
Staph. Aureus Oxacillin
Kháng sinh thay thế khi lâm sàng ± DNT không đáp ứng:
Nghi Gr (-): Meropenem, levofloxacine, colistin, chloramphenicol
Nghi Gr (+): levofloxacine, chloramphenicol, linezolid
27

28. Liều kháng sinh cho trẻ sơ sinh viêm màng não mủ được hiệu
chỉnh theo cân nặng và tuổi. 28

29. Kháng sinh cho trẻ sơ sinh viêm màng não mủ phải cho liều theo nồng
độ huyết tương.
29

30. Liều dùng và khoảng cách sử dụng thuốc cho kháng sinh đường
tĩnh mạch ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ bị viêm màng não mủ.
Tên thuốc
Liều
(mg/kg/ngày)
Liều tối
đa/ngày
Lần chích
Ampicillin 300 mg 6-12 g 4
Amikacin 20-30 mg 1,5 g 3
Cefotaxime 225-300 mg 12 g 3 or 4
Ceftriaxone 100-200 mg 4 g 1 or 2
Ceftazidime 100-150 mg 6 g 3
Meropenem 120 mg 6 g 3
Penicilline G 300.000-400.000 UI 24 million UI 4
Rifampicin 20 mg 600 mg 1 or 2
Vancomycin 60- 80 mg 4 g 4
30

31. Thời gian điều trị kháng sinh
• N meningitidis 5 - 7 ngày
• H influenzae 7 – 10 ngày
• S pneumoniae 10-14 ngày
• S. aureus ít nhất 2 tuần.
• Aerobic gram-negative bacilli (trực khuẩn gram âm ưa khí) - 21 ngày or 2 tuần sau lần
nuôi cấy vô khuẩn đầu tiên
• L monocytogenes - 21 ngày hoặc lâu hơn.
• Tụ mủ dưới màng cứng : 6-8 tuần tùy lâm sàng
31

32. Bàn luận :
 Tuy nhiên việc xác định tác nhân gây viêm màng não mủ ở bệnh viện Nhi Gia
Lai thường không có kết quả vậy thời gian khuyến cáo điều trị là bao nhiêu
lâu thì thích hợp?
32

33.  1 phân tích tổng hợp (meta-analysis) các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát đánh
giá hiệu quả ( efficacy) và an toàn (safety) của sử dụng kháng sinh trong điều trị
viêm màng não mủ giai đoạn ngắn.
 5 thử nghiệm nhãn mở thì kết luận, những đứa trẻ độ tuổi từ 3 tuần-16 tuổi không
có sự khác biệt giữa điều trị ngắn hạn (4-7 ngày) và dài hạn (7-14 ngày) với
ceftriaxone IV được chứng minh đối với thành công lâm sàng cuối đợt điều trị, các
biến chứng thần kinh thời gian dài , suy giảm thính lực( hearing impairment) lâu
dài, toàn bộ các tác dụng ngoại ý và nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection)
thứ phát.
 Tuy nhiên , Hội nhi khoa hoa kì ( AAP) không tán thành thời gian điều trị <5-7
ngày cho viêm màng do não mô cầu (meningococcus) , <10 ngày cho Hib và <14
ngày cho S.pneumoniae.Mặc dù những bằng chứng có giá trị hạn chế, vài nghiên
cứu chỉ ra không có sự khác biệt điều trị kháng sinh ngắn hạn và dài hạn cho viêm
màng não mủ ở trẻ em.
33

34. Vai trò của dexamethasone trong viêm
màng não mủ ?
34

35.  Do tác dụng kháng viêm và ức chế miễn dịch nên có nhiều nghiên cứu về
hiệu quả của sử dụng các steroids trên các loại viêm màng não.
 Steroid hạn chế sản xuất và kết tập những chất trung gian gây viêm như IL-
1, IL-6 và TNF và giúp giảm phù nề, giảm áp lực nội sọ cải thiện lưu thông
dịch não tủy , ổn định hang rào máu-não và qua đó cải thiện triệu chứng lâm
sàng.
 Glucocorticoid làm giảm những biến chứng thần kinh, đặc biệt trong giảm
tần xuất điếc tai .
 Việc sử dụng glucocorticoid không làm giảm tỷ lệ tử vong trong hầu hết
trường hợp viêm màng não mủ.
35

36. TUY NHIÊN:
 Dexamethasone có thể che lấp triệu chứng lâm sàng của viêm màng
não hay những biến chứng như áp-xe, tụ mủ dưới màng cứng, viêm
màng não do lao, hay viêm màng não kháng trị.
36

37.  Dexamethasone chỉ có hiệu quả làm giảm biến chứng thần kinh nếu được
cho trước hoặc sau khi sử dụng kháng sinh trong vòng 1 giờ.
 Hầu hết những bệnh nhân tại các quốc gia có thu nhập thấp trong đó có
Việt Nam đã được sử dụng vài liều kháng sinh trước khi được chẩn đoán
VMNM, nên sử dụng Dexamethasone thường không được khuyến cáo
thường quy.
 Tuy nhiên nếu khai thác tiền sử bệnh kĩ lưỡng có thể cân nhắc điều trị
dexamethasone bất cứ trẻ từ 6 tuần trở lên được xác định viêm màng não
mủ nên bắt đầu điều trị Dexamethasone 0,6 – 0,8 mg/kg/ngày chia 3 lần
trong 2 ngày, tốt nhất nên khởi đầu trước liều kháng sinh đầu tiên ( liều
khuyến cáo theo phác đồ Nhi Đồng 2 -2016)
37

38. Khuyến cáo chọc dò lại dịch não tủy trong trường
hợp:
1. Không cải thiện lâm sàng sau 3-4 ngày
2. Xuất hiện dấu hiệu và triệu chứng mới
3. DNT ban đầu có tác nhân là hoặc kháng thuốc
4. Không cải thiện lâm sàng sau 24-48 h điều trị đặc hiệu
5. Viêm màng não do trực khuẩn gr-, sau 2 đến 3 ngày điều trị để quyết định
thời gian điều trị.
38

39. 4. Dinh dưỡng
- Bệnh nhân tỉnh: ăn bằng đường miệng theo nhu cầu
- Bệnh nhân mê: đặt sonde dạ dày nuôi ăn
- Bệnh nhân mê kèm co giật liên tục hoặc xuất huyết tiêu hóa: nuôi ăn tĩnh mạch
39

40. 5.Biến chứng
- Tử vong chiếm tỉ lệ 4 - 10% thường trong bệnh cảnh sốc nhiễm trùng nặng hoặc thuyên
tắc mạch máu não nặng
- Co giật thƣờng gặp nhất. Nếu co giật kéo dài trên 4 ngày thường kèm theo di chứng não nặng
- Tụ dịch dưới màng cứng gặp trên 1/3 các trường hợp viêm màng não mủ do phế cầu
và H.influeza. Tụ dịch sẽ tự hấp thu sau khi điều trị.
-Tụ mủ dưới màng cứng được khi ngờ khi vẫn sốt kéo dài kèm dịch não tủy cải thiện kém
cần chụp CT scan não có cản quang và can thiệp ngoại khoa.
- Abcess não hiếm gặp.
- Não úng thủy, xuất huyết não, nhồi máu não.
40

41. 6.Theo dõi
- Theo dõi sát sinh hiệu, tri giác, dấu thần kinh định vị nhằm phát hiện sớm tăng áp
lực nội sọ.
- Kiểm tra dịch não tủy khi lâm sàng không cải thiện sau 48 giờ điều trị kháng sinh.
- Xét nghiệm dịch não tủy sau khi ngừng kháng sinh là điều không cần thiết nếu
diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng trở về bình thường.
- Nếu lâm sàng và dịch não tủy vẫn không cải thiện sau khi đổi tăng liều kháng
sinh: tầm soát lao, HIV, biến chứng tụ mủ dứới màng cứng.
41

42. 7.Dự phòng :
 Dự phòng là 1 khía cạnh quan trọng trong quản lý viêm màng não mủ ở trẻ em
vì nó giảm tỷ lệ bệnh lưu hành ( morbidity) và tỷ lệ tử vong ( mortality).
Việc dự phòng có thể chia thành hai phạm trù rộng :
-Dự phòng hóa học (chemoprophylaxis) sử dụng thuốc
-Tạo miễn dịch bằng việc chủng ngừa.
 Việc sử dụng rifampin, ceftriaxone và ciprofloxacin đã có hiệu quả trong dự
phòng hóa học Ciprofloxacin và ceftriaxone có hiệu quả hơn đối với các chủng
N meningitidis lên đến 4 tuần sau khi điều trị.
 Chủng ngừa định kỳ ở trẻ em đã được chứng minh là có hiệu quả giảm tỷ lệ mắc
một số loại viêm màng não
42

43. Nguồn tham khảo :
1. Phác đồ nhi đồng II 2016
2. Phác đồ nhi đồng II 2019
3. Medscape 2019
43

44. 44