http://hohaptreem.vn/ Viêm phổi là viêm nhu mô phổi. Tổn thương lan tỏa các phế quản, tiểu phế quản, phế nang. Niêm mạc hô hấp bị viêm, phù nề và xuất tiết nhiều; lòng phế quản chứa đầy chất xuất tiết và tế bào viêm, cản trở thông khí. Bệnh xảy ra chủ yếu ở trẻ < 5 tuổi, nhiều nhất là < 3 tuổi (chiếm 80%), trong đó trẻ < 12 tháng tuổi chiếm 65%. Số lần mắc bệnh của mỗi trẻ/năm ở thành thị nhiều hơn ở nông thôn. Bệnh tăng cao vào mùa đông xuân, nhất là vào mùa lạnh.
http://hohaptreem.vn/ Viêm phổi là viêm nhu mô phổi. Tổn thương lan tỏa các phế quản, tiểu phế quản, phế nang. Niêm mạc hô hấp bị viêm, phù nề và xuất tiết nhiều; lòng phế quản chứa đầy chất xuất tiết và tế bào viêm, cản trở thông khí. Bệnh xảy ra chủ yếu ở trẻ < 5 tuổi, nhiều nhất là < 3 tuổi (chiếm 80%), trong đó trẻ < 12 tháng tuổi chiếm 65%. Số lần mắc bệnh của mỗi trẻ/năm ở thành thị nhiều hơn ở nông thôn. Bệnh tăng cao vào mùa đông xuân, nhất là vào mùa lạnh.
Quai bị là bệnh gây nên bởi siêu vi trùng bệnh
quai bị. Bệnh quai bị là bệnh phổ biến ở tuổi thơ
trước khi chủng ngừa. Bệnh bây giờ phổ biến
hơn ở những người trưởng thành trẻ tuổi.
Cập nhật điều trị viêm phổi cộng đồng tại Việt Nam
PGS. TS. BS. LÊ TIẾN DŨNG
PCT Hội hô hấp TPHCM
Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM
Đại học Y Dược Tp.HCM - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
hướng dẫn cập nhật điều trị viêm phổi tại Cộng Đồng mới nhất
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, của bệnh nhân TDMP trên 60 tuổi điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai
Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀN...TBFTTH
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 2020
Người dịch: BS Văn Viết Thắng
Tóm lược: Hiệp hội tiêu hóa Nhật Bản đã sửa đổi hướng dẫn lâm sàng lần 3 về bệnh loét dạ dày – tá tràng năm 2020 và tạo một phiên bản tiếng Anh. Hướng dẫn được sửa đổi gồm 9 nội dung: dịch tễ học, xuất huyết dạ dày và tá tràng do loét, liệu pháp không diệt trừ, loét do thuốc, không nhiễm H. Pylori, và loét do NSAID, loét trên dạ dày còn lại, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị bảo tồn cho thủng và hẹp. phương pháp điều trị khác nhau dựa trên biến chứng của loét. Ở bệnh nhân loét do NSAID, các thuốc NSAID được ngưng và sử dụng thuốc chống loét. Nếu NSAID không thể ngưng sử dụng, loét sẽ được điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton. Vonoprazon và kháng sinh được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu cho diệt trừ HP, và PPIs hoặc Vonoprazan kết hợp kháng sinh được khuyến cáo là điều trị hàng thứ 2. Bệnh nhân không sử dụng NSAIDs và có Hp âm tính thì nghĩ đến loét dạ dày tá tràng tự phát. Chiến lược để dự phòng loét dạ dày tá tràng do NSAID và Aspirin liều thấp được trình bày trong hướng dẫn này. Cách thức điều trị khác nhau phụ thuộc vào việc đồng thời sử dụng NSAIDs hoặc Aspirin liều thấp với tiền sử loét hoặc xuất huyết tiêu hóa trước đây. Ở bệnh nhân có tiền sử loét có sử dụng NSAIDs, PPIs có hoặc không Celecoxib được khuyến cáo và sử dụng. Vonoprazon được đề nghị để dự phòng loét tái phát. Ở bệnh nhân có tiền sử loét có uống aspirin liều thấp, PPIs hoặc Vonoprazon được khuyến cáo và điều trị bằng kháng histamine H2 được đề nghị đề dự phòng loét tái phát.
Giới thiệu
Năm 2009, hiệp hội tiêu hóa Nhật Bản đã cho ra đời hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng về bệnh loét dạ dày tá tràng. Hướng dẫn này được sửa đổi vào năm 2015 và lần nữa vào năm 2020. Trong số 90 câu hỏi trong hướng dẫn trước đó, có những câu hỏi có kết luận rõ ràng, và có những câu hỏi phải phụ thuộc vào kết quả của những nghiên cứu trong tương lai, chúng được giải đáp và sửa đổi trong hướng dẫn này. Vì thế, hướng dẫn sửa đổi này bao gồm 9 nội dung (28 câu hỏi lâm sàng và 1 câu hỏi giải đáp trong nghiên cứu gần đây), bao gồm, cũng là lần đầu tiên về dịch tễ học và ổ loét dạ dày – tá tràng còn tổn tại. Cả dịch tễ học và phương pháp điều trị bảo tồn cho thủng và hẹp trong các câu hỏi nền tảng. Dự phòng xuất huyết do loét dạ dày – tá tràng ở bệnh nhân uống thuốc kháng tiểu cầu và điều trị loét tá tràng do thiếu máu cục bộ đã được them vào câu hỏi lâm sàng và câu hỏi cần trả lời trong tương lai.
Tìm kiếm tài liệu trên thư viện Medline và Cochrane đã được thực hiện về tài liệu liên quan đến các câu hỏi lâm sàng đăng tải từ năm 1983 đến tháng 10 năm 2018, và cơ sở dữ liệu Igaku Chuo Zasshi được tìm kiếm về dữ liệu đăng tải từ 1983 đến tháng 10 năm 2018. Hướng dẫn này được phát triển sử dụng hệ thống thẩm định, phát triển và đánh giá khuyến cáo (GRADE). Chất lượng bằng chứng được chia thành các mức A (cao), B (trung bình), C (thấp) và D (rất thấp). Độ mạnh khuyến cáo
5. Ngh cứu bởi CDC ở Mỹ
(2003-2007)
1083 ca VMNM NL:
S.pneumoniae 71%
N.meningitidis 12%
Strep. Nhóm B 7%
H.influenzae 6%
L.monocytogenes 4%, tăng theo lứa tuổi
6. Ng/c ngẫu nhiên, mù đôi 301 BN
Châu Âu VMNM chđ (+) vi sinh
Cấy DNT chủ yếu:
S. pneumoniae (36%),
N. meningitidis (32%),
VT khác (10%),
không VT 21%
7. Ng/c ngẫu nhiên, mù đôi 300 BN
Việt Nam VMNM chđ (+) vi sinh
NN chủ yếu:
S.suis (39%)
S. pneumoniae (18%)
N. meningitidis (6%)
VT gram (-) khác (10%)
10. BHLS liên quan với
bất thường CT scan não
Tuổi > 60
Suy giảm miễn dịch
Co giật
Tiền sử bệnh lý CNS
Rối loạn tri giác
Liệt ½ người
Bất thường thị lực
Liệt VII
Bất thường vận ngôn
11. 25 September 2013 11
Sốt + nhức đầu +cổ gượng ± rối loạn tri giác
Soi đáy mắt
Cấy máu
Kháng sinh
Phù gai thị
Cấy máu
Chọc dò DNT
Yếu
tố
dịch
tể
CT/ MRI
U não, áp xe não,
tụ máu, xuất huyết não
Có
Không
Có Không
14. LATEX CHAÅN ÑOAÙN VMNM
DNT + KT Trong: (-)
Tuûa: (+)
1. S.pneumoniae
2. H. influenzae
3. N. meningitidis nhoùm A
4. N. meningitidis nhoùm B
5. N. meningitidis nhoùm C
15. Latex - PCR
Latex ???
Ít gây thay đổi điều trị (22/26 BN)
Độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 99,4%
PCR (Multiplex PCR) N.m, S.p, H.i
Độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100%, PPV
100%, NPV >99%
Đặc biệt có ích loại trừ chđ VMNM, những BN
đã ĐT KS trước, có KQ cấy (-)
16. CRP và Procalcitonin
CRP: phân biệt VMNM soi (-) với VMNSV,
SEN 96%, SPEC 93%, NPV 99%
Procalcitonin >0,2ng/mL SEN, SPEC
#100%. Vài trường hợp (-) giả
Soi VT (-), XN DNT ???, CRP, procal bt có
NPV cao để loại trừ VMNM Td, không
cho KS
17. ÑIEÀU TRÒ
VMNM laø moät caáp cöùu noäi khoa
phaûi ñieàu trò sôùm vaø tích cöïc
Khaùng sinh giöõ vai troø chính yeáu
Neáu ñieàu trò chaäm treã, deã coù caùc bieán
chöùng vaø di chöùng naëng neà
18. NGUYÊN TẮC DÙNG KHÁNG SINH
Sử dụng KS sớm
Thuốc có td diệt khuẩn
Thuốc phải đi qua hàng rào máu não
tốt
Thuốc phải có td dược động học tối
ưu
19. Hậu quả của việc chậm trễ điều trị KS
ng cứu 269 BN VMNM NL, 3 yếu tố LS lúc
bắt đầu KS: hạ HA, thay đổi tri giác, co
giật là các yếu tố tiên đoán tử vong hoặc
di chứng. 15% BN chậm trễ ĐT trung bình
4h ở phòng cấp cứu làm cho bệnh tiến
triển từ 0 thành có 2-3 yếu tố LS tiên
lượng xấu
20. Ng cứu tiền cứu 156 BN VMN do S.P,
chậm ĐT >3h sau nhập viện là 1 yếu tố
nguy cơ độc lập đối với tử vong (OR 14,1;
CI95%: 3,9-50,9). Chậm ĐT là yếu tố nguy
cơ >> việc phân lập ra chủng VK kháng
PNC (OR 6,8 CI95% 2,94-20,8)
21. Ng cứu cohort hồi cứu 286 BN VMNM
mắc phải cộng đồng, sử dụng sớm và đầy
đủ KS liên quan với lúc khởi phát VMNM
là yếu tố độc lập liên quan với kết quả
điều trị thành công (OR 11,2 KTC95% 4,4-
32,6)
22. Nguyên nhân chậm trễ điều trị
BHLS không điển hình:
yếu tố LS tiên đoán chết là không sốt lúc
nhập viện (OR 39,4, KTC95% 4,3-358.
Những bhls không điển hình khác như cổ
mềm hoặc không đau đầu giải thích việc
chậm trễ chẩn đoán VMNM
Chụp CT scan não làm chậm khởi phát
ĐT
23. 3 yêu cầu KS liệu pháp
Thuốc diệt trùng
Khả năng đi vào DNT
Dược động học tối ưu
27. AÙP DUÏNG THÖÏC TIEÃN
Löïa choïn khaùng sinh luùc baét ñaàu ñieàu trò döïa
vaøo:
taàn xuaát caùc loaïi vi khuaån gaây beänh theo löùa tuoåi
caùc yeáu toá thuaän lôïi (nhö vieâm tai, vieâm xoang,
chaán thöông soï naõo, hoaëc cô ñòa ngöôøi giaø,
nghieän röôïu. Suy giảm MD..),
VMNM cộng đồng hay VMNM bệnh viện
Duøng khaùng sinh phoå roäng trong luùc chôø ñôïi keát
quaû caáy dòch naõo tuûy vaø khaùng sinh ñoà.
28. Yếu tố
nguy cơ
Tác nhân gây bệnh thường gặp Điều trị KS
< 4 tuần S.agalactiae,E.coli,
L.monocytogenes,Klebsiella
species
Ampi +
Cefotaxim
1 -23 tháng S.pneumoniae, N.menigitidis,
S.agalactiae, E. coli, H.influenzae
Vanco + cefa 3
2 -50 tuổi Neisseria menigitidis,
Streptococcus pneumoniae
Vanco + cefa 3
>50 tuổi S. pneumoniae, N.meningitidis,
TT gram (-)
L.monocytogenes
Vanco + cefa 3 +
ampi
29. Yếu tố nguy
cơ
Tác nhân gây bệnh
thường gặp
Điều trị KS
CT đầu gây
nứt sàn sọ
S.pneumonia,
H.influenzae, Strep tiêu
huyết β nhóm A
Vanco + cefa 3
CT đầu có
vết thương
xuyên thấu
Staphylococcus spp, TT
gram (-) (P.aeruginosa)
Vanco + cefepim
Vanco + ceftaz
Vanco + mero
Sau PTTK TT gram (-) (P.aeruginosa),
Staphylococcus spp
Vanco + cefepim
Vanco + ceftaz
Vanco + mero
Suy giảm
miễn dịch
S. pneumoniae,
N.meningitidis, TT gram (-)
(P.aeruginosa)
Vanco + cefep + ampi
Vanco + mero + ampi
30. Phác đồ điều trị dựa trên
kết quả nhuộm gram
Cầu trùng gram (+): Vancomycin + cefa 3
Cầu trùng Gram (-)
Trực trùng gram (-)
VMNM CĐ: Enterobacteriaceae (Kleb hay
E.coli).
VMNM BV nguy cơ cao Pseudomonas hay
acinetobacter spp.
34. Đã điều trị KS trước đây hoặc mới nhập
viện gần đây
NTBV khởi phát muộn
Ở lâu trong bệnh viện
BN bị ức chế miễn dịch và có phơi nhiễm
VTĐKT trong ICU
Nguy cơ mắc vi trùng đa
kháng thuốc (VTĐKT)
35. CHÚ Ý
Tăng Streptococcus pneumoniae kháng PNC và
Cephalo III trong 20 năm qua.
# 30% to 50% chủng phân lập kháng vừa (inhibitory
concentration, 0.1 to 1.0 μg/mL), kháng hoàn toàn
(inhibitory concentration > 2.0 μg/mL).
Kháng ceftriaxone (Rocephin) và cefotaxime
(Claforan) # 10% -15%.
Vancomycin (Vancocin) được đề nghị phối hợp
trong VMNM do PCT. Cần cho liều cao vì xuyên
qua màng não kém. Dexa không (-) đi vào DNT
của vanco.
Nhìn chung, nên CDTS 48 hours sau điều trị
Vancomycin.
36. CHÚ Ý
VMNM do Gram(-) Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli, hoặc Enterobacter cloacae điều
trị = cephalosporin có hoạt phổ rộng chống
Gram(-) như ceftazidime (Fortaz) hoặc cefepime
(Maxipime).
Carbapenem: imipenem (Primaxin) hoặc
meropenem (Merrem), có thể sd trong VMN do
TT Gram (-) kháng thuốc. Meropenem ít bị tác
dụng phụ co giật hơn.
37. 25 September 2013 37
là cầu khuẩn Gram (+)
- có 35 serotypes xác định bởi polysaccharides vỏ
- thuộc nhóm D
VMNM Streptococcus suis
38. Biểu hiện lâm sàng của
nhiễm trùng huyết S.suis
25 September 2013 38
51. CDTS kiểm tra
Không có bằng chứng cải thiện sau 48h khởi
đầu 𝞱
2-3 ngày sau khởi đầu VMNM do các VT
kháng thuốc như: (1) S.P kháng PNC, đặc biệt
các đối tượng đã tiếp nhận dexa mà không đáp
ứng hoặc (2) trực khuẩn gram (-), tụ cầu thường
gặp trong NTBV.
Sốt kéo dài >8 ngày mà không có giải thích
được nguyên nhân.
54. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
DEXAMETHASONE
Liều sử dụng là 0,15 mg/kg/mỗi 6h ở trẻ
em >2 tháng tuổi
0.4 mg/kg mỗi 12 giờ X 4 ngày
Bắt đầu trước khi cho kháng sinh liều đầu
55. Ng/c ngẫu nhiên, mù đôi 301 BN
Châu Âu VMNM chđ (+) vi sinh
Giảm đáng kể nguy cơ chết (7% so với
placebo 15 % )
Giảm đáng kể các biến chứng khác (15%
so với placebo 25 %)
56. Ng/c ngẫu nhiên, mù đôi 300 BN
Việt Nam VMNM chđ (+) vi sinh
Giảm đáng kể nguy cơ chết và di chứng sau
1 tháng và 6 tháng
Tỉ lệ chết S. suis (2,6%)
62. Tỷ lệ chết gia tăng tỷ lệ thuận với
tuổi
Mỹ (2003-2007),
CFR của VMNM ở NL 16,4%
lứa tuổi 18-34 CFR =8,9%
nếu >65 tuổi CFR= 22,7%.
CFR không thay đổi đáng kể giữa 2 giai đoạn
1998-1999 và 2006-2007.
63. Kết quả phụ thuộc vào loại VT
VMNM BV CFR cao hơn VMNM CĐ (35%
so với 25%).
S.P và L.M >>N.M (28% & 32% so với 10%)
Hà Lan 696 ca VMNM CĐ 1998 – 2002 CFR
SP>>NM (30% so 7%)
64. Biến chứng TK
. 28% trong 493 ca VMNM ở NL có BC TK:
Tổn hại tâm thần
TALNS vả phù não
Co giật
Khiếm khuyết TK khu trú (Vd liệt dây TK sọ, liệt
½ người)
Bất thường mạch máu não
Điếc TK cảm giác
Ảnh hưởng trí thông minh
65. Những yếu tố LS ban đầu có thể giúp
tiên đoán kết quả
Dựa vào 3 yếu tố LS căn bản: hạ HA, thay đổi
tri giác và co giậtPhân tầng BN thành 3
nhóm nguy cơ:
Nguy cơ thấp (0 yếu tố nguy cơ LS) – 9% KQ xấu
Nguy cơ trung bình (1 yếu tố LS) – 33% KQ xấu
Nguy cơ cao (2-3 yếu tố LS) – 56% KQ xấu