HỘI CHỨNG THẬN HƯ KHÁNG STEROID TRẺ EM

1. HỘI CHỨNG THẬN HƯ KHÁNG
STEROID TRẺ EM (RSNS)
BS.NTH

5. ĐỊNH NGHĨA SRNS ?
• Kháng corticoid : không đạt được lui bệnh sau khi điều
trị tấn công 4 tuần với prednisone 2mg/kg/ngày +
thêm 2 tuần thử thách
➢Kháng corticoid sớm : không đáp ứng ngay lần điều trị
đầu tiên.
➢Kháng corticoid trễ : kháng corticoid ở trẻ đã từng đáp
ứng corticoid trước đó.

6. IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with steroid-sensitive nephrotic syndrome

7. ĐỊNH NGHĨA SRNS ?
IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with steroid resistant nephrotic syndrome

10. PROTEIN NIỆU
• The conventional definition of NS in children is proteinuria > 40 mg/h/m2 or ≥
1000 mg/m2/day or urinary protein creatinine ratio (UPCR) ≥ 200 mg/mmol (2
mg/mg) or 3+ on urine dipstick plus either hypoalbuminemia (< 30 g/l) or edema
[17].
• Urinary dipstick analysis is useful for screening and at home monitoring of
proteinuria, but therapeutic decisions should be based on at least one precise
quantification of proteinuria, i.e.,
• UPCR on a first-morning urine sample, or 24-h urine collection after treatment for
> 4 weeks with full-dose PDN. First morning urine samples are preferred over
random spot samples to reduce the influence of orthostatic proteinuria [18, 19].
• Given the linear relationship between UPCR in spot and 24-h urine protein,
determination of UPCR is recommended. If either UPCR measurement is ≥ 200
mg/mmol (2 mg/mg), then treatment for SRNS should begin.
IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with steroid resistant nephrotic syndrome
Q&A: UPCR >> 24-h urine collection , trên lâm sàng khi nào cần làm 24-h urine collection ???

11. ĐÁNH GIÁ BN SRNS ?
• Lâm sàng :
-Tiền sử bệnh nhân & gia đình
-Thăm khám thực thể
-Khám thần kinh & tình trạng nhận thức
-Tình trạng dậy thì
-Dấu hiệu sống
-Nhân trắc học (Anthropometry)
-Tình trạng chủng ngừa (Vaccination status)

12. LÂM SÀNG ?

13. Cận lâm sàng ?
• Biochemistry ( máu & nước tiểu )
• Genetics
• Drug-specific monitoring
• Hình ảnh học
• GPB

14. CLS ?

18. Chỉ định sinh thiết thận & xn gen ?

19. Screening for
infections ?

20. ĐIỀU TRỊ BN SRNS ?
• First-line non-immunosuppressive treatment in children with SRNS
• First-line immunosuppressive treatment in children with SRNS
• Additional measures to reduce symptoms and control edema

21. Điều trị thuốc không ức chế miễn dịch :
• RAASi (Renin-angiotensin-aldosterone
system inhibitors )
+ ACEi : angiotensin converting enzyme
inhibitors
+ ARBs : angiotensin receptor blockers

22. Evidence and rationale ?
• BN CKD RAASi có tác dụng
✓  P trong cầu thận
✓  tiến triển CKD
✓ đạm niệu
• Dùng tới liều tối đa đk chấp thuận có thể dung nạp đk, vì hiệu quả  đạm niệu phụ thuộc liều (
30 %).
• Dùng sau khi điều trị PDN đk 4 tuần ( giai đoạn thử thách- confirmation period).
• ACEi/ARBs tăng nguy cơ AKI ở những bn CKD tiến triển or giảm thể tích nội mạch, việc phối hợp
ACEi vs ARBs không đk khuyến khích do tăng tác dụng phụ AKI và tử vong.
• Ưu tiên dùng những thuốc chuyển hóa ngoài thận (ramipril và ARBs)
• Trẻ nữ vị thành niên có biện pháp tránh thai để tránh bệnh lý bào thai do RAASi

23. THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH
• CNI (cyclosporine hoặc tacrolimus) : first-line
• Tapering PDN và ngưng PDN sau 6 tháng.
• Dừng hoặc trì hoãn CNI khi bn eGFR < 30 ml/min/1.73
m2, AKI, và /hoặc THA không đk kiểm soát.
• Ngưng CNI và PDN ở những bn có bằng chứng SRNS do
gen
• Khi CNIs không có → cyclophosphamide ( CPH) ( IV
hoặc po) +/- steroids liều cao
• Giải thích cho bn và gia đình về những tác dụng phụ
tiềm ẩn của thuốc ức chế miễn dịch.

24. Calcineurin inhibitors (CNI)
• Nguyên tắc chung :
➢ Chỉ định :
+Primary SRNS.
+Primary SDNS with significant steroid toxicity
➢ Sd thận trọng ở bn giảm cn thận và/hoặc THA không đk kiểm soát
➢Đáp ứng vs  :
+ 35 % bn SRNS do gen có thể đáp ứng hoàn toàn hoặc 1 phần vs CNI
+ BN STT có MCD có nhiều khả năng lui bệnh hoàn toàn vs  CNI
+ BN lui bệnh hoàn toàn cn thận tốt hơn sv bn lui bệnh 1 phần or không đáp ứng
+Tỉ lệ lui bệnh tương tự khi dùng Tac hoặc CsA

25. CNI schedule, monitoring, and co-interventions
• Liều CsA khởi đầu: 3-5 mg/kg/ngày ( max: 250 mg/ngày) uống
2 lần/ngày
• Chúng ta điều chỉnh liều CsA hàng ngày ,đạt đk nồng độ đáy (
trough levels ) máu 80-120 ng/ml .
• Liều khởi đầu TAC : 0.1-0.2 mg/kg/ngày ( max 5mg/ngày ) uống
2 lần/ngày .
• Điều chỉnh liều TAC để đạt nồng độ đáy 4-8 ng/ml ( khoảng
cách điều chỉnh ít nhất 3 ngày).
• Theo dõi nồng đồ đáy CsA/TAC mỗi tuần cho đến khi đạt nồng
độ đích, sau đó mỗi 1-3 tháng cùng vs creatinine máu .
• Giảm liều CNI hoặc ngưng nếu eGFR giảm < 30 ml/min/1.73 m2

26. THỜI GIAN DÙNG CNI ?

27. Mycophenolate mofetil ?

28. Lặp lại sinh thiết thận : WHEN ?
•  eGFR không thể giải thích hoặc  protein niệu trong lúc theo dõi
→ đánh giá ngộ độc thận do CNI (grade C, weak recommendation).
•  vs CNI >2 năm hoặc khi bắt đầu  CNI lại liệu trình thứ 2 (grade C,
weak recommendation).

29. Co-intervention with glucocorticoids
• Không khuyến cáo điều trị PDN kéo dài ( >6 tháng) thường quy kết
hợp vs CNI và RAASi (grade C, moderate recommendation)
• Đề nghị giảm liều PDN sau khi khởi đầu CNI :
40 mg/m2 QOD x 4 tuần , 30 mg/m2 QOD x 4 tuần, 20 mg/m2 QOD x 4
tuần, 10 mg/m2 QOD x 8 tuần và ngưng .(grade D, weak
recommendation).

30. Second-line approaches ? WHEN & HOW?
• BN SRNS thất bại để đại đk ít nhất lui bệnh 1 phần vs CNIs ( và không có bất thường về
hen hoặc nằm trong 1 hội chứng ) nên đk tiếp cận để tham gia 1 thử nghiệm lâm sàng
đánh giá những liệu pháp tiềm năng mới cho RSNS.
• Nếu thử nghiệm lâm sàng không có, sử dụng rituximab có thể đk cân nhắc ( grade C,
weak recommendation).
• Truyền 2 đợt rituximab vs liều 375 mg/m2/ lần truyền để giảm sl tb CD19 < 5/
microliter hoặc 1 % ( thường truyền 1-2 lần trong 2 tuần ) ( grade C, weak
recommendation).
• Rituximab không chỉ định khi bn có nhiễm lao, VGB hoặc JC virus. Khi nghi ngờ bn nên
đk sàng lọc bằng X-quang ngực, tuberculosis skin , xn máu, huyết thanh HBsAg khi
men gan, DNT khi có triệu chứng TK gợi ý nghiễm virus JC trước khi khởi động
rituximab (grade X, strong recommendation).
• BN kháng hoặc không dung nạp vs rituximab sd ofatumumab và lọc máu ngoài cơ
thể : plasma exchange, immunoadsorption, hoặc lipid apheresis (grade C, weak
recommendation)

31. Withdrawing
immunosuppression
in non-responsive
patients ?

32. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG VÀ KIỂM SOÁT PHÙ ?
SFDAPL Fluid
Diuretics
Albumin
Protein
Salt
Lifestyle

33. • Ăn nhạt
• Không khuyến cáo hạn chế dịch ở bn SRNS , cân bằng xuất-nhập, tình trạng thể tích,
natri máu.
• BN phù nặng : lợi tiểu quai (furosemide)
• Phù kháng trị : phối hợp thêm metolazone, thiazides, lợi tiểu giữ kali.
• Không nên cho lợi tiểu ở những bn giảm thể tích nội mạch : CRT kéo dài, nhịp tim
nhanh, hạ HA và thiểu niệu do nguy cơ huyết khối và AKI.
• BN phù kháng trị (tràn dịch màng ngoài tim/màng phổi, phù toàn thân (anasarca) , phù
sinh dục ) và/hoặc giảm thể tích có triệu chứng hoặc AKI ( thiểu niệu do giảm thể tích
nội mạch ) : truyền albumin
• Albumin 20-25% bắt đầu liều 0.5-1 g/kg TTM trong 4-8h , thêm furosemide ( 1-2
mg/kg TMC) giữa và/hoặc kết thúc truyền.
• Trẻ TTM albumin đk theo dõi HA và HR mỗi 30 phút và truyền chậm hoặc ngưng nếu
có dấu hiệu quá tải .
• Bằng chứng không đủ để khuyến cáo tăng nhập protein ở trẻ SRNS

34. Monitoring and management of complications of NS and side effects of medications

35. Interventions—prevention and treatment
• Hypogammaglobulinemia—immunoglobulin substitution
• Antibiotic prophylaxis
• Vaccination
• Prevention of varicella infection
• Prevention of thrombosis
• Treatment of hyper- or dyslipidemia
• Calcium, magnesium, and vitamin D supplementations
• Thyroid hormone replacement
• Treatment of hypertension and CKD-associated complications