TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRONG TAY CHÂN MIỆNG

1. TỔN THƯƠNG THẦN KINH
TRONG TAY CHÂN MIỆNG
BS.NHỮ THU HÀ

2. TỔNG QUAN
• HFMD là bệnh nhiễm trùng ở trẻ em do enterovirus (EV)
• Thường gặp ở trẻ <5 tuổi, có thể thấy ở người trưởng thành
• Coxsackievirus A16 và enterovirus A71 là serotypes gây bệnh thường gặp
nhất .
• Ở miền nam VN, một đợt bùng phát viêm não cấp liên quan tới HFMD
được báo cáo tại HCM năm 2003.
• 2005, 764 trẻ đk chẩn đoán HFMD ở HCM, hầu hết ≤ 5 tuổi. Lấy mẫu và
HEV đk phân lập từ 411 BN. 173 (42.1%) EV71 và 241 (52.1%) CA16. BN
nhiễm EV71, 51 (29.3%) có biện chứng bệnh thần kinh cấp và 3 trẻ (1.7 %)
tử vong.
• 2005-2007 báo cáo 305 case đk chẩn đoán có b/c thần kinh, 36 cases ( 11
%) và 3 tử vong (0.01%) liên quan tới EV71

3. VIRUS
• Enteroviruses thuộc giống enterovirus của gia đình picornavirus ( “ virus có
RNA nhỏ “). Serotypes chính gây bệnh bao gồm các enterovirus trong
coxsackievirus (CV) nhóm A, type 4-7,9,10 và 16 cũng như group B types 1-3
và 5, một số echovirus serotypes và enterovirus A71 (EVA71).
• Loại thường gặp nhất là CV-A16 và EV-A71, loại sau chiếm phần lớn các
trường hợp nặng và tử vong.
• CV-A6 và CV-A10 tăng đáng kể trong 1 số khu vực trong những năm gần đây.
• Không có miễn dịch chéo giữa các type enteroviruses khác nhau .

6. BỆNH SINH TỔN THƯƠNG THẦN KINH
• The possible damage mechanism of EV71 in CNS was as follows:
(1) EV71 viruses enter the blood circulation through throat or intestinal lymph
nodes, resulting in the first viremia; viruses then invade and proliferate in
reticuloendothelial tissue, deep lymph nodes, liver, spleen, and bone marrow and
then enter the blood circulation, resulting in the second viremia [6]. When the CNS
is involved, the EV71 virus can damage neurons and cause cluster necrosis of
neurons. Local tissue inflammation is more detrimental than neurotoxicity. The
endothelial cells of small CNS vessels are most likely to be impaired, which can
result in vasculitis or thrombosis and subsequent ischemic necrosis of neurons
[7,8].
(2) Li et al. [9] studied suckling mouse model infected EV71. After RTPCR test, they
found EV71 virus nucleic acid in suckling mouse's brain tissue isolated, which may
reveal that EV71 directly invade the brain tissue, the brain may be the main site of
replication of EV71, and EV71 was with the neurotropic

7. • Đáp ứng IL-12p40 cấp thông
qua sensor TLR9 nội bào trong
tb tk đệm thân não.
• Sau đó tạo ra NO độc tb TK gây
viêm não
• Chặn phản hồi IL-12p40 qua
trung gian TLR9 trong điều trị
viêm não thân não do nhiễm
EV71
https://www.nature.com/articles/s41419-022-04771-3

8. Enterovirus A71 HFMD VÀ BIẾN CHỨNG TK
• HFMD do enterovirus A71 liên quan tới bệnh nặng, biến chứng
thần kinh trung ương
➢Rhombencephalitis ( viêm não thân não)
➢Acute flaccid paralysis (liệt mềm cấp)
➢Aseptic meningitis ( viêm màng não vô trùng)
➢Phù phổi , xuất huyết phổi
➢Suy tim

9. LÂM SÀNG
TỔN THƯƠNG
THẦN KINH
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199909233411302

10. • Tuổi trung bình 2.5 tuổi ( 3 tháng-8.2 tuổi)
• 28 BN HFMD (68%), 6 BN viêm họng mụn nước-
herpangina ( 15%), 7BN không có tổn thương da niêm.
• 3 hội chứng tk đk xđ : viêm màng não vô khuẩn ( 3BN);
viêm não –thân não ( 37BN); liệt mềm cấp (4BN)→
rhombencephalitis 3 BN.
• 20 BN VN-TN , h/c đặc trưng bởi myoclonic jerks và run
chi, dáng đi bất thường or cả 2 ( grade I)
• 10 BN có myoclonus và lq tới tk sọ (grade II)
• 7BN tổn thương thân não vs myoclonus thoáng qua→
SHH cấp, tím, tưới máu ngoại biên kém, shock, hôn mê,
loss of the doll’s eye reflex và ngưng thở ( grade III); 5 BN
trong đó tử vong trong 12h sau nhập viện.
• 17/ 24 BN rhombencephalitis chụp MRI ,T2-weighted
scans thấy tổn thương đậm độ cao ở thân não, thường
gặp nhất ở chỏm cầu não ( pontine tegmentum).
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199909233411302

11. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199909233411302

12. VIÊM MÀNG NÃO VÔ KHUẨN
Viral (aseptic) meningitis
•VMN virus , ảnh hưởng tới tất cả độ tuổi nhưng thường thất ở trẻ nhũ nhi < 1 tuổi. EV
(enteroviruses) gây > 90 % cases VMN siêu vi ở trẻ nhũ nhi.Phần lớn do Phần lớn do
species B enteroviruses (include the group B coxsackieviruses and most echoviruses).
•Trẻ nhũ nhi, triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng của VMN khó nhận biết khi thăm khám
và hỏi bệnh sử . Thường gặp nhất sốt và kích thích. (trong thực hành, VMN siêu vi
thường bắt gặp trong đánh giá lâm sàng ở trẻ nhũ nhi sốt và không tìm thấy tiêu điểm )
•Ở trẻ lớn, VMN siêu vi : sốt, đau đầu, sợ ánh sáng, cứng cổ, buồn nôn, nôn .Viêm họng
và triệu chứng hô hấp trên thường gặp. Suy giảm ý thức & co giật (5-10%)
•VMN siêu vi hồi phục hoàn toàn mà không có di chứng thần kinh. Hầu hết trẻ nhũ nhi và
trẻ nhỏ hồi phục hoàn toàn trong 3-7 ngày khởi phát triệu chứng.
Uptodate 2023

13. LIỆT MỀM CẤP
• Hấu hết BN trải qua 1 đợt bệnh tiền triệu vs sốt, đau họng, triệu chứng hô hấp #
10 ngày , sau đó giảm dần. Sau đó khởi phát mệt mỏi có thể kèm theo sốt tái lại,
đau đầu, VMN và khó chịu ở lưng và chi.
• Yếu không đối xứng và ảnh hưởng đến các cơ gần hơn các cơ ở xa; mất phản xạ
gân sâu, và 1/3 bn có yếu thần kinh sọ .
• Tình trạng liệt có thể tiến triển > 1-3 ngày và trở lên nặng hơn và liên quan tới các
chi khác. Chức năng cơ hồi phục thường chậm và thường không hoàn toàn, để lại
khiếm khuyết vận động đòi hỏi quản lý lâu dài.
Uptodate 2023

14. VIÊM NÃO-THÂN NÃO
RL mắt : rung giật nhãn cầu ( nystagmus), lác
mắt (strabismus) ; nhìn chằm chằm (gaze
paresis)
Liệt hành tủy : khó nuốt (dysphagia);rối loạn
vận ngôn (dysarthria) ; khó nói (dysphonia)
và yếu mặt
RL mắt : rung giật nhãn cầu ( nystagmus), lác
mắt (strabismus) ; nhìn chằm chằm (gaze
paresis)
Liệt hành tủy : khó nuốt (dysphagia);rối loạn
vận ngôn (dysarthria) ; khó nói (dysphonia)
và yếu mặt
SHH nhanh chóng, tím, tưới máu kém, shock,
hôn mê, mất px doll’s eye, ngưng thở
SHH nhanh chóng, tím, tưới máu kém, shock,
hôn mê, mất px doll’s eye, ngưng thở
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199909233411302
Viêm não-thân não (Rhrombencephalitis)
Grade I Rung giật cơ (myoclonus) kèm run chi (tremor),
dáng đi bất thường hoặc cả hai
Grade II Rung giật cơ kèm dấu hiệu tổn thương TK sọ não
Grade III Suy hô hấp tuần hoàn nhanh chóng

15. VIÊM NÃO –THÂN NÃO
• EEG : intermittent slow waves hai bên ở
vùng trung tâm và cận biên.
• X-ray ngực : grade III cho thấy phù phổi
lan tỏa & thâm nhiễm phổi
• WBC , glucose, protein DNT tương tự ở
các BN VN-TN grade I, II, III
• Lactate DNT cao hơn đáng kể ở BN grade
III so vs grade I & II
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199909233411302

16. VIÊM NÃO-THÂN NÃO
• 17 trong số 24 BN viêm não-thân não đk
chụp MRI (71%) có tổn thương cường độ tín
hiệu cao ở thân não trên hình ảnh T2W.
Không có tổn thương não trên lều hoặc bắt
thuốc bất thường trên hình ảnh T1W sau khi
tiêm thuốc cản quang.
• Tổn thương thân não thường gặp nhất là
trong chỏm cầu não (pontine tegmentum)
72% → hành tủy (medulla oblongata) 55%,
não giữa (midbrain) 44% và nhân răng
(dentate nuclei) 22%
• Tần suất bất thường thân não trên MRI tăng
với tăng mức độ nặng của rhombencephalitis
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199909233411302

17. ĐỊNH KHU TỔN THƯƠNG NÃO DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Rung giật cơ (Myoclonus) Hệ lưới trung não hoặc chỏm cầu não trên
(mesencephalic reticular formation or upper pontine
tegmentum)
Dáng đi không vững or run có
chủ đích (truncal ataxia and
intention tremor)
Trám não/ não sau (rhombencephalon)
RL mắt (ocular disturbances) Não giữa và cầu não (midbrain and pons)
Ảo thị (Visual hallucinations) Não giữa hoặc chỏm cầu não (midbrain or pontine
tegmentum)
Giữ nước tiểu thoáng qua Trung tâm tiểu tiện của cầu não (pontine micturition
center)
Tăng thông khí hoặc kiểu thở
Cheyne–Stokes
Não trung gian hoặc não giữa (diencephalon or
midbrain.)
Rung lúc có ý định (intention tremor; kinetic
tremor): lúc nghỉ ngơi thì không rung, lúc có
ý định đưa tay với, nắm một vật gì thì bắt
đầu rung, càng tới mục tiêu càng rung
nhiều
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199909233411302

18. MRI and CT characteristics of the complications of hand-foot-mouth
disease in central nervous system in children
https://doi.org/10.1016/j.jrid.2018.06.001

19. Fig. 1. A 18-month-old boy with HFMD. (A) Axial
T1WI, lesion shows slightly low signal intensity at
pons. (B) Axial T2WI, lesion shows slightly high
signal intensity at pons and left cerebellum. (C)
Axial FLAIR and (D) Axial DWI show slightly high
signal intensity with sharp margin.
https://doi.org/10.1016/j.jrid.2018.06.001

20. Fig. 2. A 24-month-old boy with HFMD complicated with encephalitis. (A) Axial T1WI shows slightly low
signal with hazy border at right posterior limbs of internal capsule, and no abnormal signal at the left
internal capsule. (B) T2WI shows slightly high signal with hazy border at right and left posterior limbs of
internal capsule. (C) Axial FLAIR, the lesion shows high signal intensity with sharp margin at right and left
posterior limbs of internal capsule

21. Figure 1. Spin–Echo T2-Weighted MRI Scan Obtained in a 28- Month-Old Girl Who Had Acute Grade II Rhombencephalitis Due to Enterovirus 71 Infection.
The child had fever, hand-foot-and-mouth disease, and vomiting, followed by frequent myoclonic jerks, tremor, ataxia, and ocular motor dysfunction. At the
level of the midbrain (Panel A), there is increased signal intensity of the cerebral peduncle (arrows), red nuclei (small arrowheads), and tegmentum (large
arrowheads). At the level of the pons (Panel B), there are lesions of high signal intensity at the tegmentum (arrows). There is also bilateral involvement of
the dentate regions of the cerebellum (arrowheads). In Panel C, which shows a section caudal to that shown in Panel B, there is high signal intensity in the
medulla oblongata (arrows).
Midbrain : não giữa ; Cerebral peduncle: cuống não ; Red nuclei : Nhân đỏ ;Tegmentum : chỏm não
Pons : cầu não , cerebellum : tiểu não
Medulla oblongata : hành tủy
*Có ba phần chính bên ngoài của thân não: hành tủy (medulla oblongata), cầu não (pon) cùng với tiểu não (cerebellum) và não giữa (trung não) (midbrain (mesencephalon))

22. Fig. 3. A 36-month-old girl with fever, rash on hand, foot and buttocks for 6
days and left limb weakness with convulsion for 2 days. A-B are axial brain
window on CT. (A) The lesion shows a large area of low density on the right
side of the frontal-parietal-occipital lobe, in which the corresponding brain
ditch become shallow even disappear and the right side of the lateral ventricle
is compressed and flattened (arrow). (B) there is funicular high density
shadows in the right cavernous sinus and the left margin of suprasellar cistern
and low density shadows in the right side of temporal lobe (arrow).

23. Risk Factors for Neurologic Complications of Hand, Foot and
Mouth Disease
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3546090/pdf/jkms-28-120.pdf
• Kiểu bệnh HFMD > HP
• Sốt >4 ngày
• Tmax > 39 độ
• Nôn
• Đau đầu
• Dấu hiệu thần kinh
• Glucose máu > 100mg/dL
• Enterovirus 71

24. https://www.nature.com/articles/srep23444
• Trẻ nhỏ
• Sốt ≥3 ngày
• Hôn mê
• Yếu chi
• Ngủ gà (drowsiness)
• ANS involvement
• BN viêm não –thân não và
những vùng CNS có khả
năng tiển triển suy tim phổi

25. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Thông khí
hỗ trợ
Quản lý
chung
Liệu
pháp
dịch
Giảm áp
lực nội
sọ
Giãn
mạch
IVIG
Steroids

29. • Methylprednisolone (30 mg/kg/day, 1 time/day, for 3 days) was given
to patients with clinical or MRI signs of myelitis and patients with
brainstem MRI lesions and persistent symptoms in whom IVIG had
already been administered.
• IVIG (1 g/kg/day, once daily, for 2 days) was administrated to patients
with lethargy, invalidating or persistent ataxia, progressive worsening,
or paresis