Download to read offline
![BỆNH SINH TỔN THƯƠNG THẦN KINH
• The possible damage mechanism of EV71 in CNS was as follows:
(1) EV71 viruses enter the blood circulation through throat or intestinal lymph
nodes, resulting in the first viremia; viruses then invade and proliferate in
reticuloendothelial tissue, deep lymph nodes, liver, spleen, and bone marrow and
then enter the blood circulation, resulting in the second viremia [6]. When the CNS
is involved, the EV71 virus can damage neurons and cause cluster necrosis of
neurons. Local tissue inflammation is more detrimental than neurotoxicity. The
endothelial cells of small CNS vessels are most likely to be impaired, which can
result in vasculitis or thrombosis and subsequent ischemic necrosis of neurons
[7,8].
(2) Li et al. [9] studied suckling mouse model infected EV71. After RTPCR test, they
found EV71 virus nucleic acid in suckling mouse's brain tissue isolated, which may
reveal that EV71 directly invade the brain tissue, the brain may be the main site of
replication of EV71, and EV71 was with the neurotropic](https://image.slidesharecdn.com/tcmtrnh-230714090037-7ed59bfd/85/TCM-trinh-pdf-6-320.jpg)
Uploaded byBs. Nhữ Thu Hà
TCM trình.pdf
Bệnh tay chân miệng (HFMD) do enterovirus, chủ yếu là coxsackievirus A16 và enterovirus A71, ảnh hưởng chủ yếu đến trẻ em dưới 5 tuổi và có thể gây ra các biến chứng thần kinh nghiêm trọng như viêm não thân não và liệt mềm cấp. Các triệu chứng bao gồm sốt, biến chứng thần kinh, và có thể dẫn đến tử vong. Điều trị bao gồm hỗ trợ thông khí, liệu pháp dịch, và corticosteroids ở những trường hợp nghiêm trọng.
More Related Content
TCM trình.pdf
- 1. TỔN THƯƠNG THẦNKINH TRONG TAY CHÂN MIỆNG BS.NHỮ THU HÀ
- 2. TỔNG QUAN • HFMDlà bệnh nhiễm trùng ở trẻ em do enterovirus (EV) • Thường gặp ở trẻ <5 tuổi, có thể thấy ở người trưởng thành • Coxsackievirus A16 và enterovirus A71 là serotypes gây bệnh thường gặp nhất . • Ở miền nam VN, một đợt bùng phát viêm não cấp liên quan tới HFMD được báo cáo tại HCM năm 2003. • 2005, 764 trẻ đk chẩn đoán HFMD ở HCM, hầu hết ≤ 5 tuổi. Lấy mẫu và HEV đk phân lập từ 411 BN. 173 (42.1%) EV71 và 241 (52.1%) CA16. BN nhiễm EV71, 51 (29.3%) có biện chứng bệnh thần kinh cấp và 3 trẻ (1.7 %) tử vong. • 2005-2007 báo cáo 305 case đk chẩn đoán có b/c thần kinh, 36 cases ( 11 %) và 3 tử vong (0.01%) liên quan tới EV71
- 3. VIRUS • Enteroviruses thuộcgiống enterovirus của gia đình picornavirus ( “ virus có RNA nhỏ “). Serotypes chính gây bệnh bao gồm các enterovirus trong coxsackievirus (CV) nhóm A, type 4-7,9,10 và 16 cũng như group B types 1-3 và 5, một số echovirus serotypes và enterovirus A71 (EVA71). • Loại thường gặp nhất là CV-A16 và EV-A71, loại sau chiếm phần lớn các trường hợp nặng và tử vong. • CV-A6 và CV-A10 tăng đáng kể trong 1 số khu vực trong những năm gần đây. • Không có miễn dịch chéo giữa các type enteroviruses khác nhau .
- 6. BỆNH SINH TỔNTHƯƠNG THẦN KINH • The possible damage mechanism of EV71 in CNS was as follows: (1) EV71 viruses enter the blood circulation through throat or intestinal lymph nodes, resulting in the first viremia; viruses then invade and proliferate in reticuloendothelial tissue, deep lymph nodes, liver, spleen, and bone marrow and then enter the blood circulation, resulting in the second viremia [6]. When the CNS is involved, the EV71 virus can damage neurons and cause cluster necrosis of neurons. Local tissue inflammation is more detrimental than neurotoxicity. The endothelial cells of small CNS vessels are most likely to be impaired, which can result in vasculitis or thrombosis and subsequent ischemic necrosis of neurons [7,8]. (2) Li et al. [9] studied suckling mouse model infected EV71. After RTPCR test, they found EV71 virus nucleic acid in suckling mouse's brain tissue isolated, which may reveal that EV71 directly invade the brain tissue, the brain may be the main site of replication of EV71, and EV71 was with the neurotropic
- 7. • Đáp ứngIL-12p40 cấp thông qua sensor TLR9 nội bào trong tb tk đệm thân não. • Sau đó tạo ra NO độc tb TK gây viêm não • Chặn phản hồi IL-12p40 qua trung gian TLR9 trong điều trị viêm não thân não do nhiễm EV71 https://www.nature.com/articles/s41419-022-04771-3
- 8. Enterovirus A71 HFMDVÀ BIẾN CHỨNG TK • HFMD do enterovirus A71 liên quan tới bệnh nặng, biến chứng thần kinh trung ương ➢Rhombencephalitis ( viêm não thân não) ➢Acute flaccid paralysis (liệt mềm cấp) ➢Aseptic meningitis ( viêm màng não vô trùng) ➢Phù phổi , xuất huyết phổi ➢Suy tim
- 9. LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG THẦNKINH https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199909233411302
- 10. • Tuổi trungbình 2.5 tuổi ( 3 tháng-8.2 tuổi) • 28 BN HFMD (68%), 6 BN viêm họng mụn nước- herpangina ( 15%), 7BN không có tổn thương da niêm. • 3 hội chứng tk đk xđ : viêm màng não vô khuẩn ( 3BN); viêm não –thân não ( 37BN); liệt mềm cấp (4BN)→ rhombencephalitis 3 BN. • 20 BN VN-TN , h/c đặc trưng bởi myoclonic jerks và run chi, dáng đi bất thường or cả 2 ( grade I) • 10 BN có myoclonus và lq tới tk sọ (grade II) • 7BN tổn thương thân não vs myoclonus thoáng qua→ SHH cấp, tím, tưới máu ngoại biên kém, shock, hôn mê, loss of the doll’s eye reflex và ngưng thở ( grade III); 5 BN trong đó tử vong trong 12h sau nhập viện. • 17/ 24 BN rhombencephalitis chụp MRI ,T2-weighted scans thấy tổn thương đậm độ cao ở thân não, thường gặp nhất ở chỏm cầu não ( pontine tegmentum). https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199909233411302
- 11.
- 12. VIÊM MÀNG NÃOVÔ KHUẨN Viral (aseptic) meningitis •VMN virus , ảnh hưởng tới tất cả độ tuổi nhưng thường thất ở trẻ nhũ nhi < 1 tuổi. EV (enteroviruses) gây > 90 % cases VMN siêu vi ở trẻ nhũ nhi.Phần lớn do Phần lớn do species B enteroviruses (include the group B coxsackieviruses and most echoviruses). •Trẻ nhũ nhi, triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng của VMN khó nhận biết khi thăm khám và hỏi bệnh sử . Thường gặp nhất sốt và kích thích. (trong thực hành, VMN siêu vi thường bắt gặp trong đánh giá lâm sàng ở trẻ nhũ nhi sốt và không tìm thấy tiêu điểm ) •Ở trẻ lớn, VMN siêu vi : sốt, đau đầu, sợ ánh sáng, cứng cổ, buồn nôn, nôn .Viêm họng và triệu chứng hô hấp trên thường gặp. Suy giảm ý thức & co giật (5-10%) •VMN siêu vi hồi phục hoàn toàn mà không có di chứng thần kinh. Hầu hết trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ hồi phục hoàn toàn trong 3-7 ngày khởi phát triệu chứng. Uptodate 2023
- 13. LIỆT MỀM CẤP •Hấu hết BN trải qua 1 đợt bệnh tiền triệu vs sốt, đau họng, triệu chứng hô hấp # 10 ngày , sau đó giảm dần. Sau đó khởi phát mệt mỏi có thể kèm theo sốt tái lại, đau đầu, VMN và khó chịu ở lưng và chi. • Yếu không đối xứng và ảnh hưởng đến các cơ gần hơn các cơ ở xa; mất phản xạ gân sâu, và 1/3 bn có yếu thần kinh sọ . • Tình trạng liệt có thể tiến triển > 1-3 ngày và trở lên nặng hơn và liên quan tới các chi khác. Chức năng cơ hồi phục thường chậm và thường không hoàn toàn, để lại khiếm khuyết vận động đòi hỏi quản lý lâu dài. Uptodate 2023
- 14. VIÊM NÃO-THÂN NÃO RLmắt : rung giật nhãn cầu ( nystagmus), lác mắt (strabismus) ; nhìn chằm chằm (gaze paresis) Liệt hành tủy : khó nuốt (dysphagia);rối loạn vận ngôn (dysarthria) ; khó nói (dysphonia) và yếu mặt RL mắt : rung giật nhãn cầu ( nystagmus), lác mắt (strabismus) ; nhìn chằm chằm (gaze paresis) Liệt hành tủy : khó nuốt (dysphagia);rối loạn vận ngôn (dysarthria) ; khó nói (dysphonia) và yếu mặt SHH nhanh chóng, tím, tưới máu kém, shock, hôn mê, mất px doll’s eye, ngưng thở SHH nhanh chóng, tím, tưới máu kém, shock, hôn mê, mất px doll’s eye, ngưng thở https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199909233411302 Viêm não-thân não (Rhrombencephalitis) Grade I Rung giật cơ (myoclonus) kèm run chi (tremor), dáng đi bất thường hoặc cả hai Grade II Rung giật cơ kèm dấu hiệu tổn thương TK sọ não Grade III Suy hô hấp tuần hoàn nhanh chóng
- 15. VIÊM NÃO –THÂNNÃO • EEG : intermittent slow waves hai bên ở vùng trung tâm và cận biên. • X-ray ngực : grade III cho thấy phù phổi lan tỏa & thâm nhiễm phổi • WBC , glucose, protein DNT tương tự ở các BN VN-TN grade I, II, III • Lactate DNT cao hơn đáng kể ở BN grade III so vs grade I & II https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199909233411302
- 16. VIÊM NÃO-THÂN NÃO •17 trong số 24 BN viêm não-thân não đk chụp MRI (71%) có tổn thương cường độ tín hiệu cao ở thân não trên hình ảnh T2W. Không có tổn thương não trên lều hoặc bắt thuốc bất thường trên hình ảnh T1W sau khi tiêm thuốc cản quang. • Tổn thương thân não thường gặp nhất là trong chỏm cầu não (pontine tegmentum) 72% → hành tủy (medulla oblongata) 55%, não giữa (midbrain) 44% và nhân răng (dentate nuclei) 22% • Tần suất bất thường thân não trên MRI tăng với tăng mức độ nặng của rhombencephalitis https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199909233411302
- 17. ĐỊNH KHU TỔNTHƯƠNG NÃO DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Rung giật cơ (Myoclonus) Hệ lưới trung não hoặc chỏm cầu não trên (mesencephalic reticular formation or upper pontine tegmentum) Dáng đi không vững or run có chủ đích (truncal ataxia and intention tremor) Trám não/ não sau (rhombencephalon) RL mắt (ocular disturbances) Não giữa và cầu não (midbrain and pons) Ảo thị (Visual hallucinations) Não giữa hoặc chỏm cầu não (midbrain or pontine tegmentum) Giữ nước tiểu thoáng qua Trung tâm tiểu tiện của cầu não (pontine micturition center) Tăng thông khí hoặc kiểu thở Cheyne–Stokes Não trung gian hoặc não giữa (diencephalon or midbrain.) Rung lúc có ý định (intention tremor; kinetic tremor): lúc nghỉ ngơi thì không rung, lúc có ý định đưa tay với, nắm một vật gì thì bắt đầu rung, càng tới mục tiêu càng rung nhiều https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199909233411302
- 18. MRI and CTcharacteristics of the complications of hand-foot-mouth disease in central nervous system in children https://doi.org/10.1016/j.jrid.2018.06.001
- 19. Fig. 1. A18-month-old boy with HFMD. (A) Axial T1WI, lesion shows slightly low signal intensity at pons. (B) Axial T2WI, lesion shows slightly high signal intensity at pons and left cerebellum. (C) Axial FLAIR and (D) Axial DWI show slightly high signal intensity with sharp margin. https://doi.org/10.1016/j.jrid.2018.06.001
- 20. Fig. 2. A24-month-old boy with HFMD complicated with encephalitis. (A) Axial T1WI shows slightly low signal with hazy border at right posterior limbs of internal capsule, and no abnormal signal at the left internal capsule. (B) T2WI shows slightly high signal with hazy border at right and left posterior limbs of internal capsule. (C) Axial FLAIR, the lesion shows high signal intensity with sharp margin at right and left posterior limbs of internal capsule
- 21. Figure 1. Spin–EchoT2-Weighted MRI Scan Obtained in a 28- Month-Old Girl Who Had Acute Grade II Rhombencephalitis Due to Enterovirus 71 Infection. The child had fever, hand-foot-and-mouth disease, and vomiting, followed by frequent myoclonic jerks, tremor, ataxia, and ocular motor dysfunction. At the level of the midbrain (Panel A), there is increased signal intensity of the cerebral peduncle (arrows), red nuclei (small arrowheads), and tegmentum (large arrowheads). At the level of the pons (Panel B), there are lesions of high signal intensity at the tegmentum (arrows). There is also bilateral involvement of the dentate regions of the cerebellum (arrowheads). In Panel C, which shows a section caudal to that shown in Panel B, there is high signal intensity in the medulla oblongata (arrows). Midbrain : não giữa ; Cerebral peduncle: cuống não ; Red nuclei : Nhân đỏ ;Tegmentum : chỏm não Pons : cầu não , cerebellum : tiểu não Medulla oblongata : hành tủy *Có ba phần chính bên ngoài của thân não: hành tủy (medulla oblongata), cầu não (pon) cùng với tiểu não (cerebellum) và não giữa (trung não) (midbrain (mesencephalon))
- 22. Fig. 3. A36-month-old girl with fever, rash on hand, foot and buttocks for 6 days and left limb weakness with convulsion for 2 days. A-B are axial brain window on CT. (A) The lesion shows a large area of low density on the right side of the frontal-parietal-occipital lobe, in which the corresponding brain ditch become shallow even disappear and the right side of the lateral ventricle is compressed and flattened (arrow). (B) there is funicular high density shadows in the right cavernous sinus and the left margin of suprasellar cistern and low density shadows in the right side of temporal lobe (arrow).
- 23. Risk Factors forNeurologic Complications of Hand, Foot and Mouth Disease https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3546090/pdf/jkms-28-120.pdf • Kiểu bệnh HFMD > HP • Sốt >4 ngày • Tmax > 39 độ • Nôn • Đau đầu • Dấu hiệu thần kinh • Glucose máu > 100mg/dL • Enterovirus 71
- 24. https://www.nature.com/articles/srep23444 • Trẻ nhỏ •Sốt ≥3 ngày • Hôn mê • Yếu chi • Ngủ gà (drowsiness) • ANS involvement • BN viêm não –thân não và những vùng CNS có khả năng tiển triển suy tim phổi
- 25. NGUYÊN TẮC ĐIỀUTRỊ Thông khí hỗ trợ Quản lý chung Liệu pháp dịch Giảm áp lực nội sọ Giãn mạch IVIG Steroids
- 29. • Methylprednisolone (30mg/kg/day, 1 time/day, for 3 days) was given to patients with clinical or MRI signs of myelitis and patients with brainstem MRI lesions and persistent symptoms in whom IVIG had already been administered. • IVIG (1 g/kg/day, once daily, for 2 days) was administrated to patients with lethargy, invalidating or persistent ataxia, progressive worsening, or paresis